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全院各临床科室风险评估实施自查查表

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临床科室医院感染控制风险评估检查表

临床科室医院感染控制风险评估检查表

临床科室医院感染控制风险评估检查表1. 检查表介绍本份检查表旨在帮助临床科室对医院感染控制风险进行评估。

通过使用该表格，医务人员可以识别潜在的感染风险，并采取相应的控制措施，以确保患者和医务人员的安全。

2. 使用说明请根据实际情况回答以下问题，并在每个问题后面进行标记。

每个问题都对应不同的风险因素，请在回答后面说明风险级别。

根据标准答案，将每个问题的风险级别进行累加，以计算总体感染控制风险级别。

3. 风险评估检查表3.1 感染预防与控制1. 是否定期培训医务人员关于感染预防和控制措施的知识？（风险级别：低/中/高）2. 是否制定了感染预防与控制工作指南，并提供给所有医务人员？（风险级别：低/中/高）3. 是否定期检查和维护感染预防与控制设备的运行情况？（风险级别：低/中/高）3.2 患者感染风险评估1. 是否对每位患者进行感染风险评估，并记录评估结果？（风险级别：低/中/高）2. 是否合理使用和管理抗生素，避免滥用和过度使用？（风险级别：低/中/高）3. 是否定期评估感染防护措施的有效性，并进行必要的调整？（风险级别：低/中/高）3.3 设施和环境卫生1. 是否定期清洁和消毒临床科室的各项设施和器械？（风险级别：低/中/高）2. 是否制定了废物管理和处理的规范，并严格执行？（风险级别：低/中/高）3. 是否确保临床科室内空气流通和质量的合理控制？（风险级别：低/中/高）4. 总结根据答案，对每个问题的风险级别进行累加，得出总体感染控制风险级别。

