中心静脉压CVP的监测及护理

1）置管时并发症
神经损伤
• 常见臂从神经损伤，患者可出现同侧桡神经、尺神经或正中神 经刺激症状，患者主诉有放射到同侧手臂的电感或麻刺感，此 时应立即退出穿刺针或导管。
胸导管损伤
• 左侧锁骨下静脉插管可损伤胸导管，穿刺点可有清亮淋巴液渗 出。此时应拔除导管，如出现胸腔内有乳糜则应放置胸腔引流 管。
纵隔损伤
1）置管时并发症
肺与胸膜损伤
• 气胸是常见的插管并发症之一，偶可发生张力性气胸或血胸。插 管后常规X线检查，可及时发现有无气胸存在。少量气胸一般无 明显临床症状，气压小于20%可不做处理，但应每日做胸部X线检 查，如气胸进一步发展，则应及时放置胸腔闭式引流。如患者于 插管后迅速出现呼吸困难、胸痛或发绀，应警惕张力性气胸之可 能。一旦明确诊断，即应行粗针胸腔穿刺减压或置胸腔闭式引流 管。如气胸经一般处理得到控制，且导管位置正常，则无须拔除 导管。血胸往往是由于穿刺针太深误伤动脉并穿破胸膜所引起。 血胸严重时必须开胸止血。
• 穿刺针穿透静脉而进入胸腔后，大量液体输入胸腔内可形成液胸
。胸腔内输入高渗液体后，可引起胸痛、呼吸困难甚至休 克。其表现为：①测量中心静脉压时出现负值。②输液通路通
畅但抽不出回血。出现此现象时应立即拔出置管，必要时行胸穿 抽液。
1）置管时并发症
动脉及静脉损伤
• 锁骨动脉损伤及锁骨下静脉撕裂伤，可致穿刺局部出血， 应立即拔除导针或导管，局部加压5~15min。如果血肿较 大，必要时要行血肿清除术。如导管质地较硬可穿破静脉 及胸膜头端进入胸膜腔。为保证安全输注，也可于置管完 成时，降低装有等渗液体的输液瓶至下腔静脉水平以下， 观察有无静脉血反流，如有静脉血反流至导管，则可证实 导管确实在静脉内，此时可开始输注高渗液体。
常用穿刺方法、部位
目前在急诊中多采用经皮穿刺，放置导管到右心房 或靠近右心房的上、下腔静脉并原位固定（无隧道式
nontunneled）。常用的穿刺部位有锁骨下静脉、颈 内静脉和股静脉。
（五）常用穿刺置管途径
锁骨下静脉
• 锁骨上路 • 锁骨下路
颈内静脉
• 前路 • 中路 • 后路
股静脉
1）锁骨下静脉
锁骨下静脉是腋静脉的延续，起于第一肋骨的外 侧缘，成人长约3~4cm。前面是锁骨的内侧缘，在锁骨 中点稍内位于锁骨与第一肋骨之间略向上向内呈弓形 而稍向内下，向前跨过前斜角肌于胸锁关节处与颈内 静脉汇合为无名静脉，再与对侧无名静脉汇合成上腔 静脉。
穿刺进路有锁骨下路和锁骨上路两种。
锁骨下静脉的解剖部位
(八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理
滴速的观察
• 液体经中心静脉导管的重力滴速可达80滴/min以上，如果发现 重力滴速很慢应仔细检查导管固定是否恰当，有无打折或移动 。如经导管不能顺利抽得回血，可能系导管自静脉内脱出，或 导管有血凝块，此时应考虑在对侧重新置管。如应用输液泵输 液，则每天至少1次将输液管道脱离输液泵，检查重力滴速是否 正常，以便及时发现上述问题。
股静脉置管
体位：
• 取平卧位。
穿刺点与进针：
• 以左手示指和中指摸准股动脉的确切位置，在股动脉内侧约 2~3mm处进针，针尖指向头侧，针干与皮肤呈30°角。
• 一般较容易成功，置管方法与锁骨下静脉穿刺相同。
股静脉置管
缺点：
