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ANCA相关性小血管炎1例报告及文献复习摘要：ANCA相关性小血管炎（ANCA-associated vasculitis，AASV）是指抗中性粒细胞胞质抗体（anti-neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA）导致血管壁炎症及纤维素样坏死为特征的一类系统性疾病。
AAV在发达国家较常见，在我国由于医务人员对该病认识不足，误、漏诊严重。
现在由于ANCA的应用和对AASV认识的提高，其发病率逐年提高。
近年来，北京大学第一医院每年新诊断200多例AASV患者[1]。
AASV发病机制及临床表现复杂多变，缺乏特异性，可先后累及多种组织和器官，以肺、肾受累常见。
因此，就我可近来收治的一名AASV病例予以报告总结，并结合文献复习。
关键词：血管炎，病例报告，人类1 病历资料患者，女，45岁，因“胸痛1月，咳嗽、咳痰、气喘20余天”入院。
患者1个月前无明显诱因出现前胸闷胀痛，可放射至后背部，咳嗽、呼吸时咳嗽加重明显，伴纳差，未诊治。
20余天前出现咳嗽、咳痰、气喘，咳嗽次数不多，痰为大量灰色黏痰，不易咳出，气喘在活动后加重，同时伴有头枕部闷痛、头晕，视物旋转，双侧耳鸣，无咯血、心悸、腹痛、腹泻、浮肿、血尿等症，给予抗感染治疗后无缓解，转我院急诊查肺及上腹部CT示1、待排双肺Ⅱ型肺结核，纵隔淋巴结肿大。
2、双肺感染。
患者自发病以来，精神、饮食及睡眠欠佳，近2周小便量少，每天1-2次，150ml-500ml/天，2周未解大便，体重较前下降8kg。
体格查体：体温：36.0℃，脉搏96次/分，呼吸20次/分，血压79/43mmHg，一般情况稍差，咽部充血，双肺呼吸音粗，未闻及干湿性罗音，腹软，右上腹部压痛，无反跳痛，肝脾未触及，左侧肾区叩击痛，右侧肾区无叩击痛，双下肢无浮肿。
辅助检查：肾功能示Urea 21.12mmol/L，CREA 516umol/L，UA 549umol/L；血常规示WBC 4.09×10～9/L，NEUT% 77.8%，RBC 2.42×10～12/L，HGB 67g/L，HCT 21%；血生化示ALB 27.3g/L；CRP 48.91mg/L；P 1.78mmol/L，Ca2.07mmol/L；ESR 120MM/H；心梗五项：CK-MB 1.6ng/ml，BNP 2340pg/mL，D-D 758ng/ml，MYO 337ng/ml，cTnI <0.05ng/ml。
·论著·血浆置换治疗重症抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎的临床疗效陈 舟 董 睿 吴海洋 【摘要】 目的 分析血浆置换治疗重症抗中性粒细胞胞质抗体（ＡＮＣＡ）相关性血管炎患者的短期疗效、不良反应和长期预后。
方法 收集２０１１年１０月—２０１８年１２月在上海长海医院确诊且行血浆置换治疗的１５例ＡＮＣＡ相关性血管炎患者的临床资料，比较血浆置换治疗前与治疗后患者血清ＡＮＣＡ清除相关指标［髓过氧化物酶（ＭＰＯ）定量］、伯明翰血管炎活动度评分（ＢＶＡＳ评分），以及血清肌酐（ｓＣｒ）、尿素氮（ＢＵＮ）、血红蛋白（Ｈｂ）、白蛋白、ＣＲＰ水平。
