第三章+辅助检查(三)

病历检查管理制度第一章总则第一条为了规范医疗行为，保障患者权益，保证医疗质量和安全，依据国家有关法律法规和卫生主管部门相关规定，制定本制度。

第二条本制度适用于本医院/诊所内进行的所有病历检查管理工作。

第三条病历检查管理应当遵循真实、准确、规范、完整的原则。

第四条医务人员应当严格执行病历检查管理制度的规定，自觉维护患者权益，保障医疗质量和安全。

第五条医务人员应当接受并遵守本制度的教育培训，提高病历检查管理意识和水平。

第六条本制度内容应当由医院/诊所依法制定，并向全体医务人员公示执行。

第七条医院/诊所应当建立完善的病历检查管理制度，配备专职的病历管理员，定期对医务人员进行病历检查管理制度的宣传和培训。

第八条领导对医务人员执行病历检查管理制度进行监督和检查。

第二章临床病历第九条临床病历是患者病情发展过程中产生的临床诊疗记录，具有法律效力。

第十条医院/诊所应当建立健全患者病历档案，包括实体档案和电子档案。

第十一条临床病历应当真实准确，完整规范。

第十二条临床病历应当包括以下内容：（一）病史采集记录：包括患者主诉、既往史、家族史、个人史等。

（二）体格检查记录：包括患者体格检查的详细情况。

（三）辅助检查记录：包括患者各种辅助检查的详细情况。

（四）诊疗过程记录：包括患者的诊治详情和用药情况。

（五）医生和患者的沟通记录：包括医患之间的沟通记录。

（六）签名和审核：医生应当在临床病历中签名，并由上级医生审核。

第十三条临床病历应当记录日期，以确保病历的时效性。

第十四条临床病历应当保存在专门的病历档案室，且依照医疗机构设置的规则保密。

第十五条临床病历应当在患者出院后归档，保管至少五年。

第十六条临床病历的更改和补充应当注明时间、原因，并由医生签字确认。

第三章病历检查管理第十七条病历检查是医院/诊所对临床病历进行定期或不定期的检查，以发现和纠正存在的问题。

第十八条医院/诊所应当建立健全的病历检查制度，配备专职的病历管理员，组织实施病历检查。

《五官科护理》教案首页授课时间：年月日教案完成时间：年月日第九节盲和低视力的康复及护理复习眼科的应用解剖及生理情景导入本次课一、盲和低视力的标准【概述】盲和视力损伤是世界范围内的严重公共卫生、社会和经济问题。

根据世界卫生组织（WHO)1973年制定的标准，低视力是指双眼中好眼的最佳矫正视力低于0.3但好于或等于0.05；盲是指双眼中好眼最佳矫正视力小于0.05或最佳矫正视力好于0.05但视野直径小于20°。

WHO1999年对盲人的定义为：因视力损伤不能独自行走的人，通常需要社会的帮助和扶持。

【现状】2010年WHO公布的最新数据，中国视力损伤者人数为7551万人，其中低视力人数为6726万人，盲人825万人。

我国致盲的主要原因依次为白内障、角膜病、沙眼、青光眼、视网膜脉络膜病、遗传性眼病、视神经病、屈光不正和眼外伤。

我国已基本形成防盲治盲管理和技术指导体系，极推动我国的眼病防治工作。

我们要把常见的致盲性眼病预防作为一项基础性工作，落实在日常生活中。

【展望】当前最为严重的是白内障盲问题。

要提高白内障手术效率，单靠眼科医生是不够的，需要集中各方面的力量共同工作。

提高白内障手术效率还应当掌握防盲治盲工作的“三A”原则。

在防盲治盲工作中，应当注意充分发挥眼科医生的作用。

眼科医生应当积极主动地投身到防盲治盲工作中去，为解决目前我国盲人问题和全国人民的眼保健做贡献。

我们应当在积极开发我国防盲治盲资源前提下，加强与WHO和国际非政府防盲组织的合作，争取更多的资源，努力创造防盲治盲工作的新局面，达到在2020年根治可避免盲的宏伟目标。

二、盲和低视力人群的护理【概述】视力残疾严重影响病人的生活及工作，可通过各种助视器的应用，帮助低视力病人充分利用其残存的有用视力，克服因低视力造成的障碍，从而提高他们独立生活的能力。

【病因】眼部的一些疾病。

【护理评估】（一）健康史（二）症状与体征主要表现为视力低下或丧失，以致无法独立行走，工作、生活自理能力严重下降或丧失。

疾病诊断证明书疾病诊断证明书正文：尊敬的受众：根据您的申请，经过我院专业医务人员的认真检查与诊断，现将诊断结果予以说明如下：第一章：病史1-1 主诉及症状描述详细描述患者主诉的症状以及症状的持续时间和变化情况。