根据风险级别的高低，采取相应的控制措施，以减少感染的发生和传播。

请您仔细填写该检查表，并根据评估结果及时采取相关措施，保障患者和医务人员的健康与安全。

> 注意：本检查表仅供参考，具体的感染控制措施需要根据实际情况进行调整和制定。

医疗风险管理自查报告

医疗风险管理自查报告

医疗风险管理自查报告尊敬的领导：为了加强医疗风险管理，提高医疗服务质量，保障患者安全，我们医院开展了医疗风险管理自查工作。

现将自查情况报告如下：一、组织机构及人员配备我院成立了医疗风险管理委员会，由院长担任主任委员，各临床、医技科室主任担任委员。

委员会下设医疗风险管理办公室，负责日常管理工作。

同时，我们配备了专业的医疗风险管理人员，负责风险评估、监控、培训和沟通等工作。

二、医疗风险评估与监控我们采用定量和定性相结合的方法，对医疗风险进行评估。

定量评估包括患者满意度调查、医疗质量指标监测等；定性评估包括患者投诉、医疗事故、医疗纠纷等。

通过评估，我们识别出高风险区域和环节，如急诊科、手术室、重症监护室等。

针对高风险区域和环节，我们制定了详细的监控措施。

例如，在手术室，我们实施了手术安全核查制度，严格执行无菌操作规程，加强术中监护。

在重症监护室，我们加强患者病情观察，规范使用医疗器械，预防感染。

三、医疗风险培训与沟通为了提高医务人员对医疗风险的认识和应对能力，我们开展了多种形式的培训。

包括医疗风险管理知识培训、应急预案演练、医疗纠纷处理培训等。

通过培训，医务人员对医疗风险有了更深入的了解，提高了防范和应对能力。

同时，我们建立了医疗风险沟通机制，鼓励医务人员主动报告医疗风险事件。

对于报告的医疗风险事件，我们及时进行分析、整改，并将结果反馈给相关科室和人员。

通过沟通，我们促进了医疗风险管理的持续改进。

四、医疗风险管理效果通过开展医疗风险管理自查工作，我们发现医疗风险管理取得了以下效果：1. 医疗服务质量得到提高，患者满意度上升。

2. 医疗事故和医疗纠纷发生率有所下降。

3. 医务人员对医疗风险的认识和应对能力得到提高。

4. 医疗风险管理流程不断完善，形成了一套有效的医疗风险管理体系。

五、存在问题及改进措施虽然我们在医疗风险管理方面取得了一定的成绩，但仍存在一些问题。

如医疗风险评估不够全面、监控措施不够细化、医务人员风险意识不足等。

医院自查自纠表格

医院自查自纠表格

医院自查自纠表格医院名称：_______________________填表时间：______________________编制单位：_______________________表格编号：_______________________填表人：_________________________一、医院基本情况1. 医院名称：2. 医院级别：3. 医院类型：4. 医院地址：5. 卫生许可证编号：6. 医疗服务范围：7. 诊疗科目：8. 医院电话：9. 医院网址：二、医疗质量管理1. 临床路径管理是否得到有效执行？2. 临床科室是否有规范的诊疗流程？3. 是否建立和完善医疗质量管理体系？4. 是否制定了医疗质量管理相关制度和规范？5. 是否开展了医疗质量评估和监测工作？6. 医疗事故处理是否及时、合理、公正？三、医护人员管理1. 医护人员是否具备相应的职业资格证书？2. 是否开展了医护人员的继续教育培训？3. 是否建立了医护人员的日常考核评价机制？4. 是否建立了医护人员的奖惩制度？5. 是否对医护人员进行医德医风教育？6. 是否建立了医护人员的健康管理档案？四、医疗设备管理1. 医疗设备是否定期维护保养？2. 医疗设备是否定期检测和核实？3. 是否建立了医疗设备台账？4. 是否建立了医疗设备使用规范和操作规程？5. 是否配备了专职的医疗设备管理人员？五、感染管理1. 是否建立了医院感染管理委员会？2. 是否制定了医院感染管理工作要求和规范？3. 是否对医院感染危险因素进行评估和控制？4. 是否严格执行医疗废物分类处理制度？5. 是否定期开展医院环境卫生检查？六、药事管理1. 是否建立了医院药事管理委员会？2. 是否制定了药事管理相关制度和规范？3. 是否进行了药品采购招标？4. 是否建立了药品进货验收管理制度？5. 是否对医院药库进行定期盘点和检查？七、患者安全管理1. 是否建立了患者安全管理委员会？2. 是否制定了患者安全管理相关制度和规范？3. 是否采取了有效措施防范医疗纠纷事件？4. 是否建立了患者投诉处理机制？5. 是否对患者隐私信息进行严格保护？八、其他管理1. 是否建立了医院危机管理机制？2. 是否定期进行医院内部审计？3. 是否建立了医院财务管理规范？4. 是否建立了医院信息化管理系统？5. 是否建立了医院三同时管理机制（同质化、同质量、同效益）？九、自查自纠总结及改进措施1. 自查自纠工作总结：2. 发现的问题及不足：3. 改进措施及整改计划：十、自查自纠报告1. 填表人：2. 审核人：3. 报告时间：以上为医院自查自纠表格，希望各位医护人员认真填写并落实改进措施，共同为提升医疗质量服务水平而努力。

手术安全核查与风险评估执行情况检自查报告

手术安全核查与风险评估执行情况检自查报告

手术安全核查与风险评估执行情况检自查报告目录一、内容概述 (2)1. 报告目的 (2)2. 报告范围 (3)3. 报告时间 (3)二、手术安全核查与风险评估标准与制度 (4)1. 国家法律法规及行业标准 (4)2. 医院内部政策与规范 (5)3. 风险评估方法与工具 (7)三、手术安全核查与风险评估执行情况 (8)1. 手术安全核查流程执行情况 (9)手术安全核查记录填写规范 (9)手术安全核查人员培训与考核 (10)2. 风险评估流程执行情况 (11)风险评估标准与流程 (12)风险评估结果分析与改进措施 (13)3. 手术安全核查与风险评估的持续改进 (14)自查发现的问题与整改措施 (15)持续改进计划与效果评价 (16)四、自查组织与实施 (17)1. 自查组织结构与职责分工 (18)2. 自查实施流程 (19)3. 自查问题与整改跟踪 (20)五、自查结果与分析 (21)1. 手术安全核查与风险评估的自查结果 (22)2. 存在问题与不足 (23)3. 原因分析 (24)4. 改进建议 (24)六、总结与建议 (25)1. 自查总结 (26)2. 对医院管理与运营的建议 (27)3. 对未来改进方向的展望 (28)一、内容概述本次自查报告旨在全面回顾和总结手术安全核查与风险评估工作的执行情况。

