下载文档原格式
心力衰竭临床路径（2016年版）一、心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象。
第一诊断为心力衰竭（ICD-10：I50.900A~F及I50.901A~D）。
（二）诊断依据。
根据ICD10标准：I50.900A~F及I50.901A~D。
心力衰竭（简称心衰）是由于任何心脏结构或功能异常导致心室充盈或射血能力受损所致的一组复杂临床综合征，其主要临床表现为呼吸困难和乏力（活动耐量受限），以及液体潴留（肺淤血和外周水肿）。
依据左心室射血分数（LVEF）,4衰可分为LVEF降低性心衰即收缩性心衰和LVEF保留性心衰即舒张性心衰。
根据“中国心力衰竭诊断和治疗指南2014”：收缩性心衰诊断主要依据：①LVEF W40%.②有心力衰竭典型；症状如气短、乏力、夜间咳嗽、劳力性呼吸困难、夜间阵发性呼吸困难、踝部水肿；以及典型体征如颈静脉怒张，肺部啰音、第三心音奔马律，肝颈静脉反流征阳性以及双下肢水肿等；③NT-proBNP或BNP升高。
舒张性心衰诊断主要依据：①LVEF N45%,且左心室不大；②有典型心衰的症状和体征；③有相关结构性心脏病存在的证据（如左心室肥厚、左心房扩大）和（或）舒张功能不全；④超声心动图检查无心瓣膜病，并可排除心包疾病、肥厚型心肌病、限制性（浸润性）心肌病等；⑤NT-proBNP或BNP升高。
（三）进入路径标准。
1.第一诊断必须符合心力衰竭疾病编码（ICD-10：I50.900A~F及I50.901A~D）。
2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。
）标准住院日。
标准住院日：根据病情轻重及复杂程度，平均约10天。
（五）住院期间的检查项目。
1.必需的检查项（1）血常规、尿常规、便常规+潜血；（2）生化全项、血糖（空腹和餐后2小时）、糖化血红蛋白、凝血像、CRP、NT-proBNP/BNP、肌钙蛋白丁/1、心肌酶谱、动脉血气分析、甲功三项、24h尿白蛋白；（3）胸片、心电图、心脏超声、动态心电图、动态血压。
急性左心衰竭临床路径（2019年版）一、急性左心衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象第一诊断为急性左心衰竭（ICD-10：I50.1）。
（二）诊断依据根据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）。
1.临床表现：不同程度的呼吸困难（端坐呼吸或阵发性夜间呼吸困难，重者可出现低灌注症状如四肢湿冷、尿少、神志模糊、头晕。
2.体征：奔马律、肺部啰音（双侧）、外周水肿（双侧），重者脉压窄、低血压。
3.辅助检查：心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）升高，X线胸片可呈肺淤血或肺水肿表现，超声心动图可提示心脏扩大、心功能严重低下，心电图可出现严重心肌缺血、心律失常的客观证据。
（三）治疗方案的选择及依据根据《中国心力衰竭诊断和治疗指南》（中华医学会心血管病分会，2018年）、《急性心力衰竭院前及院内早期管理建议》（ESC，2015年）、《急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南》（ESC，2016年）、《心力衰竭合理用药指南》（国家卫生计生委合理用药专家委员会，中国药师协会，2016年）。
1.一般治疗：半卧位或端坐位，必要时吸氧，无创监测包括血氧饱和度、血压、呼吸、尿量及持续心电监测，适当限制液体和钠的入量。
2.药物治疗：（1）应用利尿剂消除肺循环淤血和（或）体循环淤血症状和（或）体征，应用强效袢利尿剂。
（2）血管扩张剂的应用：对于收缩压＞90mmHg，可静脉用血管扩张剂。
收缩压＞110mmHg，可安全使用，90～110mmHg，密切观察下使用。
（3）正性肌力药物：如伴症状性低血压（≤85mmHg）或心输出量降低伴循环淤血患者可以考虑短期静脉内输入。
（4）血管收缩药物：应用了正性肌力药仍有心源性休克表现或合并显著低血压状态时可应用。
（5）阿片类药物：如吗啡可缓解焦虑和呼吸困难，急性肺水肿患者可谨慎使用。
慢性充血性心力衰竭临床路径临床路径一、慢性充血性心力衰竭临床路径标准住院流程（一）适用对象：第一诊断为慢性充血性心力衰竭（二）诊断依据：根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》(2009修订版）1.临床表现：①呼吸困难②疲劳虚弱③咳嗽④夜尿和少尿⑤胃肠道症状2.体征：①心脏增大②静脉压增高③肝肿大④浮肿。
3.辅助检查：胸片，超声心动图和多普勒超声，心电图，肝肾功能电解质，BNP或NT-proBNP。
（三）治疗方案的选择及依据：根据《临床诊疗指南-心血管内科分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社，2009年），《ACC/AHA 美国成人心力衰竭诊断与治疗指南》（2009修订版）1.一般治疗：①消除心衰的诱因②积极治疗和控制基础心血管病变③调整生活方式限盐、限制液体入量、低脂、戒烟等④加强心理疏导和减少各种精神刺激2.药物治疗：①血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）②β受体阻滞剂③利尿剂④血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂⑤地高辛⑥醛固酮受体拮抗剂⑦稳定血流动力学的措施：若血压降低（收缩压≤90mmHg），使用血管活性药物⑧原发病的治疗⑨其他心肌营养及心肌功能药物3.非药物治疗措施：必要时可给予气管插管和呼吸机辅助助呼吸、血液超滤等治疗。
