护理查房模版

护理查房范文模版
尊敬的领导、各位专家、同事们：
大家好！今天我负责进行护理查房工作，我将按照医院的规定和要求，认真负责地完成本次查房任务，确保患者得到最好的护理服务。

首先，我将对患者的一般情况进行观察和记录。

我将仔细查看患者的病历资料，了解患者的基本情况、病情变化、治疗方案以及护理要求。

同时，我将观察患者的一般情况，包括意识状态、皮肤颜色、呼吸状况、体温、脉搏、血压等，以便及时发现患者的异常情况。

其次，我将对患者的病情进行详细的观察和记录。

我将仔细观察患者的症状和体征变化，包括疼痛、恶心、呕吐、腹泻、咳嗽、呼吸困难等，以便及时发现患者的病情变化，及时采取相应的护理措施。

接着，我将对患者的护理措施进行评估和记录。

我将评估患者的护理需求，包括营养、排泄、活动、休息、心理、社交等方面的
需求，以便为患者制定个性化的护理计划，并及时调整护理措施，确保患者得到最合理、最有效的护理服务。

最后，我将对患者的护理效果进行评价和记录。

我将评价患者的护理效果，包括症状的改善、体征的稳定、心理状态的改善等，以便及时发现护理效果的不足之处，并及时调整护理措施，确保患者得到最好的护理效果。

总之，我将认真负责地完成本次护理查房工作，确保患者得到最好的护理服务。

希望各位专家、同事们能够给予我宝贵的意见和建议，共同为患者的健康努力奋斗！
谢谢大家！。

护理查房记录样例完整版护理查房记录是指护理人员每天对病人进行查房的整个过程进行记录的文档。

这份护理查房记录样本包含了以下内容：病人基本信息、查房日期和时间、病情概况、主要护理措施、医嘱执行情况、问题与危险因素、病人和家属交流情况、护理问题分析与评估、护理措施和计划、病人反应和进展等，下面是这份护理查房记录样本的完整版：查房记录病人基本信息：姓名：XXX，年龄：XX岁，性别：XX，住院号：XXX，病床号：XXX查房日期和时间：XXXX年XX月XX日，上午X点病情概况：病人病情稳定，无明显不适，生命体征平稳。

主要症状包括XXXX。

体温：XXX℃，脉搏：XXX次/分，呼吸：XXX次/分，血压：XXX/XXX mmHg。

主要护理措施：1.维持病人整洁舒适，定时更换衣物和床单。

2.监测生命体征，记录体温、脉搏、呼吸和血压。

3.鼓励病人适量活动，进行床边肢体功能锻炼。

4.按医嘱给予药物治疗，并注意药物的剂量和给药途径。

5.患者进食情况：XXXX，特殊饮食：XXXX。

6.确保病人营养摄入和水分平衡，监测体重并记录。

医嘱执行情况：1.给药：X号XX药XX次，剂量：XXX。

2.检查：X号X部位X内容，结果：XXX。

问题与危险因素：1.病人存在XXXX问题，如XXXX。

护理人员采取如下措施：XXXX。

2.病人有XXXX危险因素，如XXXX。

护理人员采取如下措施：XXXX。

病人和家属交流情况：1.病人及家属接受护理措施的情况：病人及家属对措施表示满意，能够合理配合。

2.交流内容：与病人及家属交流了病情、治疗方案以及护理措施等相关内容，解答了他们的疑问。

护理问题分析与评估：1.根据病人的病情和所面临的问题，护理人员进行了问题的分析、评估和归纳总结。

主要问题包括：XXXX。

2.护理评估：护理人员对病人的病情进行了评估，绘制了护理评估图。

评估结果显示：XXXX。

护理措施和计划：1.护理措施：根据问题分析和评估结果，护理人员制定了相应的护理措施。

一、基本信息1. 患者姓名：__________2. 性别：__________3. 年龄：__________4. 科室：__________5. 病房号：__________6. 床号：__________7. 主诉：__________8. 入院日期：__________9. 主治医师：__________二、查房时间1. 查房日期：__________2. 查房时间：__________三、查房人员1. 护士长：__________2. 主班护士：__________3. 护士：__________4. 医生：__________四、查房内容1. 患者病情评估（1）生命体征：体温__________℃，脉搏__________次/分，呼吸__________次/分，血压__________mmHg。