自手术开展以来，我院始终将确保患者手术安全作为医疗质量管理的核心环节，通过严格执行手术安全核查和风险评估制度，旨在降低手术风险，提高手术成功率，保障患者生命安全。

手术安全核查是确保手术顺利进行的重要环节，涉及患者身份识别、手术部位标识、麻醉方式确认等多个方面。

我院已建立完善的手术安全核查流程，并通过定期的培训和考核，确保手术团队成员熟练掌握相关知识。

风险评估则是手术安全的基础，通过对患者的病情、手术方式、麻醉风险等多方面因素进行全面评估，制定针对性的手术方案和应急预案。

本次自查中，我们对近期的手术病例进行了详细的评估和分析，未发现重大安全隐患。

临床科室医院感染风险评估检查表

临床科室医院感染风险评估检查表
危重患者较多；侵入性操作多； 患者住院、卧床时间较长等，医院感染发生机会较高；易产生多重耐药菌感染。
控制措施
1、监督科室做好留置导尿管感染预防及控制的措施
2、监督科室做好医院内肺炎感染预防及控制的措施
3、药剂科监督科室合理使用抗菌素，院感办监督科室落实多重耐药菌预防及控制的措施。
4、不定期检查、及时总结、分析、反馈。
临床科室医院感染风险评估检Fra bibliotek表科室： 评估日期： 年 月 日
编号
医院感染风险项目
检查结果
1
科室既往感染率是否高于全院平均水平？
是□ 否□
2
是否为外科手术科室？
是□ 否□
3
经常有患者进行气管插管操作
是□ 否□
4
经常有患者进行导尿管插管操作
是□ 否□
5
经常有患者进行深静脉置管操作
是□ 否□
6
多重耐药菌感染或定植患者检出的较多
是□ 否□
7
危重患者较多（超过20%）
是□ 否□
8
院感质控小组是否发挥作用？
是□ 否□
9
医护人员是否注重手卫生（手卫生依从性）？
是□ 否□
10
医护人员是否注重感染患者的隔离防护措施？
是□ 否□
11
消毒隔离制度是否落实到位
是□ 否□
根据以上项目，该科室的医院感染风险为高风险□ 中风险□ 低风险□
存在主要问题
科室整改措施
科室负责人 年 月 日
整改后效果评（复查结果）：
复查者签名：年 月 日
注：1-7题答“是”每题得1分，答“否”每题得0分；8-11题答“是”每题得0分，答“否”每题得1分，
高风险为≥6分 中风险4--5分 低风险≤3

医院感染控制风险评估表、措施表及改进表精选全文

医院感染控制风险评估表、措施表及改进表精选全文
2、规范一次性物品的使用。
1、每月自查一次性无菌物品的使用情况是否规范；
是口否口
2、无菌物品存放间环境清洁、阴凉、干燥、通风，物品置于物架上，离地220cm,离墙25cm,离天花板/50cm。
是口否口
降低医务人员针刺伤等职业暴露
1、定期考核医务人员职业防护知
识；
2、防护用具的配备。
1、加强职业防护的知识培训及宣教、不定期考
是□否口
2、加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌
是口否口
3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性
是口否□
每月进行自评、整改
是□否□
血源性病原体暴露
艾滋病、乙肝、丙肝等经血液传播的传染病。
1、认真落实产房消毒隔离制度。
是□否□
2、按全院职业防护的管理制度具体实施
是口否口
3、职业防护的知识培训及宣教、不定期考核相关人员
1、检查手卫生落实情况（洗手液、消毒液、快速手消毒及干手设施等）；
是口否口
2、专人考核执行情况；
是口否口
3、宣传手卫生相关知识、制度、措施；
是□否□
4、每月进行手卫生监测并反馈。
是口否口
环境卫生学、消毒灭菌效果监测
各环节进行生物监测。
1、按院感科要求，进行监测项目、监测频次；
是□否□
2、对采样的监测结果，分析原因，加强整改；
是口否□
3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时采样。
是□否□
规范无菌
技术操作
定期考核。
1、严格执行无菌技术操作及监督无菌技术操作的执行；
是口否口
2、定期进行理论及技能考核；
是口否口
3、加强培训，持续质量改进。

