中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019

全文急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识（2019年修订版）国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会中华医学会神经外科学分会神经介入学组中华医学会放射学分会介入学组中国医师协会介入医师分会神经介入专业委员会中国医师协会神经外科医师分会神经介入专业委员会中国卒中学会神经介入分会摘自：中华神经外科杂志2019年9月第35卷第9期DOI: 10.3760/cma.j.issn.1001-2346.2019.09.002通信作者：刘建民海军军医大学附属长海医院神经外科；王陇德国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会。

声明：AIS-LVO的血管内治疗非常复杂，且新材料、新技术及新理念不断涌现。

因此，本共识是对该领域的阶段性认识，仅代表参与编写及讨论专家的观点，不具备法律效力。

解释权归本共识编写委员会。

利益冲突　所有作者均声明不存在利益冲突委员会成员共同执笔　杨鹏飞、张永巍共识专家组成员(按姓氏汉语拼音排序)曹毅(昆明医科大学第二附属医院)、柴尔青(甘肃省人民医院)、陈鑫璞(郑州大学第一附属医院)、戴琳孙(福建医科大学第一附属医院)、范一木(天津环湖医院)、冯大勤(广西医科大学第一附属医院)、冯文峰(南方医科大学南方医院)、高国栋(唐都医院)、何伟文(广州医科大学附属第二医院)、洪波(海军军医大学附属长海医院)、侯凯(河北医科大学第一附属医院)、黄清海(海军军医大学附属长海医院)、姬云翔(广州医科大学附属第二医院)、姜卫剑(火箭军总医院)、冷冰(复旦大学附属华山医院)、李宝民(解放军总医院第一医学中心)、李秋平(复旦大学附属中山医院)、李侠(西)、李佑祥(首都医科大学附属北京天坛医院)、李宗正(宁夏医科大学总医院)、梁传声(中国医科大学第一附属医院)、梁国标(解放军北部战区总医院)、刘建民(海军军医大学附属长海医院)、刘健(海南省人民医院)、罗祺(吉林大学第一附属医院)、缪中荣(首都医科大学附属北京天坛医院)、任少华(山西省人民医院)、史怀璋(哈尔滨医科大学第一附属医院)、万杰清(上海交通大学医学院附属仁济医院)、汪阳(南昌大学第一附属医院)、王大明(北)、王陇德(国家卫生健康委脑卒中防治工程委员会)、王志刚(山东大学齐鲁医院青岛院区)、吴红星(新疆自治区人民医院)、吴科学(西藏自治区人民医院)、肖福顺(天津医科大学总医院)、谢晓东(四川大学华西医院)、许璟(浙江大学医学院附属第二医院)、许奕(海军军医大学附属长海医院)、杨华(贵州医科大学附属医院)、杨铭(解放军中部战区总医院)、杨鹏飞(海军军医大学附属长海医院)、张鸿祺(首都医科大学宣武医院)、张扬(安徽省立医院)、张永巍(海军军医大学附属长海医院)、张占普(内蒙古医科大学附属医院)、赵振伟(唐都医院)、朱刚(陆军军医大学西南医院)、朱卿(苏州大学附属第二医院)急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识(2019年修订版)卒中是导致人类致死、致残的重大疾病之一。

中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019（完整版）急性脑梗死后出血（出血转化）是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法（溶栓、抗凝、抗血小板、介入等）的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。

美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。

相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血（包括华法林、溶栓及血管内治疗等）和脑出血的发生率都显著高于西方人群。

加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。

此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗（抗凝和抗血小板药物），国内外尚无统一标准。

因此有必要对脑梗死后出血转化自然史和结局、自发性出血转化以及症状性/无症状性出血转化等概念有科学的认识和恰当的处理。

为此，中华医学会神经病学分会及其脑血管病学组组织写作组，通过查询和评价现有研究证据、参考国际相关共识和指南内容、结合国情和国内需求反复讨论，提出了诊断和处理的共识性意见，希望对脑梗死后出血转化的正确认识、临床处理和进一步研究提供参考。

出血转化的定义和分类分型出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血（继发性/治疗性出血转化）。

出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。

目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。

既往观察性研究和随机对照试验结果显示出血转化发生率在各研究间差异很大（0-85％），其原因主要为不同研究间的研究设计、研究对象及采用的出血转化定义和影像学检查手段（CT/MRI）和检查时间等不同。

一文总结5种溶栓后常见并发症及处理静脉溶栓治疗急性缺血性脑卒中，是目前最有效的治疗办法，但静脉溶栓带来的并发症不容忽视，其中脑出血转化、血管再闭塞、溶栓后脑水肿等是静脉溶栓后常见的并发症，本文对这些并发症进行预警和处理，为临床提供参考。

脑出血转化根据《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》[1]，出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血(自发性出血转化)和采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性/治疗性出血转化)。

根据NINDS研究结果提示，96%的出血转化发生于静脉溶栓后36h内，结合ECASS-II研究则建议时限修改为36h-7d，在静脉溶栓过程中或溶栓后7d内出现病情加重，且头颅 CT/MRI 检查发现颅内出血。

脑出血转化的发生跨度较大，通常与溶栓药物的剂量、溶栓时间窗、卒中的严重程度等有是直接关系。

通常，ASPECTS评分＜7分的患者通常更容易发生出血转化。

其中，临床可采用 NIHSS 评分增加≥ 4 分或表1中其他标准来定义临床症状加重(症状性出血转化)来判断是否存在症状性出血转化，而影像学分型可采用ECASS或Heidelberg 法。

