急性肾损伤-急性肾损伤的临床表现共65页文档

急性肾损伤病例讨论
演讲人
01.
02.
03.
04.
目录
病例介绍
病因分析
治疗方案
预后及预防
病例介绍
患者基本信息
姓名：张三
年龄：35岁
性别：男
职业：公司职员
病史：高血压、糖尿病
症状：乏力、恶心、呕吐、腰痛、尿量减少
检查结果：血肌酐升高，尿蛋白阳性，尿沉渣红细胞增多
诊断：急性肾损伤
病史及症状
患者年龄：35岁
针对病因进行治疗
保护肾功能，避免肾功能恶化
预防并发症，如感染、电解质紊乱等
密切监测病情，及时调整治疗方案
药物治疗
利尿剂：减轻水肿，改善肾功能
抗炎药物：减轻炎症反应，保护肾功能
抗凝药物：预防血栓形成，改善微循环
血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）：降低血压，保护肾功能
抗氧化剂：减轻氧化应激，保护肾功能
预后及预防
预后评估
病情严重程度：根据患者病情严重程度评估预后
治疗方案：根据治疗方案评估预后
患者年龄：根据患者年龄评估预后
患者生活习惯：根据患者生活习惯评估预后
并发症：根据并发症评估预后
患者依从性：根据患者依从性评估预后
预防措施
控制高血压、糖尿病等基础疾病
避免使用肾毒性药物
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等
定期体检，及时发现并治疗肾脏疾病
避免感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染等
避免剧烈运动和过度劳累，保持良好的心理状态
随访建议
定期进行尿常规、肾功能检查
监测血压、血糖、血脂等指标
保持良好的生活习惯，如戒烟限酒、合理饮食、适当运动等
避免使用肾毒性药物，如非甾体抗炎药、氨基糖苷类抗生素等

病理生理
• 肾后性急性肾损伤 • 见于各种原因引起的急性尿路梗阻。肾脏以下尿路梗 阻，使梗阻上方的压力升高，甚至出现肾盂积水。因肾实 质受压，使肾脏功能急骤下降，又称为急性梗阻性肾病。
临床表现
• 1. 尿量减少：通常发病后数小时或数日出现少尿（尿量<400ml/d）或 无尿（尿量<100ml/d）。无尿，通常提示完全性尿路梗阻，但也可见 于严重的肾前性或肾性急性肾损伤（如肾动脉阻塞、血管炎）。但非 少尿型急性肾损伤患者，尿量可正常甚至偏多。 • 2. 氮质血症：急性肾损伤时，摄入蛋白质的代谢产物不能经肾脏排泄 而潴留在体内，可产生中毒症状，即尿毒症。BUN每天上升 >8.93mmol/L（25mg/dl）者，称为高分解代谢。少尿型急性肾损伤 患者通常有高分解代谢。此外，BUN升高并非都是高分解代谢，胃肠 道大出血、血肿等积血被吸收后，也会加重氮质血症。
尿道梗阻导致的急性肾损伤（肾后性）
• 1. 肾外：输尿管/盆腔，内在的阻塞（肿瘤，结石，血块 ，脓，真菌球型，乳头），外在阻塞（腹膜后和盆腔恶性 肿瘤，肝纤维化，结扎术，腹主动脉瘤）。 • 2. 膀胱:前列腺增生/恶性肿瘤，结石，血块，肿瘤，神经 性，药物。 • 3. 尿道：狭窄，包茎。
病理生理
表1 肾前性氮质血症和急性肾小管坏死的鉴别
辅助检查：急性肾损伤早期的生物学标记
• 1尿酶：谷胱甘肽-S-转移酶（GST）、γ-谷氨酰基转移酶 （γ-GT）、碱性磷酸酶（AKP）、N-乙酰-β-D-氨基葡萄 糖苷酶（NAG）等。 • 2 尿低分子蛋白：胱抑素C（CysC）、α1-微球蛋白、β2微球蛋白、视黄醇结合蛋白（RBP） • 3 中性粒细胞明胶酶相关性脂质运载蛋白（NGAL） • 4 肾损伤分子-1（KIM-1）

