中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019（完整版）
急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血（包括华法林、溶栓及血管内治疗等）和脑出血的发生率都显著高于西方人群。加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提出了诊断和处理的共识性意见，希望对脑梗死后出血转化的正确认识、临床处理和进一步研究提供参考。
出血转化的定义和分类分型
出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（继发性/治疗性出血转化）。出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。
既往观察性研究和随机对照试验结果显示出血转化发生率在各研究
间差异很大（0-85％），其原因主要为不同研究间的研究设计、研究对象及采用的出血转化定义和影像学检查手段（CT/MRI）和检查时间等不同。其中较一致的是溶栓后症状性出血转化发生率为2％-7％。规范出血转化的定义和分类分型将有利于临床研究和临床实践的比较和交流。
一、根据治疗情况分类
1. 自发性出血转化：目前不同研究对自发性出血转化的定义尚不统一，有多种描述，包括：（1）未使用任何治疗（包括抗血小板、抗凝和溶栓治疗等）发生的出血；（2）未使用溶栓和（或）血管内治疗发生的出血；（3）未使用溶栓和抗凝药物发生的出血；（4）未使用包括溶栓、血管内治疗、抗栓（抗凝和抗血小板）等有增加出血风险的治疗方法而发生的出血。
2. 继发性（或治疗性）出血转化：脑梗死后使用了包括溶栓、血管内
治疗、抗栓等有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位的出血。
二、根据有无临床症状加重分类
基于有无神经功能缺损加重可分为症状性颅内出血（symptomatic intracranial hemorrhage，sICH）和无症状性颅内出血（asymptomatic intracranial hemorrhage）。西方国家更加关注症状性出血转化，关于无症状性出血转化研究较少，但近年有研究提示一些无症状性出血转化也可致不良预后，尤其对患者远期的认知和神经功能方面的损害，或可转化为症状性出血转化。当前研究提示与预后不良相关的主要是sICH，但其定义尚未统一（表1）。其中使用较多的为NINDS、ECASS lI和SITS-MOST 研究的定义。
三、根据病理特点分类
1. 毛细血管型（非血肿型）：梗死灶内水肿的脑组织挤压破坏毛细血管，新生的毛细血管与软脑膜血管和周围皮质血管互相沟通时，出现血液外漏，多位于皮层周边部，出血灶呈多灶性、分散性瘀点，或融合成瘀斑。
2. 小动脉型（血肿型）：远端血管缺血缺氧、血管壁受损、血管再通或血管破裂、血液再灌注引起出血，其出血量较大，颅内高压症状明显；多发生于基底节附近，出血灶近梗死中心部，呈单个或多个血肿。
四、根据影像特点（部位和形态）分型
目前关于出血转化影像特点分型主要包括NINDS分型、欧洲急性卒中协作研究（European Cooperative Acute Stroke Study，ECASS）分型以及Heidelberg分型，详见表2。NINDS和ECASS分型主要在于区分出血性梗死和脑实质血肿，未考虑梗死区远隔部位出血和发生在蛛网膜下腔、硬膜下和脑室出血等情况，Heidelberg分型对此进行了补充。目前临床研究使用较为广泛的影像学分型为ECASS分型方法，见图1。
推荐意见：（1）出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现
出血，再次头颅CT/MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。（2）根据出血前是否采用了增加出血风险的治疗方法（包括溶栓、血管内治疗、抗栓等），分为自发性或继发性（治疗性）出血转化。（3）可采用NIHSS评分增加≥4分或表1中其他标准来定义临床症状加重（症状性出血转化），更加客观和实用的症状性出血转化定义有待进一步研究。（4）影像学分型可采用ECASS分型或Heidelberg 分型方法。
出血转化的流行病学
由于采用的定义、影像检查方法和时间、病情恶化评价方法和标准等不统一，现有研究报道的出血转化发生率差异很大（0-85％）。关于自发性出血转化的发生率研究较少，不同研究对自发性出血转化的定义不同。由于抗血小板药物的广泛使用，对未使用任何治疗发生的自发性出血转化的研究更少，主要集中在1997年前的研究。
2006年研究者对245例未使用溶栓和抗凝治疗的脑梗死患者进行尸检发现，自发性出血转化发生率为29％。2004年1篇系统评价对28项出血转化相关的观察性研究和19项随机对照试验分析发现：（1）未使用抗血小板、肝素和溶栓治疗的脑梗死患者，CT检出自发性出血转化率为7％-10％，其中症状性出血转化占1％-2％；（2）脑梗死后使用阿司匹林或肝素的患者中，出血转化发生率为8％-22％，其中症状性出血转化占2％-9％；（3）使用溶栓治疗的患者中，出血转化发生率达10％-48％，
其中症状性出血转化占1％-20％。2014年一项荟萃分析纳入9个随机对照试验，分析结果显示静脉予以阿替普酶[重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA）]后发生症状性出血转化的风险高于对照组，为2％-7％。SITS-ISTR和SAINT随机对照试验结果提示溶栓前双联抗血小板（阿司匹林+氯吡格雷）患者的溶栓后症状性颅内出血发生率增至13.4％-20.6％。2015年1篇系统评价对24项脑梗死后早期抗凝的随机对照试验分析发现早期（≤14 d）使用抗凝剂，其slCH的发生率是其他治疗方法的2.5倍。法国THRACE随机对照试验结果表明血管内治疗后出血转化发生率为46.0％，其中症状性出血转化为2％。2016年一项荟萃分析对5项随机对照试验分析发现血管内治疗后症状性出血转化为4.4％，PH2型出血转化为5.1％。中国一项多中心登记研究报道的血管内治疗后出血转化发生率为49.5％，其中症状性出血转化为16.0％，高于美国多中心登记研究的症状性出血转化发生率（9.9％）。
现有研究结果提示亚洲人群发生出血的倾向明显高于西方人群。回顾性分析GWTG（Get With The Guidelines-Stroke）数据的两项研究均发现亚洲人群溶栓后出血的风险高于白种人，其中亚洲人群sICH发生率是白种人的1.5倍，但未专门报告中国人群数据。然而，一项随机对照试验（Enhanced Control of Hypertension and Thrombolysis Stroke Study；ENCHANTED）纳入了60％亚洲人群，并未发现在使用标准剂量的rt-PA溶栓后，亚洲人和白种人发生溶栓后出血的差异。随机对照试验严格的入组条件，可能致纳入的研究对象存在选择偏倚，难以反映真实世
界的情况。
推荐意见：（1）现有研究报告的出血性转化总体发生率差异大
（0-85％），自发性出血转化发生率为7％-29％；溶栓后出血转化发生率为10％-48％，其中症状性出血转化发生率为2％-7％；血管内治疗后出血转化发生率为46.0％-49.5％，其中症状性出血转化发生率为2％
-16％；使用阿司匹林或肝素的患者出血转化发生率为8％-22％，其中症状性出血转化占2％-9％。（2）中国人群出血转化的大样本临床流行病学数据较少，有待更多研究。
出血转化的病理生理机制
关于出血转化发生机制，目前认为主要有梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱、血脑屏障破坏及其他。此外，也有学者根据出血转化发生时间不同提出早期出血转化和晚期出血转化的机制不尽相同。当前对出血转化病理生理机制研究较多，但其细致的确切机制仍不清楚，有待进一步研究探明。文中仅对目前较公认的4种机制进行归纳总结。