出血转化的一般处理原则与自发性脑出血的治疗类似，包括必要时行循环和呼吸支持、血压管理、监测神经功能恶化情况、预防血肿扩大、治疗颅内高压以及处理出血引起的其他并发症包括癫痫发作等对症处理。

同时应注意寻找导致出血的可调节原因并进行处理，例如血压的控制、凝血功能检测及合并用药情况等。

同时，症状性出血转化应停用抗栓和rt-PA等致出血药物：溶栓后症状性出血转化必要时可考虑辅助使用逆转凝血功能紊乱的药物，包括冷沉淀、纤维蛋白原、抗纤维蛋白溶解剂(凝血酸或氨基己酸)。

溶栓后血管再闭塞数据显示，静脉溶栓后约11.8%的患者可能出现临床恶化（NIHSS评分≥4分），其中82%的患者发生持续闭塞或再闭塞。

早期再闭塞，预示长期预后不良。

2019中国急性脑梗死后出血转化诊治共识(完整版)3）未使用抗凝和（或）抗血小板治疗发生的出血。

自发性出血转化发生率相对较低，但预后较差，死亡率高达30％-50％。

自发性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、大面积梗死、大量脑梗死出血、颅内动脉瘤、脑血管畸形等。

2.继发性/治疗性出血转化继发性/治疗性出血转化是指在溶栓、取栓、抗凝和（或）抗血小板治疗后出现的出血。

其发生率较高，但多数为无症状性出血转化，少数为症状性出血转化。

继发性/治疗性出血转化的危险因素包括高龄、高血压、糖尿病、心房颤动、严重脑梗死、严重脑水肿、基础血小板减少、肝肾功能异常等。

3.无症状性出血转化无症状性出血转化是指在头颅CT/MRI检查时发现的出血，但无临床症状。

无症状性出血转化的发生率较高，多数为继发性/治疗性出血转化。

无症状性出血转化的危险因素与继发性/治疗性出血转化相同。

针对不同类型的出血转化，应采取不同的处理策略。

对于自发性出血转化，应积极控制危险因素，进行对症治疗，如控制血压、纠正凝血功能异常等。

对于继发性/治疗性出血转化，应根据出血部位、程度和患者的临床状况进行个体化处理，如调整抗凝和抗血小板治疗、进行手术或介入治疗等。

对于无症状性出血转化，应密切观察和随访，根据患者的临床状况和影像学检查结果进行个体化处理。

总之，出血转化是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法的常见并发症。

规范出血转化的定义和分类分型有利于临床研究和临床实践的比较和交流。

针对不同类型的出血转化，应采取个体化的处理策略，以提高患者的预后。

2、未使用溶栓和抗凝药物治疗而发生的出血和使用有增加出血风险的治疗方法后发生的出血是两种不同的情况。

3、继发性出血是指在使用有增加出血风险的治疗方法后，在梗死区内或远隔部位发生的出血。

4、根据症状加重的程度，出血转化可分为症状性颅内出血和无症状性颅内出血。

近年来的研究表明，一些无症状性出血转化也可能导致不良预后，尤其是对患者的认知和神经功能方面的损害。

临床脑梗死后出血转化概念、临床因素、影像学分型、患者评估及治疗要点脑梗死后出血转化出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血。

包括自然发生的出血（自发性出血转化）和采取干预措施后（包括溶栓、取栓和抗凝等）的出血。

了解了定义后还需知道它的分类。

分类方法有许多，但临床上常用的分类有两种。

1.根据治疗情况分类（I）自发性出血转化：目前自发性出血转化的定义尚不统一，有多种描述，包括：a.未使用任何治疗（包括抗血小板、抗凝和溶栓治疗等）发生的出血。

b.未使用溶栓和（或）血管内治疗发生的出血。

c.未使用溶栓和抗凝药物发生的出血。

d.未使用包括溶栓、血管内治疗、抗栓（抗凝和抗血小板）等有增加出血风险的治疗方法而发生的出血。

（2）继发性出血转化：经过了增加出血风险的治疗后出血的梗死部位、远隔部位的出血。

2.根据有无症状分类<1）症状性颅内出血（2）无症状性颅内出血什么样脑梗死更容易出现出血转化1、临床因素包括a.溶栓、取栓、及抗凝等可引起出血的治疗。

b.卒中的严重程度：NHlSS评分越高，风险越大。

c.梗死面积的大小：大面积梗死更容易出血。

d.其他：多个研究提出，年龄、入院高血糖、高血压、充血性心力衰竭、肾功能障碍、缺血性心脏疾病、心房颤动、既往使用抗血小板药物等均与出血转化风险增加相关，而近期吸烟史显示相反关系。

2、血生化标志物基质金属蛋白的-9(VMP-9)、细胞纤维结合蛋白、纤维蛋白原、SlOOB,血清铁蛋白、活化的C反应蛋白、凝血酶活化的纤溶抑制剂和纤溶酣原激活物抑制剂等可能与脑梗死后出血转化的发生相关。

