高位胆管癌

肝门部胆管癌张继红中山大学附属第一医院东院肝胆外科（广州，510070）肝门部胆管癌又称高位胆管癌、Klastin瘤，是指发生于左右肝管及其汇合部的恶性肿瘤，是最常见的肝外胆管癌（占肝外胆管癌的58%～75%）。

由于其病变解剖部位特殊，进展快，容易侵犯肝动脉和门静脉，临床治疗困难，远期疗效不佳，是早年肝胆外科医生的拦路虎。

近年来，随着影像学技术和手术技术的进步与完善，肝门部胆管癌的诊断和治疗均取得了较大进展，临床检出率明显提高，手术切除率及术后生存率均有显著改善。

肝门部胆管癌的手术治疗是我科的技术强项之一，现简单介绍如下。

一、临床表现肝门部胆管癌早期无特殊临床表现，常见临床表现以无痛性梗阻性黄疸为主要表现，呈进行性加重，可伴有上腹隐痛、纳差、乏力等症状，同时可出现恶性梗阻性黄疸的相应症状如皮肤瘙痒、尿黄、大便呈白色或颜色变浅，晚期出现消瘦、衰竭等恶液质变现。

二、临床分型目前肝胆外科学界广泛采用是分型是Bismuth 分型：Ⅰ型肿瘤位于肝总管分叉处，左右肝管之间相通；Ⅱ型肿瘤占据左右肝管汇合部，两者之间无通道；Ⅲ型肿瘤侵犯一侧肝管，累及右肝管者为Ⅲａ型，累及左肝管者为Ⅲｂ型；Ⅳ型肿瘤双侧肝管均受累。

三、转移途径肝门部胆管癌的转移途径有局部浸润、血管侵犯、淋巴转移、神经侵犯、腹膜腔种植5种形式。

其中神经侵犯和向周围纤维组织侵犯可以认为是胆管癌转移的重要特点，也是难以根治和高复发率的首要原因。

大多数病例肝门胆管癌早期临床表现隐匿，肿瘤多呈浸润性、跳跃性生长，常会累及神经束膜、侵犯血管及肝脏组织、发生淋巴结转移，预后甚不理想。

四、分期系统1、美国癌症联合会肝外胆管癌分期系统Tis原位癌T1：组织学上肿瘤局限在胆管；T2：肿瘤肿瘤侵犯超过胆管壁；T3：肿瘤侵犯肝脏、胆囊、胰腺或单侧门静脉分支或单侧肝动脉分支；T4：肿瘤侵犯下列任何部位：门静脉主干、肝总动脉或其它临近组织（结肠、胃、十二指肠、腹壁）。

N0：无区域淋巴结转移。

生国塞旦医型!!!!生垒旦筮!!鲞筮!翅垦塾i望!丝』壁竖旦坚!堕幽塑!丛鲤堕堡垒P!：!!!Q：∑!!：§!：№：!’75距肿瘤至少3am，以确保切缘阴性。

3～5am或>5em的则根据肿瘤所在部位和局部浸润情况选择行楔形切除或胃大部切除。

胃间质瘤较少出现淋巴结转移，本组术中及术后病检均未发现有淋巴结转移。

N ovi l s ky等‘41报道了50例腹腔镜G I ST的手术及随访结果，认为腹腔镜手术安全，疗效确切，是中小G I ST 的理想手术方式。

现在一般认为直径<5c m的G I S T适合行腹腔镜手术，对于胃一般要求在前壁的病变才适合该手术方式。

目前公认的继手术治疗之后最有治疗价值的是伊马替尼(商品名格列卫，G l eev ec)，它的出现使得间质瘤的治疗进入分子靶向治疗。

格列卫选择性抑制间质瘤细胞C—K i t(CD l17)酪氨酸激酶，阻断后者介导的细胞信号转导途径，从而抑制细胞增殖和诱导细胞凋亡而发挥治疗作用。

对于C D l17阳性的间质瘤患者，发生转移、无法切除或术后复发、转移，伊马替尼已作为首选的一线药物，不仅可使瘤体明显缩小(如本组中1例术后复发，坚持服用伊马替尼400m g／d，20个月后复发肿瘤基本消失，并未发生转移)，还可使无法手术切除的间质瘤患者再次获得手术机会。