记录血浆置换治疗过程中患者的不良反应和出院后随访情况。
结果 １５例患者中，男９例、女６例；年龄２９～８４岁，平均年龄为（６７．２７±１２．３６）岁。
所有患者肺和肾脏均受累，皮肤黏膜受累７例，胃肠道受累１１例，心血管系统受累８例，神经系统受累４例，耳鼻喉受累３例。
治疗后患者的ＭＰＯ定量为（６５．０７±４６．１４）Ｕ／ｍＬ、ＣＲＰ水平为（２６．６２±３１．６３）ｍｇ／Ｌ，分别显著低于治疗前的（１４４．３１±５５．０２）Ｕ／ｍＬ、（７２．７６±６２．１０）ｍｇ／Ｌ（Ｐ值均＜０．０５）。
治疗前与治疗后患者的ＢＶＡＳ评分，以及ｓＣｒ、ＢＵＮ、Ｈｂ、白蛋白水平的差异均无统计学意义（Ｐ值均＞０．０５）。
１５例患者中仅１例在血浆置换治疗过程中发生低血压和发现血栓形成，其余患者均未发生过敏、寒颤、出血等不良反应。
１４例患者出院后随访，平均随访时间为（２９．７８±１９．３０）个月；其中肾功能部分恢复而脱离血液透析治疗４例，维持性血液透析治疗７例，死亡３例（呼吸衰竭死亡２例、心源性猝死１例）。
结论 血浆置换治疗对短期内清除血液循环中ＡＮＣＡ有一定疗效，有利于疾病诱导期的缓解，且安全性较高。
【关键词】 血浆置换；抗体，抗中性白细胞胞质；抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎【引用本文】 陈舟，董睿，吴海洋．血浆置换治疗重症抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎的临床疗效［Ｊ］．上海医学，２０２０，４３（１）：３８－４１．ＤＯＩ：１０．１９８４２／ｊ．ｃｎｋｉ．ｉｓｓｎ．０２５３－９９３４．２０２０．０１．００８ 基金项目：国家自然科学基金资助项目（８１３００６１３）作者单位：２００４３３ 上海，上海长海医院肾内科（陈舟、董睿），上海长海医院虹口院区血透室（吴海洋）通信作者：吴海洋，电子邮箱为ｗｈｙｄｇｑ＠１６３．ｃｏｍ陈舟与吴海洋为共同第一作者Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｅｆｆｉｃａｃｙ ｏｆ ｐｌａｓｍａ ｅｘｃｈａｎｇｅ ｆｏｒ ｓｅｖｅｒｅ ａｎｔｉ－ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃ ａｎｔｉｂｏｄｙ ａｓｓｏｃｉａｔｅｄｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ ＣＨＥＮ Ｚｈｏｕ，ＤＯＮＧ Ｒｕｉ，ＷＵ Ｈａｉｙａｎｇ． Ｄｅｐａｒｔｍｅｎｔ ｏｆ Ｎｅｐｈｒｏｌｏｇｙ，Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｃｈａｎｇｈａｉ Ｈｏｓｐｔｉａｌ，Ｓｈａｎｇｈａｉ ２００４３３，ＣｈｉｎａＣｏｒｒｅｓｐｏｎｄｉｎｇ ａｕｔｈｏｒ：ＷＵ Ｈａｉｙａｎｇ．Ｅ－ｍａｉｌ：ｗｈｙｄｇｑ＠１６３．ｃｏｍＣＨＥＮ Ｚｈｏｕ ａｎｄ ＷＵ Ｈａｉｙａｎｇ ｃｏｎｔｒｉｂｕｔｅｄ ｅｑｕａｌｌｙ ｔｏ ｔｈｉｓ ｗｏｒｋ． 