中心静脉置管护理及中心静脉压的监测

手工测量法
1．零点调节 将测压管刻度上的“0”调到与 右心房同一水平位（相当于平卧位时腋前线 与腋中线中点平第四肋间），或者用水平仪 标定右心房水平在测压管上的读数，该读数 就是零点。 2．确定管道通畅：回血顺利，液面随呼吸上 下波动。
3．测压 转动三通，使输液管与测压管相通，液面在 测压管内上升，液面要高于病人实际的中心 静脉压值，同时不能从上端管口流出。 调节三通，关闭输液通路，使测压管与静脉 导管相通，测压管内液面下降，当液面停止 下降时液面波动的最低点处数值，即为中心 静脉压。 关闭测压管，开放输液通道。
一、中心静脉置管的护理
中心静脉置管是经皮穿刺颈内静脉， 锁骨下静脉，股静脉，通过三通连 接中心静脉压监测装置和输液装置， 可通过此管道注入高渗或有刺激性 的液体。
适应症
严重创伤、休克、急性循环衰竭、急性肾功能衰 竭等危重病人，需定期监测中心静脉压者。 需长期静脉营养或经静脉抗生素治疗者。 需经静脉输入高渗溶液或强酸强碱类药物者。
体外循环下各种心脏手术
估计手术中可能出现血流动力学变化的大手术
经静脉放置心脏起搏器者
目
的
1. 保持术后液体平衡，维持循环功能的稳定。 2. 输入晶体和电解质，保持体液的电解质和酸碱平衡。 3. 通过静脉通路给予抗生素、升压、强心、利尿及抗 心律失常，血管活性药物等。 4. 可监测中心静脉压。 5. 可进行静脉高营养，改善营养状态。 6. 采取血标本，进行有关的化验检查。
4. 中心静脉管道连续使用超过7天应考虑拔出静 脉管道或更换部位，不必要的管道尽早拔除。
5．每日更换输液装置及连接管路、三通、肝素 帽等，三通连接处要用无菌敷布覆盖。对接头处 的各项操作如输液消毒等要严格无菌，防止医疗 性感染的发生。
6. 升压药，血管扩张药等特殊药，不与中心静 脉测压及其他药物使用同一通路，以防止在测压 或调整其他药物速度时，导致药物停止供给或过 快输入，引起病人的病情变化。
中心静脉置管护理及中心 静脉压监测
前言
随着重症医学科学的不断发展，许多新 型的输液用具不断出现，特别是中心静 脉置管，其对静脉损伤小、留置时间长、 导管弹性好，为危重病人的抢救、治疗 支持提供了一条有效的途径。并且其具 有护理操作简便、护理效率高的优点， 受到临床护士的一致欢迎。目前在 ICU 病房临床工作中已广泛应用并收到良好 的临床效果。
护士术前配合
(1)用l ml注射器取0.4m1肝素钠加人0.9％生理盐 水500nil中；将配制好的肝素盐水放人加压输液 袋中；向加压输液袋充气至压力在300mmHg. 3． (2)将压力插件与压力连接线连接 ，插到监护仪 上，此时监护仪显示器上出现一条压力监测线。 (3)打开压力套组将针头插入配制好的肝素盐水中， 排尽空气，连接好备用。操作过程中严格无菌操 作。
并发症的观察及护理
动脉损伤 血气胸、失血性休克 空气栓塞 心律紊乱及心脏骤停 导管脱出
导管感染的临床表现
1.疏松结缔组织炎 2.静脉炎 3.化脓性血栓静脉炎
预 防 感 染
1. 保持病室清洁：每日需紫外线照射，定时用消
毒液擦拭台面或地面。导管护理必须严格各项无菌 原则，操作前彻底洗手，戴口罩、手套等。 2. 用1％～2％碘酊消毒插管处的效果可靠，也可 用洗必泰及0．5％碘复等消毒，能防止细菌沿导管 旁隧道侵入。
cvp 下降的常见原因
1.血容量不足(包括大出血、大量利尿，而血 液及液体未及时补充时)。 2.用扩血管药物或心功能不全的病人，用洋 地黄等强心药物后，血管张力降低，血容 量相对不足，中心静脉压下降。
3.病人应用吗啡或安定等镇静药物后。
监测方法：
机器测量法 手工测量法
机器测量法：
1.评估病人，作好解释工作。告诉病人监测目 的及简单的操作方法。取得病人及家属的同 意并签字。目前测压多用换能器，操作简单 更能保证无菌。 2．用物准备 输液架、加压输液袋、压力插件、压力连接 线、压力套组、深静脉穿刺包、无菌手套、 三通、碘伏、利多卡因、0. 9％生理盐水 500ml、肝素钠0.4ml (50mg＝1ml)
护士术中配合
1. 严格无菌操作配合医生消毒穿刺部位， 进行局部麻醉。严密观察病人的血压、心 率、心律。安抚病人，认真作好记录。待 医生穿刺完毕后将压力套组的测压管连接 三通后与中心静脉导管尾端连接。连接过 程中防止气泡进人。保持测压管与中心静 脉导管相通。此时监测仪显示器上便出现 中心静脉压的压力波形。调整压力波形标 名CVP。