1. 缺血损伤：脑梗死后缺血使内皮细胞损伤和基底膜降解，导致神经血管单元功能和结构破坏，血液内的成分（包括血细胞）逐渐渗出，从而导致出血转化。
2. 再灌注损伤：脑血管被栓塞，栓子碎裂、溶解或因远端血管麻痹后扩张使栓子随血流移向血管远端，在血压的作用下破裂出血而形成出血转化；另外，侧支循环开放、毛细血管破裂也可发生出血或渗出，引起梗死周围点状和片状出血。
3. 凝血功能紊乱：溶栓、抗凝、抗血小板等药物的使用，可致凝血因子功能异常或血小板减少而增加出血转化的发生风险。其中研究较多的为rt-PA溶栓后凝血功能紊乱相关机制。脑梗死后应用rt-PA可促进纤溶酶原转化为纤溶酶，溶解缺血部分血栓，恢复血流再灌注，改善患者预后，也因降低纤维蛋白原，导致凝血功能紊乱，延长凝血酶原时间和部分凝血酶时间，最终致溶栓后出血转化的发生。
4. 血脑屏障破坏：脑梗死后氧化应激反应、炎性反应和血管反应的激活释放一系列炎性因子、氧自由基和细胞因子破坏血脑屏障致出血转化发生；缺血后细胞外基质蛋白溶解酶（主要为基质金属蛋白酶）的激活可降解细胞外基质（包括胶原蛋白、层黏蛋白），破坏内皮细胞之间的紧密连接，导致血脑屏障破坏，最终致出血转化发生。
推荐意见：出血转化机制主要与梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱和血脑屏障破坏等相关，但其明确的机制尚不完全清楚，需要深入研究。
出血转化的危险因素及其风险预测模型（量表）
早期识别出血转化的危险因素，有助于实施再灌注和抗栓治疗前更好地选择获益大于出血风险的患者，使治疗获益最大化，风险最小化，有利于更精准的个体化治疗。
一、危险因素
1. 临床因素：研究发现除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度和梗死面积大小与出血转化最为相关，而其中卒中严重程度（NIHSS评分）对出血转化有较好和稳定的预测作用。一项纳入9个随机对照试验共6756例急性脑梗死患者的系统评价分析结果显示：入院NIHSS评分≤4分，其溶栓后致死性症状性出血转化为0.9％；入院NIHSS 评分≥22分，其致死性症状性出血转化风险可增至6.8％。另一项纳入55个研究的系统评价发现，年龄、卒中的严重程度、入院高血糖、高血压、充血性心力衰竭、肾功能障碍、糖尿病、缺血性心脏疾病、心房颤动、既往使用抗血小板药物等均与出血转化风险增加相关，而近期吸烟史显示相反的关系。抗凝、抗血小板和溶栓药物的使用，血小板减少以及凝血因子功能异常均可增加出血转化的发生率。当血脑屏障破坏后，凝血功能异常可能增加出血转化的发生，也可导致小的瘀点样出血变为大的血肿。
2. 血生化标志物：研究发现基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、细胞纤
维结合蛋白（cellular fibronectin）、纤维蛋白原、S100B、血清铁蛋白、活化的C反应蛋白、凝血酶活化的纤溶抑制剂和纤溶酶原激活物抑制剂-1等可能与脑梗死后出血转化的发生相关。近年来研究发现低游离T3水平与急性脑梗死患者静脉溶栓后发生出血转化以及出院时不良的神经功能
结局独立相关；另外肝功能、高敏肌钙蛋白、碱性磷酸酶、肾小球滤过率等生物学指标可能与出血转化发生相关。其中MMP-9的研究证据相对更多。
3. 遗传因素：研究发现α2巨球蛋白、凝血因子XII和XIII基因以及白细胞相关6种基因（amphiregulin、C3HC4、SMAD4、INPP5D、MCFD2和VEGFI）与出血转化发生可能相关。
4. 神经影像：CT和MRI（DWI）显示的梗死面积或梗死体积、CT 的早期梗死征和致密动脉征、白质疏松、侧支循环、高密度急性损伤标志物（hyperintense acute injury marker）等与出血转化发生可能相关。其中MRI脑白质疏松和微出血等与溶栓后脑出血相关性研究较多。
二、出血转化风险预测模型（量表）
尽管已发现较多可能与出血转化相关的因素，但单个因素对于脑梗死出血转化的预测价值有限。长期以来，识别脑梗死后出血转化高危个体主要根据临床经验。建立综合的出血转化风险预测模型（量表）可能较单个
危险因素，及非定量的临床经验能提高预测的准确性。虽然近年脑血管病领域有多种半定量的预测模型（量表）发表，但能兼顾简便、快速、准确并得到公认的预测模型仍在探索之中。
目前发表的急性期预测模型主要针对溶栓后出血转化。尽管研究报告提示一些量表能够预测溶栓后出血转化的发生风险，有助于临床工作中与患者和家属沟通病情，但由于其精准性有限，且一些出血风险高者获益的可能性也增加，故预测模型尚未被指南推荐，临床工作中尚不能根据现有量表来决定rt-PA溶栓的使用与否，但有专家认为决策困难时可以适当参考并进行综合考虑。更精准简便的出血转化风险预测模型有待进一步研究。
推荐意见：（1）除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度（NIHSS评分）和影像显示的大面积脑梗死是当前较为公认的出血转化相关危险因素。（2）更加简便、快捷且精准的出血转化风险预测模型（量表）有待进一步研究。
出血转化的诊断和检测
目前出血转化的诊断标准为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。因缺乏研究数据，该标准未明确规定第二次影像检查的时间。为及时发现出血转化，早期给予干预，最终改善患者的临床结局，
有必要对出血转化发生的时间进行研究。基础研究发现在动物模型中出血转化主要发生于24h内，而临床研究发现脑梗死患者出血转化发生的时间不定，且差异较大，从数小时、2周内到1个月内均有报道。
一、自发性出血转化的发生时间
目前的观察性研究安排影像复查的时间从发病后36h至1个月不等。与治疗性出血转化研究相比，自发性出血转化研究监测的时间更长。一项小样本前瞻性研究纳入65例未溶栓的脑梗死患者，采用头颅CT观察出血转化发生的时间，发现10％的出血转化发生于24h内，39％发生在第一周，而54％发生在第二周。意大利学者对未溶栓的急性脑梗死患者进行分析，发现出血转化的平均诊断时间为发病第3天。另一项针对自发性出血转化的系统评价对研究的纳入标准强调了影像复查时间应在发病1-2周之内。我国一项基于407例急性脑梗死患者的研究发现，22％的自发性出血转化发生在发病3d内，40％发生在发病4-7d内，22％发生在发病8-1d 内，另外16％发生在发病15-30d。另一项基于12415例患者的研究观察了发病14d内的自发性出血转化的发生情况，其中90％以上的出血转化发生在发病7d内。
二、溶栓后出血转化的发生时间
一些急性脑梗死研究调查了溶栓后出血转化的发生时间，但因观察时间窗不同，结论缺乏可比性。NINDS、DEFUSE、SITS-MOST和SITS-ISTR
研究认为溶栓后出血转化多发生在溶栓后36h内，而ECASSⅡ试验认为溶栓后7 d以内的出血转化更有临床意义。芬兰一项研究结果显示88％的出血转化发生在溶栓后24h内。NINDS试验中所有致死性症状性出血转化均发生在溶栓24h之内，80％发生在前12h内。虽然溶栓7d以后仍可能发生出血转化，但绝大多数症状性出血转化发生在36h内，36h后出现的出血转化通常不被认为与溶栓导致的凝血紊乱相关，且可能混淆治疗与出血之间的关系。回顾性研究显示溶栓开始到发生症状性出血转化的中位时间是5-10h。因此，临床工作者可考虑对出血转化的高危患者延长每30分钟1次的神经功能和生命体征监测至溶栓后12h，这也许有助于溶栓后出血转化的早期诊断，但需大样本的前瞻性研究进一步证实这一临床策略的成本效益比。
三、症状性出血转化的检测
出血转化的检测主要依靠头部影像学检查。CT和MRI对于发现PH 型出血转化具有同样的敏感度，但对于HI型出血转化，MRI的梯度回波序列和磁敏感加权成像比CT更敏感。有研究报道只以MRI梯度回波序列作为判断出血的“金标准”时，伴有HI2型出血转化的大面积梗死引起的占位效应可能会被误判为PH型出血转化。随着3T MRI系统的广泛应用，PH型出血转化的假阳性率可能会增加，结合FLAIR、DWI和梯度回波序列的多模态影像手段更适合于HI型出血转化的研究。症状性出血转化的检测通常是患者出现神经功能恶化时，急诊复查头部影像发现出血而诊断。但神经功能恶化到何种程度才需要进行影像复查尚不明确。在NINDS
