急性缺血性脑卒中出血转换

急性缺血性脑卒中的影像学评估7月19-20日，2019山东急性脑血管病防治论坛和临沂市脑卒中急救联盟成立大会顺利召开，来自上海长海医院影像医学科的田冰教授在此次大会上对于急性缺血性脑卒中的影像学评估进行了详细讲解，并分享了长海模式影像评估的经验。

田冰教授在会上报告~田教授指出影像学是缺血性脑卒中（AIS）诊断与评估的主要手段，影像学检查的主要目的是快速、准确诊断，选择合适的患者（可能有良好预后的患者）进行适合的治疗，以及对治疗后的疗效进行评估。

AIS影像学检查扫描方案对于急性缺血性卒中，可用CT，也可用MRI进行评估。

与磁共振相比，CT最大的优势是快速，所以目前在急诊患者中CT 是应用比较广泛的一个评估方法。

AIS治疗前评估在患者治疗前对其进行初步评估，田冰教授指出有2个评估是必须的：脑实质的评估、血管的评估。

在这2个必须评估的基础之上，如果能够对患者进行进一步的侧支循环、梗死核心和缺血半暗带体积、血栓负荷符合评估，那么患者治疗前的评估会更加完善。

1、脑实质的评估1）排除脑出血和卒中样病变2）识别脑组织缺血：影像学表现征象为灰白质界面消失/脑实质密度减低。

2、脑血管的评估主要采用CTA来判断有没有血管闭塞。

3、侧支循环的评估主要是一级侧支及二级侧支的评估。

对于侧支循环的评估，目前临床上所采用的的方法包括结构评估及功能评估，影像学上最常用的是结构评估，TCD、CTA、MRA、DSA都可以对侧支循环进行结构评估，如果能够把结构评估和功能评估进行结合，对于侧支循环的评估会更加准确。

结构评估01、经颅多普勒（TCD）、经颅彩色双功能超声TCD检查无创又较经济，可直接测量血流速度、判断侧支情况及血管舒缩反应性，可用于评估前交通动脉、后交通动脉、眼动脉、软脑膜动脉等侧支血流。

02、基于CT血管成像（CTA）的评估方法CTA原始图像、CTA多平面重建图像、最大密度投影图像、非时变CTA技术、三相CT灌注、多时相CTA。

[15] Hart RG, Eikelboom JW, Brimble KS, et al. Stroke pre-inventionin atrial fibrillation patients with chronic kidney dis-Ease[J]. Can J Cardiol, 2013, 29 (Suppl 7): S71-S78.[16] 袁早送，黄从新，郭宗文，等 ．达比加群酯对非瓣膜性房颤患者抗凝治疗效果及 安 全 性 的Meta分 析[J].疑 难 病 杂志,2014，13(9):947-951.[17] Huisman MV, Lip GY, Diener HC, et al. Dabigatran etexilatefor stroke prevention in patients with atrial fibrillation: resolving uncertainties in routine practice[J]. Thromb Haemost, 2012,107(5):838–847.[18] Lane DA,Aguinaga L, Blomstrom-Lundavist C, et al. Cardiactachyarrhythmias and patient values and preferences for their management: the european heart rhythm assoc iation(EHRA) consensus document endorsed by the heart rhythm socicty (HRS), asa pacific heart rhythm society(APHRS) and sociedad latnoameriana de estmulcioin cardiaca y electrofisiologia soleace[J]. Iropace, 2015,17(12):1747-1769.（收稿日期：2019-12-25）·论　著·急性缺血性脑卒中患者溶栓后出血转化及预后相关危险因素的研究刘伊妮　裴观辉　王怡冰　聂　超　李海娜　许　蕾【摘要】　目的　分析急性缺血性脑卒中（AIS）患者经重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）溶栓治疗后出血转化（HT）及预后相关的危险因素。

2023缺血性脑卒中急性期并发症的预防与处理
缺血性脑卒中急性期诊疗措施包括早期诊断及治疗、早期预防再发（二级预防）和早期康复，常见并发症包括脑水肿与颅内压增高、脑梗死后出血性转化、癫痫、肺炎、排尿障碍与尿路感染等。

对于缺血性脑卒中急性期并发症及其他情况的预防及处理，《中国脑卒中防治指导规范》提出以下推荐意见。

1、脑水肿与颅内压增高
2、脑梗死后出血性转化
急性脑梗死后出血性转化可以是病程自然演变的结果，也可以是某些治疗方法（溶栓、抗血小板、抗凝、血管内治疗等）的常见并发
症。

脑梗死出血转化发生率为8.5%～30.0%，其中有症状的为1.5%～5.0%。

90%的自发性出血转化发生在发病后的7天内，88%的溶栓后出血发生在溶栓后24小时内。

重视对出血转化风险的评估，有助于选择适宜的预防及治疗方法。

心源性脑栓塞、大面积脑梗死、影像学显示占位效应、早期低密度征、重度白质疏松、侧支循环差、年龄＞70岁、应用抗栓药物（尤其是抗凝药物）或溶栓药物等会增加出血转化的风险。

对药物相关的症状性脑出血，可根据病因选用逆转药物，冷沉淀、抗纤维蛋白溶解剂（氨基己酸）适于所有类型的症状性出血，华法林相关出血可选用新鲜冰冻血浆、凝血酶原复合物、维生素K等。

3、癫痫
缺血性脑卒中后癫痫的早期发生率为2%～33%，晚期发生率为3%～67%。

目前缺乏脑卒中后是否需预防性使用抗癫痫药或治疗脑卒中后癫痫的证据。

4肺炎
约5.6%的脑卒中患者合并肺炎，误吸是主要原因。

意识障碍、吞咽困难是导致误吸的主要危险因素，其他包括呕吐、不活动等。

肺炎是脑卒中患者死亡的主要原因之一，15%～25%的脑卒中患者死于细菌性肺炎。

急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素分析【摘要】急性缺血性脑卒中是一种常见病，静脉溶栓治疗在其治疗中起着重要作用。

静脉溶栓后出血转化是其治疗过程中的重要并发症，严重影响患者的预后。

本文通过分析静脉溶栓治疗的原理、出血转化的机制、影响出血转化的因素以及预后影响因素，揭示了对此并发症的研究进展和临床意义。

本文还对急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素进行综合分析，并展望了未来的研究方向，旨在为临床实践提供更为全面的参考，以提高治疗效果和患者的预后。

【关键词】关键词：急性缺血性脑卒中、静脉溶栓、出血转化、预后、影响因素、临床意义、综合分析、研究展望1. 引言1.1 背景介绍脑卒中是一种常见的神经系统急症，其发病率和致残率较高。

而急性缺血性脑卒中是脑卒中的一种常见类型，静脉溶栓治疗则是其重要的治疗方法之一。

静脉溶栓治疗能够有效溶解血栓，恢复脑血流，减轻患者的神经功能障碍。

在静脉溶栓治疗后，一些患者可能会出现出血转化的情况，严重影响患者的预后和生存质量。

对急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素的分析显得尤为重要。

在临床实践中，我们发现出血转化并非偶然事件，而是受到多方面因素的影响。

了解这些因素，可以帮助临床医生更好地评估患者的风险，并采取有效措施降低出血转化的发生率。

对预后影响因素的分析也能够为临床医生制定更合理的治疗方案提供参考。

本文旨在对急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素进行深入研究和探讨，为临床实践提供更多有益信息和启示。

1.2 研究目的本研究旨在探讨急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血转化及预后影响因素的相关问题。

