院内获得性肺炎的抗生素治疗策略

肺炎抗菌治疗时抗生素的选用
肺炎抗菌治疗是应选用什么样的抗生素？细菌性肺炎的抗菌治疗包块经验性治疗和抗病原体治疗。

前者主要根据本地区、本单位的肺炎病原体流行病学资料，选择覆盖可能病原体的抗生素；后者则根据呼吸道或肺组织标本的培养和药物敏感试验结果，选择体位试验敏感的抗生素。

此外，还应根据患者的年龄，有无基础疾病、是否有误吸、住普通病房还是重症监护病房、住院时间长短和肺炎的严重程度等，选择抗生素和给药途径。

青壮年和无基础疾病的社区获得性肺炎患者，常用大环内酯类、青霉素类、第一代头孢菌素和奎诺酮类等。

老年人、有基础疾病或需要住院的社区获得性肺炎，常用第二代、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂和奎诺酮类，可联合大环内酯类或氨基糖苷类。

医院获得性肺炎常用第二、三代头孢菌素、β-内酰胺类/β-内酰胺酶抑制剂、奎诺酮类或碳青霉烯类。

肺炎重症的治疗首先应选择广谱的强力抗菌药物，足量、联合用药。

社区获得性肺炎常用大环内酯类联合第三代头孢菌素，或联合广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青酶烯类；青霉素过敏者用奎诺酮类联合氨基糖苷类。

医院获得性肺炎可用奎诺酮类或氨基糖苷类联合抗假单胞菌的β-内酰胺类、广谱青霉素/β-内酰胺酶抑制剂、碳青霉烯类的任何一种，必要时可联合万古霉素。

肺炎使用抗生素治疗后48-72小时应对病情进行评价，治疗有效表现为体温下降、症状改善、白细胞逐渐降低或恢复正常，而X线胸片病灶吸收较迟。

如用药72小时后症状无改善，需进一步查明原因。

康益德内一科桂根娟。

肺炎的分类和抗生素选择原则一、肺炎的分类肺炎是指引起肺部炎症的一类疾病，常见呼吸道感染之一。

它可以按照病原体来源、临床表现和影像学特征进行分类。

1.1 病原体来源根据病原体来源，肺炎可分为两种类型：社区获得性肺炎（Community-acquired pneumonia, CAP）和医院获得性肺炎（Hospital-acquired pneumonia, HAP）。

社区获得性肺炎是指在公共场所或家庭环境中被感染的肺部感染。

最常见的致病菌有流感嗜血杆菌、支原体、衣原体等。

此类肺炎患者多为健康人群或无基础慢性呼吸道疾病的个体。

医院获得性肺炎是指在住院期间通过医院内获得感染。

这种类型的肺炎通常发生在那些接受有创机械通气或静脉插管治疗、免疫力低下或存在基础潜在呼吸道感染风险因素的患者。

致病菌主要为金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌以及产超广谱β-内酰胺酶的革兰阴性杆菌等。

1.2 临床表现根据临床表现特点，肺炎可分为典型肺炎和非典型肺炎。

典型肺炎一般由细菌引起，其特点是急性发作，临床表现包括高热、咳嗽、咳铁锈色或黄脓稠痰、胸痛等。

这些表现符合常见的典型细菌感染模式。

非典型肺炎则由一些不易培养出来的微生物引起，例如支原体、衣原体和军团菌等。

与典型肺炎相比，其起病缓慢，低热或无明显发热，患者可能有呼吸困难、咳嗽或乏力等一般性不适感。

1.3 影像学特征在影像学上，经X线片或CT扫描可以确定肺部实变（infiltrates）的范围和部位进而辅助分类。

二、抗生素选择原则针对肺炎患者的抗生素选择应基于以下几个原则。

2.1 根据临床情况选择选择抗生素时，首先应根据患者的临床表现、病原体可能性和影像学特征等进行判断。

对于社区获得性肺炎，常用抗生素如青霉素类、头孢菌素类或喹诺酮类药物等。

而医院获得性肺炎通常需要覆盖更广谱的抗生素，如第三代或第四代头孢菌素、氟喹诺酮类药物以及其他覆盖耐药菌的抗生素。

2.2 注意耐药菌感染风险针对医院获得性肺炎，由于其易感染耐药菌株，需考虑是否合并多重耐药细菌感染。

成人医院获得性肺炎的管理和抗生素治疗完整版医院获得性肺炎（HAP）和呼吸机相关性肺炎（VAP）与高发病率和高死亡率相关。

近期，韩国成人医院获得性肺炎的管理和抗生素治疗指南发布，主要针对成人HAP/VAP 的诊断、生物标志物、抗生素和治疗策略等11个关键问题提出指导建议。

问题1：在疑似VAP 患者中，是否应采取侵入性取样进行定量培养以鉴别病原体？对于疑似VAP 患者，不建议常规采取侵入性取样（如支气管肺泡灌洗[BAL]和防污染保护毛刷[PSB]）进行定量培养，以鉴别病原体（有条件推荐，证据质量中等）。