急性肾小管坏死 （Acute Tubular Necrosis ATN ）


发病率： 最常见类型，占ARF 50-70% ，占肾实 质性急肾衰病因的60-90%。 病 因 主要有二大类型：肾中毒、肾缺血
肾中毒

包括内源性和外源性肾毒性物质 高危因素： ① 年龄，特别是小儿和老年人；② 血容量不足；③ 原有慢性肾脏病；④ 同时使用利 尿剂；⑤ 高凝状态，如肾病综合征、糖尿病或多 发性骨髓瘤状态；⑥ 短期内过大剂量、 疗程过长、 重复应用肾毒性物质。
高分解代谢常见原因



少尿期或无尿期


尿量减少：少于400ml/24h，＜100ml/d称无尿。 少尿时间：1~2周， 短至数小时，最长达数月 超过4周者要考虑肾皮质坏死或有其它加重因素。 少尿期越长，预后越差。 进行性氮质血症：尿毒症各系统表现 每天血Cr升高44.2-88.4 μmol/L，BUN升高3.6-7.1 mmol/L； 每天血Cr超过177.8 μmol/L， BUN超过10.1mmol/L/d为高代谢型。 系统症状: 包括消化道、心血管、神经系统、血液系统、骨骼和内分 泌系统等，其中以消化系统症状最为常见和最早出现。




水-电解质和酸硷平衡失调 水中毒：水控制不良，主要是补液过多，出现稀释性低钠血症。临床 表现为水肿，体重增加，高血压，急性左心衰竭、肺水肿和脑水肿； 严重者出现头痛、抽搐、昏迷和眼底水肿。 高钾血症：早期症状隐匿，无特征性表现；后期乏力、鼓肠、心率减 慢、室颤、严重高钾血症可引起心跳骤停。但临床上血钾与ＥＫＧ表 现可不一致。高血钾是发病一周内最常见死亡原因。早期透析可预防。 代谢性酸中毒：乏力、嗜睡、呼吸深大、快、心律失常。严重者可出 现抽搐、昏迷、呼吸麻痹、和心搏骤停。 低钙、高磷血症：常于少尿２天后发生，低钙血症可抽搐，但高磷血 症常症状不明显。

治法：活血化瘀，利水解毒
代表方剂：血腑逐瘀汤加减，柴胡12 g ,黄芩9 g ,茯苓20 g ,猪苓20 g ,泽泻15 g ,生地黄15 g ,白茅根30 g ,丹参20 g , 桃仁15 g ,赤芍10 g ,川牛膝12 g。
中药灌肠：煅龙骨30 g ,煅牡蛎30 g ,大黄30 g ,桃仁15 g , 丹参30 g ,益母草30 g ,六月雪30 g。
时间＞12h； 3、肾功能衰竭期 第3级，衰竭阶段 Scr 上升至或超过原来的3倍或GFR下降＞75% ，尿量＜0.3ml/kg/h，
时间＞24h；或Scr≥4mg/dl,急性增加≥0.5mg/dl 或无尿＞12h； 4、肾功能丧失期 第4级，丢失阶段 持续肾衰竭＞4周； 5、终末期肾病(ESRD) 第5级，终末期肾脏病 持续肾衰竭＞3月。
治法：宣畅三焦，化气利水 代表方剂：麻杏苡甘汤合三仁汤加减，麻黄、杏仁、大
腹皮、苍术、猪苓、砂仁，泽泻，赤小豆，白茅根，苏 梗，桔梗。 中药灌肠：煅龙骨30g 煅牡蛎30g 大黄30g 制半夏30g
枳实30g 槐花15g 桂枝30g 中成药：黄芪注射液40毫升
52
瘀血内结证
证候：尿少呈淡红色或酱油色，发热烦躁，身体疼痛， 皮肤青紫斑，或见尿血、衄血、便血，舌暗红或有瘀点 ，脉细涩。
心血管系统：心脏扩大、心律失常 呼吸系统：呼吸深快、氨味、肺部啰音。 神经系统：肌力减低、共济失调、意识改变 皮肤：贫血貌、水肿、干燥脱屑、色素沉着。 泌尿系统：肾区、肋腰点、肋脊点、输尿管
膀胱叩诊
24
血液
理化检查要点
尿液
肾活检
影像
25
血液检查
有轻、中度贫血； 血肌酐、尿素氮进行性升高； 高钾，低钠，低钙；血 pH＜7.35。