总之，手术切除是目前问质瘤主要的治疗手段，具有分子高位胆管癌外科治疗21例范文胜靶向治疗的伊马替尼将成为间质瘤辅助治疗的未来趋势。

参考文献1]M i ct t i n e n M，L a s ot a J．G a s tr o i nte st i n a l s t r om al t um or s-def ini ti on，c li ni-cal，hi s tol ogi cal，i m m unohis t och em i eal，and m ol ecul ar gene t i c f ea tur es and di ff ere nt i a l di agno s i s[J]．V i rchow s A r ch，2001，438(1)：692-696．[2]Flet cher C D，B e r m a n J，C or le ss C，et a1．D i agnos i s o f gae tr oi nte st inals t rom al t um or s：A cons e ns us ap pr oach[J]．H u m Pat hol，2002，33(5)：469470．[3]杨绍时，陈剑秋，刘庚．胃肠间质瘤47例l临床诊治分析[J]．天津医科大学学报，2008，14(1)：81-83．[4]N ovit s ky Y M，K er c her K W．Lo ng t er m out c om e o f l apa r osc op i c r e se c—t i o n ga st ri c gas tr oi nte st inal s t rom al t um ors[J]．A nn Sur g，2006，243(6)：738-745．[5]师英强，杜春燕．胃肠间质瘤的外科治疗问题[J]．肿瘤临床与研究，2006，18(8)：518．520．[6]于红宾，梁晓波．胃肠道间质瘤诊断与治疗的研究进展[J]．山西医科大学学报，2006，37(2)：210214．(收稿日期：2009—11—06)(本文编辑：傅利霞)【摘要】目的探讨高位胆管癌的外科治疗方式与预后。

胆管癌为什么被称为癌症之王胆管癌确实是一类非常复杂的疾病，其实胆管癌属于胆道系统的恶性肿瘤，胆道系统恶性肿瘤就是指发生在整个胆道系统的原发性的肿瘤，其实包括胆囊癌和胆管癌。

胆囊癌是相对独立于胆道系统胆管之外的，胆管癌其实又包括肝内胆管癌，肝外胆管癌，而肝外胆管癌又根据它的位置不同，是根据在跟胆囊汇入胆管的位置的高低，分肝门部胆管癌和远端胆管癌。

为什么要这么分？其实是不同部位的胆管癌，它的临床表现，它的预后以及治疗的一些措施，包括手术的一些方式是不太一样的，所以会把胆管癌分成这几种。

但是这种整体的胆管癌来说，它的预后不是很好的，为什么？第一个就是说胆管癌发病比较隐匿，等我们发现的时候它大部分是中晚期。

第二个胆管癌它的生物学行为不是特别好，它发生了以后很容易出现转移，包括淋巴结的转移，包括沿着胆道，叫沿着胆道的一个纵行的播散。

第三个特点就是胆管癌它对我们传统的化疗、放疗，甚至我们现在一些靶向治疗，免疫治疗，它的有效率并不是很高，也就是说对其他肿瘤都特别有效的一些治疗方式，它的有效率并不高。

那么综合这几点，所以胆管癌一旦发现以后，它治疗效果相对于其他的肿瘤是比较差的，确实称它是“癌中之王”，也需要很多值得医学去继续努力，继续探索的地方。

从目前胆管癌发病来看，它通常是在多大年龄的人群里比较高发？胆管癌的发病率一般发生在中老年人，大概50岁以上，60-70岁是一个比较高发的年龄，对于男性和女性来说，没有太大的一个性别的差异，主要是在中老年。

化疗手段是外力对癌细胞进行的压制手段，但是我们都知道这种手段的副作用之强，在对付坏细胞的时候，好的细胞也被一并对待，结果就是患者出现很强的副作用反应，比如短时间内体重下降、白细胞降低、缺血、无力、没食欲等，这一切的根究在于免疫力的缺失，化疗过程中可以积极配合口服术美激能粉，可以短时间内帮助患者补充所需营养，帮助患者提升血象，升白，改善食欲，提高体重，提高免疫力防御，对抗化疗恶反应表现，可以加入一日三餐饮食服用。

高位胆管癌的手术治疗方式及临床意义目的：对高位胆管癌的手术治疗方式及临床意义进行分析探讨。

方法：选取30例高位胆管癌患者，分为根治组和对照组。

其中根治组15例，采取根治切除术；非根治组15例，采取姑息性切除术。

通过比较两组患者的中位生存期及并发症等情况，进而对高位胆管癌的手术治疗方式及临床意义进行分析探讨。

结果：根治组的中位生存期为（22.4±2.9）个月，非根治组的中位生存期为（11.4±3.0）个月，两组患者的中位生存期比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

非根治组15例患者中，外引流者的中位生存期为（5.0±2.0）个月，内引流者的中位生存期为（12.5±0.5）个月，两种引流方法的中位生存期比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