通过分析静脉溶栓治疗的原理、出血转化的机制、影响出血转化的因素以及预后影响因素，我们希望能够揭示静脉溶栓后出血转化的规律性、危险因素和预后影响因素，为临床医生制定更合理的治疗方案提供依据，从而减少静脉溶栓治疗后出血转化的发生率，改善患者的预后情况。

㊃论 著㊃D O I :10.3969/j.i s s n .1672-9455.2024.03.011血清s L O X -1㊁E S M -1对急性缺血性脑卒中患者r t -P A静脉溶栓后发生出血转化的预测价值*赵 浩1,王敏博2,张子豪1ә1.陕西省宝鸡市人民医院神经内科,陕西宝鸡721000;2.陕西省宝鸡市岐山县医院神经内科,陕西宝鸡722400摘 要:目的 探讨血清可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(s L O X -1)㊁内皮细胞特异性分子-1(E S M -1)对急性缺血性脑卒中(A I S )患者重组组织型纤溶酶原激活剂(r t -P A )静脉溶栓治疗后发生出血转化(H T )的预测价值㊂方法 选择2020年1月至2022年6月在宝鸡市人民医院接受r t -P A 静脉溶栓治疗的A I S 患者320例为研究对象,根据治疗后头颅C T 复查结果分为H T 组和非H T 组,采用酶联免疫吸附试验检测两组患者的血清s L O X -1㊁E S M -1水平,并进行比较;采多因素L o gi s t i c 回归分析r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素;采用受试者工作特征(R O C )曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1对r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂结果 治疗36h 后,47例患者发生H T (H T 组),H T 发生率为14.69%(47/320),剩余273例未发生H T 患者为非H T 组㊂H T 组年龄㊁合并高血压患者占比㊁入院时N I H S S 评分㊁治疗前血清s L O X -1和E S M -1水平高于非H T 组(P <0.05)㊂多因素L o gi s t i c 回归分析结果显示,入院时N I H S S 评分>13.04分㊁血清s L O X -1>0.92n g /m L ㊁血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的独立危险因素(P <0.05)㊂治疗前血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测预测r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的曲线下面积(A U C )分别为0.797㊁0.775和0.840㊂结论 血清s L O X -1㊁E S M -1是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素,二者联合检测对其具有较高的预测价值㊂关键词:可溶性凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1; 内皮细胞特异性分子-1; 急性缺血性脑卒中; 重组组织型纤溶酶原激活剂静脉溶栓; 出血转化; 预测价值中图法分类号:R 743.4文献标志码:A文章编号:1672-9455(2024)03-0333-05P r e d i c t i v e v a l u e o f s e r u m s L O X -1a n d E S M -1f o r h e m o r r h a gi c t r a n s f o r m a t i o n a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s i n p a t i e n t s w i t h a c u t e i s c h e m i c s t r o k e *Z HA O H a o 1,WA N G M i n b o 2,Z HA N G Z i h a o1ә1.D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e -N e u r o l o g y ,B a o j i P e o p l e 's H o s p i t a l ,B a o ji ,S h a a n x i 721000,C h i n a ;2.D e p a r t m e n t o f I n t e r n a l M e d i c i n e -N e u r o l o g y ,Q i s h a n C o u n t y H o s p i t a l ,B a o ji ,S h a a n x i 722400,C h i n a A b s t r a c t :O b je c t i v e T o i n v e s t i g a t e t h e p r e d i c t i v e v a l u e of s e r u m s o l u b l e l e c t i n -l i k e o x i d i z e d l o w d e n s i t y l i p o p r o t e i n r e c e p t o r -1(s L O X -1)a n d e n d o t h e l i a l c e l l s p e c i f i c m o l e c u l e -1(E S M -1)f o r h e m o r r h a gi c t r a n s f o r -m a t i o n (H T )a f t e r r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r (r t -P A )i n t r a v e n o u s t h r o m b o l ys i s i n p a t i e n t s w i t h a c u t e i s c h e m i c s t r o k e (A I S ).M e t h o d s A t o t a l o f 320A I S p a t i e n t s w h o r e c e i v e d r t -P A i n t r a v e n o u st h r o m b o l y s i s i n B a o j i P e o p l e 's H o s p i t a l f r o m J a n u a r y 2020t o J u n e 2022w e r e s e l e c t e d a n d d i v i d e d i n t o H T g r o u p a n d n o n -H T g r o u p a c c o r d i n g to t h e r e s u l t s o f h e a d C T r e e x a m i n a t i o n a f t e r t r e a t m e n t ,t h e l e v e l s o f s e r -u m s L O X -1a n d E S M -1i n b o t h g r o u p s w e r e d e t e c t e d b y e n z y m e -l i n k e d i mm u n o s o r b e n t a s s a y a n d c o m pa r e d ,t h e i n f l u e n c i n g f a c t o r s o f H T a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o mb o l y s i s w e r e a n a l y z e d b y m u l t i v a r i a L o gi s t i c r e -g r e s s i o n a n a l ys i s ,t h e p r e d i c t i v e v a l u e o f s e r u m s L O X -1a n d E S M -1f o r H T a f t e r r t -P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l -y s i s w a s a n a l y z e d b y r e c e i v e r o p e r a t i n g ch a r a c t e r i s t i c (R O C )c u r v e .R e s u l t s H T o c c u r r e d i n 47p a t i e n t s a f t e r 36h o f t r e a t m e n t (H T g r o u p ),w i t h a n H T i n c i d e n c e o f 14.69%(47/320),a n d t h e r e m a i n i n g 273p a t i e n t s w h o d i d n o t e x p e r i e n c e H T w e r e i n t h e n o n -H T g r o u p .T h e a g e ,p r o p o r t i o n o f p a t i e n t s w i t h h y pe r t e n s i o n ,N I H S S s c o r e a t a d m i s s i o n ,s e r u m s L O X -1a n d E S M -1l e v e l s b ef o r e t r e a t m e n t i n H Tg r o u p w e r ehi gh e r t h a n t h o s e i n n o n -H T g r o u p (P <0.05).M u l t i v a r i a t e L o g i s t i c r e g r e s s i o n a n a l ys i s s h o w e d t h a t N I H S S s c o r e >13.04,s e r u m s L O X -1>0.92n g /m L a n d s e r u m E S M -1>1.24μg /m L w e r e i n d e pe n d e n t