3、影像学表现CTfIIMRI(DWI)显示的梗死面积或梗死体积、CT的早期梗死征和致密动脉征、白质疏松、侧支循环、急性损伤标志物等与出血转化发生可能相关。

其中MRI的脑白质疏松和微出血等与溶栓后脑出血相关性较大。

出血转化影像学分型因为不同的分型，可能存在不同的预后。

患者出现梗死后出血转化评估分为四步：根据以上定义判断是否为梗死后出血转化判断是否为症状性出血转化一一根据NHISS评分根据以上方法判断出血转化的影像分型根据患者的病史、用药情况等评估出现出血转化的原因。

《中国急性脑梗死后出血转化诊治共识2019》要点急性脑梗死后出血(出血转化)是急性脑梗死自然病程的一部分，也是改善血流疗法(溶栓、抗凝、抗血小板、介入等)的常见并发症，其不仅与脑梗死预后不良相关，也是上述有效疗法明显使用不足的重要原因。

美国的相关共识只针对溶栓后症状性出血转化的处理提出了相应推荐，未涉及静脉溶栓以外的其他原因出血转化、自发性出血转化及无症状性出血转化等更多临床热点问题。

相对于西方发达国家，当前国内医生、患者及其家属都对出血转化问题更加恐惧和担忧，且有研究提示亚洲人继发性/治疗性出血(包括华法林、溶栓及血管内治疗等)和脑出血的发生率都显著高于西方人群。

加之我国医患关系紧张，使问题更加突出。

此外对脑梗死出血转化后何时重启抗栓治疗(抗凝和抗血小板药物)，国内外尚无统一标准。

出血转化的定义和分类分型出血转化是指急性脑梗死后缺血区血管重新恢复血流灌注导致的出血，包括自然发生的出血(自发性出血转化)和采取干预措施后(包括溶栓、取栓和抗凝等)的出血(继发性/治疗性出血转化)。

出血的部位既可在梗死灶内，也可在梗死灶远隔部位。

目前多数研究采用的定义为：脑梗死后首次头颅CT/MRI未发现出血，而再次头颅CT/MRI检查时发现有颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。

一、根据治疗情况分类1．自发性出血转化：2．继发性(或治疗性)出血转化：二、根据有无临床症状加重分类基于有无神经功能缺损加重可分为症状性颅内出血(sICH)和无症状性颅内出血。

三、根据病理特点分类1．毛细血管型(非血肿型)：2．小动脉型(血肿型)：四、根据影像特点(部位和形态)分型目前临床研究使用较为广泛的影像学分型为ECASS分型方法，见图1。

推荐意见：(1)出血转化定义为脑梗死后首次头颅CT/MRI 未发现出血，再次头颅CT/MRI检查发现颅内出血，或根据首次头颅CT/MRI可以确定的出血性梗死。

(2)根据出血前是否采用了增加出血风险的治疗方法(包括溶栓、血管内治疗、抗栓等)，分为自发性或继发性(治疗性)出血转化。

2019年急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识卒中是导致人类致死、致残的重大疾病之一。

目前，我国各地区医疗条件和水平差异较大，AIS-LVO的血管内治疗开展情况参差不齐，治疗效果同质性差，为进一步规范血管内治疗的操作流程，专家组总结了国内外近年来的研究结果，围绕影响临床预后的4个主要方面(快速诊治流程、适宜患者选择、成功血管再通、规范术后管理)，结合我国实际情况对2017年《急性大血管闭塞性缺血性卒中血管内治疗中国专家共识》进行相关内容的更新。

本文对其中的推荐意见进行总结。

优化救治流程加强公众教育推荐意见：提高公众识别卒中的能力，加强对急性大血管闭塞性缺血性卒中（AIS-LVO）高危患者及其家属的科普教育，了解急性卒中早期溶栓、取栓的重要性，发现疑似症状及时拨打120，有助于缩短发病至呼救的时间。

院前急救推荐意见：院前急救人员采用适当的AIS-LVO评估量表进行现场评估，将可疑的AIS-LVO患者直接转运至有血管内治疗能力的高级卒中中心并实施预警，或从初级中心转运至高级中心并实施预警，有助于缩短发病至启动血管内治疗的时间。

院内急救推荐意见：各级卒中中心应按照国家卫生和健康委员会颁布的《中国卒中中心建设标准》进行优化改进，并加强院内急救流程建设，使接受血管内治疗的患者的人院至股动脉穿刺时间≤90 min。

病例筛选临床评估推荐意见：➤对于≥18岁的AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，对＜18岁的患者行血管内治疗可能是合理的。