根治组术后有2例患者有并发症，非根治组术后9例患者有并发症，根治组的并发症发生人数少于对照组，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05）。

结论：根治性切除是治疗高位胆管癌患者的有效方法，提高了手术切除率和患者的中位生存期；姑息性切除仅起到改善患者生存质量的作用，对延长患者的生存期贡献有限。

标签：高位胆管癌；根治切除术胆总管起始部以上的肝外胆管癌称之为高位胆管癌，因其常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管，亦称肝门部胆管癌。

其发病率约占肝外胆管癌的38%～75%。

手术切除是高位胆管癌的主要治疗方法，但是目前临床上对高位胆管癌的早期诊断率和手术切除率均很低，是困扰胆道外科领域医生的一大难题[1]。

随着各种影像学技术的成熟与发展，并在高位胆管癌患者中的广泛应用，高位胆管癌患者的手术切除率已经明显提高，本文对高位胆管癌的手术治疗方式及临床意义进行分析探讨，报道如下。

1 资料与方法1.1 一般资料选取2009年1月-2012年12月笔者所在医院进行治疗的30例高位胆管癌患者。

随机分为两组，其中根治组15例，男10例，占66.7%，女5例，占33.3%，年龄60～84岁，平均（73.5±2.5）岁。

胆管癌的早期、中期、晚期症状胆管癌的早期症状一、黄疸：胆管癌患者早期缺乏典型症状，大部分病人多因黄疸而就诊，黄疸是胆管癌最早也是最重要的症状，约有90%-98%的胆管癌病人都有不同程度的皮肤、巩膜黄染。

黄疸的特点是进行性加重加深，且多属无痛性，少数病人黄疸呈波动性。

上段胆管癌黄疸出现较早，中、下段胆管癌因有胆囊的缓冲黄疸可较晚出现。

二、腹痛：半数左右的患者有右上腹痛胀痛或不适，体重减轻，食欲不振等症状，这些症状常被视为胆管癌早期预警症状。

腹痛类似胆石症、胆囊炎。

据临床观察，胆管癌发病仅3个月，便可出现腹痛和黄疸。

三、皮肤瘙痒：可出现在黄疸出现的前或后，也可伴随其他症状如心动过速、出血倾向、精神萎顿、乏力和脂肪泻、腹胀等，皮肤瘙痒是因血液中胆红素含量增高，刺激皮肤末稍神经而致。

四、其他：伴随着黄疸、腹痛等症状，还会有诸如恶心、呕吐、消瘦、尿色深黄，如酱油或浓茶样，大便色浅黄甚至陶土色等胆管癌的中期症状一、胆管癌的中期症状介于早期症状和晚期症状之间，呈进行性发展。

二、进行性黄疸、食欲不振、消瘦、瘙痒、上腹部不适等。

三、如合并胆结石及胆道感染，可有发冷、发热等，且有阵发性腹痛及隐痛。

四、无痛性进行性阻塞性黄疸。

黄疸一般进展较快，不呈波动性。

五、检查可见肝肿大、质硬。

如为胆总管下端部，则可扪及肿大的胆囊。

胆管癌的晚期症状一、进行性梗阻性黄疸为胆管癌的主要症状，常伴有皮肤瘙痒。

约一半病人伴有中上腹胀痛和发热，但程度一般较轻。

二、尿浓茶色，粪便灰白。

三、上腹部呈现持续性钝痛。

四、食欲减退、体重减轻。

五、肝脏肿大，可在肋下或剑突下扪及，其质地较坚硬；六、脾肿大和腹水等门静脉高压表现。

七、晚期肿瘤溃破时，可出现胆道出血时可有黑便、大便隐血试验阳性，甚者可出现贫血；有肝转移时可出现肝脏肿大，肝硬化等症象。

八、当胆囊管阻塞或癌肿转移至肝脏或邻近器官时，有时可在上腹部扪及坚硬肿块。

如癌肿侵犯十二指肠，可出现幽门梗阻症状。

胆管癌的检查项目有哪些？检查项目：粪便隐血试验、血象检查、B超、CT、超声内镜(EUS)、经皮经肝胆道造影术(PTC)、逆行胰胆管造影(ERCP)、纤维胆道镜、选择性血管造影(SCAG)及经肝门静脉造影(PTP)、磁共振胰胆管造影1.实验室检查血总胆红素、直接胆红素、碱性磷酸酶和γ-谷胺酰转移酶可显著升高。