3. 插管后妥善固定导管，防止移动、滑出 及刺激损伤血管内壁。 4. 在置管周围皮肤上涂抗生素软膏，再用 无菌纱布或新型透明半渗透性聚氯酸敷料 覆盖，每隔24h更换1次，并注意保持皮肤 干燥。
5. 血栓易成为细菌繁殖灶，定时用肝素稀释液冲 洗可减少顶端细菌生长，这在长期置管中能明显 降低感染率。 6. 凡通过中心静脉输液者，最好采用输液袋，并 24h更换1次输液装置。更换输液器时应先消毒连 接部分，卸开后重新消毒，然后接上新的输液管。 7. 输液管道的各连接部分均可成为微生物侵入 途径，最好使用无连接部一体化的、带有细菌过 滤器的输液管道。三通的污染机会也非常多，因 此，最好不装或少装入三通。
置管中心静脉的选择
目前在ICU中多采用经皮穿刺中心静脉置管 术，常用的穿刺部位有颈内静脉、锁骨下 静脉和股静脉等入路。
导管的选择
双腔CVP导管 三腔CVP导管
如果护理不到位，往往达不到预期效果， 并可发生一系列并发症…… 那采取怎样的方式预防导管相关性感染， 规范操作呢？
护
4.药物影响(如使用强烈的收缩血管药物时，小静脉收缩， 回心血量相对增加，导致中心静脉压增高)。 5.胸内压升高时(如张力性气胸、血胸或使用呼吸机呼气末 正压呼吸时、气道内吸痰及剧烈咳嗽、病人挣扎和躁动 时)。 6.致腹内压升高的各种疾病，一部分先天性或后天性心脏 病，术后即使血容量不足，中心静脉压也会高于正常值。 此类病人术后中心静脉压也应维持在较高水平。 7.心包压塞、缩窄性心包炎。
7. 根据公斤体重及病情来控制入量，以防 止由于单位时间入量过多而增加容量负荷 引起的心脏泵功能衰竭。 8．若患者出现高热、寒战及穿刺点炎症表 现，应立即通知医生拔出导管并做导管尖 端血培养及外周血培养。
9．若中心静脉通路堵塞或不通时，应立即 重新建立，以免影响急救和监测。用碘伏 消毒局部，拔出导管后，按压穿刺点5分钟 以上，防止出现局部血肿，并用无菌敷料 覆盖24小时以上。
5. 咳嗽、吸痰、呕吐、躁动、抽搐时均影 响中心静脉压的数值，应安静10～15分钟 后再测量,当使用呼吸机正压通气PEEP、 吸气压大于25cmH2O时，胸内压增加，影 响中心静脉压值，测压时可暂时脱开呼吸 机。 6. 疑有管腔堵塞时不能强行冲注，只能拔 除，以防血块栓塞。

谢 谢!
理
1．与中心静脉导管有关的操作均应严格无 菌操作，预防导管相关性感染。 2．导管妥善固定，防止脱出；固定好输液 管道，并保持通畅，每小时检查各管道有 无打折，扭曲，接头处有无连接不紧密， 松脱，进气，回血等情况，发现问题及时 处理。
3．每日更换穿刺处敷料或贴膜，并用碘伏消毒 局部，直径≥10cm。若敷料或贴膜被污染应随时 更换，应保持穿刺局部的清洁干燥；更换敷料或 贴膜时，应观察穿刺点有无发红、分泌物等炎性 此时监护仪上并没有显示出中心静脉压的压力 数值。需要校正0点，方法：将压力传感器固定 在与病人右心房（ 相当于平卧位时腋前线与腋中 线中点平第四肋间）同一水平。关闭静脉通道， 使压力传感器与大气相通，当压力线归0时，表 示校正完毕。 3. 使传感器与中心静脉相通，此时监护仪上可准 确显示中心静脉压的数值和波形。三通的另一侧 可作为持续输液的通路。
二、中心静脉压监测
概
念
中心静脉压（central venous pressure， CVP） : 指血液经过右心房及上下腔静脉胸段时产生的压力。 主要反映测压当时病人的血管内容量、右心功能和 静脉壁张力。 正常值：5-12cmH2O。
由于静脉系统容纳全身血量的50%-60%，因此中心静脉压的变化一般比 动脉压变化早，是反映右心功能和血 容量的重要指标。 ★ 中心静脉压的监测在危重病人监护 中应用较广。
CVP与BP的 相互关系及临床意义
CVP
1. CVP↓
BP
原因
处理原则
BP↓ 示血容量不足 2. CVP正常 BP↓ 可能为血容量不足或左心排出量低 3. CVP↑ BP正常 容量血管过度收缩 4. CVP↑ BP↑ 示周围血管阻力增加，循环血量增多 5. CVP进行性↑BP↓时 可能有心脏压塞或严重心功能不全
充分补液 补液试验* 舒张血管 给强心药，纠 正酸中毒舒张血管
测量中心静脉压注意事项
1. 测压管"0'点必须与病人右心房在同一水平。 病人体位变动时重新校正0点。以平卧位测压 为宜。 2. 定时冲洗测压管，保持导管的通畅。管道系 统连接紧密，防止脱落，出血。
3. 排尽管道内的空气，防止空气栓塞。 4. 严密观察生命体征的变化，病情不稳时 随时测量并记录。根据测量结果调整输液 速度、补液种类。
监测中心静脉压的目的
1．评价右心功能。 2．评价全身循环血容量的多少。 3．作为指导输液量和输液速度的参考指标。 4．鉴别低血压时少尿或无尿的原因。
适应症
1.各类重症休克及需抢救的危重病人。 2.脱水、失血和血容量不足。 3.心力衰竭和低心排综合征。 4.大量输血和换血疗法。 5.静脉输液给药和静脉高营养疗法，静滴高 浓度KCl。 6.心血管及其他大而复杂的手术。
临床意义
1.中心静脉压CVP正常值： 5-12cmH2O
2.中心静脉压CVP 2-5cmH2O：右房充 盈欠佳或血容量不足 3。中心静脉压CVP 15-20cmH2O：右 心功能不全