代谢性酸中毒 氮质血症
恢复期
尿量：经数天至2周后，24小时尿量 >400ml以上，提示进入恢复期。
各系统表现： 维持期各系统症状逐渐缓解、消失。
水、电解质紊乱 脱水 ；
电解质紊乱：低钾血症、低钠血症、低 氯血症、低钙血症等。
氮质血症：
多尿初期血肌酐、尿素氮仍增高，以后 逐渐降低，恢复正常水平。
失常、少数出现心包炎。 呼吸系统：气促、胸闷、呼吸急促、肺部出现
啰音、少数出现胸腔积液。 血液系统：出血倾向、出血严重者可贫血。
尿液改变： 比重<1.018或尿渗透<400mOsm/Kg.H2O； 可有蛋白尿、血尿、管型； 尿钠>30mmol/L。
水、电解质紊乱
水潴留：水肿
电解质紊乱：高钾血 症、低钠血症、高磷血 症、低钙血症、高镁血 症、低氯血症。
肾活检:
ARF患者除外肾前性因素、外科及梗阻性因素, 具有下列情况者.
适应症
(1)急性肾功能衰竭病因不清;
(2)可能由肾小球肾炎、肾病综合症、肾病、血 管炎所致的肾功能衰竭;
(3)病情迁延,持续时间>4周;
(4)需了解肾脏病变,判断预后;
(5)病程较短,根据临床表现及其他检查难于确 定是急性肾功能衰竭或慢性肾功能衰竭者.
肾间质：可有不同程度的炎性细胞浸润。
肾小球： 一般无显著改变
肾小管：
上皮细胞变薄、变性、肿胀和 坏死；管腔内有脱落的上皮细 胞、管型和炎性渗出物；
肾间质：
可有不同程度的炎性细胞浸润
临床表现 开始期 维持期（少尿、无尿期） 恢复期
开始期：
主要表现为原发疾病的症状和体征，常 有面色苍白、四肢厥冷、血压下降、休 克等。

血液透析 腹膜透析
聚磺苯乙烯/树脂 口服
• 纠正代谢性酸中毒
血气分析 实际碳酸氢根＜ 15mmol/L 血pH ＜ 7.20
轻中度：5%碳酸氢钠静滴 重 度：血液/腹膜透析
抗感染 • 排毒
尽早给药 肾无毒或毒性低
尿毒清冲剂 大黄碳酸氢钠片
肾衰宁
中草药
肾脏替代疗法
• 尽早透析 多次透析
• 目的
血肌酐、尿素氮 不持续进行性升高
血K+>6.5mmol/L
急 诊
急性左心衰
透 血PH＜7.15
析
二氧化碳结合力≤15mmol/L
指 征
尿毒症性脑病
严重消化道症状
稳定机体内环境
清除水分
重症患者 尽早透析
清除毒素
利于营养物质摄入 利于肾损伤细胞修复
IHD
CRRT MODF
替代治疗
PD 重症AKI少用
腹 膜 透 析
• 多尿期 胃肠道补液 ＜出量 500～1000ml
急性肾损伤
肾脏内科 钟先阳
无肾脏病者 多种原因
慢性肾脏病 短时间（突然）
急性肾损伤
ATN 急危重症 ARF
内容
★病因与分类 ★发病机制 ★病理特点 ★临床表现
★实验室检查 ★诊断与鉴别诊断 ★治疗要点 ★预后与预防
血容量减少 出血 烧伤 腹泻 ☆肾前性 心搏出量下降 肾内血流动力学改变
☆肾后性
• 饮食疗法 能量
35kcal/（kg·d） 碳水化合物+脂肪 优质蛋白质 0.8g/（kg·d）
1.0～1.5g/（kg·d） 高分解代谢、营养不良、透析
电解质 维生素
பைடு நூலகம்