临床科室医院病原体暴露风险评估检查表

临床科室医院病原体暴露风险评估检查表1. 背景病原体暴露是医务人员在诊断、治疗或护理过程中可能接触到的病原微生物的情况。

为了保护医务人员的健康和安全，评估病原体暴露的风险是非常重要的。

2. 目的本评估检查表的目的是为临床科室提供一个工具，用于评估医务人员在工作中接触病原体的风险程度。

通过填写此表格，可以识别出可能暴露风险高的工作岗位，并采取相应的防护措施。

3. 检查表内容请回答以下问题，并根据每个问题的选项给出相应的得分。

最后根据总分判断风险的程度。

1. 工作岗位是否经常需要与患者接触？- 是（得3分）- 否（得0分）2. 是否有可能接触到患者的血液或体液？- 是（得5分）- 否（得0分）3. 是否有可能直接接触到具有传染性的病原体样本？- 是（得5分）- 否（得0分）4. 是否需要进行手术或侵入性检查操作？- 是（得5分）- 否（得0分）5. 是否需要与传染病患者密切接触？- 是（得4分）- 否（得0分）6. 工作环境是否存在病原体暴露的可能性？- 是（得2分）- 否（得0分）7. 是否存在防护设施或措施？- 是（得0分）- 否（得5分）4. 风险评估根据填写的得分，可以判断工作岗位的病原体暴露风险的程度。

评分越高，风险越大，需要采取相应的防护措施。

- 0分：低风险- 1-10分：中等风险- 11-20分：较高风险- 21分及以上：高风险5. 结论通过使用本评估检查表，临床科室可以及时评估医务人员接触病原体的风险，并采取适当的防护措施，以保护医务人员的健康与安全。

请注意：本检查表仅供参考，具体防护策略还需根据实际情况进行制定和执行。

以上为临床科室医院病原体暴露风险评估检查表的文档，供参考使用。

全院各临床科室风险评估实施自查查表完整版

感染办意见：
感染办负责人签名
整改措施：
科室负责人签名
落实情况：
督导人签名评估日期： 年 月 日
临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查反馈表
是□否□
9、提高病原学送检率
1、自评本科使用抗菌药物病原学送检情况，了解本科室前五位病原菌
是□否□
2、加强院感相关知识的培训及宣教
是□否□
3、在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进
是□否□
10、规范一次性物品使用
1、查科室一次性无菌用品的使用情况，是否有过期破损物品并登记。
是□否□
2、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理处置符合管理要求，小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用。
是□否□
3、重视手卫生、重视环境、物体表面、暖箱的清洁消毒工作。
是□否□
6、职业防护
1、执行标准预防，正确使用防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜等）
是□否□
2、知晓职业暴露后处理方法，发生后及时规范处疗废物
1、分类明确，标识规范，暂存符合要求，包装与容器符合规范
是□否□
11、降低医院感染暴发的风险
1、科室定期组织学习医院感染诊断标准，及时上报院感病例，组织学习医院感染暴发的应急预案及上报流程，做到人人知晓。出现3例或3例以上的医院感染暴发应立即上报感染办并采取积极有效控制措施。
是□否□
2、科室开展多形式医院感染相关知识培训并有记录,反馈存在的问题，提出整改措施并落实
是□否□
2、交接登记内容完善，登记资料齐全。
是□否□
3、科室应加强培训，持续质量改进
是□否□
8、开展Ⅰ类切口相关感染督查
1、科室认真学习I类切口抗生素使用及用药规范。