问题2：对于疑似HAP/VAP 患者，是否应基于降钙素原和临床标准做出治疗方案？对于疑似HAP/VAP 患者，不建议根据降钙素原和临床标准来制定治疗方案（有条件推荐，证据质量中等）。

问题3：是否应对HAP/VAP患者的非典型病原体进行聚合酶链反应（PCR）检测？不建议对HAP/VAP 患者进行非典型病原体PCR 检测（有条件推荐，证据质量中等）。

问题4：与头孢吡肟相比，经验性哌拉西林/他唑巴坦在降低HAP/VAP 患者死亡率方面是否有效？对于使用特定抗生素（哌拉西林/他唑巴坦或头孢吡肟）用于HAP/VAP 患者的经验性治疗未做出推荐（不确定，证据质量低）。

问题5：与β-内酰胺类单药治疗相比，经验性氟喹诺酮联合治疗是否能降低耐多药和死亡高风险HAP/VAP 患者的死亡率？建议使用经验性β-内酰胺联合氟喹诺酮治疗HAP/VAP 耐多药和死亡风险高的患者（有条件推荐，证据质量低）。

问题6：在选择HAP/VAP 的经验性抗生素治疗时，是否应该考虑厌氧菌覆盖？在选择HAP/VAP 患者的经验性抗生素治疗时，不建议考虑厌氧覆菌盖率（有条件推荐，证据质量中等）。

问题7：对于假单胞菌感染引起的HAP/VAP患者，是否应采用联合治疗？对于假单胞菌感染引起的HAP/VAP 患者，不建议使用联合抗生素治疗（有条件推荐，证据质量中等）。

肺炎的基本治疗策略和抗生素的选择原则肺炎是一种常见的呼吸道感染疾病，其病原体可以是细菌、病毒或真菌。

在治疗肺炎时，基本的治疗策略包括抗生素治疗、对症治疗和支持性治疗。

然而，随着抗生素滥用和耐药性的增加，抗生素的选择变得尤为重要。

首先，抗生素的选择应该基于病原体的类型和药敏试验结果。

根据病原体的类型，肺炎可以分为社区获得性肺炎（CAP）和医院获得性肺炎（HAP）。

对于CAP，常见的病原体包括肺炎链球菌、流感嗜血杆菌和肺炎支原体等。

而HAP常由耐药菌引起，如金黄色葡萄球菌和肺炎克雷伯菌等。

因此，在选择抗生素时，应根据不同类型的肺炎选择不同的药物。

其次，抗生素的选择应考虑药物的疗效和安全性。

对于CAP患者，常用的抗生素包括青霉素类、大环内酯类和呼吸喹诺酮类。

青霉素类药物广谱抗菌活性强，对肺炎链球菌有效；大环内酯类药物可覆盖多种病原菌，但对耐药菌的活性较差；呼吸喹诺酮类药物具有广谱抗菌活性，可覆盖多种病原菌。

然而，应注意青霉素过敏者的禁用，大环内酯类药物可能引起心律失常，呼吸喹诺酮类药物可能引起肌腱炎等不良反应。

对于HAP患者，抗生素的选择应考虑耐药性。

常用的抗生素包括第三代头孢菌素、喹诺酮类和碳青霉烯类等。

第三代头孢菌素具有广谱抗菌活性，可覆盖多种耐药菌；喹诺酮类药物对多种耐药菌有效；碳青霉烯类药物是目前治疗耐药菌感染的最后手段。

然而，应注意碳青霉烯类药物的使用限制，以避免滥用导致耐药性的进一步增加。

此外，抗生素的使用应遵循准确的用药剂量和疗程。

过低的剂量可能导致疗效不佳，而过高的剂量可能增加不良反应的风险。

疗程的选择应根据患者的临床症状和病原体的清除情况来确定。

通常情况下，CAP的疗程为7-10天，HAP的疗程为7-14天。

然而，对于重症患者或存在合并症的患者，疗程可能需要延长。

最后，抗生素的使用应谨慎，避免滥用和不当使用。

滥用抗生素不仅会增加耐药性的风险，还可能导致不良反应和药物相互作用。

因此，在治疗肺炎时，应根据患者的具体情况判断是否需要使用抗生素，并在使用抗生素时遵循合理的用药原则。