r i s kf a c t o r s f o r H T ㊃333㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3*基金项目:陕西省卫生健康委员会2022年度健康科研项目(2022D 0045)㊂ 作者简介:赵浩,男,主治医师,主要从事脑血管疾病诊治方向的研究㊂ ә 通信作者,E -m a i l :Z h a n gz i h a o @163.c o m ㊂a f t e r i n t r a v e n o u s t h r o mb o l y s i s i n A I S p a t i e n t s(P<0.05).T h e a r e a u n d e r t h ec u r v e(A U C)o f s e r u m s L O X-1,E S M-1a l o n e a nd c o m b i ne d d e t e c t i o n i n p r e d i c t i n g H T af t e r r t-P A i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s b e f o r e t r e a t-m e n t w e r e0.797,0.775a n d0.840r e s p e c t i v e l y.C o n c l u s i o n S e r u m s L O X-1a n d E S M-1a r e t h e i n f l u e n c i ng f a c t o r s o f H T a f t e r r t-P A i n t r a v e n o u s th r o m b o l y si s i n A I S p a t i e n t s,a n d t h e c o m b i n e d e t e c t i o n o f t h e t w o i n d i-c a t o r s h a s h i g h p r e d i c t i v e v a l u e.K e y w o r d s:s o l u b l e l e c t i n-l i k e o x i d i z e d l o w d e n s i t y l i p o p r o t e i n r e c e p t o r-1;e n d o t h e l i a l c e l l s p e c i f i c m o l e-c u l e-1;a c u t e i s c h e m i c s t r o k e;r e c o m b i n a n t t i s s u e p l a s m i n o g e n a c t i v a t o r i n t r a v e n o u s t h r o m b o l y s i s;h e m-o r r h a g i c t r a n s f o r m a t i o n;p r e d i c t i v e v a l u e急性缺血性脑卒中(A I S)是一类发病率高㊁致残致死率高㊁复发率高和并发症多的临床综合征,其治疗原则是尽早给予血管再通治疗[1-2]㊂已有研究证实,在发病时间窗内使用重组组织型纤溶酶原激活剂(r t-P A)静脉溶栓是治疗A I S的有效方法[3],然而出血转化(H T)作为静脉溶栓的主要并发症,一旦发生会加重患者神经功能缺损甚至导致患者死亡[4],严重影响了静脉溶栓的治疗效果和安全性㊂若能早期预测A I S患者r t-P A静脉溶栓治疗后H T的发生风险,采取积极应对措施,对提高临床治疗效果具有重大意义㊂静脉溶栓后H T的病理生理机制复杂,可能与凝血功能障碍㊁缺血或再灌注损伤㊁血脑屏障损坏等有关[5]㊂凝集素样氧化型低密度脂蛋白受体-1(L O X-1)是一种属于C型凝集素超家族的受体蛋白,可被蛋白酶水解为可溶性L O X-1(s L O X-1),在血管功能障碍㊁动脉粥样硬化中发挥关键性作用[6]㊂内皮细胞特异性分子-1(E S M-1)是一种由内皮细胞分泌的可溶性蛋白聚糖,参与多种中枢神经系统疾病的发生与发展过程[7],因此推测s L O X-1和E S M-1可能与A I S患者r t-P A静脉溶栓后发生H T有关㊂本文探讨了血清s L O X-1和E S M-1对A I S患者r t-P A静脉溶栓后H T的预测价值,以期为A I S的临床治疗提供参考㊂现报道如下㊂1资料与方法1.1一般资料选择2020年1月至2022年6月在宝鸡市人民医院接受r t-P A静脉溶栓治疗的A I S患者320例为研究对象,其中男216例㊁女104例,年龄55~80岁㊁平均(67.80ʃ5.15)岁,有吸烟史123例,有饮酒史100例,合并高血压116例,合并高脂血症136例,合并糖尿病97例㊂纳入标准:(1)符合‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“[8]中的相关诊断标准;(2)符合‘急性缺血性脑卒中急诊急救中国专家共识(2018版)“[9]中r t-P A静脉溶栓治疗适应证,即发病到开始静脉溶栓时间<4.5h且血糖检查结果正常;(3)首次发病,近期未使用过抗生素㊁抗凝或抗血小板治疗;(4)人口学信息及实验室检查项目完整㊂排除标准:(1)年龄>80岁㊁美国国立卫生研究院卒中量表(N I H S S)评分[10]>25分的特危急患者;(2)具有r t-P A静脉溶栓治疗禁忌证者;(3)有脑创伤史㊁脑卒中史者;(4)合并严重肝肾功能损伤㊁颅内肿瘤㊁动脉瘤㊁脑血管畸形㊁精神性疾病㊁慢性感染者;(5)近期有胃肠道㊁痔疮㊁泌尿系统活动性出血者㊂所有患者或其家属均签署知情同意书㊂本研究经本院伦理委员会审核批准(审批号:2020伦审[83]号)㊂1.2方法1.2.1临床资料收集收集患者入院时N I H S S评分及部分试验指标数据,包括白细胞计数(W B C)㊁丙氨酸氨基转移酶(A L T)㊁血尿酸(U A)㊁总胆固醇(T C)㊁甘油三酯(T G)㊁高密度脂蛋白胆固醇(H D L-C)㊁低密度脂蛋白胆固醇(L D L-C)㊂1.2.2血标本采集采集患者入院后空腹静脉血6 m L,分装于2支试管,每支3m L,其中一支用于检测实验室指标,另一支以3000r/m i n离心15m i n,离心半径10c m,留取血清保存于-80ħ超低温冰箱用于检测血清s L O X-1㊁E S M-1㊂1.2.3血清s L O X-1㊁E S M-1检测采用双抗体夹心酶联免疫吸附试验(E L I S A)检测患者治疗前血清s L-O X-1㊁E S M-1水平,s L O X-1试剂盒购于上海晶抗生物工程有限公司,E S M-1试剂盒购于上海江莱生物科技有限公司,检测过程中的标准品稀释㊁加样㊁温育㊁配液㊁洗涤㊁加酶㊁显色等操作均严格按照试剂盒说明进行,终止反应后15m i n内在450n m波长处测量各孔吸光度(A)值,以标准品A值为横坐标,标准品的水平为纵坐标绘制标准曲线,得出直线回归方程,将样品的A值代入方程得出样品水平㊂1.2.4静脉溶栓治疗及H T判定在治疗时间窗内(须有血糖测定结果,无需等待其他常规实验室检测指标结果)给予0.9m g/k g的r t-P A(B o e h r i n g e r I n-g e l h e i m P h a r m a G m b H&C o.K G,批准文号:国药准字S J20160054,规格20毫克/支)进行静脉溶栓治疗,最大剂量不超过90m g㊂给药方式为静脉推注+静脉滴注,即其中10%的r t-P A采用静脉推注(在1m i n 内完成推注),剩余90%的r t-P A溶解于100m L的生理盐水中进行持续静脉滴注(1h左右完成滴注),用药后严密监测患者状态,发现异常及时处理㊂所有患者在r t-P A静脉溶栓治疗结束后36h复查头颅C T,根据C T复查结果将患者分为H T组和非H T组,根据‘中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019“[11]中㊃433㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n,F e b r u a r y2024,V o l.21,N o.3溶栓后H T 诊断标准进行判定,即:首次头颅C T 未发现出血,复查头颅C T 时发现颅内出血㊂1.3 统计学处理 采用S P S S 26.0统计软件进行数据分析,符合正态分布的计量资料以x ʃs 表示,两组间比较采用独立样本t 检验;计数资料以例数或百分率表示,两组间比较采用χ2检验;采用多因素L o gi s -t i c 回归分析r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的影响因素;采用受试者工作特征(R O C )曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1对r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂以P <0.05为差异有统计学意义㊂2 结 果2.1 H T 组与非H T 组患者的一般资料比较 本研究行r t -P A 静脉溶栓治疗的320例A I S 患者中,治疗36h 后47例患者发生H T (H T 组),H T 发生率为14.69%(47/320),剩余273例未发生H T 的患者为非H T 组㊂H T 组年龄㊁合并高血压患者比例㊁入院时N I H S S 评分及治疗前血清s L O X -1㊁E S M -1水平均高于非H T 组(P <0.05);两组性别㊁体质量指数(B M I),有吸烟史㊁有饮酒史㊁合并高脂血症㊁合并糖尿病比例以及W B C ㊁A L T ㊁U A ㊁T C ㊁T G ㊁H D L -C ㊁L D L -C 水平比较,差异均无统计学意义(P >0.05)㊂见表1㊂2.2 多因素L o gi s t i c 回归分析A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的影响因素 以A I S 患者静脉溶栓后是否发生H T (赋值:是=1,否=0)为因变量,以年龄(赋值:>67.80岁=1,ɤ67.80岁=0)㊁是否合并高血压(赋值:是=1,否=0)㊁入院时N I H S S 评分(赋值:>13.04分=1,ɤ13.04分=0)㊁血清s L O X -1(赋值:>0.92n g /m L =1,ɤ0.92n g/m L =0)㊁血清E S M -1(赋值:>1.24μg /m L=1,ɤ1.24μg/m L=0)为自变量进行多因素L o g i s t i