全院各临床科室风险评估实施自查查表

临床科室高危人群.高危身分的风险治理措施督查表
风险
采纳措施
是否落实
督查人
1进步手卫生的依从性
1.科内敌手卫生落实情形进行检讨（洗手液.快速手消及干手举措措施等）
是□否□
2.科室内进行手卫生督查及整改,指定监控按期考察.
是□否□
3.宣扬手卫生相干常识.轨制.措施
是□否□
2.增强多重耐药菌病院沾染掌握
1.按照多重耐药菌预防掌握措施进行培训,做到全科知晓.
是□否□
2.知晓职业吐露后处理办法,产生后实时规范处理,并陈述院感办
是□否□
7.规范处置医疗废料
1.分类明白,标识规范,暂存相符请求,包装与容器相符规范
是□否□
2.交代登记内容完美,登记材料齐备.
是□否□
3.科室应增强培训,中断质量改良
是□否□
8.开展Ⅰ类瘦语相干沾染督查
1.科室卖力进修I类瘦语抗生素应用及用药规范.
是□否□
2.手术科室规范履行术前0.5-2小时用药情形督查.
是□否□
3.检讨术前.术中各环节规范履行情形,不雅察术后换药操纵等环节.
是□否□
4.敌手术部位沾染情形应每月自查.对消失问题实时整改.
是□否□
9.进步病原学送检率
1.自评本科应用抗菌药物病原学送检情形,懂得本科室前五位病原菌
是□否□
2.增强院感相干常识的培训及宣教
是□否□
4.科室每季度进行该项目标实行情形督查反馈并有整改措施及落实
是□否□
5.掌握高危新生儿相干沾染
1.进步医务人员病院沾染防备意识,有用监测和辨认病院沾染.
是□否□
2.严厉履行消毒隔离措施,做好呵护性隔离.
是□否□

