海淀区知情同意书-CAL-FENGHAI.-(YICAI)-Company One1
知情同意书
姓名（房屋所有权人）：（身份证号码：），
房屋坐落地址：。
本人与申请人（身份证号码：），依法签订了房屋租赁合同。本人已了解2017年非本市户籍适龄儿童少年在海淀区接受义务教育入学政策，其中对租房的申请人所提交的“在京实际住所居住证明”有如下要求：2017年，我区继续对适龄儿童入学登记地址，就读学校信息实施记录，与2016年该地址入学信息进行比对。自该套住房（含同一农民个人房）地址用于登记入学之年起，原则上六年内只提供一个入学学位（符合国家生育政策的除外）。
本人同意申请人用本人的此套房屋地址作为其子女办理入学的依据。
房主签字：
2017年5月日
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XXX第X人民医院新技术、新项目准入 及医疗技术分类管理制度 为促进我院持续发展,提高学科整体医疗技术水平,进一步规新技术、新项目的申报和审批流程,完善新技术项目的临床应用质量控制管理,保障医疗安全,提高医疗质量,根据卫生部2009 年颁布的〔2009〕18号《医疗技术临床应用管理办法（试用）》文件精神,结合我院的实际,特制定我院新技术、新项目临床应用管理制度。 一、新技术、新项目是指在我院围首次应用于临床的诊断和治疗技术,包括： （一）、使用新试剂的诊断项目； （二）、使用二、三类医疗器械的诊断和治疗项目； （三）、创伤性诊断和治疗项目； （四）、生物基因诊断和治疗项目； （五）、使用产生高能射线设备的诊断和治疗项目； （六）、其它可能对人体健康产生重大影响的新技术、新项目。 二、我院对新技术项目临床应用实行三类管理。 （一）、第一类医疗技术项目：安全性、有效性确切由我院审批后可以开展的技术。 . .
（二）、第二类医疗技术项目：安全性、有效性确切,但涉及一定伦理问题或者风险较高,必须报省卫生厅批准后才能开展的医疗技术项目。二类医疗技术目录由省级卫生行政部门根据本辖区情况制定并公布,报卫生部备案。省卫生厅首批公布的二类技术目录（见附件 5） （三）、第三类医疗技术项目：安全性、有效性不确切,风险高,涉及重大伦理问题,或需要使用稀缺资源,必须报卫生部审批后才能开展的医疗技术项目。 新技术、新项目准入申报流程： （一）、开展新技术、新项目的临床、医技科室,项目负责人应具有主治医师以上专业职称的本院职工,认真填写《XXX第X 人民医院新技术、新项目准入申报表》（附件1）,经科室讨论审核,科主任签字同意后报送医务科。 （二）、在《申报表》中应就以下容进行详细的阐述： 1、拟开展的新技术、新项目目前在国外或其它省、市医院临床应用基本情况； 2、临床应用意义、适应症和禁忌症； 3、详细介绍疗效判定标准、评价方法,对有效性、安全性、可行性等进行具体分析,并对社会效益、经济效益进行科学预测。4、技术路线：技术操作规和操作流程； 5、拟开展新技术、新项目的科室技 . .
干细胞治疗工作流程 脐带血临床采集流程 干细胞是一种未分化的细胞，具有自我更新、分化、发育再生各种组织器官和人体的潜在功能。 脐带血广泛的应用前景备受关注，脐带血本属于废弃物，但是医学技术的进步使得它的价值得到了空前的提升。1989年，法国的鲁克罗曼教授用HLA 相合的同胞脐带血干细胞进行移植，成功地治疗了一例遗传性疾病—可尼贫血症，之后短短的15年的时间，医学界利用脐带血干细胞已成功治愈和改善了多种疾病，包括:血液系统疾病、免疫系统疾病、神经和血管系统疾病、脑部疾病、肿瘤、糖尿病等。现在在儿童的干细胞移植方面，由于可以存在1-2个HLA位点的不配型，免疫排斥反应小等原因，脐带血干细胞已成为治疗一些重大疾病的有效手段。同时，干细胞的进一步开发，还可用于抗衰老、器官修复、美容等保健领域。干细胞技术和临床应用的飞速发展，给人类的健康带来了新的希望和保障。但是作为采集脐带血最主要的工作人员，我们所需要的操作是非常简单的，但是对于术中操作之外，我们还是会遇到以下的问题。解决这些问题，我们才能放心的采集，存储，备用。但是真正合法，安全，便捷的让脐带血的干细胞移植到有需要的患者体，需要按以下流程操作： 脐带血采集条件： 以初产妇、年龄在45岁以或35岁以经产妇，身体健康者为宜。 脐带血安全流程
1、传染病检查：孕妇在产前要做好身体检查。这些检查包括:肝功能是否正常，有无梅毒螺旋体，艾滋病病毒(HIV )、乙型肝炎病毒(HBV )、丙型肝炎病毒(HCV)等病原体检测。如果其中有一样是阳性的话，就不要再进行采集了。 2、采集和储存的无菌观念：在自然分娩的情况下，一定要注意消毒。被厌氧菌和需氧菌污染，检测为阳性时都不能储存和使用。在脐血被采集后，应该尽快保存在2-8℃的恒温箱中，并远离辐射源，不要让X射线照到。这样的脐带血经科学实验证实，放置24小时或在-23℃以下48小时，其中的干细胞的活性是没有明显影响的，但最长不应该超过72小时。 采集流程 何种方法采集脐带血更好些呢？Solves[5]等证实了剖宫产情况下，以下两种采集方法体采集法对得到的脐带血除血细胞比容及血小板外，其他各项没有明显不同。 体采集法：产妇施行常规的子宫横切术，将胎儿取出后，立即用两把止血钳夹住脐带，将其与胎儿分离，然后用碘酒和70%酒精消毒脐带，做脐静脉穿刺后，脐带血通过重力的作用流人含抗凝剂的无菌采集袋，采集完将其放入4℃冰箱中保存。 体外采集法：同样对产妇行子宫横切术，待胎盘自然或人工剥离后，立即将其置于采集区，胎盘取出与进行采集之间时间尽可能缩短，将胎盘放在一个中间有孔的可供脐带自然垂下的采集台上，对脐带进行严格消毒后行脐静脉穿刺，血液在重力的作用下流人采集袋中，将其放人4℃冰箱保存。 脐带血贮存 因为脐血的采集、运输、储存和应用事实上有别于一般血液，国际上通行的管理法规都将血液和组织细胞分别管理，而我国目前的法规对脐血干细胞库