（四）标准住院日为7-14天。
（五）进入路径标准：1.第一诊断必须符合慢性充血性心力衰竭2.如患有其他非心血管疾病，但在住院期间不需特殊处理（检查和治疗），也不影响第一诊断时，可进入路径。
（六）必需的检查项目：1.血常规、尿常规。
粪便常规及潜血试验2.肝肾功能、电解质、血脂、血糖、糖化血红蛋、心力衰竭的生化标志物（如BNP或NT-Pro BNP）、血清心肌损伤标志物（如TNT 或TNI、CK-MB）、凝血功能、D-二聚体、超敏CRP、传染性疾病筛查3.心电图、心电监测、胸片及心脏彩超。
（七）出院标准：1.症状缓解2.生命体征稳定3.胸片显示肺水肿、肺淤血征象明显改善或正常4.原发病得到有效控制（八）变异及原因分析：1.病情危重，需气管插管及人工呼吸机辅助呼吸。
心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径（住院）（试行）路径说明：本路径适用于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能分级III级的慢性稳定期的住院患者。
一、心衰病（慢性心力衰竭）中医临床路径标准住院流程中医诊断：第一诊断为心衰病（TCD编码：BNX030）。
西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10编码：I50.905）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照《实用中西医结合内科学》（陈可冀主编，北京医科大学/中国协和医科大学联合出版社）。
（2）西医诊断：参照中华医学会2007年颁布的“慢性心力衰竭诊断和治疗指南”、2009年中华医学会编著《临床诊疗指南-心血管内科分册》和Framingham心衰诊断标准。
2.心力衰竭严重程度分级标准根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。
3.疾病分期（1）慢性稳定期；（2）急性加重期。
4.症候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）》。
心衰病（慢性心力衰竭）慢性稳定期住院患者临床常见证型：心肺气虚，血瘀饮停证气阴两虚，心血瘀阻证阳气亏虚，血瘀水停证肾精亏损，阴阳两虚证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（试行）》。
1.诊断明确，第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）。
2. 慢性稳定期。
3.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合心衰病（慢性心力衰竭）的住院患者。
2.慢性心力衰竭稳定期的患者。
3.NYHA心功能分级III级。
4.患者同时具有其它疾病诊断，但在治疗期间不需要特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。
5.合并严重心律失常、肝肾等重要脏器功能衰竭、恶性肿瘤等其它系统严重疾病患者不进入本路径。
（六）中医症候学观察四诊合参，收集该病种不同症候的主症、次症、舌、脉特点，注意症候的动态变化。
心衰（慢性心力衰竭）入院标准：1.日常活动后心衰症状（呼吸困难、乏力等）进行性加重，阵发性夜间呼吸困难、颈静脉怒张、肺啰音、踝部或下肢水肿加重，或有胸腔积液、心动过速(>100次／min)，严重者出现急性肺水肿、第三心音奔马律等。
2.多有外感、劳累或情绪等诱发因素。
3.门诊治疗无效，需要住院系统诊治。
路径说明：本路径适用于西医诊断慢性心力衰竭的住院患者。
一、心衰（慢性心力衰竭）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心衰（TCD 2019版：A04.01.08）西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10：I50.908）。
（二）诊断依据1．疾病诊断（1）中医诊断标准：参照《全国高等中医药院校规划教材（第十版）》中心衰病．张伯礼吴勉华．中国中医药出版社制定①以喘促短气，呼吸困难，甚至张口抬肩，鼻翼煽动，不能平卧，口唇发绀为特征。
②慢性咳嗽、哮病、肺痨、心悸等病史，每遇外感及劳累而诱发。
（2）西医诊断标准：参照《中国心力衰竭诊断和治疗指南2018》制定。
2．证候诊断（1）气虚血瘀证：气短喘促，胸闷心悸，活动后诱发或加剧，神疲乏力，自汗，面色晄白，口唇发绀，或胸部闷痛，或肢肿时作，喘息不得卧；舌淡胖或淡暗有瘀斑，脉沉细或涩、结、代。