试验和一些观察性研究中，只要病情加重即开始复查影像，此复查标准可能潜在增加与临床病情无关的出血检测率。另有研究在NIHSS评分增加≥4分时复查。相比HI型出血转化，NIHSS评分增加≥4分可能与PH型出血更相关。但此标准的局限在于多数出血发生在缺血区域内部，出血早期可能并未发生明显的神经功能恶化，后期由于占位效应或颅内高压才出现新症状。例如近年来一项多中心研究结果显示溶栓后3h内发现的症状性出血转化患者较3h后诊断的患者的NIHSS评分更低。此外，NIHSS评分还存在“天花板效应”，即在较高的NIHSS评分范围内，新的神经功能缺损并不会明显改变分数。因此，对于重症脑梗塞患者可考虑更积极地安排急诊影像学复查，有助于出血转化的早期诊断和治疗。
四、出血转化的诊断流程
出血转化诊断流程应包括以下几个步骤：第一步，是否为出血转化?采用前述诊断标准。第二步，是否为症状性出血转化？根据NIHSS评分或其他公认标准评估患者临床症状是否加重，考虑是否为症状性出血转化。第三步，出血转化影像分型：可采用ECASS分型或Heidelberg分型，见前推荐。第四步，出血转化发生的原因（自发性或继发性出血转化）：结合患者病史、用药情况、出血转化发生时间和影像学检查等确定。诊断流程见图2。
推荐意见：（1）根据上述诊断标准和流程进行出血转化诊断。（2）多数自发性出血转化发生在发病7-14d内，准确时间有待研究；溶栓后出血转化一般发生在溶栓后36h内，可结合病史、临床症状和可行性等因素个体化选择影像检查时间。对于出血转化高风险的患者，有条件时可考虑将每30分钟1次的神经功能和生命体征监测延长至溶栓后12h。（3）对于重症脑梗死患者（如NIHSS评分≥12分）可更积极地安排影像学复查。
自然史与结局
了解出血转化自然史与结局，对于客观科学地认识和更恰当地处理这一临床现象有非常重要的临床意义。但目前国内尚缺乏相关的大样本系统性研究。
长久以来，无症状性出血转化和自发性出血转化没有引起研究人员的足够重视，因此研究相对很少。然而，近期研究发现无症状性出血转化也可导致患者的不良预后，尤其可能影响患者远期的认知功能和神经功能，或转化为症状性出血转化。一些研究探讨了无症状性出血转化与患者3个月改良Rankin量表评分的关系，但结果不一致。国内一项基于1789例患者的研究结果显示，与未发生出血转化的患者相比，伴有无症状性出血转化的患者3个月预后较差。但另一项基于NINDS试验和ATLANTIS试验患者资料的研究未发现无症状性出血转化对90d结局的影响具有统计学意义。与无症状性出血转化相比，关于症状性出血转化的研究较多，结果较为一致，其与患者的不良结局（残疾和死亡）发生风险相关。对IST-3研究数据分析发现，仅8％的溶栓后发生sICH的患者在6个月时能生活自理。
目前关于不同影像亚型的出血转化与临床结局关系的研究中，结论较为一致的是PH2型对结局的作用，而HI型和PH1型与临床结局的关系尚不明确。ECASS I试验结果提示PH2型出血转化与早期神经症状加重和3个月死亡相关，得到后续ECASS II试验证实，并发现PH2型患者病死率接近50％；PH1型与早期神经症状加重有关，但不影响患者的长期预
后；而HI型与患者的不良预后无明显相关性。
研究认为影响脑梗死患者的结局因素包括入院时病情严重程度、年龄、起病-治疗时间、入院血糖、梗死面积、治疗措施等临床和影像因素。由于缺血事件与出血转化同时存在，因此难以区分造成患者不良结局是缺血本身（自然转归）导致还是出血导致的，未来需要对此进一步研究。
推荐意见：（1）症状性出血转化及PH2型与不良结局（残疾和死亡）相关，其中PH2型的患者病死率可高达50％。（2）关于无症状性出血转化、自发性出血转化以及其他影像亚型的出血转化（如HI型和PH1型）研究较少，其与患者临床结局的关系尚不明确，有待进一步研究。
出血转化的处理
目前对出血转化尚缺乏明确有效的特殊治疗措施，无法判断是否任何一种纠正出血的手段均可用于出血转化。出血转化一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压等对症治疗以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等，具体细则可参考《中国脑出血诊治指南》。同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检查及合并用药情况等。
一、症状性出血转化的处理
症状性出血转化首先应停用抗栓或溶栓等致出血药物，同时遵循脑出血一般处理原则。必要时可考虑使用逆转凝血功能紊乱的药物治疗。
（一）药物治疗
1. 溶栓后症状性出血转化：对溶栓后24h内症状性出血转化的管理包括停用rt-PA，急诊行头颅CT扫描，检测全血细胞、凝血酶原时间（国际标准化比值）、活化部分凝血活酶时间和纤维蛋白原水平，并交叉配比。必要时可考虑辅助使用冷沉淀，纤维蛋白原，抗纤维蛋白溶解剂（凝血酸或?-氨基己酸）等逆转凝血功能紊乱治疗。给予纠正凝血障碍药物的指征一直是临床工作中的难点和重点。现有研究结果提示溶栓24h内发生的或伴有低纤维蛋白原血症的症状性出血转化患者可能是给予逆转凝血功能
紊乱药物的指征。关于给予何种纠正凝血障碍的药物，可参照表3。
脑梗死后出血性转化的临床特点 发表时间：2016-04-28T15:35:57.480Z 来源：《徐州医学院学报》2015年11月第35卷总第21期作者：黄忠卫[导读] 江苏省海门市人民医院研究脑梗死后出血性转化的机制及相关危险因素，对临床工作及判断预后具有指导意义。（江苏省海门市人民医院江苏海门226121） 【摘要】目的：探讨脑梗死后出血性转化(HT)的临床特点。方法：回顾性分析2014.1---2015.2我院收治的17例脑梗死后HT患者临床资料，包括HT部位与类型、临床表现、治疗、转归等情况。结果：患者发生HT平均时间为(4. 9±2. 7) d，多为脑叶出血、非血肿型。HT 的发生与心房纤颤、大面积脑梗死、糖尿病、高血压病、高龄(＞70岁)有关。治疗后11例患者病情好转，4例患者病情无变化，2例患者病情加重。结论：心房纤颤、大面积脑梗死、糖尿病、高龄是发生脑梗死后HT的影响因素，尽早进行颅脑CT复查是及时发现脑梗死后 HT的有效措施。 【关键词】脑梗死; 出血性转化 急性脑梗死后自发出血性转化(HT)的发生率为10%～43%，大部分没有严重的临床后果，但出血性转化形成的大血肿影响临床预后。研究脑梗死后出血性转化的机制及相关危险因素，对临床工作及判断预后具有指导意义。 1资料与方法 1. 1一般资料选择2014.1-2015.2我院收治的HT患者17例，其中男10例，女7例，年龄72～86岁，平均(73.2±9. 5)岁。既往有冠心病、心房纤颤病史14例，高血压病史15例，糖尿病病史10例。 1. 2 HT判定及分型 17例HT患者，均符合第四届全国脑血管病学术会议制定的诊断标准［1］；根据欧洲急性卒中合作组( ECASS II)颅脑CT血肿形态将其分为4型: (1)出血性脑梗死Ⅰ型( HI－Ⅰ型) : 即沿着梗死灶边缘小的斑点状密度增高; (2)出血性脑梗死Ⅱ型( HI－Ⅱ型) :梗死区内较大的融合的斑点状影，无占位效应; (3)脑实质血肿Ⅰ型 ( PH－Ⅰ型) : 血肿块不超过梗死区的30%，伴有轻度占位效应; (4)脑实质血肿Ⅱ型( PH－Ⅱ型) : 高密度血肿块超过梗死区的30%，伴有明显的占位效应。 1.3治疗入院确诊为脑梗死，常规抗血小板(拜阿司匹林100mg，1次/ d; 瑞舒伐他汀，1片/次)、活血化瘀、营养脑神经，脑水肿给以甘露醇、呋塞米，控制血压、血糖、血脂，预防消化道出血并发症，不能进食予鼻饲流质及对症治疗。继发梗死后HT则停用抗血小板、活血化瘀、血管扩张剂、抗凝等，脑水肿严重加强脱水降颅压，血肿较大占位效应明显病情严重者请神经外科会诊，必要时行开颅去骨瓣减压及清除血肿手术。 1. 