请根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况编写和更改 （范本中的楷体字、黑体字为书写知情同意书应保留的语言，空格下划线及其它字体部分为申报者根据所申请开展的医疗新技术研究项目具体情况来填写的部分） 知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术治疗研究（或临床治疗研究）。在您决定是否参加这项研究之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术治疗研究（或临床治疗研究）以及为何要进行这项研究，研究的程序和期限，参加研究后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项临床（或新技术）研究。如有任何疑问请您向负责该项新技术（或研究）的医生或研究者提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的（本研究的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的有效性和安全性，其研究结果将用于 新技术的临床推广或应用或证实） （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项临床（或新技术）研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本研究将在中山大学附属第七医院科（或研究中心）进行，预计有名受试者自愿参加）。 （本研究已经得到批准中山大学附属第七医院医学伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。） 主要研究内容（） 过程与期限（）
如果参加研究将需要做以下工作： A.在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究 医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查 B.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目）治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 治疗后第天：这时候研究结束了。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定： 您和社会将可能从本项研究中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项研究可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准 （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在研究中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本研究可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在研究期间需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开
干细胞治疗工作流 程
干细胞治疗工作流程 脐带血临床采集流程 干细胞是一种未分化的细胞，具有自我更新、分化、发育再生各种组织器官和人体的潜在功能。 脐带血广泛的应用前景备受关注，脐带血本属于废弃物，可是医学技术的进步使得它的价值得到了空前的提升。1989年，法国的鲁克罗曼教授用HLA相合的同胞脐带血干细胞进行移植，成功地治疗了一例遗传性疾病—范可尼贫血症，之后短短的的时间内，医学界利用脐带血干细胞已成功治愈和改进了多种疾病，包括:血液系统疾病、免疫系统疾病、神经和血管系统疾病、脑部疾病、肿瘤、糖尿病等。现在在儿童的干细胞移植方面，由于能够存在1-2个HLA位点的不配型，免疫排斥反应小等原因，脐带血干细胞已成为治疗一些重大疾病的有效手段。同时，干细胞的进一步开发，还可用于抗衰老、器官修复、美容等保健领域。干细胞技术和临床应用的飞速发展，给人类的健康带来了新的希望和保障。可是作为采集脐带血最主要的工作人员，我们所需要的操作是非常简单的，可是对于术中操作之外，我们还是会遇到以下的问题。解决这些问题，我们才能放心的采集，存储，备用。可是真正合法，安全，便捷的让脐带血内的干细胞移植到有需要的患者体内，需要按以下流程操作： 脐带血采集条件： 以初产妇、年龄在45岁以内或35岁以内经产妇，身体健康者为宜。 脐带血安全流程
1、传染病检查：孕妇在产前要做好身体检查。这些检查包括:肝功能是否正常，有无梅毒螺旋体，艾滋病病毒(HIV )、乙型肝炎病毒(HBV )、丙型肝炎病毒(HCV)等病原体检测。如果其中有一样是阳性的话，就不要再进行采集了。 2、采集和储存的无菌观念：在自然分娩的情况下，一定要注意消毒。被厌氧菌和需氧菌污染，检测为阳性时都不能储存和使用。在脐血被采集后，应该尽快保存在2-8℃的恒温箱中，并远离辐射源，不要让X射线照到。这样的脐带血经科学实验证实，放置24小时或在-23℃以下48小时，其中的干细胞的活性是没有明显影响的，但最长不应该超过72小时。 采集流程 何种方法采集脐带血更好些呢？Solves[5]等证实了剖宫产情况下，以下两种采集方法体内采集法对得到的脐带血除血细胞比容及血小板外，其它各项没有明显不同。 体内采集法：产妇施行常规的子宫横切术，将胎儿取出后，立即用两把止血钳夹住脐带，将其与胎儿分离，然后用碘酒和70%酒精消毒脐带，做脐静脉穿刺后，脐带血经过重力的作用流人内含抗凝剂的无菌采集袋，采集完将其放入4℃冰箱中保存。 体外采集法：同样对产妇行子宫横切术，待胎盘自然或人工剥离后，立即将其置于采集区，胎盘取出与进行采集之间时间尽可能缩短，将胎盘放在一个中间有孔的可供脐带自然垂下的采集台上，对脐带进行严格消毒后行脐静脉穿刺，血液在重力的作用下流人采集袋中，将其放人4℃冰箱保存。 脐带血贮存