（2）神志：__________，精神状态：__________。

（3）皮肤：__________，有无皮疹、瘀斑、水肿等。

（4）营养状况：__________，体重：__________kg。

（5）呼吸道：__________，有无咳嗽、咳痰、呼吸困难等。

（6）消化系统：__________，有无恶心、呕吐、腹泻等。

（7）泌尿系统：__________，有无尿频、尿急、尿痛等。

（8）神经系统：__________，有无头痛、头晕、肢体无力等。

2. 患者治疗情况（1）药物治疗：__________，用药时间：__________。

（2）物理治疗：__________，治疗时间：__________。

（3）心理护理：__________。

3. 患者护理措施（1）基础护理：__________。

（2）专科护理：__________。

（3）健康教育：__________。

4. 患者心理状况（1）患者情绪：__________。

（2）心理需求：__________。

（3）心理支持：__________。

护理查房书写格式范文一、查房时间。

[具体日期]，[上午/下午/晚上][具体时间]二、查房地点。

[病房号]病房。

三、参加人员。

查房护士：[护士姓名1]责任护士：[护士姓名2]护士长：[护士长姓名]其他护士：[护士姓名3]、[护士姓名4]等。

四、患者基本信息。

1. 姓名：[患者姓名]2. 性别：[男/女]3. 年龄：[X]岁。

4. 诊断：[详细诊断名称，例如：急性阑尾炎术后]五、查房目的。

1. 了解患者的病情变化和护理需求。

2. 检查责任护士的护理措施执行情况。

3. 对护理过程中存在的问题进行讨论和解决。

六、病情汇报（由责任护士进行）大家好，我来给大家说说[患者姓名]的情况哈。

这位患者呢，是因为[发病原因]，在[入院日期]住进来的。

现在患者的生命体征还算平稳，体温[具体体温数值]，血压[具体血压数值]，脉搏[具体脉搏数值]，呼吸[具体呼吸数值]。

不过呢，他现在还是有点小状况。

比如说啊，伤口有点疼，虽然咱们按照医嘱给他用了止痛药，但他还是偶尔会皱眉头说疼。

还有哦，他的饮食情况不太理想，这两天吃得特别少，我问他呢，他就说没胃口，肚子感觉胀胀的。

从护理措施上来说呢，我每天都按照规定给他的伤口换药，伤口愈合得还算可以，没有红肿渗液这些不好的情况。

也会经常帮他翻身，防止压疮，但是感觉他还是不太舒服。

心理上呢，他看起来有点焦虑，可能是担心自己的病情恢复得慢吧，总是问我什么时候能出院呢。

我也有给他做一些心理疏导啦，跟他说只要好好配合治疗和护理，很快就能出院的，但他好像还是有点担心。

七、床边查体（由查房护士进行）行嘞，那我来再仔细检查检查。

（走到患者床边，轻声和患者打招呼）大爷/大妈/大哥/大姐，咱们再检查一下哈，您别紧张。

（检查患者的伤口）伤口敷料是干燥的，周围皮肤也没有发红发热，就是稍微有点压痛，这是正常的术后反应。

（检查腹部）肚子摸起来有点胀，肠鸣音呢，稍微有点弱，这可能就是他没什么食欲，吃不下东西的原因之一。

护理查房记录模板范文护理查房记录模板范文：日期：XXXX年XX月XX日科室：XX病房床号：XX号床姓名：XXX性别：男/女年龄：XX岁主要诊断：XXX查房时间：XX时XX分查房人：XXX入院情况：患者于XXXX年XX月XX日入院，主诉XXXX，入院时意识清醒，言语清楚。

全身查体无明显异常，生命体征平稳。

查体结果如下：（此处根据实际情况进行填写）诊断与治疗情况：根据患者的病情及各项检查结果，诊断为XXXX。

治疗方案为（具体的治疗措施）。

目前患者按时服药，治疗效果良好。

生命体征观察：- 血压：XX/XX mmHg- 脉搏：XX 次/分- 呼吸：XX 次/分- 体温：XX℃皮肤情况：患者皮肤整体状态良好，无红肿、水肿、糜烂等异常。

皮肤干燥程度适中，未见明显湿疹或破溃。

呼吸系统：患者呼吸规整，双肺呼吸音清晰，无啰音。

咳嗽少量白色痰，痰液分泌物较少。

循环系统：两侧动脉搏动对称，无水肿。

心率规律，无明显心律不齐，心音正常。

消化系统：患者饮食正常，无食欲不振症状。

腹部平坦，柔软无压痛。

泌尿系统：患者排尿正常，无尿急、尿频、尿痛等症状。

尿量适中，尿液呈清黄色。

神经系统：患者神志清楚，精神状态良好。

四肢活动自如，无麻木、感觉异常。

无明显肌力减弱。

其他问题：- 未见异常发现。

问题与计划：- 目前患者病情平稳，生命体征稳定，继续按照治疗方案进行治疗。

- 建议继续加强患者的营养支持，定期进行血常规检查，监测治疗效果。

- 注意皮肤护理，保持皮肤的清洁与湿润。

- 定期观察患者自主活动能力，防止压疮发生。

备注：- 具体医嘱：XXXX（根据实际情况填写）以上为本次查房记录，如有疑问请及时与主治医师联系。

查房人签名：XXX 日期：XXXX年XX月XX日。

患者姓名：张某性别：女年龄： 65岁床号： 6床住院号： 123456入院日期： 2023年3月15日出院日期： 2023年3月30日主管护士：李某某查房日期： 2023年3月25日一、患者基本信息张某，女，65岁，因“间断性胸闷、气短1个月余”入院。