➤前循环AIS-LVO患者行血管内治疗的时间窗（发病至股动脉穿刺）为24 h，但对于发病时间在6～24 h的患者应该在多模态影像学指导下进行。

➤对于NIHSS评分≥6分的前循环AIS-LVO患者行血管内治疗获益明确，＜6分的患者行血管内治疗可能是合理的。

➤对于拟行血管内治疗的AIS-LVO患者，术前需将血压控制在185/110 mmHg之内；对于发病前mRS≥2分和预期寿命＜1年的患者，血管内治疗应慎重。

脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识北京中西医结合学会神经内科专业委员会关键词 脑梗死急性期;中西医结合诊疗;专家共识d o i :10.12102/j.i s s n .1672-1349.2024.07.001 1 前 言脑卒中具有高发病率㊁高死亡率㊁高致残率和高复发率的特点,且呈年轻化趋势,对人类健康的危害已成为世界性难题,更是我国居民的第一位死因[1-2]㊂我国脑卒中每年新发病例近200万人次[1,3],其中约80%为缺血性脑卒中㊂尽管目前国内外研究对缺血性脑卒中的急性期管理及二级预防做出巨大努力,总结出相应的指南及共识[4-5]指导临床实践,但仍不能有效阻止脑梗死发病的增长趋势[1,6]㊂ 中医遵循整体观念㊁辨证施治,对脑梗死急性期诊治多根据证候学表现进行辨证分型,根据证型并结合药物的属性分别施以相应的中药进行治疗[7-9],但这种辨证方法无公认的标准,且复杂的分型常不统一[9-15],疗效较常规西医治疗未能体现出明显优势㊂近年来,中西医结合治疗脑梗死急性期的疗效优势引起不少西医临床医生的兴趣,并逐渐被人们所认可㊂值得指出的是,以往文献发表的相应共识[13-15]虽较单一的中医㊁西医共识内容更丰富,但多为中医㊁西医诊疗思路与方法的叠加,虽然拓展了诊疗视野但大多西医医生仍不易在临床重复㊂‘中华人民共和国中医药法“明确指出 国家鼓励中医㊁西医相互学习,相互补充,协调发展,发挥各自优势,促进中西医结合 ㊂重温1956年毛泽东主席根据我国国情提出的 西医脱产学习中医,创造我国统一的新医学㊁新药学 号召,回顾2002年在北京召开的第二届世界中西医结合学术大会讨论达成的共识,认识到中西医结合是中医㊁西医二者的有机结合,是中医㊁西医两种医学对疾病的认识思路㊁诊断方法与治疗手段的有机结合(优势互补)而形成的一门新医学,而不是中医㊁西医二者的叠加,也不等同于现时期提出的中医药现代化㊂中西医结合的基本方法是辨病与辨证相结合(即先用西医方法诊断,再通讯作者 高利,E -mail :*******************引用信息 北京中西医结合学会神经内科专业委员会.脑梗死急性期中西医结合诊疗专家共识[J ].中西医结合心脑血管病杂志,2024,22(7):1153-1162.用中医方法辨证)已达成共识㊂提示西医微观诊疗思路与方法要与中医宏观的诊疗思路与方法相结合,中医辨证应结合西医的病因病理及理化检查结果;认识疾病要体现整体观,治疗手段应首选中医㊁西医公认的方法,以这一优势方法为主,辅以另一种方法,即手术与用药相结合,靶向治疗与中药整体调理相结合㊂应该明确的是,采用中西医结合治疗不等于任何时候都中药㊁西药并用㊂脑梗死急性期是疾病最重要阶段,及时有效的诊疗直接决定疾病的转归及预后㊂据此,北京中西医结合学会神经内科专业委员会根据临床现状,策划了脑梗死急性期的中西医结合诊疗专家共识,目的是阐明中西医结合的概念,推行具有实质意义的中西医结合诊疗方法与手段,以使广大的中医㊁西医同道易于理解并重复㊂本共识根据以往的临床经验并结合文献,简化了复杂的中医辨证,将脑梗死急性期从中西医结合角度分为4型(恢复期不在此列),明确了各证型的症候特点及舌象特点,结合了现代医学相关旁证及血清实验室指标,希望能方便中医㊁西医临床医师操作从而更好地服务于广大病人㊂值得指出的是,中西医结合是一门新的医学,需不断地修正㊁补充并完善㊂对中西医结合医学不能片面地从单一的西医或中医角度去评价,因其虽来源于中医㊁西医而又有别于中医㊁西医㊂本专家共识虽经国内数十名中医㊁西医业内有影响力的专家经多次讨论修改形成,但难免有内容的疏漏,希望业内同道多提宝贵意见㊂2 共识制定的证据及分级本共识制订系统评价采用GRADE (The Grading of Recommendations Assessment ,Development and Evaluation )系统方法对证据体进行质量分级,充分采用高质量证据进行评价,同时对于缺乏高质量证据的中医诊疗方法及体现出理想疗效的中西医结合诊疗方法,在循证医学原则指导下,充分考虑中西医结合的现状并结合相关专家的诊疗经验,注意兼顾疗效㊁风险㊁经济因素以及可操作性等多方面因素㊂GRADE 证据质量与推荐强度分级见表1㊂表1GRADE证据质量与推荐强度分级类别含义证据质量分级高(A)非常确信真实的效应值接近效应估计值,进一步的研究不太可能改变结果中(B)对效应估计值有中等程度的信心:真实值可能接近估计值低(C)对效应估计值的信心较低:进一步研究很可能得出与现在不相同的结果极低(D)对效应估计值几乎没有信心推荐强度分级强明确利大于弊,所有人或几乎所有人都会选择某种干预措施弱利弊不确定GPS基于非直接证据㊁专家意见和经验形成的推荐注:GPS为良好实践主张(good