c 回归分析,年龄㊁入院时N I H S S 评分㊁血清s L O X -1㊁血清E S M -1是以所有A I S 患者的均值进行分层㊂结果显示入院时N I H S S 评分>13.04分㊁血清s L O X -1>0.92n g /m L ㊁血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的危险因素(P <0.05)㊂见表2㊂表1 H T 组与非H T 组患者的一般资料比较[n (%)或x ʃs ]组别n性别男女年龄(岁)B M I (k g/m 2)吸烟史有无H T 组4731(65.96)16(34.04)70.68ʃ5.1424.78ʃ1.4520(42.55)27(57.45)非H T 组273185(67.77)88(32.23)67.30ʃ4.9924.52ʃ1.41103(37.73)170(62.27)χ2/t0.064.271.1630.393P0.807<0.0010.2460.531组别n饮酒史有无合并高血压是否合并高脂血症是否合并糖尿病是否H T 组4716(34.04)31(65.96)26(55.32)21(44.68)21(44.68)26(55.32)16(34.04)31(65.96)非H T 组27384(30.77)189(69.23)90(32.97)183(67.03)115(42.12)158(57.88)81(29.67)192(70.33)χ2/t0.1998.6420.1070.362P0.6550.0030.7440.548组别n入院时N I H S S 评分W B C (ˑ109/L )A L T (I U /L )U A (mm o l /L )T C (mm o l /L )H T 组4716.32ʃ4.837.23ʃ2.0421.48ʃ4.78346.87ʃ30.274.36ʃ1.08非H T 组27312.47ʃ4.376.86ʃ2.3220.15ʃ5.03340.55ʃ29.384.12ʃ1.15χ2/t5.4911.0271.6861.3561.333P<0.0010.3050.0930.1760.184组别nT G (mm o l /L )H D L -C (mm o l /L )L D L -C (mm o l /L )血清s L O X -1(n g /m L )血清E S M -1(μg /m L )H T 组471.63ʃ0.631.24ʃ0.362.85ʃ0.431.47ʃ0.531.59ʃ0.34非H T 组2731.58ʃ0.651.18ʃ0.332.96ʃ0.440.82ʃ0.261.18ʃ0.32χ2/t0.4891.136-1.58813.1178.039P0.6250.2570.113<0.001<0.0012.3 血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测对A I S患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值 建立血清s L O X -1㊁E S M -1联合应用的风险评估/预测模型(L o g P 模型),以其模型值L n (P /1-P )=0.513ˑX s L O X -1+0.316ˑX E S M -1为联合应用的虚拟概率量指标(虽然多因素L o gi s t i c 回归分析中发现N I H S S 评㊃533㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3分也是显著影响因素,但考虑其是主观指标,故本研究未考虑将其作为预测指标)㊂以H T 组47例患者为阳性样本,非H T 组273例患者为阴性样本,绘制R O C 曲线分析血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合检测对A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的预测价值㊂结果显示:血清s L O X -1㊁E S M -1及其联合应用模型预测A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后H T 的曲线下面积(A U C )分别为0.797(95%C I :0.584~0.980)㊁0.775(95%C I :0.614~0.911)㊁0.840(95%C I :0.694~0.979)㊂见表3和图1㊂表2 A I S 患者静脉溶栓后发生H T 的多因素L o gi s t i c 回归分析项目βS E W a l dχ2P O RO R 的95%C Is L O X -10.5130.08932.772<0.0011.6691.401~1.989E S M -10.3160.08513.804<0.0011.3711.161~1.620N I H S S 评分0.3750.11410.7490.0011.4551.163~1.821合并高血压1.7390.8763.9400.0571.1181.032~1.978年龄0.1050.0513.2540.0691.1111.005~1.228常量-23.5834.57126.616<0.001--注:-表示无数据㊂表3 血清s L O X -1㊁E S M -1对A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后H T 的预测价值项目最佳截断值A U C A U C 的95%C I 约登指数灵敏度(%)特异度(%)s L O X -11.1n g/m L 0.7970.584~0.9800.5330.7660.810E S M -11.3n g/m L 0.7750.614~0.9110.5270.7870.740联合检测-0.8400.694~0.9790.6760.8300.846注:-表示无数据㊂图1 血清s L O X -1㊁E S M -1单独及联合预测A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 的R O C 曲线3 讨 论A I S 也称急性脑梗死,是临床上常见的卒中类型,目前对A I S 最有效的治疗方法是时间窗内给予血管再通治疗,包括静脉溶栓㊁动脉溶栓和机械取栓[12],但介入治疗对医院设备及医务人员技术要求更高,目前临床上仍推荐优先采用静脉溶栓㊂r t -P A 是静脉溶栓治疗的最主要药物,时间窗内给予r t -P A 静脉溶栓治疗A I S 的有效性已被临床证实[13]㊂尽管r t -P A 可以被机体迅速清除,但r t -P A 对凝血系统的影响会导致凝血酶原时间延长,引起凝血功能障碍,从而诱发H T ,但H T 的诱因不仅包括凝血功能障碍,还包括血脑屏障破坏和再灌注损伤等[14]㊂H T 是静脉溶栓治疗后的主要并发症,本研究中320例患者H T 发生率为14.69%,与既往相关报道[15]相近㊂A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 可加剧患者病情恶化,甚至可导致患者死亡,对溶栓治疗的效果及安全性造成威胁,因此在开始静脉溶栓治疗前精准预测H T 发生风险意义重大㊂既往研究显示,血清s L O X -1不仅可以评估脑卒中患者的病情严重程度和颅内动脉狭窄程度,还可以预测脑卒中患者的长期预后[16]㊂本研究结果显示H T 组治疗前血清s L O X -1水平高于非H T 组(P <0.05),血清s L O X -1>0.92n g/m L 是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生出血转化的危险因素(P <0.05),提示s L O X -1与A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生H T 有关㊂其原因可能是:s L O X -1由L O X -1水解后产生,可反映L O X -1水平,L O X -1与其配体氧化型低密度脂蛋白结合,其水平升高能加剧局部氧化应激反应,促使核转录因子-κB 等细胞因子增加,导致神经血管单元功能和结构破坏而引起再灌注损伤[17],增加了静脉溶栓治疗后H T 的发生风险㊂E S M -1主要由活化的内皮细胞分泌,具有多种生物学活性,已有研究证实E S M -1与大动脉粥样硬化型脑梗死有关,可预测大动脉粥样硬化型脑梗死患者的预后[18]㊂本研究结果显示H T 组治疗前血清E S M -1水平高于非H T 组(P <0.05),血清E S M -1>1.24μg/m L 是A I S 患者r t -P A 静脉溶栓后发生出血转化的独立危险因素(P <0.05),提示E S M -1与A I S 患者r t -P A 静脉溶㊃633㊃检验医学与临床2024年2月第21卷第3期 L a b M e d C l i n ,F e b r u a r y 2024,V o l .21,N o .3栓后H T有关㊂其原因可能是:脑卒中患者脑组织损伤后,梗死区域发生炎症的血管内皮细胞受刺激后大量分泌E S M-1[19],E S M-1水平升高反馈性刺激血管内皮细胞产生更多的炎症因子和氧自由基[20],引起血管内皮功能及凝血功能紊乱,增加了静脉溶栓治疗后发生H T的风险㊂本研究进一步采用R O C曲线分析显示,治疗前血清s L O X-1㊁E S M-1单独及联合检测预测r t-P A静脉溶栓后发生H T的A U C分别为0.797㊁0.775和0.840,2项指标对r t-P A静脉溶栓后发生H T均具有一定的预测价值,且2项指标联合检测的预测价值优于各指标单独检测㊂综上所述,血清s L O X-1㊁E S M-1是A I S患者r t-P A静脉溶栓后发生H T的影响因素,二者联合检测对r t-P A静脉溶栓后发生H T具有一定的预测价值,值得临床推广应用㊂参考文献[1]R A B I N S T E I N A A.U p d a t e o n t r e a t m e n t o f a c u t e i s c h e-m i c s t r o k e[J].C o n t i n u u m(M i n n e a p M i n n),2020,26(2): 268-286.[2]M E N D E L S O N S J,P R A B HA K A R A N S.D i a g n o s i s a n dm 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梗死后出血转化的评估和处理急性缺血性卒中(AIS)早期治疗的关键是通过静脉溶栓或机械取栓等血管内治疗方法尽快使闭塞血管恢复再通，挽救缺血半暗带。