患者既往有高血压病史10年，糖尿病病史5年，否认心脏病、肺病等病史。

患者于入院前1个月开始出现胸闷、气短，休息后可缓解，无咳嗽、咳痰，无发热、乏力等症状。

当地医院诊断为“冠心病”，建议转上级医院治疗。

患者及家属要求住院治疗。

二、查房目的1. 了解患者的病情变化，评估患者的生命体征。

2. 检查患者的治疗依从性，了解患者对疾病知识的掌握情况。

3. 观察患者的心理状态，提供心理支持。

4. 指导患者进行日常护理，预防并发症。

三、查房内容1. 生命体征患者体温：36.5℃，脉搏：72次/分，呼吸：18次/分，血压：135/85mmHg。

患者生命体征平稳，无异常。

2. 病情评估（1）患者目前症状：患者自述胸闷、气短症状有所缓解，但仍时有发作，休息后可缓解。

夜间睡眠良好，食欲尚可，大小便正常。

（2）治疗情况：患者入院后，遵医嘱给予抗血小板聚集、降血压、降血糖等治疗。

患者对治疗依从性良好。

（3）并发症预防：患者目前无并发症发生，但需注意预防心血管事件的发生。

3. 护理措施（1）饮食护理：给予患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免刺激性食物，戒烟限酒。

（2）用药护理：遵医嘱按时给药，观察药物疗效及不良反应。

（3）心理护理：与患者进行沟通，了解其心理需求，给予心理支持，减轻焦虑情绪。

（4）康复护理：指导患者进行适量运动，如散步、太极拳等，增强体质。

4. 患者教育（1）疾病知识教育：向患者及家属讲解冠心病的相关知识，提高其对疾病的认识。

（2）用药指导：告知患者药物的名称、剂量、用法及注意事项。

（3）自我管理：指导患者进行自我监测血压、血糖，学会自我调整生活方式。

四、查房结果1. 患者病情平稳，症状有所缓解，治疗依从性良好。

护理病例查房范文一、查房主题。

“一位糖尿病足患者的护理”二、查房时间。

[具体日期和时间]三、查房地点。

[病房名称]四、参加人员。

护士长：[护士长名字]责任护士：[责任护士名字]其他护士：[若干护士名字]五、查房目的。

1. 了解糖尿病足患者的护理要点和最新进展。

2. 提高护士对糖尿病足并发症预防和处理的能力。

3. 针对该患者的具体情况，制定更完善的护理计划。

六、病例介绍。

# （一）患者基本信息。

患者李先生，58岁，男性。

因“发现右足破溃1周，加重伴疼痛3天”入院。

患者有糖尿病史10年，平时血糖控制不佳，空腹血糖波动在10 12mmol/L左右。

# （二）现病史。

患者1周前无明显诱因发现右足外侧有一小水疱，未予重视，自行用针挑破后简单包扎。

3天前，右足破溃处逐渐扩大，伴有明显疼痛、红肿，周围皮肤温度升高，遂来我院就诊。

# （三）体格检查。

体温：37.5℃，脉搏：88次/分，呼吸：20次/分，血压：130/80 mmHg。

右足外侧可见一约3cm×2cm大小的破溃创面，创面较深，基底有脓性分泌物，周围皮肤红肿明显，压痛明显，足背动脉搏动减弱。

# （四）辅助检查。

1. 血糖：空腹血糖11.5mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L。

2. 血常规：白细胞计数12×10⁹/L，中性粒细胞比例80%，提示存在感染。

3. 右足X线检查：未见明显骨质破坏。

# （五）诊断。

1. 2型糖尿病。

2. 糖尿病足（Wagner分级2级）七、护理评估。

# （一）健康史评估。

1. 患者糖尿病史较长，且血糖控制不理想，这是导致糖尿病足发生的重要危险因素。

2. 患者自行处理水疱的方式不当，增加了感染的风险。

# （二）身体状况评估。

1. 局部评估。

右足破溃创面是目前最主要的问题，我们要密切关注创面的大小、深度、分泌物的性质和量，以及周围皮肤的情况。

就像守护一个小阵地一样，任何一点变化都可能影响整个战局呢。

足背动脉搏动减弱，这说明下肢血液循环不太好，就像河流里的水流量变小了，营养物质和氧气输送就不那么顺畅了。