practice statement)㊂3脑梗死急性期中西医结合分型诊疗3.1中西医结合诊断及辨证分型流程根据‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南“[5,16-17],参考‘中国急性缺血性脑卒中中西医急诊诊治专家共识“[15]㊁‘中国脑梗死中西医结合诊治指南“(2017)“[14]㊁‘血瘀证中西医结合诊疗共识“[18]以及‘高血压性脑出血急性期中西医结合诊疗专家共识“[19],建议脑梗死急性期采取中西医结合辨证分型诊疗模式㊂详见图1㊂图1脑梗死急性期中西医结合辨证分型诊疗示意图(西医诊疗流程参考‘中国急性缺血性脑卒中诊治指南2018“,如有变动请关注该指南的最新版)推荐意见1:脑梗死急性期中西医结合治疗可有效降低脑梗死病人的神经功能缺损,改善病人临床症状,建议脑梗死急性期采用中西医结合辨证分型,在分型基础上进一步进行中西医结合治疗(强推荐,A级证据)㊂推荐说明:既往有研究显示,脑梗死急性期常规西药加辨证使用中药治疗2周㊁3个月后Barthel指数㊁美国国立卫生研究院卒中量表(NIHSS)评分均较单用西药组明显改善,提示常规西药结合中医辨证治疗在脑梗死急性期具有重要意义[20-24]㊂还有研究提示脑梗死急性期西医治疗与中医辨证用药相结合对疾病的治疗有更好的作用[22,25]㊂‘中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)“也指出,脑梗死急性期诊疗首先运用西医的理论与方法,根据西医诊断脑梗死的标准确定脑梗死的诊断,同时运用中医理论与方法,根据中医辨证要点明确中医辨证诊断,最后形成西医疾病的诊断和中医辨证诊断相结合的诊疗思路,即西医方法根据病人症状体征结合相关理化检测结果作出诊断,同时用中医方法观察病人的神㊁色㊁形㊁态等,了解病人的整体变化,将中医㊁西医治疗手段优势互补,据此辨证施治,疗效会更显著㊁更全面[14]㊂ 推荐意见2:中西医结合治疗于动静脉溶栓或介入取栓治疗前即可开展(强推荐,B 级证据);对于溶栓和取栓后24~48h 的病人,进行再次辨证后根据证型进行中西医结合治疗(弱推荐,B 级证据);对于不具备动静脉溶栓或血管内取栓适应证的脑梗死急性期病人应早期进行辨证分型,根据证型进行中西药结合治疗(强推荐,B 级证据)㊂ 推荐说明:脑梗死急性期动静脉溶栓或介入取栓是目前西医治疗最有效最快捷的方式㊂‘中西医结合脑卒中循证实践指南“[13]中基于中药治疗急性脑梗死的随机对照试验(RCT )研究进行的Meta 分析显示,对于溶栓时间窗在6h 内的急性脑梗死病人,在静脉溶栓的基础上联合辨证使用中药能更好地改善神经功能损伤,早期介入中医药治疗急性脑梗死能够防止病情加重,显著提高临床疗效,促进后期功能恢复[20]㊂部分研究针对脑梗死溶栓病人进行症候学观察发现,病人溶栓后的实证逐渐减少[26],提示溶栓之类 破血 药物有耗气伤血作用,因中风已严重耗伤了人体正气,溶栓治疗则可使病人的 本虚 状态进一步加重,故经溶栓治疗后病人易出现头晕㊁神疲乏力等脏气亏虚表现,说明溶栓前后症候之间出现了转化,溶栓后有必要进行再次辨证以指导中药整体调理㊂亦有研究显示溶栓对症候影响不明显[27]㊂3.2 简化分型(见图2)图2 脑梗死急性期中西医结合简化分型(4个证型及舌象)示意图推荐意见1:脑梗死急性期中西医结合简化分为4型,将痰热型及阴虚型视为阳类证,即 热证 ;将气虚型和痰湿型视为阴类证,即 非热证 ,中医论述的实证和虚证在图表中已显示,故不单独分类(强推荐,B 级证据);根据相关症候结合舌象判断热证与非热证型(强推荐,B 级证据)㊂推荐说明:既往研究发现脑梗死急性期痰热证㊁痰湿证多见,证候分布以实证为主,痰㊁热㊁瘀并存,邪气较盛,提示脑梗死急性期症候存在一定规律[28-30]㊂有研究认为,中风病急性期明确病名后即明确了证候特点,进而根据中医八纲辨证,提出中风病急性期可分为阴类证与阳类证的临床思维[31]㊂进一步研究发现了急性脑梗死病人热证及非热证的血清实验室检测呈现基因聚类的相反趋势[32],基于此,参考首都医科大学宣武医院中西医结合脑病临床重点专科适宜项目(脑血管病简化分型)推广结果,根据中医八纲辨证阴阳为总纲理论结合临床证候确有不易区分阴阳的现实,将阳类证和阴类证变通为 热证 与 非热证 ,提出脑梗死急性期中西医结合简化诊治方案[31,33-34],将急性期脑梗死辨证归纳为热证类(痰热证和阴虚证)和非热证类(痰湿证和气虚证)㊂观察发现,热证型病人除神经科症状体征外,多存在面色发红㊁心烦易怒㊁手足温㊁多口干㊁便干或臭的特点,其中痰热证型多伴有渴喜冷饮㊁口中黏痰㊁口干㊁口苦或口气臭秽㊁大便干或臭的证型特点,舌象可见舌苔黄厚或黄腻,亦有部分薄黄苔,舌体多呈暗红色[19,35];而阴虚证型病人多伴有头晕耳鸣㊁口干舌燥㊁腰膝酸软㊁尿色深;舌象多见少苔或无苔,舌体偏瘦小,舌色嫩红或舌尖红[14,36],而脑梗死急性期非热证型病人除神经科症状外,多有面色少华或晦暗㊁手足不温㊁大便软或不成形的特点,其中痰湿证多伴有头沉重㊁口唇暗淡㊁咳吐白痰㊁胸腹满闷㊁饮食无味㊁周身沉重㊁大便发黏㊁尿中常有泡沫[14,19,31],舌苔多白润或白腻,舌体暗淡而胖或有齿痕[37];气虚证一般可有少气懒