• 由于距下腔静脉较远，故置管的位置不易达到中心静脉，所测得 的压力受腹腔内压力的影响，往往高于实际中心静脉压；
隧道式（tunneled）指导管前端在上腔静脉，后半部 分在胸壁皮下潜行。如带涤纶套的Hickman导管。
（四）中心静脉置管分类
输液港（port-cath）基本操作同隧道式，不同之处在 于需用手术方法将输液港放在前胸或腹部的皮下，应 用时将针头刺入输液港，建立中心静脉输液通道。
经外周静脉置入中心静脉导管（PICC）多由上臂头静 脉、贵要静脉等将很细的导管插入中心静脉。导管很 细，但强度很好，可以在体内保存1~2年，适用于长期 中心静脉输液。
• 在两肩胛骨之间直放一小枕，使双肩下垂，锁骨中段 抬高，借此使锁骨下静脉与肺尖分开。
• 患者面部转向穿刺者对侧，但头部略偏向术者，借以 减小锁骨下静脉与颈内静脉的夹角，使导管易于向中 心方向送入，而不致误入颈内静脉。
锁骨下路
穿刺点选择
• 如选右锁骨下静脉穿刺，穿刺点为锁骨与第一肋骨相交处，即 锁骨中1/3段与外1/3交界处，锁骨下缘1~2cm处，也可由锁骨中 点附近进行穿刺。
严格无菌操作，严防感染。 应掌握多种进针穿刺技术，不可在同一部位反复多次穿刺，以免 造成局部组织的严重创伤和血肿。 对于低血容量的病人，有时穿透静脉也未抽到回血，这时可缓慢 退针，并边退边回抽，往往在退针过程中抽得回血。 穿刺过程中，若需改变穿刺方向，必须将针尖退至皮下，以免增 加血管的损伤。 锁骨下静脉穿刺如操作不当，可发生气胸、血胸、气栓、血肿等 并发症，故操作者应熟悉该静脉周围解剖关系。一般来说，右侧 穿刺较左侧易成功。
• 纵隔损伤可引起纵隔血肿或纵隔积液，严重者可造成上腔静脉 压迫，此时，应拔除导管并行急诊手术，清除血肿，解除上腔 静脉梗阻。
1）置管时并发症
空气栓塞
• 空气栓塞常发生于放置导管时，在移去导针上的注射器，将要由 导针放入导管的瞬间发生。预防的方法为：嘱患者屏气，以防深 吸气造成胸腔内负压增加，中心静脉压低于大气压，空气即可由 穿刺针进入血管。
（七）置管注意事项
中心静脉在吸气时可能形成负压，穿刺过程中，更换输液器及导 管和接头脱开时，尤其是头高半卧位的病人，容易发生空气栓塞 。病人应取头低位穿刺，插管时嘱病人不要大幅度呼吸，可避免 空气栓塞的可能。 用外套管针穿刺时，皮肤戳口要稍大，包括皮肤全层和皮下组织 ，使套管针通过皮肤及皮下组织无明显阻力，否则会引起套管口 的裂开而造成穿刺失败。 导管质地不可太硬，插入深度以导管顶端插至上腔静脉与右心房 交界处即可，不宜过深，以免发生大血管及心脏损伤。 穿刺成功后应立即缓慢推注生理盐水，以免血液在导管内凝固， 阻塞管腔。 硅管固定要牢固，以防脱出。
导管栓子
• 导管栓子是由于回拔导管时导针未同时退出，致使导管断裂，导 管断端滞留于静脉内形成的。导管栓子一般需在透视下定位，由 带金属套圈的取栓器械经静脉取出。
1）置管时并发症
导管位置异常
• 最常见的导管异位是指导管进入同侧颈内静脉或对侧无名静脉。 置管后应常规行X线导管定位检查。发现导管异位后，即应在透 视下重新调整导管位置，如不能得到纠正，则应将导管拔除，再 在对侧重新穿刺置管。
（六）置管物品准备
1. 弯盘（内有碘酒及酒精棉球） 2. 镊子 3. 无菌纱布 4. 无菌手套 5. 0.9%NS和利多卡因各一支 6. 5ml一次性或玻璃针筒 7. 铺巾 8. cvp穿刺包（探针、导丝、cvp管、扩皮器） 9. 薄膜敷贴等