02
保持适当的运动，增强体质
03
避免过度劳累，保持良好的心理状态
04
避免滥用药物，遵循医嘱用药
05
疾病预防
控制高血压、糖尿病等基础疾病
01
避免使用肾毒性药物
02
保持良好的生活习惯，如戒烟、限酒、合理饮食、适当运动等
03
预防感染，如呼吸道感染、泌尿系统感染等
04
避免剧烈运动和过度期体检
定期进行尿常规检查
01
定期进行肾功能检查
02
定期进行血压检查
03
定期进行血糖检查
04
定期进行血脂检查
05
定期进行肾脏B超检查
06
感谢您的到来
汇报人名字
05
影像学检查
超声检查：了解肾脏大小、形态、血流情况
01
CT检查：观察肾脏密度、结构变化，判断肾损伤程度
02
MRI检查：观察肾脏形态、功能变化，判断肾损伤程度
03
核素扫描：了解肾脏血流、功能情况，判断肾损伤程度
04
血管造影：观察肾脏血管情况，判断肾损伤程度
05
急性肾损伤的治疗
保守治疗
01
卧床休息：减少活动，避免劳累
急性肾损伤诊断治疗
演讲人
2023-08-28
01.
急性肾损伤的诊断
02.
03.
目录
急性肾损伤的治疗
急性肾损伤的预防
急性肾损伤的诊断
症状识别
尿量减少：24小时内尿量少于400ml
尿液颜色改变：尿液颜色变深，如茶色或酱油色
水肿：眼睑、面部、下肢等部位出现水肿
高血压：血压升高，收缩压大于140mmHg，舒张压大于90mmHg

治 疗
（一）纠正可逆的病因，预防额外 的损伤
积极治疗原发病，消除导致或加重 AKI的因素 * 快速准确地补充血容量，维持足够 的有效循环血量 * 防止和纠正低灌注状态，避免使用 肾毒性药物
*
（二）维持体液平衡


补液量＝显性失液量＋非显性失液量－ 内生水量 估算：进液量＝尿量＋５００ml
（三）饮食和营养
（三）影像学检查



尿路超声 KUB IVP CT 放射性核素检查 肾血管造影
（四）肾活检
重要的诊断手段 在排除了肾前 性及肾后性原因 后，没有明确致 病原因（肾缺血 或肾毒素）的肾 性ARF都有肾活检 指征。
诊断思路

是不是AKI 是哪种AKI 导致AKI的原因是什么？
如肾脏灌注不足持续存在，则可导致肾 小管坏死，发展成为器质性肾功能衰竭
有效循环血量减少 血压下降 量减少 交感-肾上腺髓质系统（+） 肾素-血管紧张素系统（+） ADS、ADH↑ 肾血
GFR↓
尿量↓，尿钠↓，尿比重↑
２、肾性急性肾损伤 肾脏实质性损伤
常见原因 占肾性ＡKI的百分数 1.急性肾小管坏死 75% *肾缺血 *肾毒素 2.急性肾小球肾炎 7% 3.急性间质性肾炎 9% *感染：细菌、病毒 *药物：青霉素类、头孢类 4.急性肾血管疾病 4% 5.慢性肾脏疾病的急剧加重
实验室和其他检查
（一）血液检查
① ②
③
④
⑤
轻、中度贫血 血肌酐和尿素氮进行性上升，血肌 酐平均每日增加≥ 44.2μmol/L 血清钾≥5.5mmol/L 血pH 值＜7.35 血碳酸氢根＜20mmol/L
（二）尿液检查
① ②