转氨酶一般轻度异常，这种胆红素、转氨酶升高不平衡现象有助于与病毒性肝炎相鉴别。

凝血酶原时间延长。

部分患者CA199、CEA可升高。

2.影像学检查影像学检查可以有助于明确胆管癌的诊断，了解有无转移灶及评估肿瘤可否切除。

(1)超声显像检查B超检查简便、快捷、准确、花费少，可发现：①肝内外胆管扩张;②显示胆道的梗阻部位;③梗阻的性质。

超声检查是梗阻性黄疸的首选检查。

内镜超声可以避免肠气的干扰，超声探头频率高，可以更清晰、显示肝外胆管肿瘤。

它对中下段胆管癌和肝门部胆管癌的浸润深度断的准确性较高。

还能判断区域淋巴结有无转移。

引导下可以做直接胆道造影，也可以穿刺抽取胆汁测定CA19-9、CEA和做胆汁细胞学检查。

在超声引导下还可以穿刺病变组织做组织学检查;也可以抽取梗阻部位胆汁做脱落细胞检查。

(2)经皮肝穿刺胆道造影(PTC)PTC可清晰地显示肝内外胆管树的形态、分布和阻塞部位。

该检查是侵袭性的操作，术后出血和胆漏是较常见和严重的并发症。

(3)内镜逆行胆胰管造影(ERCP)ERCP不宜作为胆管癌的常规检查，甚至是相对禁忌的。

对高位胆管癌，经皮肝穿刺胆道造影可以显示胆管癌的部位，也可以置放内支撑导管减黄。

ERCP对下段胆管癌有诊断意义，有助于与十二指肠乳头肿瘤、胰头癌相鉴别。

(4)CT检查CT能较准确显示胆管扩张和梗阻部位、范围，对确定病变的性质准确性较高，三维螺旋CT胆道成像(SCTC)有代替PTC、ERCP检查的趋势。

(5)磁共振胆胰管成像(MRCP)MRCP检查，是一种无创伤性的胆道显像技术。

可以详尽地显示肝内胆管树的全貌、肿瘤阻塞部位和范围、有无肝实质的侵犯或肝转移，是目前肝门部胆管癌理想的影像学检查手段。

肝门部胆管癌诊断和治疗指南肝门部胆管癌是指累及肝总管、左右肝管及其汇合部的胆管黏膜上皮癌，亦称高位胆管癌、近端胆管癌或KIatSkin肿瘤。

肝门部胆管癌的发病率呈逐年增高的趋势，尸检资料显示胆管癌的发病率约为0.01%~0.20%,肝门部胆管癌占其中的40%~60%°肝门部胆管癌的临床分型和分期目前肝门部胆管癌常用的分型和分期系统主要有以下4类：（DBiSmUth-Corlette分型；（2）MSKCCT分期系统；（3）AJeC的TNM 分期系统；（4）国际胆管癌协会分期系统。

Bismuth-Corlette分型是经典的临床分型方法。

该分型是以肿瘤累及胆管的解剖部位及范围为依据，对于手术方式的选择具有重要价值，但该分型没有表述对胆管癌切除和预后有影响的血管浸润、淋巴结转移和肝脏萎缩等因素。

MSKCCT分期系统是根据肿瘤累及胆管范围、门静脉侵犯和合并肝叶萎缩3个因素对肝门部胆管癌进行分期。

该分期系统在判断可切除性或是预后判断方面均优于Bismuth-Corlette分型，但未体现肝动脉侵犯、淋巴结转移和远处转移等病理要素。

AJCC的TNM分期是基于病理指标的一种分期系统，有助于对患者预后的判断，但由于术前几乎得不到分期所需的相关资料，因此该分期临床实用价值有限。

国际胆管癌协会分期系统对胆管癌肿部位和形态，门静脉、肝动脉受累状况，预留肝脏体积、并存肝实质病变，淋巴结及远处转移等病理要素给予了全面评估和表述。

借助这一分期系统，可对肝门部胆管癌的可切除性、术式选择及预后做出更准确的判断。

肝门部胆管癌的病理类型与生物学特性肝门部胆管癌的组织病理类型以腺癌居多(占90%以上)，少见类型尚有透明细胞癌、印戒细胞癌、鳞癌、腺鳞癌和未分化癌等。

按大体形态可分为硬化型、结节型和乳头型。

硬化型约占70%,多见于低.中分化腺癌；结节型约占20%；乳头型约占10%,多为高分化腺癌，切除率高，预后好。

目前认为，肝门部胆管癌具有多极化浸润转移的生物学特性，癌肿沿胆管树轴向近端和远端胆管浸润，同时可突破胆管树向侧方侵犯邻近的门静脉、肝动脉和肝脏实质，且常发生区域性淋巴结和神经丛转移。