A
B
图7：常用CVP穿刺包（A：单腔管；B：双腔管）
（七）置管注意事项
锁骨下路
缺点
• 穿刺过深时有误伤锁骨下动脉的危险，且误伤后不易压 迫止血，容易形成皮下组织内血肿，甚至假性动脉瘤。
• 如果针干与胸壁皮肤角度过大有穿破胸膜和肺组织的可 能。
锁骨下路
体位
• 平卧，最好取头低足高位（Trendelenburg’s position） 床脚抬高约15~25度，以提高静脉压使静脉充盈。这一 措施同时保证静脉内的压力高于大气压，从而使插管 时不易发生空气栓塞的危险，但对重症患者不宜勉强 。
• 另外，有条件者应使用输液终端滤器，以阻止微生物的侵入， 减少导管败血症的发生，延长导管留置时间。
• 为防止导管内血液凝固，输液完毕应用肝素液或生理盐水10ml 注入导管内。
（九）中心静脉穿刺置管后的并发症与处理
中心静脉插管的并发症，一类与操作时误伤其邻 近的重要器官、组织有关，其发生率与操作者的经验 成反比例关系，因此无论选用哪一种途径做中心静脉 插管术，都需要很好的了解该区域的局部解剖关系， 严格按照操作要求进行，以减少这一类并发症的发生 。另一类则与导管感染有关，所以插管前、中、后均 应严格遵守无菌操作原则，这是减少感染并发症的重 要措施。
钢丝导入法：
• 根据病人的具体情况选择相应的金属穿刺针及相应型号的钢丝 和导管。穿刺方法同前，当穿中静脉后将钢丝送入静脉，撤出 金属穿刺法，然后将相应型号和导管沿钢丝送进静脉内。
（四）中心静脉置管分类
根据置管形式不同，可将中心静脉置管粗略分为以下4类
无隧道式（nontunneled）指导管直接由锁骨下静脉、 颈静脉插入上腔静脉并原位固定。如锁骨下静脉置管 。
图2：锁骨下静脉的解剖部位
图1：左锁骨下静脉置管
锁骨下路
优点：临床应用最广泛的一种方式
• 穿刺部位为锁骨下方胸壁，该处较为平坦，可以进行满意的消毒 准备；
• 穿刺导管易于固定，敷料不跨越关节，易于清洁和更换； • 不影响患者颈部和上肢的活动，敷料对患者是舒适的； • 利于置管后护理； • 只要操作者受过一定训练，本治疗方法是相对安全的。
• 如选左锁骨下静脉穿刺，穿刺点可较右侧稍偏内，可于左侧锁 骨内1/3~1/4处，沿锁骨下缘进针。
锁骨下穿刺途径
图3：锁骨下穿刺途径
2）颈内静脉
颈内静脉起源于颅底，颈内静脉全程均被胸锁乳 突肌覆盖，上部位于胸锁乳肌的前缘内侧，中部位 于胸锁乳突肌锁骨头前缘的下面和颈总动脉的后外侧 ，下行至胸锁关节处与锁骨下静脉汇合成无名静脉， 继续下行与对侧的无名静脉汇合成上腔静脉进入右心 房。
液体泄漏的观察
• 当导管老化，折断或自静脉内脱出时，都可造成液体自导管的 破损处或进皮点外漏。如发现上述情况，应立即更换导管。因 导管一旦破裂，整个输液系统的严密性就遭到破坏，如不及时 将导管拔除，容易造成微生物的侵入而导致导管败血症。
(八）中心静脉穿刺置管后的观察与护理
敷料及输液管的更换
• 穿刺部位的敷料应每天更换1~2次。更换敷料时要严格遵循无菌 操作原则。操作手法应轻，切勿在去除旧敷料及胶布时误将导 管拔出。穿刺部位皮肤应常规消毒，必要时先用丙酮去除局部 皮肤油脂及遗留在皮肤上的胶布印痕，并注意检查固定导线的 缝线是否松动、脱落，进皮点有无红肿等炎症表现。如发现固 定导管的缝线松动，应及时拔除，并重新固定。如进皮点有炎 症反应或感染继续发展时，则应拔除导管。