科室自查表【可编辑范本】

准备应急预案手册，方便员工随时查阅,各级各类人员知晓本科室和本岗位相关职责与流程。安排科内相关知识培训。
等级医院
院外专家指导性
评审前持续改进
下同
无
2．3．２．1
加强急诊检诊、分诊,落实首诊负责制,及时救治急危重症患者。（★重点）
1.科室在专人负责急诊检诊、分诊工作,有效分流非急危重症患者。
２．落实首诊负责制,急危重症患者实行“先抢救、后付费”。
科室自查表(48个核心条款)
科室:时间
序号
条款内容
自查存在的问题
整改措施
完成时间
需解决问题
1．３．１.1
将对口支援县医院和乡镇卫生院（以下简称受援医院）及支援社区卫生服务工作纳入院长目标责任制与医院年度工作计划,有实施方案，专人负责．（★重点)
骨科乡镇卫生院对口支援基本到位。部分医务人员对相关知识不知晓。
无
2．6.1.１
患者及其近亲属对病情、诊断、医疗措施和医疗风险等具有知情选择的权利。医院有相关制度保证医务人员履行告知义务。（★重点)
医务人员尊重患者的知情选择权利,对患者进行病情、诊断、医疗措施和医疗风险告知的同时,能提供不同的诊疗方案。医务人员熟知并尊重患者的合法权益。安排科内相关知识培训。
无
2．7．１．１
贯彻落实《医院投诉管理办法（试行)》,实行“首诉负责制”,设立或指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉,及时处理并答复投诉人。(★重点）
对实行“首诉负责制”，科室、职能部门处置投诉的职责明确,完善的投诉协调处置机制方面需要健全,无PDCA分析持续改进。
１．有专门部门统一受理、处理投诉。
2．有投诉管理相关制度及明确的处理流程。
无
4．1９．4.３
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是□否□
2、手术科室规范执行术前0.5-2中各环节规范执行情况，观察术后换药操作等环节。
是□否□
4、对手术部位感染情况应每月自查、对存在问题及时整改。
是□否□
9、提高病原学送检率
1、自评本科使用抗菌药物病原学送检情况，了解本科室前五位病原菌
是□否□
2、加强院感相关知识的培训及宣教
落实情况：
督导人签名评估日期：年月日
临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查反馈表
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是□否□
3、在科会上反馈，通报检查结果，持续质量改进
是□否□
10、规范一次性物品使用
1、查科室一次性无菌用品的使用情况，是否有过期破损物品并登记。
是□否□
2、消毒药械及一次性使用无菌医疗用品的存放及用后处理处置符合管理要求，小包装存放于科室无菌柜中，在有效期内使用。
是□否□
11、降低医院感染暴发的风险
临床科室高危人群、高危因素的风险管理措施督查表
风险
采取措施
是否落实
督查人
1提高手卫生的依从性
1、科内对手卫生落实情况进行检查（洗手液、快速手消及干手设施等）
是□否□
2、科室内进行手卫生督查及整改,指定监控定期考核.
是□否□
3、宣传手卫生相关知识、制度、措施
是□否□
2、加强多重耐药菌医院感染控制
1、按照多重耐药菌预防控制措施进行培训，做到全科知晓。
是□否□
4、科室每季度进行该项目的实施情况督查反馈并有整改措施及落实
是□否□
5、控制高危新生儿相关感染
1、提高医务人员医院感染防范意识，有效监测和识别医院感染。
是□否□
2、严格执行消毒隔离措施，做好保护性隔离。
是□否□
3、重视手卫生、重视环境、物体表面、暖箱的清洁消毒工作。
是□否□
6、职业防护
1、执行标准预防，正确使用防护用品（口罩、帽子、手套、护目镜等）
是□否□
2、知晓职业暴露后处理方法，发生后及时规范处理，并报告院感办
是□否□
7、规范处置医疗废物
1、分类明确，标识规范，暂存符合要求，包装与容器符合规范
是□否□
2、交接登记内容完善，登记资料齐全。
是□否□
3、科室应加强培训，持续质量改进
是□否□
8、开展Ⅰ类切口相关感染督查
1、科室认真学习I类切口抗生素使用及用药规范。
1、科室定期组织学习医院感染诊断标准，及时上报院感病例，组织学习医院感染暴发的应急预案及上报流程，做到人人知晓。出现3例或3例以上的医院感染暴发应立即上报感染办并采取积极有效控制措施。
是□否□
2、科室开展多形式医院感染相关知识培训并有记录,反馈存在的问题，提出整改措施并落实
是□否□
12、降低环境卫生学监测的风险因素
1、消毒隔离落实到位，做好日常清洁消毒及终末消毒，记录完善。
是□否□
2、拖把、抹布分开使用有标识；床头柜抹布一巾一柜一消毒。
是□否□
3、发生医院感染暴发与环境卫生学相关时，应及时报告感染办采样，并采取相关措施。
是□否□
评估结果：
科室负责人签名评估日期：年月日
感染办意见：
感染办负责人签名
整改措施：
科室负责人签名
是□否□
2、加强多重耐药菌定植菌筛查，预防与控制临床耐药菌产生
是□否□
3、评价多重耐药菌感染患者的抗菌药物使用合理性
是□否□
4、每月进行自评、对存在问题进行整改
是□否□
3、控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI
1、落实控制HAP/VAP、CR-BSI、CAUTI的预防控制措施
是□否□
2、科室学习、培训、考核相关知识
是□否□
3、每天评估呼吸机撤机指征/血管导管/留置导尿管拔管指征
是□否□
4、科室每季度对实施情况督查进行反馈，对存在问题进行整改。
是□否□
4、控制手术部位感染（手术科室）
1、落实手术部位相关感染的预防控制措施
是□否□
2、科室学习、培训、考核相关知识
是□否□
3、做好术前皮肤准备（沐浴、去除毛发等）、血糖控制、肠道准备等