4疗效判定标准在患者初病时、发生HT时和出院时均由同一位医师依据美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)进行评分，好转:评分减少≥2分; 恶化:评分增加≥2分;无变化:上述两种情况之外。 2结果 2.1患者发生HT平均时间为( 4. 9±2. 7) d。 2. 2HT部位、类型脑叶出血( 82. 4%，14/17); 非血肿型( 70. 6%，12/17)。HT部位: 顶叶1例，额、颞、顶叶7例，颞叶3例，颞、顶叶4例，基底节区2例。根据欧洲急性卒中合作组( ECASSⅡ)CT分型标准: HI－Ⅰ型7例，HI－Ⅱ型3例，PH－Ⅰ型5例，PH－Ⅱ型2例。 2. 3临床表现 5例患者表现为病情突然加重出现意识障碍，均经复查CT后证实为HT; 12例患者病情无变化或经治疗后病情好转，常规复查颅脑CT发现HT。 2. 4合并疾病合并心房纤颤14例，占82.4%，糖尿病10例，占58. 8%; 高血压15例，占88. 2%。 2.5临床疗效 11例病情好转，4例无变化，1例患者因出血量多转脑外科行手术治疗，1例病情加重自动出院。 3 讨论 HT是脑梗死发展动态变化的一个复杂过程，可能机制是: (1)栓子迁移和闭塞血管再通: 脑血管被栓塞后，栓子碎裂、崩解，由于远端血管因缺血麻痹而扩张使栓子随血流移向血管远端，此时远端血管由于已发生缺血坏死，在血压的作用下破裂出血而发生HT。(2)侧支循环形成:大面积脑梗死水肿明显，梗塞灶边缘毛细血管受压发生缺血坏死，通透性增高。此外，脑梗死第2周脑水肿消退，软脑膜动脉侧支循环开放，梗死灶周边血流再灌注，而新生血管未发育健全，在血压的作用下容易发生渗血或破裂出血。脑梗死后第2周是侧支循环建立的时间窗，也是HI的高发期。本组资料各分型中，HI－1最多，占41. 2%，HI高发于脑梗死后第2～3周，CT表现为位于梗死灶边缘皮质的点状出血，考虑大脑灰质皮质侧支循环丰富，较白质更易发生HI。 HT的促发因素:（1）大面积脑梗死。脑梗死后脑水肿引起的缺血坏死和内皮损伤，在脑水肿消退后，易引发其梗死区域内的毛细血管破裂出血，尤其是大动脉主干闭塞后的大面积脑梗死容易发生出血性转化。大面积脑梗死患者容易发生HT，而且梗死面积的大小同HT的发生率之间存在显著的正相关。（2）高血压: 本组资料中高血压患者占88. 2%，比例较高。可能是长期高血压引起脑血管结构改变，脆性增加,动脉壁变性坏死时更易发生出血。（3）高血糖:高血糖状态下，梗死脑组织缺血缺氧，糖原无氧酵解加速，乳酸生成增加，脑组织酸中毒、水肿、血管扩张，动脉壁变性坏死，促进HI发生，高血糖导致脑梗死出血机会增加5倍［2］，本组病例中糖尿病10例，占58. 8%。（4）心房纤颤：本组病例中心房纤颤14例，占82.4%，研究显示HT常见于心源性栓塞。（5）高龄:年龄＞70岁，HI的发病率增高，与老年人动脉粥样硬化和血管淀粉样病变有关，本组资料平均年龄为(73.2±9. 5)岁，HT与年龄有关。(6)抗凝和溶栓: 抗凝和溶栓:急性脑梗死患者，由于缺血后血管壁损伤、继发性纤溶和凝血功能障碍及血流再通后灌注压增高等原因破坏血脑屏障和细胞外基质，导致血浆成分的外渗和水肿形成，使抗凝、溶栓后更易于发生出血性转化。 参考文献： [1]中华神经学会. 各类脑血管疾病诊断要点［J］.中华神经科杂志，1996，29 ( 6) : 379 － 380．［2］宋远道，殷梅.脑梗死后出血性转化的研究现状［J］.医学综述，2011,17（1）:110-113.
2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识（完整版） 急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。 美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的具他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及冥家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血（包括华法林、溶栓及血管内治疗等）和脑出血的发生率都显著高于西方人群。加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。 为此，中华医学会神经病学分会及具脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有硏究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提出了诊断和处理的共识性意见，希望对脑梗死后出血转化的正确认识、临床处理和进一步硏究提供参考。 出血转化的定义和分类分型
出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（继发性/治疗性出血转化）。出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。 既往观察性研究和随机对照试验结果显示出血转化发生率在各研究间差异很大（0-85% ）,其原因主要为不同研究间的硏究设计、研究对象及采用的出血转化定义和影像学检查手段（CT/MRI）和检查时间等不同。其中较一致的是溶栓后症状性出血转化发生率为2% -7%。规范出血转化的定义和分类分型将有利于临床硏究和临床实践的比较和交流。 根据治疗情况分类 1.自发性岀血转化 目前不同硏究对自发性出血转化的定义尚不统一，有多种描述，包括: (1)未使用任何治疗(包括抗血小板、抗凝和溶栓治疗等)发生的出血； (2)未使用溶栓和(或)血管内治疗发生的出血； (3)未使用溶栓和抗凝药物发生的出血； (4)未使用包括溶栓、血管内治疗、抗栓(抗凝和抗血小板)等有増加出血
急性脑梗死诊疗规范 一、评估和诊断： 包括：病史和体格检查、影像学检查、实验室检查、疾病诊断和病因分型等。 (一)病史和体征 1．病史采集：询问症状出现的时间最为重要，若于睡眠中起病，应以最后表现正常的时间作为起病时间。其他包括神经症状发生及进展特征；血管及心脏病危险因素；用药史、药物滥用、偏头痛、痫性发作、感染、创伤及妊娠史等。 2．一般体格检查与神经系统检查：评估气道、呼吸和循环功能后，立即进行一般体格检查和神经系统检查。 3．用卒中量表评估病情严重程度。常用量表有： (1)NIHSS。是目前国际上最常用量表。⑵饮水实验。(3)MRS评分。⑷Essen卒中风险评分量表：（ESRS） (二)脑病变与血管病变检查 1．脑病变检查： (1)平扫CT：急诊平扫CT可准确识别绝大多数颅内出血，并帮助鉴别非血管性病变(如脑肿瘤)，是疑似脑卒中患者首选的影像学检查方法。 (2)多模式CT：灌注CT可区别可逆性与不可逆性缺血，因此可识别缺血半暗带。对指导急性脑梗死溶栓治疗有一定参考价值。 (3)标准MRI：在识别急性小梗死灶及后颅窝梗死方面明显优于平扫CT。可识别亚临床缺血灶
(4)多模式MRI：包括弥散加权成像(DWI)、灌注加权成像(PWI)、水抑制成像和梯度回波、磁敏感加权成像(SWI)等。DWI在症状出现数分钟内就可发现缺血灶并可早期确定大小、部位与时间，对早期发现小梗死灶较标准MRI更敏感。PWI可显示脑血流动力学状态。灌注不匹配(PWI显示低灌注区而无与之相应大小的弥散异常)提示可能存在缺血半暗带。已超过静脉溶栓目前公认时间窗4.5 h的患者，可考虑进行CT灌注或MR灌注和弥散成像，测量梗死核心和缺血半暗带，以选择潜在适合紧急再灌注治疗(如静脉/动脉溶栓及其他血管内介入方法)的患者。这些影像技术能提供更多信息，有助于更好的临床决策。 2．血管病变检查：颅内、外血管病变检查有助于了解卒中的发病机制及病因，指导选择治疗方法。常用检查包括颈动脉超声、经颅多普勒(TCD)、磁共振脑血管造影(MRA)、CT血管造影(CTA)和数字减影血管造影(DSA)等、 MRA和CTA都可提供有关血管闭塞或狭窄的信息。 DSA的准确性最高，仍是当前血管病变检查的金标准。 (三)实验室检查及选择 所有患者都应做的检查： ①平扫脑CT/MRI； ②血糖、肝肾功能和电解质； ③心电图和心肌缺血标志物； ④全血计数，包括血小板计数； ⑤凝血酶原时间(PT)/国际标准化比值(INR)和活化部分凝血活酶时 间(APTT)；