榆林市中医医院院内新技术、新项目申请表 项目名称 申请科室 申请负责人 申报日期
填写说明 一、本院内凡申请新技术、新项目临床应用的科室，均应如实 填报本表。 二、如涉及医疗器械、药品的，提供相应的批准文件。 三、申报科室应如实填写，不够可另附页。 四、本表一式两份，一份由科室留存，一份由科教科留存。
榆林市中医医院院内 新技术、新项目申请表科室申请日期 项目名称 项目主要负责人 开展该项目必备的 技术条件、人员和 设施及准备情况 操作规程 该项目在市内、省 内、国内开展情况 技术优势及特色 预期年完成临床病 例数，其社会效益 和经济效益以及对 本学科发展和提高 的作用
可行性论证报告 一、立项背景及意义 包括：开展项目的重要意义、技术的先进性及创新性（与国内外同类研究的比较）、项目所开展的技术在本领域的关键程度，以及本项目技术对相关领域或医院技术进步的推动作用。 二、承担科室和项目主要负责人情况 1、开展科室基本情况:包括人员、设备、技术水平和学术水平情况等。 2、开展技术、项目的能力:承担新技术、新项目科室的开发研究情况，包括开发人员、设备、技术成熟程度、主要成果和自有知识产权状况等，特别介绍本项目可依托的前期开发情况；项目负责人简历及主要承担人员简介，重点介绍与本项目相关的技术经历。 3、开展科室的技术及医疗业务管理状况。 三、项目实施主要技术内容、关键技术与创新点 1、详细说明本项目实施的主要技术内容，解决的关键技术，及技术路线。 2、重点说明本项目的创新点，包括技术创新、使用效果的创新等。 四、临床经济及社会效益分析： 对项目实施后预期的临床、经济、社会效益作简要分析。 五、项目的风险分析与对策 对项目的风险性（不良后果、可能的并发症等）及不确定因素进行识别，并就项目的风险性进行实事求实的阐述。并制定相应防控措施及发生以后的解决办法和保障医疗安全的措施。 六、项目承担科室和撰写日期 注：提交的项目可行性报告文本需打印（A4），一式两份，
附件2 干细胞临床研究项目备案材料 干细胞临床研究项目主要提交材料(一式两份)： 一、项目立项申报材料诚信承诺书。 二、项目伦理审查申请表。 三、临床研究经费情况。 四、研究人员的名单和简历（包括临床研究单位和制剂研制单位），干细胞临床研究质量管理手册。 五、供者筛选标准和供者知情同意书样稿。 六、干细胞制备过程中主要原辅料标准。 七、干细胞制剂的制备工艺，质量控制标准和制定依据，以及工艺稳定性数据等。 八、干细胞制备的完整记录和干细胞制剂质量检验报告。 九、干细胞制剂的标签、储存、运输和使用追溯方案。 十、不合格和剩余干细胞制剂的处理措施。 十一、临床前研究报告，包括细胞水平和动物实验的安全性和有效性评价。 十二、临床研究方案，应当包括以下内容: 1.研究题目；
2.研究目的； 3.立题依据； 4.预期效果； 5.研究设计； 6.受试者纳入、排除标准和分配入组方法； 7.所需的病例数； 8.干细胞制剂的使用方式、剂量、时间及疗程，如需通过特殊手术导入治疗制剂，应当提供详细操作过程； 9.中止和终止临床研究的标准； 10.疗效评定标准； 11.不良事件的记录要求和严重不良事件的报告方法、处理措施； 12.病例报告表样稿； 13.研究结果的统计分析； 14.随访的计划及实施办法。 十三、临床研究风险预判和处理措施，包括风险评估报告、控制方案及实施细则等。 十四、临床研究进度计划。 十五、资料记录与保存措施。 十六、受试者知情同意书样稿。 十七、研究者手册。 十八、相关知识产权证明文件。
十九、其他相关材料。 （注：专业文档是经验性极强的领域，无法思考和涵盖全面，素材和资料部分来自网络，供参考。可复制、编制，期待你的好评与关注）
知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项关于经食管超声心动图（TEE）新技术的监测治疗。在您决定是否参加这项监测治疗之前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的麻醉医生给予解释，帮助您做出决定是否参加此项监测治疗。如有任何疑问请您向负责该项新技术的医生提出。 一、医疗新技术项目情况介绍 (1) 什么是TEE？ TEE (transesophageal echocardiography)经食管超声心动图。 (2) TEE的优势？ 与普通经胸超声心动图（TTE）相比较，由于TEE探头直接从与心脏比邻的食管内显示心脏结构，其探头频率（一般为5或7.5HMz）较TTE探头高（2.5至3.75HMz），故其图像分辨率高于TTE；且由于超声束不经过胸廓，避开了胸廓或肺内气体干扰，尤其适合于肥胖、肺气肿和胸廓畸形的患者；此外，TEE从心脏后方显示心脏结构，使TTE不能理想显示的部分结构（主要位于TTE的远场）如降主动脉、成人房间隔得以理想显示。提高了对主动脉夹层、成人房间隔缺损的诊断准确性；TEE在显示人工二尖瓣的返流方面也明显优于TTE。 