但再灌注治疗后的出血转化（hemorrhagic transformation，HT)是困扰临床医生的主要问题。

1脑梗死后出血转化的定义及分类出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血(自发性出血转化)和采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性／治疗性出血转化)；出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。

目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT或MRI未发现出血，而再次头颅CT或MRI 检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT／MRI可以确定的出血性梗死。

根据有无神经功能缺损加重可分为症状性颅内出血(symptomatic intracranial hemorrhage，SICH)和无症状性颅内出血(asymptomatic ICH，aSICH)，表1是不同研究中对SICH的具体定义。

根据影像学上有无血肿占位效应，又将HT分为脑实质内出血（parenchymal hematoma，PH）和出血性梗死（hemorrhage infarction，HI）。

表2是根据影像学特点（部位和形态），不同研究对AIS后出血转化定义的影像学分型，其中ECASS分型比较常用，图1是ECASS出血分型。

HI-1：沿梗死灶边缘的小点状出血；HI-2：梗死灶内片状无占位效应出血或多个融合的点状出血；PH-1：血肿<梗死面积的30％并有轻度占位效应；PH-2：血肿>梗死面积的30％并有明显占位效应的出血或远离梗死灶的出血。

A~B为渗出型出血；C~D为血肿型出血。

图1 ECASS 出血转化分型2脑梗死后出血转化的海德堡分型，是什么样的？海德堡分型，主要将梗死后出血转化分为 3 型：1、型指梗死组织的出血转化，又分为 1a（HI1，散在点状，无占位）、1b（HI2，融合点状，无占位）、1c（PH1，血肿面积＜ 30% 梗死区域，无明显占位效应）三个亚型；2、型指局限于梗死区域的脑实质出血，又称 PH2 型，血肿面积≥ 30% 梗死区域，且具有明显的占位效应）；3、型指梗死区域外脑实质出血或颅内 - 颅外出血，又分为 3a（梗死远隔部位血肿）、3b（脑室出血）、3c（蛛网膜下腔出血）、3d（硬膜下出血）四个亚型。

2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)3）未使用抗凝和（或）抗血小板治疗发生的出血。

自发性出血转化发生率相对较低，但预后较差，死亡率高达30％-50％。

自发性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、大面积梗死、大量脑梗死出血、颅内动脉瘤、脑血管畸形等。

2.继发性/治疗性出血转化继发性/治疗性出血转化是指在溶栓、取栓、抗凝和（或）抗血小板治疗后出现的出血。

其发生率较高，但多数为无症状性出血转化，少数为症状性出血转化。

继发性/治疗性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、严重脑梗死、严重脑水肿、基础血小板减少、肝肾功能异常等。

3.无症状性出血转化无症状性出血转化是指在头颅CT/MRI检查时发现的出血，但无临床症状。

无症状性出血转化的发生率较高，多数为继发性/治疗性出血转化。

无症状性出血转化的危险因素与继发性/治疗性出血转化相同。

针对不同类型的出血转化，应采取不同的处理策略。

对于自发性出血转化，应积极控制危险因素，进行对症治疗，如控制血压、纠正凝血功能异常等。

对于继发性/治疗性出血转化，应根据出血部位、程度和患者的临床状况进行个体化处理，如调整抗凝和抗血小板治疗、进行手术或介入治疗等。

对于无症状性出血转化，应密切观察和随访，根据患者的临床状况和影像学检查结果进行个体化处理。

总之，出血转化是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法的常见并发症。

规范出血转化的定义和分类分型有利于临床研究和临床实践的比较和交流。

针对不同类型的出血转化，应采取个体化的处理策略，以提高患者的预后。

2、未使用溶栓和抗凝药物治疗而发生的出血和使用有增加出血风险的治疗方法后发生的出血是两种不同的情况。

3、继发性出血是指在使用有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位发生的出血。

4、根据症状加重的程度，出血转化可分为症状性颅内出血和无症状性颅内出血。

近年来的研究表明，一些无症状性出血转化也可能导致不良预后，尤其是对患者的认知和神经功能方面的损害。

缺血性脑卒中与出血性卒中的区别文章目录*一、缺血性脑卒中与出血性卒中的区别*二、缺血性脑卒中预防方法是什么*三、出血性脑卒中的食疗缺血性脑卒中与出血性卒中的区别1、缺血性脑卒中与出血性卒中的区别1.1、缺血性脑卒中:大约占所有脑卒中的80%。

是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生的软化坏死。

主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病;也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。

前者称为动脉硬化性血栓形成性脑梗死,后者称为脑栓塞。

1.2、出血性脑卒中:分为两种亚型:颅内出血(ICH)和蛛网膜下出血(SAH)。

出血量决定了脑卒中的严重程度。

出血性脑卒中的死亡率大大高于缺血性脑卒中。

2、缺血性脑卒中的病因从缺血的影响范围可将脑缺血分为局限性脑缺血和弥漫性脑缺血。

局限性脑缺血的病因有:大脑中动脉栓塞;颅外颈内动脉或椎动脉狭窄、闭塞或血栓形成;脑动脉痉挛。

弥漫性脑缺血的病因有:心搏骤停、低血压、贫血、低血糖等。

3、缺血性脑卒中的诊断3.1、头颅CT及MRI扫描。

发病初期头颅CT扫描的重要性在于排除脑出血,但在脑梗死的早期CT无异常发现,起病24～28小时后梗死区呈明显低密度改变,无占位效应。

而MRI在发病后4小时即可诊断。

3.2、脑血管检查。

数字减影血管造影DSA、CT或MR血管成像可显示脑内大动脉的病变部位和性质。

显示脑动脉狭窄、闭塞或扭曲部位和程度。

3.3、经颅多普勒检查(TCD)。

为无创伤性检查脑血流动力学改变的方法,根据血流的流速和方向,可判定脑血管有无狭窄和闭塞。

缺血性脑卒中预防方法是什么高血压。

患有高血压病的人脑卒中发病机会可高于正常人的6倍,如合并糖尿病,危险性升高至8倍。

还有脑血管畸形,脑动脉硬化,脑动脉瘤等均与脑卒中密切相关,有这类危险因素的人,应注意控制血压在一个稳定、安全的范围内。

中国急性缺血性卒中诊治指南解读（完整版）2024年6月，《中华神经科杂志》发布了更新版的《中国急性缺血性卒中诊治指南2023》。

该指南基于最新的循证医学证据，提供了急性缺血性卒中（AIS）诊治的最新推荐意见，涵盖急性期静脉溶栓、机械取栓、二级预防抗血小板治疗等多个方面。

本文深入剖析这些关键推荐，结合AIS领域的最新研究成果，对相关文献进行深入解读。

01、血压及血糖管理应谨慎缺血性卒中后70%的患者可见血压升高，多数患者的血压水平在发病后数天内可自行恢复。

血压过高可能增加出血转化风险，血压过低则可能加重缺血损伤。

但是，目前对于AIS的降压目标和时间窗仍没有明确结论。

《指南2023》建议，对于机械取栓术后血管完全再通的缺血性卒中患者，维持术后收缩压在140～180 mmHg可能是合理的，应避免将收缩压控制在120 mmHg以下（Ⅱ类推荐，B级证据）。

