颅脑损伤康复病案分析

第三章颅脑损伤康复病案分析男性患者胡X，17岁，2015年12月5日放学途中横穿马路，被疾驰的汽车从侧面撞飞倒地，当即昏迷不醒，呼之不应，急送至医院行颅脑CT检查提示原发性脑干损伤、右侧额颞顶脑挫裂伤、硬膜下血肿、蛛网膜下腔出血、脑肿胀，立即行开颅血肿清除、大骨瓣减压术，术后患者病情危重，送至监护室进行对症支持治疗，术后2天开始进行床旁康复治疗。

术后20天，患者病情平稳后转入康复科。

入科时情况：卧床，意识清醒，听理解正常，有自发言语，说话费力，找词困难，不能完成复述、阅读及书写，对话时注意力不集中，不能准确地说出目前的时间与地点，对受伤经过不能回忆。

右侧肢体主动活动无明显异常。

左上肢无随意运动，当右上肢进行屈肘活动时，左上肢亦出现类似动作。

左下肢有最小限度的屈膝屈髋运动。

给予肢体被动屈伸活动时，右侧所有关节均能达到全范围活动，无明显阻力；左肩关节及左肘关节在关节活动范围末端出现较小阻力，左腕关节、左髋关节及左膝关节在关节活动范围后50%范围内出现突然卡住，并在关节活动范围的后50%均呈现最小阻力，左踝关节下垂内翻，被动活动困难。

日常活动中进食、洗澡、修饰、穿衣均在他人帮助下完成，大小便偶尔失禁，不能自行上厕所、床椅转移及平地行走。

查体：右侧颞顶部骨窗塌陷，双眼睑无下垂，左侧瞳孔约2.5mm，右侧瞳孔约3.0mm，直、间接对光反射均灵敏，口角无歪斜，鼻唇沟无变浅，颈软无抵抗，左足呈下垂内翻畸形。

左侧肢体腱反射+++，右侧肢体腱反射++, 双侧巴宾斯基征（+），双侧霍夫曼症（-），双侧踝阵挛（+），双侧髌阵挛（-），脑膜刺激征（-）。

问题：1.请给出上述病案的疾病诊断及功能障碍诊断。

2.请根据患者目前情况进行全面康复评定并给出结果。

3.请根据康复评定的结果，总结患者存在的主要功能障碍，确定康复目标，制定出下一步康复治疗计划。

1.诊断（1）临床诊断：重型闭合型颅脑损伤恢复期（原发性脑干损伤，右侧额颞顶脑挫裂伤，硬膜下血肿，蛛网膜下腔出血）（2）功能诊断：1）认知功能障碍；2）言语功能障碍3）左侧肢体运动功能障碍4）日常活动能力障碍2.康复评定1）颅脑损伤严重程度评定：采用格拉斯昏迷量表（GCS），得分14分，意识清醒。

1例开放性颅脑损伤轻型患者的临床病案护理分析开放性颅脑损伤，是指外力作用下头部遭受重创，导致颅骨破裂或脑组织直接受伤。

症状因损伤严重程度而异，包括头痛、恶心、呕吐、意识状态改变（如昏迷）、发作、出血等，且受伤处可能有明显的伤口、颅骨碎裂、脑物质外露等。

通常需要立即就医，并采取紧急处理措施。

在救护过程中，保持患者的呼吸道通畅，控制出血，避免进一步损伤。

有效的护理措施可提高患者的生存率，降低致残致死率。

基于此，我院收治1例开放性颅脑损伤轻型患者的临床病案护理分析，现将护理体会报告如下。

1患者资料患者，侯立军，男，41岁，昨日夜间9点多与同事聚餐喝酒后骑电动车摔倒致伤头部，当时具体受伤机制不详，交警联系其同事后将其送至芜湖市第六人民医院，查头颅CT示颅内出血。

建议转上级医院治疗，遂入我院，来院时神志模糊，急诊查头颅CT示:右侧颞顶部硬膜外血肿，右侧颞顶部头皮血肿。

现我科拟以“右侧颞顶部硬膜外血肿”收住入院。

病程中，患者神志模糊，未进食，无大小便失禁，无肢体抽搐.平素健康状况良好。

2患者评估患者入院诊断:小脑出血，腔隙性脑梗死，胸腔积液，心包积液，高血压，糖尿病。

护理评估：T36.0℃，HR92次/分，R20次/分，BP130/95mmHg。

发育、正常营养良好，神志模糊，急性痛容，表情痛苦，强迫体位，全身浅表淋巴结无肿大，头颅正常大小，无畸形。

眼脸水肿，结膜正常，眼球正常，巩膜无黄染，角膜双侧正常，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。