目前，术中TEE的内涵包括：在手术室内麻醉后手术前的“术前诊断”（注意不要与手术室外的术前诊断相混淆）、术中监测和术后即刻的诊断（重点是评价手术效果）。 （3）费用问题 这项监测治疗的全部过程都是免费的。同时，医生将尽全力预防和治疗由于本监测治疗可能带来的伤害。如果在监测治疗中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与监测治疗相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（4）个人信息保密 您的医疗纪录（病历、理化检查报告等）将完整的保存在医院，医生、专业学术委员会、伦理委员会和卫生监督管理部门将被允许查阅您的医疗纪录。任何有关本项研究结果的公开报告将不会披露您的个人身份。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人医疗资料的隐私。 二. 医生声明 您可以选择不参加本项监测治疗，或者在任何时候通知医生后退出而不会遭到歧视或报复，您的任何医疗待遇与权益不会因此而受到影响。
《干细胞临床研究管理办法（试行）》解读 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会2015-03-27 一、为什么要制定干细胞临床研究管理办法？ 干细胞是一种有多向分化潜能的细胞，具有再生各种组织器官的潜在功能。干细胞研究是近年来医学前沿重点发展领域，给某些疑难疾病的治疗提供了希望，受到广泛关注。目前在心肌梗塞、脊髓损伤、肝硬化、糖尿病等多领域的干细胞研究方兴未艾，展现出了良好的发展前景。我国在“十二五”科技规划中对干细胞研究给予了重点支持,并取得可喜进展。但在干细胞研究和转化的快速发展同时出现了一些不规范的现象，且作为一种正在研究探索中的新治疗方法，干细胞治疗对于人体的安全性、有效性尚待进一步验证，因此，制定《干细胞临床研究管理办法（试行）》（以下简称《办法（试行）》）及相关技术指南，规范干细胞临床研究，充分保护受试者权益势在必行。 《办法（试行）》在对国内外相关制度、规范进行深入调研分析的基础上，组织专家委员会起草，经过反复讨论，修改完善，已形成征求意见稿，现广泛征求意见。 二、《办法（试行）》的适用范围是什么？ 《办法（试行）》适用于在医疗机构开展的干细胞临床研究。 《办法（试行）》不适用于已有成熟技术规范的造血干细胞移植，以及按药品申报的干细胞临床试验。《办法（试
行）》提出：医疗机构按照《办法（试行）》要求完成干细胞临床研究后，不得直接进入临床应用；如申请药品注册临床试验，可将已获得的临床研究结果作为技术性申报资料提交并用于药品评价。 《办法（试行）》提出自文件发布之日起，干细胞治疗相关技术不再按照第三类医疗技术管理。 三、干细胞临床研究应当遵循的原则是什么？ 开展干细胞临床研究须遵循科学、规范、公开，医疗机构必须认真履行干细胞临床研究机构和项目备案、信息公开程序接受国家相关部门监管。 干细胞临床研究必须要符合伦理准则，符合《涉及人的生物医学研究伦理审查办法（试行）》和《人胚胎干细胞研究伦理指导原则》的要求，保证受试者的权益得到充分尊重和保护。 四、干细胞临床研究是否允许收费？ 开展干细胞临床研究的机构不得向受试者收取干细胞临床研究相关费用，不得发布或变相发布干细胞临床研究广告。 五、干细胞临床研究项目的总体要求是什么？ 干细胞临床研究是指应用人自体或异体来源的干细胞经体外操作后输入（或植入）人体，用于疾病预防或治疗的临床研究。《办法（试行）》提出，研究必须具备充分的科
老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书（存根）编号： 敬爱的朋友： 为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话： 2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本 年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话： 3.通知人签字： XX乡卫生院 年月日 -------------------存-------------根------------联----------------- 老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您： 1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当 地居住半年以上者）。 2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。 3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体 检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。 4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。 5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。 7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村 医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。 9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉 和举报。（咨询、投诉、举报电话：）
