中医一技之长考试考核申请表

中医医术确有专长人员医师资格考核申请表师承学习人员尊敬的考核委员会：我是一名中医师承学习人员，现在我想申请中医医术确有专长人员医师资格考核。

以下是我的申请表，请予以审阅。

一、个人基本信息姓名：性别：出生日期：籍贯：联系电话：电子邮箱：目前从事的工作及单位：二、学历信息1．中医药相关学历（包括本科及以上）：学校名称：专业：毕业时间：2．其他相关学历（如医药学、生物学等）：学校名称：专业：毕业时间：三、工作经历1．目前所在医疗机构：机构名称：所在科室：现任职位：从事中医临床工作的时间：简要介绍工作内容：2．过往工作经历：请按时间倒序列出过往从事过的医疗机构及职位，简要介绍工作内容。

四、师承学习情况1．师傅姓名及资质：师傅所属中医领域：师傅传承的中医技术或特色治疗方法：2．师承学习时间：具体学习时间段：学习时长：3．师承学习介绍：请详细介绍师承学习的内容、方法及成果。

例如师傅的教学安排、所学习的专业技术、论文或专著的发表情况等。

五、学术交流与研究情况1．学术交流：包括参加中医学术研讨会、学术交流活动、发表论文或参与研究项目等。

2．专著发表及参编情况：请列出专著发表及参编情况。

六、临床经验请简要介绍你在中医临床方面的特长与经验，可以提供你个人的治疗思路、疗效及患者反馈等。

七、个人自述请用不多于500字的篇幅，简要介绍你为什么希望申请中医医术确有专长人员医师资格考核，你的职业目标及未来规划等。

请注意，以上资料全部属实，如有虚假，愿意承担相应的法律责任。

谢谢您给予我审核的机会，期待您的答复！此致敬礼XXXX 年月日。

传统医学医术确有专长考核申请表
1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。

4．个人简历应从小学写起。

5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。

附件2
明，一经查实将予以严肃处理。

注明：确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。

附件3
确有专长考核合格人员名单表
地市卫生计生局：（盖章）填报日期：年月日
注明：表格可以据实增减。

中医确有专长考核考试申请表
姓名性别民族
出生出生籍贯年月地点参加工现从事主要职业作时间
学历学位身份证号码单位名称
通讯地址及邮政编码
本人档案存放单位、地址及邮政编码
电子邮联系电话传真件地址
个人简历
肄
学习(工作)单位毕业起止年月
结
本人技术
专长述评
县级卫生、中医药行政部门初印章审意见年月日
地、设区的
市级卫生、
中医药行
政部门审印章核意见
年月日
1(一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2(表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3(相片一律用近期一寸免冠正面半身照。

4(个人简历应从小学写起。

甘肃省农村中医药一技之长人员考试考核申请表注：县级卫生行政部门收到申请材料后，通过查阅档案、走访群众、村卫生室和村委会等形式对申请内容进行核实，并签署初审意见，报市州卫生、中医药行政管理部门。

