一村一名大学生报名表
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(远程教育)
姓 名 出生日期 民 族 性 别 特 长 户口类别 (农业、非农) 学历 照片 (请张贴) 政治面貌 户口所在地 毕业学校 身份证号 通信地址 邮政编码 报考专业 自何年何月 本人简历 (从高中阶 段起) 至何年何月 在何地何学校 (单 位)学习或工作 职务 证明人 固定电话 移动电话 收件人 联系人 联系人
签字(盖章)
市“一村一名大学 生工程”领导小组 办公室意见 签字(盖章)
省“一村一名大学 生工程”领导小组 办公室意见
签字(盖章)
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关 系 父 家庭 主要 成员 母 配偶 子女
姓 名
政治面貌
工作单位
职务
本人自愿参加“一村一名大学生工程”成人大专教育学习,并承诺毕业后为农 村经济社会发展服务五年以上,否则全额退还培养费用,并承担相关法律责任。 签名: 以上栏目由考生本人填写,以下栏目由审核单位填写。
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县(市、区) “一 村一名大学生工 程”领导小组办公 室意见