言㊁气短乏力㊁易出虚汗㊁小便畅,舌苔薄白或白润,舌体色淡可有齿痕[38]㊂基于上述可知,脑梗死急性期各型均有各自的舌象特点,提示舌象在症候鉴别中的重要意义,建议临床需将症候特点结合舌象综合评价予以分型㊂推荐意见2:除舌苔舌体外,舌下静脉对于脑梗死急性期辨证分型有显著的辅助作用,急性期通过观察舌下静脉可为症候辨别及治疗进一步提供参考,热证型多见舌下静脉增粗变长且颜色变深,非热证型舌下静脉多色淡(强推荐,B级证据)㊂推荐说明:舌下静脉对于脑梗死急性期辨证分型有进一步辅助指导作用,有研究提示脑梗死急性期痰热证型舌下脉络增粗,颜色加深,而气虚证型出现上述情况比例较少,由于舌下静脉是脏腑通于舌体的直接通路,亦暴露充分,是观察微循环的良好部位,也是了解气血运行状态的较好观察部位,对判断疾病症候有重要辅助作用[39]㊂有学者亦认为舌下静脉是舌象的重要补充,通过舌下络脉颜色辨别寒热性质,通过曲张程度辨病邪深浅,对症候鉴别可提供更多参考[40]㊂推荐意见3:炎症指标如白细胞介素-1β(IL-1β)㊁白细胞介素-6 (IL-6)㊁C反应蛋白(CRP)㊁肿瘤坏死因子-α(TNF-α)㊁中性粒细胞计数(NEU),凝血指标如纤维蛋白原(FIB)㊁D-二聚体以及血脂相关指标如高密度脂蛋白(HDL)㊁低密度脂蛋白(LDL)等在鉴别证型方面有参考意义;炎症指标的下降也间接反映了中药的抗炎及神经保护作用;部分指标小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)与低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)比值㊁HDL㊁同型半胱氨酸(Hcy)㊁基质金属蛋白酶9(MMP-9)可进一步预测急性脑梗死溶栓后出血情况㊂但各项化验结果均需结合病人地域㊁种群㊁年龄㊁饮食习惯㊁生活环境等进行综合分析(弱推荐,C级证据)㊂推荐说明:多项研究显示,脑梗死急性期痰热证型病人体内CRP㊁IL-6㊁TNF-α㊁NEU水平较高,在痰湿证㊁气虚及阴虚证型病人中依次减低,提示炎症在不同证型中的意义[8,41-42]㊂有研究探索中药对脑梗死急性期病人血管内皮功能及炎症反应的影响,发现应用中药治疗后病人体内的炎性因子如血清IL-1β㊁IL-6㊁TNF-α表达明显下降[43-44]㊂提示中药治疗脑梗死可减少病人体内炎性因子的表达和分泌,抑制机体炎症反应,从而达到神经保护作用㊂部分研究亦通过观察凝血系列在不同证型中的差别,发现气虚证病人体内FIB及D-二聚体水平较其他证型明显升高,提示凝血功能在其中的作用[42,45]㊂认为中老年病人正气亏虚㊁气血推动无力而使血液黏稠度增加,与促进血栓形成有关㊂风痰瘀阻证(非热证)中D-二聚体水平升高明显,提示痰浊㊁瘀血病人血浆D-二聚体易升高,易形成血栓[46]㊂Hcy作为脑血管病的独立危险因素,多数研究发现其在痰热证及气虚证病人体内升高程度明显高于其他证型[8,42,45,47],可作为辨证分型的参考,但同时需要注意病人地域㊁年龄及饮食结构在其中的影响㊂有研究同时发现Hcy和MMP-9在溶栓后出血转化病人体内明显升高,多因素分析后有统计学意义[48],提示两者预测脑梗死急性期溶栓后出血转化的意义㊂脂质代谢紊乱是动脉粥样硬化的危险因素,研究发现三酰甘油(TG)㊁LDL-C在痰热证及痰湿证病人体内高于其他证型[8],亦有与其相反的研究结论[45],需更大样本量观察以便进一步发现其规律,但仍提示其对于临床辨证具有重要意义㊂另有学者研究发现脑梗死急性期气虚证病人高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)水平明显低于其他各型[49],提示此型病人抗动脉粥样硬化的能力更低,可视为正气不足的客观证据之一㊂部分研究显示,sdLDL-C水平与LDL-C比值升高与脑梗死急性期溶栓出血转化相关[50],密切监测可良好评价脑梗死病人溶栓后出血,而HDL-C同样在脑梗死出血转化病人中明显降低,提示血脂相关指标在脑梗死出血转化中的预测作用[51]㊂3.3中西医结合分型治疗(见图3)图3脑梗死急性期中西医结合分型治疗示意图推荐意见1:任何证型病例,均应在严格控制危险因素的基础上采用相应治疗手段㊂脑梗死急性期所有证型都应同时加用具有抗血小板㊁溶栓及抗凝作用的活血化瘀中成药(强推荐,A级证据),临床可根据辨证分型加用中药配方整体调理(用药时机宜早),并根据辨证实时调整药物成分及剂量(强推荐,B级证据)㊂推荐说明:回顾既往研究,脑梗死急性期病人主要以痰瘀体质为主,清热化痰㊁活血化瘀是缺血性脑卒中急性期治疗的关键[52]㊂结合最新分型及药物属性(见表2),各证型基础治疗应参照中华医学会相关用药标准[14,53]㊂‘中国脑梗死中西医结合诊治指南(2017)“[14]指出,辨病与辨证相结合是中西医结合主要思路,疾病有其发生㊁发展㊁恢复的过程且病情程度不同,其必然伴有相应的病理改变,临床需根据辨证实时调整中药成分及剂量㊂推荐意见2:脑梗死急性期痰热证型治疗应以清热化痰㊁通腑泄浊为原则,可在西医治疗基础上加用清热凉血药物(强推荐,B级证据);热证型见有发热㊁意识障碍明显者可加用安宫牛黄丸,且提倡早期连续服用至热象不明显(强推荐,B级证据);阴虚型治疗以滋阴益气为原则(强推荐,C级证据);痰湿型治疗以健脾化湿为原则,可在西医治疗基础上加用性温药物(强推荐,C级证据);气虚型治疗以补益脾肾为主,不用寒凉属性的中成药或汤剂(强推荐,C级证据)㊂推荐说明:痰热证治疗以清热化痰㊁通腑泄浊为主,可在西药治疗基础上静脉输注凉性药物如苦碟子㊁清开灵㊁醒脑静注射液等,慎用银杏叶或川芎嗪注射液等温药㊂一项针对苦碟子注射液治疗脑梗死急性期的Meta分析显示,苦碟子注射液联合常规药物治疗急性脑梗死在改善总有效率㊁神经功能缺损程度㊁Barthel 