中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019 急性脑梗死后出血转化是脑梗死自然病程的一部分，也是溶栓等疗法的主要不良反应，不仅与脑梗死预后不良相关，也是多种改善血流疗法使用不足的重要原因.因此有必要科学认识出血转化的定义、分型、危险因素、诊断和处理原则。 本共识涵盖出血转化的定义和分类分型、出血转化的流行病学、出血转化的病理生理机制、出血转化的危险因素及其风险预测模型（量表）、出血转化的诊断和检测、自然史与结局、出血转化的处理、出血转化后重新启动抗栓(抗血小板和抗凝药物）治疗的时间等内容，本文仅就相关推荐意见进行阐述. 一、出血转化的定义和分类分型 推荐意见: (1)出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，再次头颅CT/MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。 （2）根据出血前是否采用了增加出血风险的治疗方法（包括溶栓、血管内治疗、抗栓等），分为自发性或继发性（治疗性）出血转化。 （3）可采用NIHSS评分增加≥4分或表1中其他标准来定义临床症状加重（症状性出血转化）,更加客观和实用的症状性出血转化定义有待进一步研究。 （4）影像学分型可采用ECASS分型或Heidelberg分型方法。 二、出血转化的流行病学 推荐意见: （1）现有研究报告的出血性转化总体发生率差异大（0~85％）,自发性出血转化发生率为7％~29％；溶栓后出血转化发生率为10%～48%，其中症状性出血转化发生率为2%～7％；血管内治疗后出血转化发生率为46。0%～49。5%，其中症状性出血转化发生率为2％～16％；使用阿司匹林或肝素的患者出血转化发生率为8%～22%，其中症状性出血转化占2%~9%。 （2）中国人群出血转化的大样本临床流行病学数据较少，有待更多研究。 三、出血转化的病理生理机制 推荐意见： 出血转化机制主要与梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱和血脑屏障破坏等相关，但其明确的机制尚不完全清楚，需要深入研究。 四、出血转化的危险因素及其风险预测模型（量表） 推荐意见： （1）除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度（NIHSS评分)和影像显示的大面积脑梗死是当前较为公认的出血转化相关危险因素. （2）更加简便、快捷且精准的出血转化风险预测模型（量表）有待进一步研究。 五、出血转化的诊断和检测 推荐意见:
脑梗死后出血性转化：危险因素及防治 脑梗死出血性转化（Hemorrhagic transformation，HT）可以是脑梗死患者的自然转归过程，也可以出现于卒中治疗之后。目前的研究报道中，对于出血性转化的发生率说法不一，然而严重的出血性转化致残、致死率高，使得临床医生不得不防。 目前缺血性脑卒中患者的重要治疗手段便是静脉rt-PA溶栓，但毫无疑问的是，溶栓治疗会增加患者的出血风险，因此控制出血性转化的危险因素、降低发生风险，在改善脑梗死患者的预后方面举足轻重。本文将对出血性转化的危险因素和防治要点做一概述。 概念与分类 出血性转化是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血。其发生原因仍然不明确，基本上，当血脑屏障渗透性增加时，脑梗死后出血性转化便可发生。在缺血事件发作后几秒至几分钟，血脑屏障破裂，而当脑血管得到再灌注，侧支循环开放时，血液因此更容易外渗。 根据欧洲急性卒中协作研究（ECASS）的分类标准，基于CT表现，将出血性转化作如下分类： 出血性脑梗死（Hemorrhagic Infarction，HI）
HI-1型：沿梗死边缘的小点状出血的 HI-2型：梗死区内片状出血，无占位效应 脑实质出血（Parenchymal Hematoma，PH） PH-1型：有血肿形成，占位效应轻，小于梗死面积的30% PH-2型：血肿超过梗死面积的30%，有明显占位效应以及远离梗死区的出血 其中，HI的发生率高于PH，HI和PH、HI-1和HI-2可以混合存在。需注意的是，当CT检查发现脑内不止一处的出血灶时，按出血最严重的病灶分型。
出血性转化的分类 [Stroke, 1999, 30(11):2280-2284] 出血性转化患者有哪些危险因素？ 自发因素
急性脑梗死的诊疗常规 主讲人：李成 一．定义 脑梗死又称缺血性脑卒中，是指由于脑部血液供应障碍，缺血、缺氧引起的局限性脑组织的缺血性坏死和脑软化，脑梗死的临床常见类型有脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死和分水岭性脑梗死。二．病因学 1．栓塞性脑梗死：心源性包括房颤，近期心肌梗死、人工瓣膜、先天性瓣膜病、心内膜炎、附壁血栓、扩张性心肌炎；动脉源性是指血栓性、胆固醇性栓子，发展自动脉弓和颅外动脉（如颈内动脉和椎动脉）。 2．血栓形成性脑梗死：包括内皮细胞损伤和缺失，显露内皮下结构激活血小板，促发血栓形成，抑制纤溶系统，血液凝滞，患者全身性动脉粥样硬化可产生颅内动脉的粥样硬化。 3．腔隙性脑梗死：指发生在大脑深部的小型软化灶，大多数腔隙直径在0.5cm左右，最大直径可到1.8cm，病因包括继发于高血压、血管炎、动脉硬化玻璃样变和淀粉样血管变性所引起的微动脉粥样硬化、脂质透明变性、纤维素样坏死；但大多数与高血压有关。4．分水岭性脑梗死：是指相邻血管供血区之间分水岭区或边缘带局部缺血，一般多在颈内动脉狭窄或闭塞的基础上，由于血流动力学障碍所致，也可由心源性和动脉源性微栓子停留在末梢的小动脉，引起分水岭区脑组织缺血性坏死。 5．其它原因：动脉壁的炎症如结核性、梅毒性、化脓性、钩端螺旋体感染、结缔组织病、变态反应性动脉炎等，还可见于先天性血管畸形、真性红细胞增多症、血液高凝状态等。 6．原因不明：有些脑血管病病因不明。 三．诊断 1．明确是否为脑梗死：临床上突然出现的局灶性症状、体征都要怀
疑脑梗死的可能。 2．不同类型脑梗死的诊断： ⑴栓塞性脑梗死： ①突然起病、症状须速达到高峰 ②病史上有风湿性心脏病或急性心肌梗死的历史 ③心电图表明由房颤 ④颈动脉和主动脉超声发现有不稳定斑块 ⑤TCD栓子检测发现脑血流中有过量栓子存在 ⑵血栓形成性脑梗死 ①发病年龄多较高 ②多有动脉硬化及高血压 ③发病前可有TIA ④安静休息时发病较多，常在睡醒后出现症状 ⑤症状多在数小时或更长时间内逐渐加重 ⑥多数病人意识清楚，偏瘫、失语等神经系统局灶体征明显 ⑦CT检查早期多正常，24-48小时出现低密度灶。 ⑶腔隙性脑梗死 ①多发生于40-60岁及以上的中老年人，常伴有高血压 ②急性发病，20%以下表现TIA样起病，多数在白天活动中发病 ③临床表现多样、症状较轻、体征单一，无头痛、颅内高压和意识障碍等。常见的临床腔隙综合症有纯运动性轻偏瘫、纯感觉性卒中、共济失调性轻偏瘫、构音障碍综合征、感觉运动性卒中。 ⑷分水岭性脑梗死