（2）痰瘀互结证：胸闷气短，心悸，肢体沉重，体胖多痰，或有咳嗽，呕恶痰涎，或口淡不渴，或面色萎黄，或倦怠懒言，或四肢无力，舌暗淡或边有齿痕或舌底脉络曲张，苔浊腻脉弦滑。
（3）气阴两虚证：气短喘促，胸闷心悸，动则加剧，神疲乏力，口干，五心烦热，两颧潮红，或胸痛，入夜尤甚，或伴腰膝酸软，头晕耳鸣，或尿少肢肿；舌暗红少苔或少津，脉细数无力或结、代。
（4）阳虚水泛证：气短喘促，胸闷心悸，喘息不得卧，面浮肢肿，尿少，神疲乏力，畏寒肢冷，腹胀，便溏，口唇发绀，胸部刺痛，或胁下痞块坚硬，颈脉显露；舌淡胖有齿痕，或有瘀点、瘀斑，脉沉细或结、代、促。
（三）治疗方案的选择1.诊断明确，中医第一诊断为心衰（慢性心力衰竭）。
心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径路径说明：本路径适合于西医诊断为慢性心力衰竭，心功能II级的慢性稳定期的住院患者。
一、心衰病（慢性心力衰竭-心功能II级）中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为心衰病（TCD编码：BNX030）。
西医诊断：第一诊断为慢性心力衰竭（ICD-10编码：I50.905）。
（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断标准：参考中华医学会发布《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T19-2008）与《中医内科学》（六版）（2）西医诊断标准：参照《实用内科学》（陈灏珠主编，人民卫生出版社 2005年5月）2.心力衰竭严重程度分级标准根据美国纽约心脏病协会（NYHA）心功能分级方案。
3.分期诊断（1）慢性稳定期（2）急性加重期4.证候诊断参照中华中医药学会发布《中医内科常见病诊疗指南》与《中药新药临床研究指导原则》（中国医药科技出版社 2002年）心衰病（慢性心力衰竭心功能II级）临床常见证候：心血瘀阻心阳不振水饮凌心（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局印发的“心衰病（慢性心力衰竭）中医诊疗方案（2017年版）”。
1.诊断明确，第一诊断为心衰病（慢性心力衰竭）。
2.患者适合并接受中医治疗。
（四）标准住院日为≤14天（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合心衰病（慢性心力衰竭）的患者。
2.慢性心力衰竭-心功能II级的患者。
3.继发于肺部严重感染、恶性心律失常的慢性心力衰竭患者，不进入本路径。
4.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理，也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可进入本路径。
（六）中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点。
注意证候的动态变化。
（七）入院检查项目1.必需的检查项目心电图、心脏彩超、胸部CT、心电监测、B型利钠肽（BNP）或氨基末端前体BNP（NT-proBNP）、心肌酶谱、肝肾功能、电解质、血脂、血糖、凝血功能、D-二聚体、血常规、尿常规、粪便常规及潜血试验、传染性疾病筛查。
心力衰竭临床路径标准住院流程一、适用对象：第一诊断为心力衰竭（ICD10：I50.911）二、诊断依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南1、收缩期心力衰竭的临床表现为：①左心室增大、左心室收缩末期容量增加及LVEF≤40%；②有基础心脏病的病史、症状及体征；③有或无呼吸困难、乏力和液体潴留 (水肿)等症状；2、NYHA心功能分级：①Ⅰ级：日常活动无心力衰竭症状；②Ⅱ级：日常活动出现心力衰竭症状(呼吸困难、乏力)；③Ⅲ级：低于日常活动出现心力衰竭症状；④Ⅳ级：在休息时出现心力衰竭症状；心力衰竭患者的LVEF与心功能分级症状并非完全一致。
三、选择治疗方案的依据：根据2006年《慢性收缩性心力衰竭治疗指南》（中华医学会心血管病学分会中华心血管病杂志编辑委员会）等国内、外治疗指南，心力衰竭一般治疗：（一）去除或缓解基本病因：所有心力衰竭患者都应对导致心力衰竭的基本病因进行评价。
凡有原发性瓣膜病并心力衰竭NYHA心功能Ⅱ级及以上 ,主动脉瓣疾患有晕厥、心绞痛的患者均应予手术修补或置换瓣膜。
缺血性心肌病心力衰竭患者伴心绞痛, 左室功能低下但证实有存活心肌的患者 ,冠状动脉血管重建术可望改善心功能。
其他如甲状腺功能亢进的治疗,室壁瘤的手术矫正等均应注意。
（二）去除诱发因素：控制感染，治疗心律失常特别是心房颤动并快速心室律；纠正贫血、电解质紊乱；注意是否并发肺梗死等。
（三）改善生活方式，降低新的心脏损害的危险性：如戒烟、戒酒 ,肥胖患者应减轻体重。
控制高血压、高血脂、糖尿病。
饮食宜低脂、低盐 ,重度心力衰竭患者应限制入水量 ,应每日称体重以早期发现液体潴留。
鼓励心力衰竭患者作动态运动。
在呼吸道疾病流行或冬春季节 ,可给予流感、肺炎球菌疫苗等以预防感染。
（四）密切观察病情演变及定期随访（五）关于心肌能量药物的应用问题：心肌能量药物如辅酶Ｑ10、肌苷、1,6二磷酸果糖或某些激素如生长激素等不推荐应用。