发病情况
急性肾损伤是常见危重病症。 综合性医院急性肾损伤患病率为3％～10％，重症监护病房为30％～60％。 危重病人死亡率为30％～80％，存活病人约50％。可遗留永久性肾功能减退， 部分患者需要终身透析。 致病原因： 病因复杂，根据发生 的解剖部位不同主要分为肾前性、肾性和肾后性。 肾性急性肾损伤中最常见的是急性肾生 管坏死。 肾前性因素
谢谢
少尿和无尿
24小时的尿量少于400毫升，称为少尿。如果24小时的尿量少于100毫升，就称为 无尿。 尿液颜色加深。
其他系统症状
01
消化系统症状：食欲减退、 恶心、呕吐、腹胀、腹泻等， 严重者可发生消化道出血。
02
呼吸系统症状：呼吸困难、 咳嗽、憋气等。
03
循环系统症状：呼吸困难、 心悸、下肢水肿等。
吸稍促、食欲不佳等；重者可出现呼吸加快加深、血压下
降、昏迷等。
03
感染：多为肺部、尿路、胆道等部位感染和脓毒症，可出
现发热、寒战、咳嗽、咳痰、尿急、尿频、尿痛、腹痛等
症状。
04
急性呼吸窘迫综合征：表现为突然出现呼吸困难，常伴有
烦躁、焦虑、出汗、严重憋气感等。
并发症
急性心力衰竭：表现为突然出现严重气急，常伴有口唇青紫、大汗、咳泡沫样 痰、血压升高、脉搏增快等。
肾后性因素
主要病因是急性尿路梗阻。
01
膀胱和尿路梗阻可见于以
下疾病。
03
前列腺肥大。
05
腹膜后纤维化。
02
泌尿系结石。
肿瘤：老年男性患者可有
04
膀胱、前列腺肿瘤，女性
患者可有盆腔肿瘤。
06
尿路损伤。
07
各种原因所致神经源性膀 胱和尿潴留。

肾衰指数 钠排泄分数
尿常规
肾前性AKI >1.020 >500
<20 >40 <1 <1 正常
ATN <1.010 <350
>40 <20 >1 >1 蛋白尿、管型
肾后性急肾衰：
有急性尿路梗阻表现，且影像学可以证 实。
其它肾性急肾衰：
过敏性紫癜肾炎，尿、学嗜酸性粒细 胞增多，过敏性皮疹表现，服药史；
一、概述
急性肾损伤（AKI）： 各种原因引起 的肾功能在短期内（几小时至几天）快速 下降而出现临床综合征。主要表现为氮质 废物的滞留，水、电解质和酸碱平衡紊乱， 及全身各系统并发症。
注意：
AKI既往又称为急性肾衰竭；
AKI可发生于既往无肾脏病者，也可发 生于慢性肾脏病基础上。
二、病因和分类
急性肾损伤有广义和狭义之分：
急进性肾炎，急性肾炎综合征起病， 必要可活检鉴别；
微小血管炎所致急肾衰，急性肾炎综 合征起病，抗体阳性，多系统损害。
八、治疗
纠正可逆的病因 早期干预
维护水、电解质和酸碱平衡 液体平衡，高钾血症，酸中毒 严格控制入水量，前1天总量＋500ml
饮食和营养 35kcal/公斤体重，蛋白限制
合并症的处理 感染，高血糖，休克等
3、恢复期：
肾小管细胞再生、修复，肾小管完整 性恢复，GFR逐渐恢复，每日尿量达 3000～5000ml/d，维持期的症状逐渐改善， 肾小管上皮细胞功能恢复相对延迟。
六、辅助检查
1、血液检查 血肌酐每日平均增加>44.2umol/L，高分
解代谢者每日上升速度更快88.5umol/L～ 176umol/L
起始期 维持期 恢复期