进展性脑梗死是临床上十分常见的现象，然而目前尚无相关的指南或共识以指导临床医生的诊疗。2016 年6 月4 日在第九届中国医师协会神经内科医师大会上，来自重庆医科大学附属第二医院的李长清教授，和我们分享了进展性脑梗死诊疗的相关内容，笔者将课程内容简单整理如下。 进展型脑梗死与患者预后 进展性脑梗死，亦名恶化性脑梗死，指任何原因导致的神经功能进展性恶化的脑梗死。进展性脑梗死的定义标准，目前广泛用于各种研究中的标准有：加拿大卒中量表评分增加1 分、斯堪的纳维亚卒中量表评分增加2 分、NIHSS 评分增加2 分或更多。 但李长清教授提出，临床上我们并不拘泥于这些评分来判断进展性脑梗死，任何情况导致的神经功能恶化，我们临床医生都可考虑进展性卒中并做出相应处理，以上标准主要还是用于研究的统一。 进展性卒中可以分为两种时期：（1）最初48~72 小时内出现的早期神经功能恶化（END），主要与脑缺血的加重有关；（2）病后3~7 天出现的延迟性神经功能恶化（DND），主要与全身性原因（并发症）有关。 10 年来的各项研究发现，进展性卒中是临床上的常见现象，发生率可在10%~40% 之间。而发生时间，大部分病人在发病后的48~72 h 内出现症状加重，然后病情开始趋于稳定，而少部分病人可能在这之后还在加重。 进展性脑梗死对患者的预后密切相关，国内外多项研究都提示，不管是总死亡率、长期致残率、3 个月不良预后发生率还是更差生活能力等上面，END 都强烈提示预后差。 进展性脑梗死的预测因素 1. 住院期间神经功能恶化预测因素：肺炎、分水岭区梗死、大脑中动脉狭窄、基底动脉狭窄为独立预测因素。 2. 早期神经能功能恶化预测因素（临床）：高龄、入院时神经功能重度缺损、血压异常、最初24 小时内的体温增高，血糖升高、有糖尿病史，代谢综合征、冠状动脉疾病、脑梗死开始时的播散性头痛、病前未用抗栓药物、病前TIA。 3. 早期神经功能恶化预测因素（影像学） （1）早期CT 改变：皮质或皮质- 皮质下低密度影、大脑中动脉高密度影； （2）皮质梗死较深部梗死的神经功能恶化更常见； （3）椎基底动脉系统梗死较颈动脉系统梗死更常见； （4）CT 平扫存在占位效应； （5）血管造影示颅内或颅外大动脉闭塞； （6）TCD 在发病6 小时内大脑中动脉血流消失； （7）缺血半暗带存在（PWI/DWI 不匹配）。 4. 早期神经功能恶化预测因素（生化） （1）入院时血糖、血纤维蛋白原、D- 二聚体、高同型半胱氨酸、谷氨酸、尿素氮/ 肌酐比； （2）血小板膜糖蛋白、血清一氧化氮、血浆内皮素；
中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019（完整版） 急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血（包括华法林、溶栓及血管内治疗等）和脑出血的发生率都显著高于西方人群。加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提出了诊断和处理的共识性意见，希望对脑梗死后出血转化的正确认识、临床处理和进一步研究提供参考。 出血转化的定义和分类分型
出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（继发性/治疗性出血转化）。出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。 既往观察性研究和随机对照试验结果显示出血转化发生率在各研究 间差异很大（0-85％），其原因主要为不同研究间的研究设计、研究对象及采用的出血转化定义和影像学检查手段（CT/MRI）和检查时间等不同。其中较一致的是溶栓后症状性出血转化发生率为2％-7％。规范出血转化的定义和分类分型将有利于临床研究和临床实践的比较和交流。 一、根据治疗情况分类 1. 自发性出血转化：目前不同研究对自发性出血转化的定义尚不统一，有多种描述，包括：（1）未使用任何治疗（包括抗血小板、抗凝和溶栓治疗等）发生的出血；（2）未使用溶栓和（或）血管内治疗发生的出血；（3）未使用溶栓和抗凝药物发生的出血；（4）未使用包括溶栓、血管内治疗、抗栓（抗凝和抗血小板）等有增加出血风险的治疗方法而发生的出血。 2. 继发性（或治疗性）出血转化：脑梗死后使用了包括溶栓、血管内
《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》 急性脑梗死后出血转化是脑梗死自然病程的一部分，也是溶栓等疗法的主要不良反应，不仅与脑梗死预后不良相关，也是多种改善血流疗法使用不足的重要原因。中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织专家组制定了《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》，针对出血转化的定义、分型、危险因素、诊断和处理原则提出推荐意见。 出血转化的定义和分类分型 推荐意见： 出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT／MRI未发现出血，再次头颅CT／MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT／MRI可以确定的出血性梗死。 根据出血前是否采用了增加出血风险的治疗方法(包括溶栓、血管内治疗、抗栓等)，分为自发性或继发性(治疗性)出血转化。
可采用NIHSS评分增加≥4分或表1中其他标准来定义临床症状加重(症状性出血转化)，更加客观和实用的症状性出血转化定义有待进一步研究。 影像学分型可采用ECASS分型或Heidelberg分型方法。 出血转化的流行病学 推荐意见： 现有研究报告的出血性转化总体发生率差异大(0～85％)，自发性出血转化发生率为7％～29％；溶栓后出血转化发生率为10％～48％，其中症状性出血转化发生率为2％～7％；血管内治疗后出血转化发生率为46.0％～49.5％，其中症状性出血转化发生率为2％～16％；使用阿司匹林或肝素的患者出血转化发生率为8％～22％，其中症状性出血转化占2％～9％。 中国人群出血转化的大样本临床流行病学数据较少，有待更多研究。
出血转化的病理生理机制 推荐意见：出血转化机制主要与梗死后缺血损伤、再灌注损伤、凝血功能紊乱和血脑屏障破坏等相关，但其明确的机制尚不完全清楚，需要深入研究。 出血转化的危险因素及其风险预测模型 推荐意见： 除溶栓、取栓及抗凝等引起出血的治疗因素外，卒中严重程度(NIHSS评分)和影像显示的大面积脑梗死是当前较为公认的出血转化相关危险因素。 更加简便、快捷且精准的出血转化风险预测模型(量表)有待进一步研究。 出血转化的诊断和检测
脑梗死治疗新进展 https://www.doczj.com/doc/5814619020.html, 《中华现代内科学杂志》 近年来，脑血管病的发病率逐年升高，已成为和心肌梗死、恶性肿瘤并列为致死率最高的三大疾病之一。在所有的脑血管病患者中以脑梗死为最多见，关于其治疗方面的研究较多，新的治疗方法也逐渐增多，下面就目前较流行的治疗方法综述如下。 1 恢复脑灌注 脑梗死的治疗有效与否关键在于能否迅速的恢复脑灌注。早在20世纪六、七十年代一些学者就开始了脑梗死的溶栓，恢复脑灌注的研究。近几年随着对脑梗死病理生理的深入研究及医学影像学的发展，人们普遍认为急性脑梗死后，缺血性神经元损伤有一个可逆和不可逆的转换过程。脑缺血2~3h内再灌注可有效的保护脑组织，采用溶栓及早恢复缺血半暗带区的供血及神经元功能。 1.1 溶栓治疗的时间窗溶栓治疗的时间是发病后越早越好，最晚不宜超过6h[1]，最好在3h内进行[2，3]。 1.2 常用溶栓药物临床使用的溶栓药物主要有5种：链激酶(SK)、尿激酶(UK)、组织型纤溶酶原激活剂(t-Pa)[4]和重组组织型纤溶酶原激活物(rt-Pa)、甲氨苯甲酰化纤维蛋白溶酶原-链激酶激活剂复合物(APSAC)、重组单链尿激酶型纤溶酶原激活物(rscu-Pa)[5]。t-Pa 及rscu-Pa具有更强的纤溶活性和更短的半衰期，疗效已经得到广泛肯定，且出现再梗死或出血倾向者明显减少。其他常用药物有蛇毒制剂，巴曲酶[6]等，后者不仅有溶栓作用，而且还有对脑缺血再灌注时降低一氧化氮(NO)的神经毒性作用，减轻脑水肿程度，对缺氧后损伤的神经元有保护作用[7]。脑缺血再灌注时NO含量明显升高，它具有典型的双重性，少量可扩张脑血管，调节脑血流，改善微循环及抗血小板黏附、聚集，过量则以自由基的形成对神经细胞产生毒性[8]。 1.3 用药途径和方法在溶栓治疗中，给药途径有全身静脉给药和局部动脉给药溶栓两种。早期局部给药疗效肯定，通过动脉插管把药物直接注射到梗死部位，再通率达52%以上[9，10]。全身静脉给药的再通率和预后远较局部给药差。但局部用药需要一定的设备及技术条件，而且需要一定的准备时间，错过最佳治疗时间窗，不利于半暗带区脑组织恢复，而全身静脉用药则不需要复杂的设备条件和准备时间，可以及时用药。目前根据我国的实际，仍应推广静脉溶栓治疗，常用UK和SK。 1.4 副作用溶栓治疗的副作用主要是出血。据有的学者统计溶栓出血可达4%~20%，出血后死亡可达近50%[1，2]。出血可为脑实质出血、蛛网膜下腔出血(SAH)和出血性梗死。其他副作用主要是梗死，发生率约8%~13.5%。 2 神经保护剂 在脑梗死的早期，局部神经元蛋白合成停止，膜离子转运功能停止，神经元发生去极化，Ca2+内流导致兴奋性氨基醇-谷氨醇释放。此类物质反过来又能加速Ca2+内流和神经元去极化，从而使神经元损伤加重[11]。自由基的形成也能加剧神经元的损害。因此，早期使用神经元保护剂对脑梗死的恢复预后有重要意义。