30%～40%的缺血性卒中患者可见血糖升高，但急性期血糖控制方案尚不明确。

相比于高血糖，低血糖引起的损伤尤为严重，可导致脑损伤。

因此，加强AIS患者的血糖监测是合理的，但不推荐过于积极的进行降糖干预，并应警惕低血糖的发生。

02、静脉溶栓时间窗有效拓宽随着“缺血半暗带”理论的完善和推广，基于时间窗的溶栓适应证得到了“组织窗”的有效补充。

WAKE-UP试验提出了一种“扩散加权成像与液体衰减反转恢复不匹配”模式，可用来筛选能够从静脉溶栓获益的发病时间不明或醒后卒中患者。

EXTEND试验则借助灌注影像提出了“梗死核心-低灌注不匹配”，旨在筛选出有足够缺血半暗带的患者，成功地将静脉溶栓时间窗拓宽到9 h。

阿替普酶静脉溶栓未来将会惠及更多患者。

另外，由“缺血半暗带”衍生出的“组织窗”理论极大地扩展了静脉溶栓的适应人群，并强调了AIS个体化精准诊疗的重要性。

03、替奈普酶获得非劣效证据TNK是一种改良的溶栓药物，与阿替普酶相比，具有更强的血管再通能力和更低的出血风险，单次短时推注后患者即可进行转诊。

高龄急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血性转化列线图预测模型的建立与评估赵杨,胡岩芳,赵瑞杰,李喜朋摘要目的:构建高龄急性缺血性脑卒中(AIS)病人重组组织型纤溶酶原激活剂(rt-PA)静脉溶栓治疗后发生出血性转化(HT)的列线图预测模型,并对该预测模型进行评估㊂方法:回顾性分析邢台市人民医院2019年5月 2022年6月收治的165例行rt-PA静脉溶栓治疗的高龄AIS病人(年龄ȡ75岁),根据rt-PA静脉溶栓治疗后脑CT复查病人是否发生HT分为非HT组(129例)和HT组(36例)㊂通过单因素㊁多因素Logistic回归分析高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的影响因素;构建高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的列线图预测模型,分别采用H-L拟合度曲线㊁受试者工作特征(ROC)曲线评估其有效性㊁区分度㊂结果:HT组病人糖尿病史比例㊁心房颤动史比例㊁发病至溶栓时间㊁入院时美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均明显高于非HT组(P< 0.05);糖尿病史㊁心房颤动史㊁发病至溶栓时间㊁入院时NIHSS评分均为高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的独立危险因素(P< 0.05);H-L拟合优度检验显示,χ2=7.977,P=0.436,预测值与实际值大体一致;ROC曲线下面积为0.919[95%CI(0.863,0.976)],其截断值为0.24,敏感度为86.1%,特异度为86.8%,表明该列线图区分度较好㊂结论:本研究构建的高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的列线图预测模型有效性和区分度较好,有助于临床评估高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后是否发生HT,为进行个体化预防HT提供便利㊂关键词急性缺血性脑卒中;高龄;重组组织型纤溶酶原激活剂;静脉溶栓;出血性转化;列线图预测模型d o i:10.12102/j.i s s n.1672-1349.2024.01.034急性缺血性脑卒中(acute ischemic stroke,AIS)是脑卒中常见类型,在高龄人群中多有发生,其致残率㊁死亡率极高[1-2]㊂阿替普酶是一种重组组织型纤溶酶原激活剂(recombinant tissue plasminogen activator,rt-PA),其常用于AIS病人静脉溶栓(intravenous thrombolysis,IVT)治疗,但在静脉溶栓过程中,AIS病人可出现出血性转化(hemorrhagic transformation,HT)并发症,HT严重影响AIS病人预后[3-4]㊂研究发现,发病至溶栓时间㊁美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分是影响高龄AIS病人静脉溶栓后发生HT的危险因素[5]㊂但临床仍缺乏直观㊁有效评估高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后是否发生HT的预测模型㊂因此,本研究分析高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的影响因素,并构建列线图预测模型,以便对高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后是否会发生HT及时进行预测,实现个体化防治㊂1资料与方法1.1一般资料回顾性分析2019年5月 2022年6月邢台市人民基金项目河北省医学科学研究课题计划项目(No.20191695)作者单位邢台市人民医院(河北邢台054000)通讯作者李喜朋,E-mail:****************引用信息赵杨,胡岩芳,赵瑞杰,等.高龄急性缺血性脑卒中静脉溶栓后出血性转化列线图预测模型的建立与评估[J].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(1):176-179.医院诊治的165例行rt-PA静脉溶栓治疗的高龄AIS 病人(年龄ȡ75岁)的相关资料㊂诊断标准:依据‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“[6]中有关AIS的诊断标准㊂纳入标准:1)符合AIS诊断标准,经脑CT 确诊;2)病人均于发病4.5h内接受rt-PA静脉溶栓治疗㊂排除标准:1)合并严重肺㊁肝㊁心㊁肾功能不全者;2)合并免疫系统疾病㊁出血性疾病㊁肿瘤㊁严重感染者;3)近3个月内发生胃肠出血㊁严重头颅外伤者或进行脑部手术者㊂所有AIS病人在rt-PA静脉溶栓后24h内进行脑CT复查,并根据‘中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019“[7]判定AIS病人是否发生HT,根据AIS病人是否发生HT分为HT组和非HT组㊂非HT组129例,男72例,女57例,年龄75~89(81.90ʃ4.72)岁; HT组36例,男23例,女13例,年龄75~89(82.17ʃ5.01)岁㊂1.2信息收集运用统一数据收集表获取AIS病人信息,包括性别㊁年龄㊁饮酒㊁吸烟㊁糖尿病史㊁心房颤动史㊁高脂血症史㊁高血压史㊁高尿酸血症史㊁溶栓前舒张压㊁溶栓前收缩压㊁发病至溶栓时间㊁入院时NIHSS评分[8]等资料㊂1.3统计学处理应用SPSS25.0软件进行统计分析㊂符合正态分布的定量资料以均数ʃ标准差(xʃs)表示,采用t检验;定性资料以例数或百分比(%)表示,采用χ2检验㊂采用多因素Logistic回归分析高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的影响因素;用R3.6.3软件/rms程序包构建高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的列线图预测模型,并分别使用H-L拟合度曲线(Hosmer-Lemeshow拟合优度检验)㊁受试者工作特征(ROC)曲线评估此模型的预测有效性㊁区分度㊂以P<0.05为差异有统计学意义㊂2结果2.1高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的单因素分析与非HT组相比,HT组病人糖尿病史比例㊁心房颤动史比例㊁发病至溶栓时间㊁入院时NIHSS评分均明显升高(P<0.05);两组男性占比㊁年龄㊁饮酒比例㊁高血压史比例㊁吸烟比例㊁高尿酸血症史比例㊁高脂血症史比例㊁溶栓前舒张压㊁溶栓前收缩压比较,差异均无统计学意义(P>0.05)㊂详见表1㊂表1高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的单因素分析项目非HT组(n=129)HT组(n=36)统计值P 男性[例(%)]72(55.81)23(63.89)χ2=0.7510.386年龄(岁)81.90ʃ4.7282.17ʃ5.01t=-0.2990.765饮酒[例(%)]32(24.81)14(38.89)χ2=2.7760.096吸烟[例(%)]38(29.46)11(30.56)χ2=0.0160.899糖尿病史[例(%)]10(7.75)9(25.00)χ2=8.2180.004心房颤动史[例(%)]13(10.08)11(30.56)χ2=9.4960.002高脂血症史[例(%)]44(34.11)15(41.67)χ2=0.7000.403高血压史[例(%)]71(55.04)22(61.11)χ2=0.4220.516高尿酸血症史[例(%)]64(49.61)19(52.78)χ2=0.0030.737溶栓前舒张压(mmHg)85.75ʃ9.3387.46ʃ10.23t=-0.9520.343溶栓前收缩压(mmHg)151.33ʃ20.27152.97ʃ21.09t=-0.4250.671发病至溶栓时间(min)150.84ʃ47.26198.02ʃ59.80t=-4.984<0.001入院时NIHSS评分(分)11.77ʃ3.6018.45ʃ6.12t=-6.246<0.0012.2高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的多因素Logistic回归分析以高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后是否发生HT 