身高170cm,BIM27.68，体型超重吸烟平均20支/日，饮酒平均500ml/日，ld/月~3d/月。

护理评分：Morse评分25分，ADL评分0分，Braden评分6分，VTE评分3分，营养风险评分:3分。

3护理措施3.1病情监测常见的病情监测措施：①神经状态监测：密切观察患者的意识状态、反应能力和行为表现。

记录任何意识改变、混乱、嗜睡等异常情况。

②瞳孔评估：检查瞳孔的大小、对光的反应速度以及是否对称。

颅脑外伤后行为能力分析一例摘要男性尸体，尸长170cm。

尸僵缓解。

头皮未见明显损伤。

两手呈握拳状，右手内握有淤泥及草叶。

左大腿下段外侧有2.3cm×0.3cm表皮剥脱，右小腿上段前侧有1.8×3.2cm皮下出血，右小腿下段后外侧有2.8×0.5cm表皮剥脱。

右顶枕部头皮下、帽状腱膜下大面积出血，右顶结节部颅骨骨折，三条骨折线分别向左顶部、右顶部及枕部放射延伸；右顶枕部有8×7×2.5cm硬膜外血肿，左大脑半球硬膜下大片状血肿，厚度约0.7cm，左颅前窝硬膜下血肿，两大脑半球广泛蛛网膜下腔出血；小脑扁桃体疝。

前纵膈下部有6×4cm片状出血。

肺脏饱满，有握雪感，肺脏被膜下有大量出血斑。

食管、气管及支气管内有食物残渣。

胃内有200g食糜。

腹腔脏器（—）。

镜下见大脑挫伤出血，血肿形成，大脑、小脑蛛网膜下腔出血，脑水肿；肺水肿、肺气肿，灶性肺出血，肺内检出硅藻；肝脏、肾脏淤血，脾脏贫血改变。

心血中检出乙醇成分，含量为4.1mg/100ml。

2 讨论法医学上常将机械性损伤分为绝对致命伤和条件致命伤。

绝对致命伤是指在任何情况下，对任何人都足以致死的损伤，如脑、心、肺等重要生命器官的严重损伤。

条件致命伤是指在某种条件下才会致死的损伤。

本案中死者颅脑损伤应为绝对致命伤，因为其颅骨骨折、颅内血肿、蛛网膜下腔出血及小脑扁桃体疝等，足以致其死亡。

而后发生的溺水，是因为重度颅脑损伤造成其意识障碍，在无辨识及自救能力的情况下发生的。

因此分析认为，重度颅脑损伤应为死亡的根本死因，而溺水应为直接死因。

即因为颅脑损伤的存在才导致了溺水的发生，否则溺亡很难发生。

对于致命伤后行为能力的定义，有学者认为必须具备以下三个要件：（1）脑功能存在。

行为能力作为有意识的生理活动，意识的存在必须依赖脑功能的存在，一旦损伤使人丧失意识，则不可能具备行为能力。

（2）有一定存活时间。

绝对致命伤虽是在任何情况下对所有人都足以致死的损伤，但绝对致命伤是一个定性概念，现实中有轻重之分。

康复治疗颅脑损伤案例今天给大家讲一个颅脑损伤康复治疗的事儿。

有个叫小李的小伙子，那可是个运动达人，平时就爱骑摩托车到处跑，风驰电掣的。

结果有一天，乐极生悲了，出了一场严重的车祸。

这一撞可不得了，颅脑受到了损伤。

当他被送到医院的时候，整个人都迷迷糊糊的。

医生经过一番抢救，总算是把他的命给保住了，但是他就像变了一个人似的。

以前那个活力四射的小李，现在连自己的名字都反应半天，走路也走不稳，就像个刚学步的小娃娃，摇摇晃晃的，而且还老是头晕。

小李的家人可着急了，这时候康复治疗就开始登场了。

康复治疗师就像一群超级英雄一样，来拯救小李了。

首先是物理治疗这一块。

治疗师就像是一个严厉又有爱的健身教练。

他们让小李做各种平衡训练，就像我们小时候玩的单脚站游戏一样。

小李刚开始站那一会儿就东倒西歪的，治疗师就在旁边小心翼翼地护着他，还不停地鼓励他：“小李啊，你就想象自己是一棵扎根很深的大树，风吹不倒的那种。

”小李就咬着牙坚持，每次多站一秒都是进步。

还有运动疗法，治疗师会根据小李的情况，给他安排一些简单的动作，像抬手、踢腿之类的。

刚开始小李的胳膊和腿就像灌了铅一样，沉甸甸的，做起来特别费劲。

治疗师就开玩笑说：“小李，你的胳膊和腿是不是在和你闹别扭呢？你得给它们点颜色看看，让它们听话。

”慢慢地，小李的肢体力量开始有了一点恢复，这可把大家高兴坏了。

除了身体上的训练，还有认知康复呢。

这就像是给小李的大脑重新上上课。

治疗师拿着一些卡片，上面有各种图案和文字，问小李这是什么。

小李有时候会把苹果认成球，治疗师就会耐心地给他解释：“小李啊，这个红红的、圆圆的，咬一口脆脆甜甜的是苹果，可不是用来拍着玩的球哦。

”经过一段时间的认知训练，小李的脑子就像生锈的机器重新上了油一样，开始灵活起来了。

语言康复也是个大挑战。

刚受伤的时候，小李说话就像嘴里含着个核桃一样，含糊不清。

语言治疗师就像个语言魔术师，从最基础的发音开始教小李。

“来，小李，跟我念，啊——”“啊——”小李也很努力地跟着学。