附件1 干细胞临床试验研究管理办法（试行） （征求意见稿） 第一章总则 第一条为保证干细胞临床试验研究过程规范，结果科学可靠，保护受试者的权益并保障其安全，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构管理条例》和《药物临床试验质量管理规范》等相关法律法规，制定本办法。 第二条本办法所指干细胞是一类具有不同分化潜能，并在非分化状态下自我更新的细胞。干细胞临床试验研究，是指在临床前研究基础上，应用人自体或异体来源的干细胞经体外操作后回输（或植入）人体，用于疾病预防和治疗的临床试验研究。这种体外操作包括干细胞在体外的分离、纯化、培养、扩增、修饰、干细胞（系）的建立、诱导分化、冻存及冻存后的复苏等过程。用于干细胞治疗的干细胞主要包括成体干细胞、胚胎干细胞以及诱导的多能性干细胞。成体干细胞包括自体或异体、胎儿或成人不同分化组织，以及发育相伴随的组织（如脐带、羊膜、胎盘等）来源的造血干细胞、间充质干细胞、各种类型的祖细胞或前体细胞等。 第三条干细胞临床试验研究必须具备充分的科学依据，其预防和治疗疾病的预期优于现有的手段，或用于尚无
有效干预措施的疾病，优先考虑威胁生命和严重影响生存质量的重大疾病，以及重大医疗卫生需求。 第四条干细胞临床试验研究必须在干细胞临床研究基地进行，干细胞临床试验研究基地由卫生部和国家食品药品监督管理局组织进行遴选和确定。 第五条干细胞临床试验研究基地（法人单位）是干细胞临床试验研究的责任主体。申报单位对干细胞制剂质量及相关研究活动负责。 第六条干细胞临床试验研究应当按照《药物临床试验质量管理规范》要求，遵守以下原则： （一）符合临床试验研究伦理原则，保护受试者、捐献者生命健康权益； （二）符合技术安全性、有效性原则，即风险最小化； （三）符合干细胞制剂质量要求的原则； （四）认真履行有效知情同意的原则； （五）有益于促进公众健康的原则； （六）干细胞临床试验研究透明化原则； （七）保护个人隐私的原则。 第七条开展干细胞临床试验研究，不得向受试者收取费用，不得市场化运作,不得发布干细胞治疗广告。
昭通西南医院 腰椎间盘射频消融术知情同意书 患者姓名：性别：年龄：床号：住院号：诊断： 手术治疗方案： 1、手术方式： 2、麻醉方式： 一、拟施手术可能发生的并发症和危险性在我明确表示接受该手术之前医师已将手术的方法、麻醉方式和术中、术后的并发症及其他风险向我做了详细的说明，本人对医生告知的内容已经清楚并表示理解。知道手术治疗是一种创伤性的治疗手段，也是一种有效的治疗手段，但术中、术后可能发生的意外情况和并发症包括但不限于以下情况： 1、麻醉并发症； 2、术中因解剖位置及关系变异需变更术式； 3、因病灶的复杂性或患者的健康等原因需终止手术； 4、术中根据需要需要增加治疗靶点或节段； 5、椎间隙感染、血肿等； 6、神经根遗留症状、麻木、肌无力、发凉等与神经根受压的程度及时间长短有关。个体差异较大，而非手术操作问题； 7、其它不可预知的情况。病情复杂治疗效果不明显。 二、需要说明的问题： 1、由于该项新技术是间接减压而不是直接取出突出的椎间盘组织，从而保护椎间盘后方纤维环的完整性与稳重性，有利于腰椎的活动与稳定性，而术后CT、MRI复查时可见到突出物明显缩小、缩小不明显或是不缩小等表现，而临床症状减轻或消失，这种现象是该项技术的特点，患者及直系亲属需充分理解。 2、虽然影像检查突出物减少或消失，但手术后局部粘连与疤痕组织压迫引起的腰痛及下肢放射痛是目前医学上尚未攻克的难题，而且因个体差异而表现的疼痛轻重不一，术后经过长期的相关的多种治疗可以缓解、减轻、消失。有个别人则难以消失，这种现象不能作为手术失败的标准。 3、腰椎间盘突出症不是一种独立的疾病，它是由于腰部软组织因寒冷、潮湿、劳累、不良工作姿势等因素长期反复累积性的劳损，导致椎间盘退行性病变，纤维环破裂，
编号： 敬爱的朋友： 为进一步落实卫生部《国家基本公共卫生服务规范》，我院决定于月日至月日为全乡65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者免费做一次健康检查。通过体检达到疾病早发现、早预防、早诊断、早治疗的目的，这体现了党和政府对人民群众的关心和爱护，也是我们了解自己健康状况，提高自我保健水平的一次难得的机会。 1.本人或家属（监护人）签字同意体检：联系电话： 2.本人由于目前（病情不稳定、走失、外出务工、拒绝体检、其他）等原因不能参加本 年度体检，本人或家属（监护人）签字：联系电话： 3.通知人签字： XX乡卫生院 年月日 -------------------存-------------根------------联-----------------老年人、高血压、糖尿病、重性精神疾病免费健康检查告知书XX乡卫生院提示您： 1.体检对象：全乡范围内65岁以上老年人、高血压、糖尿病、重性精神病患者（含在当 地居住半年以上者）。 2.体检时间：201 年月日，体检地点：东岳乡卫生院或。 3.体检项目：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、空腹血糖、血脂和心电图等，具体体 检项目以《国家基本公共卫生服务规范》为准，各种人群的体检项目不一样，请理解配合。 4.体检费用：东岳乡卫生院全部承担，您不必支付任何费用。 5.凡接受健康检查的重点人群，必须有成年家人陪同前往，以免途中发生意外。 6.为了保证您体检项目的准确性，请空腹进行检查，并带上《户口簿》或《身份证》。 7.体检过程中，您可以咨询与您健康相关的知识，医务人员有义务进行解答。 8.由于体检项目较多，耗费时间多，为保证体检工作的顺利进行，我们需要您按照乡村 医生通知的时间前往体检，并请你遵守工作制度。 9.如果你在体检时发现体检单位利用本次体检进行搭车销药或收取金钱，请你及时投诉 和举报。（咨询、投诉、举报电话：）