为因变量(否=0,是=1),以糖尿病史(无=0,有=1)㊁心房颤动史(无=0,有=1)㊁发病至溶栓时间(连续变量)㊁入院时NIHSS评分(连续变量)为自变量,行多因素Logistic回归分析,结果显示,糖尿病史㊁心房颤动史㊁发病至溶栓时间㊁入院时NIHSS评分均为高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的独立危险因素(P<0.05)㊂多因素Logistic回归方程:Z=1.567ˑ有糖尿病史+1.997ˑ有心房颤动史+0.018ˑ发病至溶栓时间+0.412ˑ入院时NIHSS评分-11.419㊂详见表2㊂表2高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的多因素Logistic回归分析变量回归系数标准误Waldχ2值P OR值95%CI糖尿病史 1.5670.602 6.7880.009 4.794[1.474,15.587]心房颤动史 1.9970.7547.0080.0087.364[1.679,32.396]发病至溶栓时间0.0180.0077.2600.007 1.018[1.005,1.032]入院时NIHSS评分0.4120.08324.400<0.001 1.510[1.282,1.778]常量-11.419 1.88836.568<0.0012.3高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的列线图预测模型的构建利用R软件构建高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的列线图预测模型,各因素对高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的影响程度以分值表示,若高龄AIS病人有糖尿病史则为16分,有心房颤动史为20分,发病至溶栓时间为180min则为22分,入院时NIHSS评分为16分则为42分㊂详见图1㊂图1高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的列线图预测模型2.4高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的列线图预测模型的评估绘制H-L拟合度曲线,评估列线图预测模型预测高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的有效性,H-L 拟合优度检验结果显示,χ2=7.977,P=0.436,预测值与实际值大体一致,详见图2㊂绘制ROC曲线评估此模型的区分度,结果显示,ROC曲线下面积为0.919[95%CI (0.863,0.976)],其截断值为0.24,敏感度为86.1%,特异度为86.8%,表明该列线图区分度较好,详见图3㊂图2H-L 拟合度曲线图3列线图预测模型评估rt-PA静脉溶栓后发生HT的ROC曲线3讨论目前,发病3.0~4.5h进行rt-PA静脉溶栓是治疗AIS的有效手段,其可重建缺血区循环,恢复血流灌注,改善神经功能缺损,但部分病人可发生HT,严重影响AIS病人预后[9]㊂研究发现,AIS多发于高龄人群,且高龄AIS病人血管弹性减弱,伴有多种基础疾病,使HT发生风险增加[5];且高龄AIS病人存在个体差异,不同高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的风险不同㊂因此,对高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后是否发生HT进行个体化预测,精准预防病人rt-PA静脉溶栓后发生HT尤其重要㊂本研究显示,HT组病人糖尿病史比例高于非HT 组,与张晓峰[10]研究结果相似,提示伴有糖尿病史的高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的风险较高,临床进行rt-PA静脉溶栓治疗时应特别关注有糖尿病史的病人,推测高水平血糖可引起细胞代谢损伤,使血管反应性降低㊁血脑屏障通透性增加,从而降低其保护能力,且有高血糖病史病人的血管多呈现不同程度损伤,调节能力较差,发生AIS时更易造成毛细血管破裂,增加高龄AIS病人HT发生风险[11]㊂本研究中HT 组病人心房颤动史比例明显高于非HT组,与尹小燕等[12]研究结果类似,提示有心房颤动史的高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的概率较高,rt-PA静脉溶栓治疗时应对有心房颤动史的病人实时监控,分析可能原因,心房颤动病人可能存在陈旧性血栓,很难被rt-PA药物溶解,且心房颤动形成的栓子稳定性差,易导致栓子崩解㊁脱落,其携带的血管炎性相关因子可引发血管内皮细胞产生炎症反应[12-14],促使伴有心房颤动史的高龄AIS病人HT发生风险升高㊂本研究中HT组病人发病至溶栓时间㊁入院时NIHSS评分明显高于非HT组,与D'Anna等[13]研究结果一致,提示发病至溶栓时间越长㊁入院时NIHSS评分越高,高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT概率越大,分析可能原因,发病至溶栓时间越长,病人更易发生灌注损伤,升高HT发生风险[15]㊂NIHSS评分是评估神经功能的量表,其分值越高表示神经功能缺损越严重,梗死面积越大,脑水肿及组织缺血梗死越严重,且脑组织缺血严重更易升高血管通透性,使再灌注后HT风险增加[16-17],对于发病至溶栓时间偏长㊁入院时NIHSS评分较高的病人在行rt-PA静脉溶栓治疗时需慎重,以降低HT发生概率㊂多因素Logistic回归分析表明,有糖尿病史㊁心房颤动史,发病至溶栓时间越长㊁入院时NIHSS评分越高均可能会增加高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的风险,临床应确定行rt-PA静脉溶栓AIS病人基本资料,判断以上因素对AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的影响程度,做好预防措施㊂列线图可对影响因素进行评分,将各因素评分相加所得的总评分可预测个体是否发生疾病或者病人是否发生并发症,有益于制定个体化防治方案[18-20]㊂本研究构建了高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT 的列线图预测模型,并将其可视化,若1例高龄AIS病人有糖尿病史(16分),无心房颤动史(20分),发病至溶栓时间为180min(22分),入院时NIHSS评分为16分(42分),则该病人预测总评分为100分,预测概率约为90%,表明此高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的概率为90%㊂本研究H-L拟合优度检验及ROC曲线评估表明,构建的高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的列线图预测模型有较高的有效性和区分度,预测效果较好,为临床预测高龄AIS病人rt-PA 静脉溶栓后是否发生HT提供参考依据㊂综上所述,糖尿病史㊁心房颤动史㊁发病至溶栓时间㊁入院时NIHSS评分均为高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的独立危险因素,利用以上因素构建的高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的列线图模型有效性㊁区分度较好,有利于临床制定个体化防治策略,降低高龄AIS病人rt-PA静脉溶栓后发生HT的概率㊂但本研究样本较小,纳入变量固定,结果可能有一定偏倚,后期将进一步扩大样本验证该模型的实用性㊂另外,因时间㊁样本限制,未分析发生HT的高龄AIS病人预后情况㊂参考文献:[1]XIONG Y Y,WAKHLOO A K,FISHER M.Advances in acuteischemic stroke therapy[J].Circulation Research,2022,130(8):1230-1251.[2]AN N H,LUU V D,TON M D,et al.Thrombectomy alone versusbridging therapy in acute ischemic stroke:preliminary results ofan experimental trial[J].Clin Ter,2022,173(2):107-114. 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中国急性缺血性脑卒中早期血管内介入诊疗指南正文MERCI(Mechanical Embolus Removal in Cerebral Ischemia)试验是一项前瞻性、非随机、多中心研究[17]，纳入发病8 h内颅内大血管闭塞，且不适合静脉溶栓的患者。