指数等方面均优于常规药物治疗[54],该药具有清热解毒功效,对脑梗死急性期热证病人效果明显㊂一项针对清开灵注射液在脑梗死急性期的研究显示,与常规西药治疗比较,加用清开灵组在临床疗效㊁改善神经功能缺损程度及提高生活能力状态方面均优于对照组[55],表明清开灵注射液在急性脑梗死的早期治疗中有重要作用㊂清开灵注射液具有清热解毒㊁化痰通络作用,对颜面潮红㊁口干㊁便秘㊁舌红苔燥的痰热证病人效果更佳㊂有研究观察234例脑梗死急性期病人应用醒脑静注射液的疗效,结果显示痰热证病人在醒脑静治疗组神经功能评分恢复优于对照组[56],提示醒脑静治疗脑梗死痰热证具有优势㊂另有研究发现醒脑静注射液对脑梗死急性期伴意识障碍者有一定的催醒作用[57]㊂在痰热证合并意识障碍或高热情况下,口服安宫牛黄丸有利于病人意识和神经功能的恢复,建议每次1丸,每日1次,意识障碍且热象明显者可每日2次,温开水或中药汤剂化开后口服或鼻饲,一般连续服用3~5d至热证不明显,病人若存在四肢发冷㊁面色苍白㊁冷汗不止等 虚 症状,为此药物禁忌㊂阴虚证㊁肝肾功能不全者及孕妇应慎用安宫牛黄丸,因为此药有朱砂等成分,不宜久服[58-59]㊂痰热证病人无高热及意识障碍可用牛黄清心丸口服,每次1丸,每日1次或2次,此药具有镇静㊁镇惊㊁清热解毒的功效,可增加脑微循环血流量,改善脑缺氧,促进神经功能恢复[60]㊂此型病人还可选用脑栓通胶囊㊁逐瘀通脉胶囊㊁豨莶通栓胶囊㊁牛黄清心丸等中成药㊂一项针对脑栓通胶囊治疗脑梗死疗效的Meta分析显示,脑栓通胶囊联合西药治疗脑梗死疗效优于单纯西药治疗,可改善脑梗死病人神经功能缺损程度和预后,增强日常生活活动能力,提高生活质量[61]㊂有研究显示逐瘀通脉胶囊早期联用西药亦可促进脑梗死病人神经功能恢复[62-63]㊂还有研究显示豨莶通栓胶囊治疗轻中度急性缺血性脑卒中病人,可提高病人早期神经功能恢复,无明显不良反应[64]㊂脑梗死急性期痰热证中药汤剂配方多选用具有清热解毒作用的方剂,如清热抗炎方(宣武医院专利处方痰火方),主要成分为:黄连9g㊁大黄5g㊁连翘10g㊁竹叶9g㊁胆南星9g等,每日1剂(重症者可适当加量)煎汤口服或鼻饲,以每日排出1次或2次大便且大便臭味减小为度,若出现腹泻可减量或停服㊂伴有腹胀㊁便干便秘㊁咳痰或痰多者,可用星蒌承气汤加减㊂有研究显示星蒌承气汤可以调节神经功能紊乱,降低机体应激状态,改善脑部循环,还可以增加胃肠蠕动,促进肠道恢复;Meta分析显示星蒌承气汤联合常规西药与单纯西药治疗比较,可改善脑梗死急性期痰热证病人神经功能缺损状态,提高日常生活活动能力,降低中医证候评分及改善大便状况,显示出良好的治疗效果,且应用越早越有利于疾病康复[65-66]㊂伴有发热㊁频繁抽搐可用羚羊角汤加减㊂研究发现羚羊角具有息风定惊㊁解毒凉血㊁平肝清热等功效,可促进痰热证型脑梗死病人神经功能恢复且有安神作用[67]㊂脑梗死急性期阴虚证型的治疗以养阴益气兼清热为主,在基础西药上可酌情静脉输注凉性药物,如清开灵㊁醒脑静注射液,中成药可选用培元通脑胶囊㊁丹灯通脑滴丸㊁醒脑牛黄清心片㊁通天口服液㊁养血荣筋丸(伴肌张力偏高者更宜)等㊂文献提示脑卒中的发病主要由于脾肾亏虚至痰阻血瘀,出现本虚标实证候㊂有研究发现培元通脑胶囊对脑梗死阴虚证型治疗有突出疗效,且能改善脑梗死多项症状体征[68-69];针对其研究的Meta分析同样显示,在西药的基础上加用培元通脑胶囊可以显著提升脑梗死的治疗效果,改善病人神经功能缺损程度和残障程度,提高日常生活活动能力[70]㊂脑梗死急性期阴虚证型汤剂可选桃红四物汤,热象明显者可加用镇肝熄风汤㊂桃红四物汤方剂中桃仁㊁红花㊁川芎对血小板聚集有抑制和解聚作用,研究发现老年脑梗死病人在常规治疗基础上,早期应用桃红四物汤,神经功能得到明显恢复,日常生活能力有效改善[71]㊂阴虚证之肝肾阴虚者,多因情志失和㊁烦劳过度㊁饮食劳倦㊁久病耗损而致机体阴阳制约失衡,究其根本,内风为标,阴虚为本㊂肝肾阴虚者可选镇肝熄风汤,本方有重镇降逆㊁益阴潜阳之功效㊂研究显示脑梗死急性期阴虚证病人热象明显加用镇肝熄风汤能更有效缓解病人的各项临床表现,改善神经功能缺损,促进运动功能恢复[72]㊂脑梗死急性期痰湿证型病人治疗应以健脾化湿㊁活血通络为主,可在基础西药治疗基础上加用川芎嗪注射液㊁银杏叶制剂等静脉输注,慎用醒脑静注射液等凉药;中成药可选用苏合香丸㊁蛭蛇通络胶囊㊁华佗再造丸等㊂研究发现蛭蛇通络胶囊治疗高血压合并脑梗死具有较好疗效[73]㊂有研究显示,治疗组采用阿替普酶联合蛭蛇通络胶囊治疗急性脑梗死,治疗后Barthel 指数以及NIHSS评分较对照组明显改善,提示蛭蛇通络胶囊可进一步缓解急性脑梗死症状,改善病人神经功能损伤[74]㊂研究发现,华佗再造丸辅助治疗急性脑梗死有助于改善病人动脉硬化及神经功能缺损程。