?综述? 出血性脑梗死的诊治进展 于宝成 王玉敏 摘要 随着神经影像学的发展和急性缺血性卒中病人溶栓和抗凝治疗的应用,人们对出血性脑梗死的认识逐步提高。文章综述了出血性脑梗死的发病机制、临床表现、诊断和治疗的研究进展。 关键词 出血性脑梗死;诊断;治疗 作者单位:作者单位:050082石家庄,白求恩国际和平医院干部二科 一百多年前Lidell 在栓塞性卒中后24～48小时 看到梗死区内有出血,称之为“红色软化”,并描述了它的病理改变。直至1951年Fisher 等提出了出血性脑梗死(hemorrhagic infarction ,HI )这一术语,强调了HI 与脑栓塞有关系,并提出了产生HI 机制的假说。自CT 和MRI 应用以来,HI 由尸检的病理诊断逐步变成临床诊断,同时也进一步明确了对HI 的认识。对急性缺血性卒中病人溶栓和抗凝治疗的评价与争论,更引起了人们对HI 的重视。1 发病机制 HI 可分为栓塞性出血和血栓后出血两大类,前 者主要为心源性栓塞所致,后者为血栓形成后所致。 无论是栓塞性出血还是血栓后出血,目前认为HI 的发生与以下几种因素有关:(1)闭塞血管再通。脑血管被栓塞后栓子碎裂、溶解或因远端血管麻痹后扩张使栓子随血流移向血管远端,此时远端的血管由于已发生缺血坏死,在血压的作用下破裂出血而形成HI 。这一机制已被动物实验和连续的放射学检查所支持和证实。(2)侧支循环形成。动物实验证实,良好的侧支循环是发生HI 的必要条件。侧支循环引起HI 的可能机制是:脑梗死,特别是大面积脑梗死后,由于脑水肿使脑梗死周围组织毛细血管受压而发生缺血坏死和内皮损害。病程第2周脑水肿消退,侧支循环开放,易发生坏死之毛细血管破裂引起梗死周围点状和片状出血。(3)梗死面积及临床神经功能障碍的严重程度。临床CT 、MRI 显示,大面积脑梗死以及梗死后大面积脑水肿是HI 的独立危险因素[1]。水肿范围大、中线移位明显和神经功能障碍严重者更易发生HI [1]。(4)血糖升高。有研究[2]表明,脑梗死时血糖 升高可使梗死面积扩大并发展为HI 。动物实验[3,4]发现,高血糖可使梗死面积扩大25倍,出血机会增加 5倍。(5)早期应用溶栓、抗凝药及扩容、扩张血管药[5212]。国立神经病与卒中研究院(NINDS )tPA 卒中研究组选择tPA 治疗组311人,对照组312人,总出血率分别为1016%和312%,其中有症状的出血分别为614%和016%,无症状的出血分别为412%和216%,大部分出血发生在tPA 治疗的最初24小 时[6]。一般认为,3小时内接受rtPA 治疗并不增加HI 的发生率,6小时后才接受rtPA 治疗,HI 的发生率、死亡率明显增加[10212]。部分研究发现,年龄≥70岁时HI 的发生率增加,可能与老年人脑淀粉样血管病较 为常见有关,但这些资料例数较少,还有待于进一步研究。2 病理改变 无论是栓塞性出血还是血栓后出血,从病理上观察它们都是在白色梗死的基础上成为红色梗死,因此,HI 的病理改变是在缺血性坏死的脑组织中有多处点状至片状出血,互相融合成大小不等的出血灶,好发于灰质(皮质、基底节、丘脑),白质则出血少,其原因有:(1)灰质梗死水肿范围大,使周围组织毛细血管受压、缺血,发生坏死,当水肿消退后,侧支循环开放而发生HI ,而白质梗死多为小范围腔隙性梗死,水肿范围较小;(2)灰质梗死多由栓塞所致,易于再通,而白质梗死多与动脉硬化、血栓形成有关;(3)灰质侧支循环丰富,而白质梗死多为终末动脉闭塞所致。镜检见神经元、髓鞘及神经胶质不同程度分解,以及坏死区血管周围出血。在后期,软脑膜变成铁锈棕色,出血见于金棕色壁所包围起来的空腔中。新梗死灶常有少量小出血点散在于周边部,多数病理学家不将其归入HI 。HI 在少数情况下动脉血管壁坏死破裂造成大量出血,可呈单灶性,形成有占位效应的血肿,发
大面积脑梗死后出血性转化26例的护理体会 摘要】目的探讨分析大面积脑梗死后出血性转化的护理体会。方法回顾性分 析我院收治的26例大面积脑梗死后出血性转化患者的临床护理措施。结果经过 积极治疗及综合护理，存活19例（日常生活基本能自理15例）、死亡5例、病 情加重转上级医院2例。结论采用综合护理措施，密切观察患者的病情变化，可 减少并发症的发生，对促进患者的康复具有重要的意义。 【关键词】大面积脑梗死出血性转化护理 脑梗死出血性转化（HT）是脑梗死的一种特殊类型，指梗死区在缺血、缺氧 和坏死的基础上继发出血。临床上以脑栓塞患者多见，因其发病机理尚不清楚， 可以发生于溶栓或抗凝等药物治疗之后，亦可以是脑梗死自然转归过程的表现之一，在治疗及转归等方面与普通脑梗不同，因此，应加强护理，对预防各种并发 症具有重要的意义。本文笔者对我院2007年2—2008年2月收治的26例大面积 脑梗死后出血性转化患者采用综合护理措施，取得了较好的临床护理效果，现报 告如下： 本组26例大面积脑梗死后出血性转化患者，其中男18例、女8例，年龄最 小41岁，最大78岁，平均年龄59.5岁。既往有高血压病史11例、糖尿病史6例、风心病史5例、脑梗死病史4例。所有患者入院后均经头颅CT或MRI证实 为脑梗死，出血性转化在患者发病8h—17天出现。 2.结果 经过积极治疗及综合护理，存活19例（日常生活基本能自理15例）、死亡 5例、病情加重转上级医院2例。 3.护理 3.1 常规护理：将患者转移到神经内科重症病房进行观察和救治，严密观察患 者病情变化，观察并记录患者呼吸、血压、脉搏、意识状态及瞳孔的大小。定时 呼唤患者或进行疼痛刺激，以了解患者的意识状态，如发现患者一侧瞳孔散大， 应考虑脑疝的发生；进行心电监护以观察心率、节律和心电图的各种波幅变化[1]。并给病人创造舒适、安静的环境，病房定时通风、换气，温湿度适宜，保持新鲜 空气。注意保暖，防止受凉。建立静脉通路，以保证药物的随时应用。 3.2 保持呼吸道通畅：取平卧位，头部抬高10—15°，以保持呼吸道通畅，给 予氧气的吸入并将头偏向一侧；防止分泌物、呕吐物误吸气管而引起窒息，定时 吸痰、拍背以纠正低氧；对深昏迷的病人，必要时行气管切开术。 3.3 注意药物应用的变化：脑梗死后一般应用活血化瘀的中药或抗栓抗凝的 西药，这些药物是影响出血性转化的因素之一[2]。当患者发生出血性转化时要立 即停用这些药物，而转为降低颅内压、营养脑细胞、清除自由基等治疗。在治疗 过程中，护理人员要注意医嘱的更改。使用甘露醇快速滴入时，应防止药液外渗；甘露醇半量输入完后注意及时调整输液速度，以避免因各种因素而增加的心脏负担。 3.4 预防肺部感染：因昏迷患者咳嗽及吞咽反射减弱或消失，致使呼吸道分 泌物增多，口腔分泌物滞留而易发生肺部感染；因此，昏迷患者应及时给予吸痰，吸痰时动作要轻柔，每次吸痰时间应<15s，口腔、鼻吸痰管要专用[3]。 3.5 预防泌尿系感染：导尿时应严格遵守无菌操作，每日用0.05%的碘伏擦拭 尿道口两次，清洗会阴一次，并注意观察尿管是否扭曲、滑托，引流管应低于膀 胱位。记录24h尿量出入量，观察尿液颜色，并按时留尿送检，以防泌尿系感染。