1-2 过去病史记录患者既往的重大疾病情况，如手术史、传染病史等。

1-3 家族病史包括患者家族中已知的与本次诊断相关的疾病情况。

第二章：体格检查2-1 一般情况患者的精神状态、体位、情绪等一般情况的描述。

2-2 神经系统检查对患者神经系统的主要功能进行检查，如感知、运动、反射等。

2-3 呼吸系统检查对患者呼吸系统的主要症状和体征进行检查，如呼吸音、肺部听诊等。

2-4 心血管系统检查对患者心血管系统的主要症状和体征进行检查，如心律、心音等。

2-5 消化系统检查对患者消化系统的主要症状和体征进行检查，如腹部触诊、肝脾检查等。

……（根据需要添加其他系统的检查内容）第三章：辅助检查结果3-1 化验检查记录患者各项化验指标的结果，并进行解读。

3-2 影像学检查记录患者各项影像学检查的结果，并进行解读。

3-3 病理检查如果有进行病理检查，则记录检查结果及诊断。

第四章：初步诊断根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出初步诊断的结论。

第五章：诊断依据列出支持初步诊断的各项检查结果和相关文献。

第六章：诊断结果根据病史、体格检查和辅助检查结果，给出确诊的疾病名称和诊断结果。

第七章：治疗建议根据确诊的疾病，提出具体的治疗建议，包括药物治疗、手术治疗等。

第八章：随访计划根据患者疾病特点和治疗进展，制定相应的随访计划，包括随访日期和内容。

第九章：注意事项提醒患者在日常生活中需要注意的事项，如饮食、休息、避免劳累等。

附件：本文档涉及的附件如下：1-化验报告2-影像学检查报告3-病理检查报告4-其他相关检查报告法律名词及注释：1-法律名词1：注释12-法律名词2：注释23-法律名词3：注释3……（根据需要添加其他法律名词及注释）全文结束：。

第三章病例分析——肺炎一、概念肺炎是指终末气道、肺泡腔及肺间质的炎症，病因以感染为最常见，其他尚有理化因子、免疫损伤，药物因素等。

病原体主要有细菌、病毒、真菌、寄生虫等。

当人体免疫力降低，呼吸道防御功能下降时，病原体可侵入下呼吸道，引起肺泡毛细血管充血、水肿，肺泡内纤维蛋白渗出和细胞浸润。

临床上出现发热、咳嗽、咳痰、气促、胸痛等症状，肺部可闻及固定的湿啰音，出现肺实变体征，胸片出现相应改变。

二、分类（一）按解剖学或影像学分类1.大叶性肺炎：病变起始于肺泡，经肺泡间孔（Cohn孔）蔓延至邻近肺泡，直至整个肺叶或肺段。

影像学表现为肺渗出性阴影，通常不累及细支气管。

典型的大叶性肺炎呈整叶肺实变。

由于抗菌药物广泛应用，典型大叶性肺炎已少见，而多数仅表现肺段或亚肺段的渗出和实变。

2.小叶性肺炎也称支气管肺炎。

基本病变亦为炎症渗出，但病变常起于支气管或细支气管，继而累及肺腺泡或肺泡。

影像学特征是沿肺纹理分布的小片状或斑片阴影，密度不均匀，边缘淡薄而模糊，以两下肺、内中带多见。

病灶亦可融合成片状或大片状，密度深浅不一，且不受肺叶或肺段限制，区别于大叶性肺炎。

3.间质性肺炎病变位于肺泡壁及其支持组织，影像学上表现为弥漫性不规则条索状及网织状阴影，其间可散布有密度增高的小点状阴影。

（二）按病原体分类1.细菌性肺炎常见细菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷白杆菌、铜绿假单胞菌、卡他莫拉菌等。

此外，分类学上不属于细菌、但某些特征类似于细菌的肺炎支原体、肺炎衣原体，以及分类学上属于细菌的细胞内病原体军团菌常被统称作“非典型病原体”，也是肺炎的常见病原体。

2.病毒性肺炎以儿童最常见，主要有腺病毒、呼吸道合胞病毒、麻疹病毒等。

3.真菌性肺炎大多为条件致病性真菌。

引起肺炎的真菌主要有念珠菌、曲霉菌、隐球菌和毛霉菌。

真菌性肺炎大多为继发性的，如免疫抑制、长期应用广谱抗生素以及其他重危患者。

4.寄生虫性肺炎（肺寄生虫病）阿米巴原虫、弓形体、肺吸虫和棘球绦虫、血吸虫等均可以引起或主要引起肺部感染。