深圳市龙华区人民医院科研课题知情同意书模板 （仅供参考，不管何等形式，均需涵盖以下内容） 知情同意书 尊敬的****： 我们邀请您参加***（课题来源）批准开展的****课题研究，请您仔细阅读以下信息，然后决定是否参加本项研究。如有不明白的问题，请向研究者咨询。本研究已经得到深圳市龙华区人民医院伦理委员会的审查和批准。 一、项目介绍 包括课题名称、研究者、研究单位及合作单位、研究目的、试验过程、受试者参与研究的时间和期限、随访的次数及过程、入选标准和排除标准、分组情况（阐明受试者可能会被随机分配到对照组或安慰剂组）。 二、参加此项研究可能会对受试者带来什么风险和不良反应？可能对受试者的生活造成什么影响？ 模板：研究过程中您可能会出现以下不良反应，包括并不仅限于以下风险，最常见的有：*****。我们会监测研究中所有受试者的任何不良反应。如果您在研究期间出现任何不良反应，请及时给研究者打电话咨询。您可以告诉您的家人或与您亲近的朋友您正在参加一项临床研究，他们可以注意上面描述的事件。如果他们对您参加研究有疑问，您可以告诉他们怎样联系研究者。 三、参加此项研究会有何收益和酬劳？（收益包括受试者和社会群体） 模板：参加本项研究可能会、也可能不会使您的健康状况好转。 从本项研究中得到的信息可能将在未来对治疗****疾病产生有利的影响。 您不会因参加本项研究而获得任何酬劳。为了补偿您参加本项研究可能给您带来的不便，本研究将支付您参加本项研究期间所做的相关检查费用以及随访时的挂号费，并免费提供研究药物。 四、受试者在研究期间受到损害怎么办？ 模板：如果您的健康确因参加本项研究而发生与研究相关的损害，请立即通知研究者，他们将负责对您采取适当的治疗措施及补偿。对因医疗事故或因未遵循研究方案程序而导致受试者的损伤，研究者不予补偿。 即使您已经签署这份知情同意书，您仍然保留您所有的合法权利。 五、受试者的个人信息将会严格保密。 模板：您参加本项研究的所有个人资料均是保密的，除研究者及合作单位、研究主管部门、研究单位伦理委员会及国家药品监督管理部门因工作需要可以使用外，其他人员不得使用。这些个人资料将以编号的形式进行存档，您的姓名和身份不会被暴露和公开。我们将在法律允许的范围内，尽一切努力保护您个人研究资料的隐私。 六、受试者完全自愿参加本项研究。 模板：参加本项研究可能改善或不能改善您的健康状况，您参加本项研究是完全自愿的。您可以拒绝参加研究，或者研究过程中的任何时候选择退出研究，不需任何理由，您不会因此而受到任何处罚或失去任何应得利益，也不会影响您未来的治疗。但希望您能尽力做好有序地终止。 如果您决定退出本项研究，请提前通知研究者。为了保障您的安全，您可能被要求进行相关检查，这对保护您的健康是有利的。 七、如发现受试者出现本项研究预期以外的临床影响，有必要对知情同意书相关内容进行修改时，需经受试者或其法定代理人重新签名确认。 受试者同意声明： 我已认真阅读该知情同意书，研究人员已经向我做了详尽说明并解答了我的相关问题，我对 1
北京大学人民医院《医疗知情同意书汇编》目录 主编：王杉黎晓新 公共告知部分 1、入院须知 2、入院宣教 3、授权委托书 4、病危病重通知书 5、输血/血液制品治疗知情同意书 6、使用自费药品和医用耗材告知同意书 7、拒绝或放弃医学治疗告知书 8、自动出院或转院告知书 9、劝阻住院患者外出告知书 10、尸体解剖告知书 第一章呼吸系统 第一节呼吸系统通用知情同意书 1、肺癌化疗知情同意书 第二节呼吸科 1、CT/B超引导下穿刺肺活检知情同意书 2、抗结核治疗知情同意书 3、内科胸腔镜手术知情同意书 第三节胸外科 1、胸腺切除手术知情同意书 2、纵隔镜手术知情同意书 3、胸腔镜肺楔形切除或肺大疱切除术知情同意书 4、胸腔镜肺切除或开胸肺切除手术知情同意书 5、食管切除手术知情同意书 6、手汗症、头汗症、长QT综合症手术知情同意书 7、硬质气管镜手术知情同意书 8、胸腔闭式引流术知情同意书 第二章循环系统 第一节心内科 1、心脏电生理介入诊疗知情同意书 2、心导管诊疗知情同意书 3、心包穿刺检查治疗知情同意书
第二节心外科 1、瓣膜心脏病手术知情同意书 2、冠状动脉旁路移植术知情同意书 3、先天性心脏病手术知情同意书 4、心包疾患手术知情同意书 5、心脏异物探查知情同意书 6、心脏肿瘤手术知情同意书 第三节血管外科 1、肠系膜上动脉切开取栓和/或内膜剥脱术知情同意书 2、大隐静脉高位结扎剥脱术知情同意书 3、大隐静脉激光治疗术知情同意书 4、腹主动脉瘤切除、腹主动脉-双侧髂或股动脉人工血管搭桥术知情同意书 5、肱动脉/股动脉/腘动脉切开探查、取栓术知情同意书 6、股动脉-股动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 7、股动脉-腘动脉人工血管或自体大隐静脉搭桥术知情同意书 8、下肢截肢术知情同意书 9、颈动脉切开探查、硬化内膜剥脱术知情同意书 10、门静脉-腔静脉或肠系膜上静脉-腔静脉或脾静脉-肾静脉分流术/人工血管转流 术知情同意书 11、脾切除、脾-肾静脉分流术（贲门周围血管断流术）知情同意书 12、人工血管切开探查、取栓术知情同意书 13、上肢动静脉内瘘术（或人工血管内瘘）知情同意书 14、升主动脉、主动脉弓、降主动脉人工血管置换术，弓部分支动脉重建，备冠状 动脉重建、主动脉瓣置换术（体外循环下）知情同意书 15、体外循环辅助下布加综合征根治术知情同意书 16、下腔静脉肿物切除术（胸腹联合切口）知情同意书 17、胸腹主动脉瘤切除、人工血管置换、内脏动脉重建术知情同意书 18、血管瘤（静脉畸形）激光或硬化注射治疗术知情同意书 19、血管瘤（静脉畸形）切除术知情同意书 20、腋-腋动脉搭桥术知情同意书 第三章消化系统 第一节消化内科 1、胃镜检查知情同意书 2、肠镜检查知情同意书 3、彩超引导下肝组织穿刺活检（肝囊肿酒精硬化治疗）知情同意书 4、内镜下扩张知情同意书 5、内镜下食管胃静脉曲张介入治疗知情同意书 6、三腔二囊管置入术知情同意书 7、内镜下消化道息肉切除/EMR/ESD知情同意书 8、诊疗ERCP知情同意书