脑梗死的诊疗指南 脑梗死(cerebral infarction，CI)又称缺血性脑卒中(cerebral ischemic stroke，CIS)，是指局部脑组织因血液循环障碍，导致缺血、缺氧性坏死，出现相应神经功能缺损。脑梗死是脑血管疾病的最常见类型，约占全部脑卒中的70%。依据脑梗死的发病机制和临床表现，通常将脑梗死分为脑血栓形成、脑栓塞、腔隙性脑梗死。常见的病因：脑血栓形成为动脉粥样硬化和动脉炎；脑栓塞为心源性和非心源性栓子；腔隙性脑梗死为高血压、动脉粥样硬化和微栓子等。 一、症状体征： 脑梗死好发者为50～60 岁以上的人群，常有动脉粥样硬化、高血压、风心病、冠心病或糖尿病，以及吸烟、饮酒等不良嗜好的患者。约25%的患者病前有短暂性脑缺血发作病史。起病前多有前驱症状，表现为头痛、头晕、眩晕、短暂性肢体麻木、无力。起病一般较缓慢，患者多在安静和睡眠中起病。多数患者症状经几小时甚至1～3 天病情达到高峰。 1.主要临床症状： (1)主观症状：头痛、头昏、头晕、眩晕、恶心呕吐、运动性和(或)感觉性失语，甚至昏迷。 (2)脑神经症状：双眼向病灶侧凝视、中枢性面瘫及舌瘫、假性延髓性麻痹如饮水呛咳和吞咽困难。 (3)躯体症状：肢体偏瘫或轻度偏瘫、偏身感觉减退、步态不稳、肢体无力、大小便失禁等。 2.临床表现类型：根据脑梗死发生的速度、程度，病情是否稳定以及严重程度，将脑梗死分为以下5 种类型。
(1)完全型脑梗死：指脑缺血6h 内病情即达到高峰，常为完全性偏瘫，一般病情较重。 (2)进展型脑梗死：指缺血发作6h 后，病情仍在进行性加重，此类患者占40%以上。造成进展原因很多，如血栓的扩展、其他血管或侧支血管阻塞、脑水肿、高血糖、高温、感染、心肺功能不全、电解质紊乱，多数是由于前两种原因引起。 (3)缓慢进展型脑梗死：起病2 周内症状仍在进展。 (4)稳定型脑梗死：发病后病情无明显变化者，倾向于稳定型脑卒中，一般认为颈内动脉系统缺血发作24h 以上，椎-基底动脉系统缺血发作72h 以上者，病情稳定，可考虑稳定型脑卒中。此类型脑卒中，脑CT 扫描所见与临床表现相符的梗死灶机会多，提示脑组织已经有了不可逆的病损。 (5)可逆性缺血性神经功能缺损(RIND)：是指缺血性局灶性神经动能障碍在24～72h 才恢复，最迟在4 周之内完全恢复者，不留后遗症，脑CT 扫描没有相应部位的梗死病灶。 二、辅助检查： 1、血液检查：包括血常规、血流变、血生化等，主要与脑血管病危险因素如高血压、糖尿病、高血脂、心脏病、动脉粥样硬化等相关。 2、神经影像学检查： （1）脑CT ：主要表现为：①病灶的低密度：是脑梗死重要的特征性表现，此征象可能系脑组织缺血性水肿所致。②局部脑组织肿胀：表现为脑沟消失，脑池、脑室受压变形，中线结构向对侧移位，即脑CT 扫描显示有占位效应。此征象可在发病后4～6h 观察到。③致密动脉影：为主要脑动脉密度增高影，常见于大脑中动脉。发生机制是由于血栓或栓子较对侧或周围脑组织密度高而衬托出来。部分患者在缺血24h 内可出现。
脑梗死出血性转化的再认识 一、概念及分型 脑梗死出血性转化（HT）是指缺血性脑卒中梗死区内继发性出血，脑CT 显示在原有的低密度病灶内出现散在或局限性高密度影。脑梗死出血性转化是脑梗死的自然转归过程之一，亦可出现于溶栓及使用抗凝等药物治疗之后，大多为无症状性脑梗死出血性转化，但严重者可导致病情急剧恶化，甚至使患者死亡。自CT和MRI应用以来，脑梗死后脑出血转变由尸检的病理诊断逐渐变成临床诊断。 根据脑CT表现将HT分为出血性脑梗死（HI）和脑实质出血（PH）。HI又分为HI-1型和HI-2型，前者为沿梗死边缘的小点状出血，而后者为梗死区内点片状无占位效应的出血；PH也分为两种，有血肿形成、占位效应轻、小于梗死面积30%的为PH-1型，血肿超过梗死面积30%且有明显占位效应以及远离梗死区的出血为PH-2型。 二、流行病学 HT的临床发生率为3%~44%，大面积脑梗死后出血的发生率为30%～71.4%。病理解剖研究显示HT的发生率为50%~70%。脑CT扫描研究显示HT的发生率为5%~15%。脑MRI发现HT的几率高于CT。脑栓塞比脑血栓发生出血性转化的几率更高。 三、发病机制 1、栓子迁移和闭塞血管再通 脑动脉被栓塞后，栓子发生碎裂、溶解，或者栓塞远端血管麻痹扩张使栓子随血流移向血管远端，此时远端的血管由于已发生缺血坏死，在血
压的作用下破裂出血而形成HT。这一机制已被动物实验和连续的放射学检查所证实。 皮质下梗死的HT发生率较低，多发生在梗死后早期，通常为小灶性血肿，因为皮质下出血常累及动脉的末梢供血区，侧支循环通常不充分。 2、侧支循环形成 脑梗死后，由于脑水肿使脑梗死区内及其周围组织的毛细血管受压而发生缺血坏死和内皮损害。当脑水肿开始消退时，侧支循环逐步开放，发生坏死的毛细血管破裂，引起梗死灶内及其周围的点状和片状出血。另外，当闭塞的动脉在发病早期开通时，因脑水肿压迫导致静脉回流障碍，易使血流瘀滞、毛细血管破裂导致HT。这种类型的HT多发生在皮质表面，呈不规则型，多呈斑点或片状。 3、溶栓溶栓最危险的合并症是出血，无论是选择性溶栓药物组织型纤溶酶原激活酶(t-PA)，还是非选择性的溶栓药物尿激酶，均可诱发HT。开始溶栓的时间与HT的发生关系密切，在3小时的时间窗内开始溶栓，极少发生HT；随着时间窗的延长，合并HT的几率逐渐增加。国内一组病例报告提示，6小时内HT发生率为1%，7～12小时升至25%，12～72小时则高达61.5%。 多中心的脑缺血机械取栓研究（MERCI 1）显示，43%的卒中患者发生无症状颅内出血，未出现有症状的颅内出血。 4、梗死面积大面积脑梗死以及梗死后大范围水肿，是HT的独立危险因素。梗死面积大于同侧大脑半球1/2的大面积梗死患者，几乎不可避免地会发生出血性脑梗死。
出血性脑梗死的分型及诊治 出血性脑梗死是缺血性脑卒中比较常见的转归，在治疗上有矛盾性，病人家属不太理解，请大家畅所欲言，把自己临床工作中遇到的，文献查阅的病历和大家分享，把自己的所知奉献给大家，以增进我们对这种疾病的了解，我先抛砖以下： 1 HT的发病机制 血管壁缺血性损伤 闭塞血管再通 侧枝循环建立 2 HT的危险因素 大面积脑梗死，所以对大面积脑梗死应当及时复查头颅CT，即使没有加重也应当定期复查。慎重应用溶栓，抗凝，降纤，扩血管治疗 房颤发生HT可能性是一般人群的18倍 部位皮层梗死容易出现HT，是因为皮层血液供应丰富，侧枝循环丰富，容易再灌注；其次皮层梗死多为大面积梗死。 高血糖当血糖超过11。1mmol/l是发生率增加。 溶栓治疗并且可以出现致死性出血。 HT好发于灰质(皮质，基底节和丘脑)，白质出血较少。原因是：①灰质梗死水肿范围大，使周围组织毛细血管受压缺血，再灌注时导致HT的发生，而白质梗死多为小范围腔隙性，水肿范围较小；②灰质梗死多由栓塞所致，易于再通；而白质梗死多与动脉硬化，血栓形成有关；③灰质侧枝循环丰富，而白质梗死多为终末动脉闭塞所致。 HT分型 1 ．目前应用最广泛的HT分型是依据CT检查所见梗死灶内出现高密度改变范围将急性脑梗死后HT分为四型：①HI1型：梗死灶周边部点状出血；②HI2型：梗死灶内融合性点状出血，但没有占位效应；③PH1型：出血较少，占梗死面积不足3O%，有轻度占位效； ④PH2型：出血超过梗死面积3O%，有明显占位效应。 2 ．根据有无因出血所致的相应临床改变，HT分为两型：①非症状性HT，临床症状没有改变；②症状性HT，是指梗死灶内任何 可见到的、在时间顺序上与临床表现恶化密切相关的出血。其在CT上有明显的占位效应，并因此导致病人的意识水平评分增加一个等次。 3 ．根据发病时间，HT分为两型：①早发型，即脑梗死后3d内发生的HT。可能与栓子迁移有关，临床上常有神经系统症状突然加重，持续不缓解。预后差，病死率高；②晚发型，脑梗死8d后发生的HT。晚发型的发生常与梗死区侧支循环的建立有关。该型的神经系统症状加重不明显，甚至病情逐渐好转。此型多预后好，在临床上易被临床医师忽视。 4 ．根据临床症状，HT死分三型：①轻型：HT发生时间晚，多在脑梗死7 ～8d后发生，部分患者在神经系统症状明显好转时发生，发生出血后原有神经系统症状和体征不加重，预后同原来的脑梗死；②中型：HT发病时间在脑梗死后4～7d，发生HT后，原有脑梗死的神经系统症状和体征不缓解或在原来的基础上病情加重，可表现为头痛、头晕、恶心、呕吐、肢体瘫痪加重，一般无意识障碍，预后较好；③重型：HT发生在脑梗死3d内，表现为原有脑梗死的神经系统症状和体征突然加重，有意识障碍、瞳孔改变、消化道出血、中枢性高热等危险症状，重者可形成脑疝而死亡。 5 ．从病理学角度HT可分为二型：①毛细血管型：多灶性、分散的淤点或融合成淤斑，亦