市州卫生行政部门审核汇总，报甘肃中医学院继续教育学院进行审核。

注：县级卫生行政部门收到申请材料后，通过查阅档案、走访群众、村卫生室和村委会等形式对申请内容进行核实，并签署初审意见，报市州卫生、中医药行政管理部门。

市州卫生行政部门审核汇总，报甘肃中医学院继续教育学院进行审核。

注：县级卫生行政部门收到申请材料后，通过查阅档案、走访群众、村卫生室和村委会等形式对申请内容进行核实，并签署初审意见，报市州卫生、中医药行政管理部门。

市州卫生行政部门审核汇总，报甘肃中医学院继续教育学院进行审核。

注：县级卫生行政部门收到申请材料后，通过查阅档案、走访群众、村卫生室和村委会等形式对申请内容进行核实，并签署初审意见，报市州卫生、中医药行政管理部门。

市州卫生行政部门审核汇总，报甘肃中医学院继续教育学院进行审核。

注：县级卫生行政部门收到申请材料后，通过查阅档案、走访群众、村卫生室和村委会等形式对申请内容进行核实，并签署初审意见，报市州卫生、中医药行政管理部门。

市州卫生行政部门审核汇总，报甘肃中医学院继续教育学院进行审核。

注：县级卫生行政部门收到申请材料后，通过查阅档案、走访群众、村卫生室和村委会等形式对申请内容进行核实，并签署初审意见，报市州卫生、中医药行政管理部门。

市州卫生行政部门审核汇总，报甘肃中医学院继续教育学院进行审核。

注：县级卫生行政部门收到申请材料后，通过查阅档案、走访群众、村卫生室和村委会等形式对申请内容进行核实，并签署初审意见，报市州卫生、中医药行政管理部门。

市州卫生行政部门审核汇总，报甘肃中医学院继续教育学院进行审核。

注：县级卫生行政部门收到申请材料后，通过查阅档案、走访群众、村卫生室和村委会等形式对申请内容进行核实，并签署初审意见，报市州卫生、中医药行政管理部门。

中医医术确有专长人员（多年实践人员）医师资格考核申请表
附表4
中医医术确有专长人员医师资格考核
中医医术确有专长人员医师资格考核
现场辨识中药申报表
申请人：（签字）
填表说明：1.根据申报者实际情况，申报的常用方剂、常用药物数量不作规定，表格不够请自行添加。

2.常用方剂应与附件4所填的“常用内服方剂名称”一致。

证明
临川区卫健委：
本人_________,执业地点________________,，执业类别_________，执业范围_____________，从业____年。

根据2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核报名工作要求，本人予以推荐_____参加2019年江西省中医医术确有专长人员医师资格考核。

________为本人推荐的第__个考生。

本人的医师资格证书及执业证书的原件、复印件仅供该考生报名用。

推荐医师签名：
2019 年月日。

传统医学医术确有专长考核申请表姓 名 性 别 民 族 照片出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历 学 位身份证号码确有专长诊 疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科 中医内科学 中医妇科学 针灸推拿学 中医外科学 中医儿科学 单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月 学习（工作）单位肄毕 业 结本人技术专长述评县级卫生、中医药行政部门初审意见印章年月日地、设区的市级卫生、中医药行政部门审核意见印章年月日1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期一寸免冠正面半身彩照。

4．个人简历应从小学写起。

5.确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。

附件2传统医学确有专长人员诊疗技术证明资料表姓名性别男□年龄民族照片女□婚姻地址邮编联系电话确有专长诊疗技术名称确有专长诊疗技术所属专科中医内科学中医妇科学针灸推拿学中医外科学中医儿科学个人简述签名：时间：年月日执业医师证明签名：时间：年月日签名：时间：年月日签名：时间：年月日注明：“执业医师”必须是在医疗机构中执业道德良好，无不良医疗行为记录的在职医生，如提供虚假证明，一经查实将予以严肃处理。

县（区）级卫生局意见盖章：负责人签字：时间：年月日地（市）级卫生局意见盖章：负责人签字：时间：年月日备注注明：确有专长诊疗技术所属专科只能选择1个。

附件3确有专长考核合格人员名单表地市卫生计生局：（盖章）填报日期：年月日序号姓名性别年龄确有专长名称联系电话家庭地址通讯地址注明：表格可以据实增减。

当我被上帝造出来时，上帝问我想在人间当一个怎样的人，我不假思索的说，我要做一个伟大的世人皆知的人。

于是，我降临在了人间。

我出生在一个官僚知识分子之家，父亲在朝中做官，精读诗书，母亲知书答礼，温柔体贴，父母给我去了一个好听的名字：李清照。

传统医学医术确有专长考核申请表
传统医学医术确有专长考核申请表
(2017年度)
1．此表格填写需打印。

2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。

3．相片一律用近期二寸免冠正面半身照。

掌握传统医学诊疗技术证明
掌握传统医学诊疗技术证明
附证明人《医师资格证书》复印件（A4纸复印)
依法从事传统医学临床实践年限证明
申请人性别年龄身份证号
从年月- 年月在单位依法从事（中医诊疗\跟师实践），时间达到五年以上，符合报名要求。

情况属实，特此证明。

实践机构主管卫生行政部门（盖章）（盖章）
年月日年月日。