结果表明，Merci取栓系统能提高血管再通率。

随后开展的Multi－MERCI试验评估了新一代取栓器在提高血管再通率方面的优势[18]。

Multi－MERCI试验入组标准为发病8 h内且存在大血管闭塞的缺血性脑卒中患者，包括部分经rt－PA 静脉溶栓失败的患者。

患者预后良好率为36%，死亡率为34%。

此外，对MERCI及Multi－MERCI试验的80例颈内动脉颅内段闭塞患者进行分析[19]，结果显示：39%的血管再通患者90 d时预后良好，而血管再通失败的患者预后良好率仅为3%。

该研究提示，血管再通仍是90 d预后良好的一个重要预测因素。

Penumbra试验是一项前瞻性、多中心研究，研究目的是评估Penumbra系统的安全性和有效性[20]。

该试验纳入发病3 h内不适合静脉溶栓或静脉溶栓失败的缺血性脑卒中患者。

结果显示：闭塞血管达到部分或完全再通的比率为82%；手术操作并发症及症状性颅内出血发生率分别为13%和11%；良好预后率为25%；死亡率为33%。

2012年Lancet报道了两项分别运用Solitaire和Trevo取栓装置的研究结果，前者为SWIFT研究[21]，后者为TREVO 2研究[22]。

SWIFT研究目的是比较Solitaire和Merci装置血管再通的效果。

结果显示：Solitaire组在不伴症状性颅内出血的血管再通率(61%与24%，P<0.001)、90 d时良好预后率(58%与33%，p＝0.001)均优于merci 组；且solitaire组90="">0.001)、90><0.001)。

急性缺血性卒中（acute ischemic stroke，AIS）是现代社会中致死和致残的最重要的中枢神经系统血管事件，卒中后出血性转化是其最严重也最主要的并发症。

目前认为脑梗塞后出血的主要由炎性因子、活性氧、重塑因子所介导[1]。

对其病理生理机制的研究可能是预防溶栓后治疗后出血性转化的主要治疗策略。

再灌注治疗后出血仍旧是一个谜，目前尚未研发出有效的治疗方法，许多临床研究显示中医中药可能在其中发挥重要作用。

缺血性脑卒中，在中医理论中归属于“中风”范畴，多与风、火、痰、瘀、气、虚等因素所致人体气血阴阳运行失常、脏腑功能失调有关，其关键病机为“阴阳失调，气血逆乱，上泛于脑”。

对此，西南医科大学附属中医医院的杨思进教授在传统中医基础理论基础上结合多年临床经验研制出蛭龙活血通瘀胶囊这一专科院内制剂，临床广泛引用于心脑血管疾病的防治，且疗效显著。

现就蛭龙活血通瘀蛭龙活血通瘀胶囊防治急性缺血性卒中出血性转化作用机制的研究进展1耿路综述，2廖慧玲审校（西南医科大学：1中西医结合学院；2附属中医医院神经内科，四川泸州646000）摘要出血性转化是急性缺血性卒中主要也是最严重的并发症，严重危害人类健康，目前我们对急性缺血性卒中出血性转化已经有一定认识，蛭龙活血通瘀胶囊是杨思进教授研发的广泛应用于临床急性缺血性卒中治疗的中药复方制剂，其疗效显著。

本文对蛭龙活血通瘀胶囊防治急性缺血性卒中出血性转化的调控机制做一综述，以便为进一步研究其机制提供依据和思路。

关键词蛭龙活血通瘀胶囊；出血性转化；机制研究中图分类号R285.5文献标志码A doi：10.3969/j.issn.2096-3351.2021.01.019Research advances in the mechanism of action of Zhilong Huoxue Tongyu Capsule in the prevention and treatment of hemorrhagic transformation inacute ischemic strokeGENG Lu，LIAO Huiling1College of T.C.M；2Department of Neurilogy，the Affiliated Hospital of T.C.M，Southwest Medical University，Lu⁃zhou646000，Sichuan Province，ChinaAbstract Hemorrhagic transformation is the main and the most serious complication of acute ischemic stroke and greatly threatens human health.At present，some knowledge has been obtained for hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke.Zhilong Huoxue Tongyu Capsule，a compound traditional Chinese medicine preparation de⁃veloped by Professor Yang Sijin，is widely used in the clinical treatment of acute ischemic stroke and has a remark⁃able clinical effect.This article reviews the regulatory mechanism of Zhilong Huoxue Tongyu Capsule in the preven⁃tion and treatment of hemorrhagic transformation in acute ischemic stroke，so as to provide basis and ideas for fur⁃ther research on its mechanism.Keywords Zhilong Huoxue Tongyu Capsule;Hemorrhagic transformation;Mechanism of action基金项目：四川省科技应用基础研究计划资助项目（2019YJ0694）第一作者简介：耿路，硕士生。

缺血性卒中与出血性卒中的区别人们常常提到脑血管病，又称为“脑卒中”“脑中风”，这些和“脑血栓”“脑溢血”是什么关系呢?脑血管病是指脑的血管出现异常，进而导致脑无法发挥正常功能的一组疾病。

根据脑血管的病变不同，可分为缺血性脑卒中和出血性脑卒中。

虽然它们都被称为“脑卒中”，但是发病机制是截然相反的。

对于中国人来说，缺血性脑卒中比出血性脑卒中更常见，前者约为后者的3倍。

所谓缺血性脑卒中，主要是指由于脑血管的狭窄或阻塞造成其供应的脑组织缺血，如果阻塞后的血管因为自身或药物的因素很快得到疏通，使脑组织的血流恢复供应，那么就会出现一过性的脑缺血症状，而不会出现脑组织的坏死，也就是临床上所说的“小中风”，医学上称为“短暂性脑缺血发作(TIA)”。

但是，如果这种血管的阻塞并未及时疏通，那么相应的脑组织可能因得不到血管内血液带来的营养而出现坏死，这部分脑组织所负责支配的功能就会暂时缺失，出现如偏瘫、言语不清、头晕或者口角偏斜等症状，这也就是老百姓常说的“脑血栓”。

所谓出血性脑卒中，是由于长期的高血压、动脉瘤或脑血管先天比较脆弱等原因，导致脑血管破裂出血，这些血液在脑中无法轻易清除，压迫正常的脑组织，使大脑无法发挥正常的功能，也就是常说的“脑溢血”。

近期，我国学者发现了“卒中高发带”：黑龙江、吉林、辽宁、内蒙古、河北、北京、西藏、新疆、宁夏的卒中发病率较其他地区高。

据近期大样本流行病学研究结果估算，我国卒中后存活人群超过1000万，其中有接近50%的患者首次卒中发病年龄小于65岁。

而在这些幸存者中，有将近3/4的患者存在不同程度的后遗症，如偏瘫、失语等。

只要控制好脑卒中的危险因素，对脑卒中的早期信号进行早期诊断识别和筛查，就可以降低脑卒中的发生风险。

1.1、缺血性脑卒中:大约占所有脑卒中的80%。

是指局部脑组织因血液循环障碍,缺血、缺氧而发生的软化坏死。

主要是由于供应脑部血液的动脉出现粥样硬化和血栓形成,使管腔狭窄甚至闭塞,导致局灶性急性脑供血不足而发病;也有因异常物体(固体、液体、气体)沿血液循环进入脑动脉或供应脑血液循环的颈部动脉,造成血流阻断或血流量骤减而产生相应支配区域脑组织软化坏死者。