附件 1 与本项目相关的《知情同意书》样本 山西医学科学院山西大医院 脐血干细胞移植患者知情同意书 患者姓名年龄性别住院号 疾病介绍和治疗建议： 医生已告知我需要进行__________________________ 治疗。治疗的适应症及术 前准备一般流程： 1. ______________________________________________________ 移植术前讨论参加人员： _____________________________________________________ 。 2. ______________________________________________________ 目前治疗患者本病的方法： ___________________________________________________ 。 3.脐血干细胞移植的适应症： <1>.患者疾病诊断明确；
<2>.结合患者的具体情况，目前脐血干细胞移植为治愈疾病的较合适选择； <3>.患者查体无脐血干细胞移植的禁忌症，符合移植要求； <4>.有可以采用的脐血干细胞来源及必要的经济支持。 4.移植术前的准备： <1>.已对患者病情进行评估，已完成供患者查体，并再次确认HSCT的适 应症及移植时机； <2>.根据需要对患者、供者及其家属提供必要的指导； <3>.患者与供者关系： _______________ ,HLA相合情况：_____________ 相合。 <4>.预处理方案为： _____________________ ，移植物来源：_____________ 。 5.移植的一般流程： <1>.患者药浴，进洁净室，行中心静脉插管。 <2>.进行移植前预处理（方案如上所述）。 <3>.按常规进行骨髓和/或外周血造血干细胞输注。 <4>.防治脏器损害、感染及移植物抗宿主病（GVHD ）。 <5>.残存白血病监测、免疫重建、远期合并症的防治与随访。 HSCT后的效果：预计非复发死亡率约20%左右，复发率约10%左右，但 对于咼危白血病，复发率增咼 治疗潜在风险和对策： 医生告知我造血干细胞移植可能动发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出，具体的治疗方案根据不同病人的情况有所不同，医生告诉我可与我的医生讨论有关我治疗的具体内容，如果我有特殊的问题可与我的医生讨论。 1.我理解任何治疗都存在风险。 2.我理解任何所用药物都可能产生副作用，包括轻度的恶心、皮疹等症状到严重的过敏性休克，甚至危及生命。 3.我理解此治疗可能发生的风险和医生的对策： 1）主要脏器损害：原因包括既往化疗药物累积毒性、预处理药物毒性、感染、贫 血、出血等因素和其它具有使用适应症的药物可能的副作用。心脏、肝、肾、肺、脑等主
开展新技术新项目申请表 编号： 拟开展技术 甲介型蝶窦垂体腺瘤显微镜下经鼻蝶入路手术名称 开展科室或诊疗组神经外科协作科室或诊疗组 主持人孙军职称主任医师 技术类别诊断检查类□治疗康复类□综合类□技术来源引进□改进□创造□技术等级国家级□省级□市级□院级□发展方向常规应用□申报课题□常规应用+申报课题□ 一、项目基本情况（附理论依据及相关文献资料）： 垂体腺瘤约占颅内肿瘤的10%～15%（Gupta R，Sample C，Bamehriz F，et al．Infectious complications following laparoscopic appendectomy[J]．Can J Surg，2006，49(6):397-400．）。目前约90%以上的垂体腺瘤外科治疗是通过经鼻蝶入路而非传统的开颅途径进行的。除 泌乳素腺瘤首选药物治疗外，经鼻蝶入路手术已经成为其他垂体腺瘤的首选治疗方案（Rucinski J，Fabian T，Panagopoulos G，et al．Gangrenous and perforated appendicitis:a meta-analytic study of 2 532 patients indi-cates that the incision should be closed primarily[J]．Surgery，2000，127(2):136-141．Kilty SJ，McLaughlin N，Bojanowski MW，et al．Extracranial complications of endoscopic transsphenoidal sellar surgery．J Otolaryngol Head Neck Surg，2010，39(3):309－314．）。甲介型蝶窦是指蝶窦发育不良，其后壁与鞍 前壁间骨质达10mm者。虽蝶窦腔内由松质骨充满，但由于解剖标志不清、鞍底定位困 难，过去多数学者认为是经蝶人路的禁忌征，必须改用经额入路开颅手术。 二、可行性分析（临床应用意义、疗效判定、有效性、适宜性、可行性、科室技术力量、 人力配备、设备支撑、科室协作等）： ，经鼻蝶入路手术的出现开创了垂体腺瘤微创治疗的新纪元，已经成为垂体腺瘤治 疗的首选方式。