急性脑梗死溶栓后出血性转化患者抗血小板治疗策略探讨作者：袁明贤林宋斌吴宏来源：《中国实用医药》2020年第20期【摘要】目的探讨急性脑梗死溶栓出血性转化（HT）后选择应用抗血小板药物治疗的临床效果。

方法 50例急性脑梗死溶栓后出血性转化患者，随机分为对照组和研究组，每组25例。

对照组患者不使用阿司匹林治疗，研究组患者给予阿司匹林治疗。

比较两组患者溶栓24 h的一般资料[血小板计数、血压、餐后2 h血糖、纤维蛋白原（FIB）、凝血酶原时间（PT）、美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）评分];治疗2周后出血量增加情况、再次脑梗死发生率、死亡率、NIHSS评分。

结果两组溶栓24 h的血小板计数、收缩压、舒张压、餐后2 h血糖、FIB水平、PT、NIHSS评分比较差异无统计学意义（P>0.05）。

研究组出血量增加3例（12.0%）、死亡2例（8.0%），对照组出血量增加2例（8.0%）、死亡3例（12.0%），比较差异无统计学意义（P>0.05）;研究组再次脑梗死发生率为8.0%，低于对照组的32.0%，差异具有统计学意义（P<0.05）。

治疗2周后，研究组NIHSS评分为（3.28±0.55）分，显著低于对照组的（5.46±1.02）分，差异有统计学意义（t=9.406，P<0.05）。

结论急性脑梗死患者发生溶栓出血性转化后使用适量的阿司匹林能够显著减轻神经损伤，降低再次脑梗死发生率，改善预后。

【关键词】急性脑梗死;出血性转化;阿司匹林;抗血小板DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2020.20.051急性脑梗死属于神经科中的常见疾病，是由于脑部血液供应发生中断后引发的脑部组织病变，其发病原因较为复杂多样，主要与血流动力学异常引起的大动脉狭窄和堵塞有关，其死亡率较高，积极有效的救治对患者的生命健康与安全具有保护作用[1， 2]。

急性脑梗死容易导致其他相关脑血管并发症的发生，临床上主要针对患者早期的症状进行静脉溶栓治疗，静脉溶栓治疗具有尽快恢复患者脑血流正常运行和减少脑损伤的优势，为临床上常用的治疗方法，然而部分患者在治疗后会出现出血性转化。