内镜、导航、术中影像等更多新技术和设备的出现［7，10～14］，极大提高了经鼻蝶入路完全切除肿瘤的成功率，最大限度减少对术后药物和放射治疗的依赖，从而避免了相关并发症的发生。在日新月异的全新设备和技术条件的辅助下，经鼻蝶入路垂体腺瘤手术作为垂体腺瘤首选的治疗方式，应该以肿瘤完全切除为目标，才可能达到长期 有效解除肿瘤压迫和防止内分泌紊乱的目的。 经蝶窦入路显微手术因具有对垂体柄、下丘脑、视神经干扰小，病死率及严重并发症发生 率低，手术时间短，术后恢复快等优点，已成为垂体腺瘤首选的治疗方式。手术的主要适应证包括[6]：功能性腺瘤（泌乳素腺瘤可首先药物治疗），大型或巨大型垂体腺瘤伴视觉 功能障碍或垂体功能低下者，治疗或随访期间肿瘤增大者，药物治疗无效或效果欠佳者， 不能耐受药物副反应者，拒绝长期服用药物治疗者，垂体腺瘤伴脑脊液鼻漏者，复发性垂体腺瘤。
干细胞抗衰老知情同意书 本人（姓名）性别：年龄：，现同意接受==========================干细胞抗衰老美容，依据相关部门要求制定如下美容前告知： 一、本人声明并确认全身干细胞美容前没有患以下禁忌事项：1、怀孕；2、患有严重的肝肾病及急性传染病；3、体质严重过敏，局部有感染症状；4、近3个月内曾接种疫苗；5、身体发热。 二、本人声明并确认女性生殖保养美容前没有患以下禁忌事项：1、妇科肿瘤及严重炎症；2、心肝肺肾等器官严重疾病；3、精神严重障碍；4、传染性疾病如艾滋病感染等；5、在月经期、怀孕期及产后3个月内；6、高度过敏体质。 三、美容后因个体年龄、体质、部位的不同，改善的效果会有差异性。 四、美容后干细胞数小时就会被人体吸收，对人体无副作用，此法无需手术、无痛苦、无副作用，安全可靠、简单有效。 五、美容后因个体原因可能出现局部皮肤稍有红肿、胀痛、淤青、发痒、干燥、掉皮、发黄等现象(概率极小)，根据个体年龄、体质的差异，恢复时间长短不一。 六、美容前后须照相作为客户档案资料，由本公司保存，经客户本人同意后可作为学术交流和教学之用。 七、如先天性面部不对称的客户，美容后仍然存在。 八、美容后仍应严格按照《抗衰老后注意事项》执行。 本人已详细阅读并确认上述内容，对专家的告知表示完全理解并同意。 客户签名：专家签名： 签名日期年月日签名日期年月日
皮肤衰老康复疗程表姓名性别年龄 第一次注射时间： 年月日签名： 第二次注射时间： 年月日签名：第三次注射时间： 年月日签名：第四次注射时间： 年月日签名：第五次注射时间： 年月日签名：第六次注射时间： 年月日签名：第七次注射时间： 年月日签名：第八次注射时间： 年月日签名：
新技术新项目·知情同意书 尊敬的患者： 我们将邀请您参加一项新技术新项目治疗/检查。在您决定是否采用此种新技术新项目前，请尽可能仔细阅读以下内容，它可以帮助您了解该项新技术新项目以及为何要进行这项治疗/检查，治疗/检查的程序，参加治疗/检查后可能给您带来的益处、风险和不适。如果您愿意，您也可以和您的亲属、朋友一起讨论，或者请您的医生给予解释，帮助您做出决定是否采用此项新技术/项目。如有任何疑问请您向负责该项新技术/项目的医生提出。 一. 医疗新技术项目情况介绍 （1）研究背景和研究目的 本技术/项目的目的是为了评价检查或治疗方法治疗病的，其该技术/项目将在临床推广或应用。 （2）目标疾病的常规治疗（或检查诊断）方法及特点介绍 （3）关于此项新技术/项目研究背景资料（包括研究概况、预期参加受试者人数、是否已通过伦理委员会审核及研究目的、主要研究内容、过程与期限、检查操作、受试者预期可能的受益和风险，告知受试者可能被分配到试验的不同组别等）。 研究概况（） （本技术/项目将在浙江中医药大学附属第二医院科进行）。 （本技术/项目已经得到浙江中医药大学附属第二医院的批准，浙江中医药大学附属第二医院伦理委员会已经审议此项研究是遵从赫尔辛基宣言原则，符合医疗道德的。）主要研究内容 过程与期限 如果参加该技术/项目进行治疗/检查将需要做以下工作：在您入选研究前您将接受以下检查以确定您是否可以参加研究
医生将询问、记录您的病史，对您进行体格检查 您需要做等理化检查（请根据实际情况填写，如没有可删除） A.若您以上检查合格，将按以下步骤进行研究（按随访时间点详细陈述治疗及各检查项目） 治疗观察将持续天。 治疗后第天：您应 （请根据实际情况填写，如没有可删除） 治疗后第天：治疗/检查结束。您应到医院就诊。您的随访非常重要，因医生将判断您接受的治疗是否真正起到作用 您必须按医生指导接受检查和治疗，如果您需要进行其它治疗，请事先与您的负责医生取得联系。 关于饮食、生活起居有如下规定：（请根据实际情况填写，如没有可删除） 您和社会将可能从本项技术/项目中受益。此种受益包括您的病情有可能获得改善，以及本项技术/项目可能帮助开发（展）一种新治疗方法，以用于患有相似病情的其他病人。 （4）列出排除（不宜参加）标准（请写明） （5）参加研究可能的风险和不适、不方便 所有治疗方法都有可能有风险。（详细描述此项医疗新技术中可能产生的风险，包括临床治疗风险和试验风险。） 如果在技术治疗中出现任何不适，或病情发生新的变化，或任何意外情况，不管是否与医疗新技术/项目研究有关，均应及时通知您的医生，他/她将对此做出判断和医疗处理。 医生将尽全力预防和治疗由于本技术/项目可能带来的伤害。如果在临床试验中出现不良事件，医学专家委员会将会鉴定其是否与该项医疗新技术试验有关。医院将对与试验相关损害提供治疗费用及相应的经济补偿。（如发生与临床研究相关的损害时，您可以获得治疗和相应的补偿。） 您在本技术/项目治疗期间可能需要按时到医院随访，做一些理化检查，这些都可能给您造成麻烦或代开不方便。