【Ａｂｓｔｒａｃｔ】 Ｏｂｊｅｃｔｉｖｅ Ｔｏ ａｓｓｅｓｓ ｔｈｅ ｓｈｏｒｔ－ｔｅｒｍ ｅｆｆｉｃａｃｙ，ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ａｎｄ ｌｏｎｇ－ｔｅｒｍ ｐｒｏｇｎｏｓｉｓ ｏｆｐｌａｓｍａ ｅｘｃｈａｎｇｅ ｉｎ ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｉｔｈ ｓｅｖｅｒｅ ａｎｔｉ－ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃ ａｎｔｉｂｏｄｙ（ＡＮＣＡ）ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ（ＡＡＶ）．Ｍｅｔｈｏｄｓ Ｃｌｉｎｉｃａｌ ｄａｔａ ｏｆ １５ｐａｔｉｅｎｔｓ ｗｈｏ ｗｅｒｅ ｃｌｉｎｉｃｏｐａｔｈｏｌｏｇｉｃａｌｌｙ ｄｉａｇｎｏｓｅｄ ａｓ ＡＡＶ ａｎｄ ｗｅｒｅ ｔｒｅａｔｅｄｗｉｔｈ ｐｌａｓｍａｐｈｅｒｅｓｉｓ ｉｎ ｏｕｒ ｈｏｓｐｉｔａｌ ｂｅｔｗｅｅｎ Ｏｃｔｏｂｅｒ ２０１１ａｎｄ Ｄｅｃｅｍｂｅｒ ２０１８ｗｅｒｅ ｃｏｌｌｅｃｔｅｄ ｆｏｒ ｔｈｉｓ ｓｔｕｄｙ．Ｓｅｒｕｍ ｍｙｅｌｏｐｅｒｏｘｉｄａｓｅ（ＭＰＯ）ｑｕａｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ，Ｂｉｒｍｉｎｇｈａｍ ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ ａｃｔｉｖｉｔｙ ｓｃｏｒｅ（ＢＶＡＳ），ｓｅｒｕｍ ｃｒｅａｔｉｎｉｎｅ（ｓＣｒ），ｕｒｅａ ｎｉｔｒｏｇｅｎ（ＢＵＮ），ｈｅｍｏｇｌｏｂｉｎ（Ｈｂ），ａｌｂｕｍｉｎ，ａｎｄ Ｃ－ｒｅａｃｔｉｖｅ ｐｒｏｔｅｉｎ（ＣＲＰ）ｗｅｒｅ ｃｏｍｐａｒｅｄ ｂｅｆｏｒｅａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ．Ａｄｖｅｒｓｅ ｒｅａｃｔｉｏｎｓ ｄｕｒｉｎｇ ｐｌａｓｍａｐｈｅｒｅｓｉｓ ａｎｄ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ａｆｔｅｒ ｄｉｓｃｈａｒｇｅ ｗｅｒｅ ｒｅｃｏｒｄｅｄ．Ｒｅｓｕｌｔｓ Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ９ｍａｌｅｓ ａｎｄ ６ｆｅｍａｌｅｓ ｗｉｔｈ ａｎ ａｖｅｒａｇｅ ａｇｅ ｏｆ（６７．２７±１２．３６）ｙｅａｒｓ．Ｔｈｅ ｌｕｎｇ ａｎｄ ｋｉｄｎｅｙｗｅｒｅ ｉｎｖｏｌｖｅｄ ｉｎ ａｌｌ ｔｈｅ ｐａｔｉｅｎｔｓ，ｓｋｉｎ ａｎｄ ｍｕｃｏｓａ ｉｎ ７，ｇａｓｔｒｏｉｎｔｅｓｔｉｎａｌ ｔｒａｃｔ ｉｎ １１，ｃａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ８，·８３·Ｓｈａｎｇｈａｉ Ｍｅｄ Ｊ，２０２０，Ｖｏｌ．４３，Ｎｏ．１ｎｅｒｖｏｕｓ ｓｙｓｔｅｍ ｉｎ ４，ａｎｄ ｅａｒ，ｎｏｓｅ ａｎｄ ｔｈｒｏａｔ ｉｎ ３．ＭＰＯ ｑｕａｎｔｉｆｉｃａｔｉｏｎ ｗａｓ（６５．０７±４６．１４）Ｕ／ｍＬ ａｎｄ ＣＲＰ ｌｅｖｅｌｗａｓ（２６．６２±３１．６３）ｍｇ／Ｌ ａｆｔｅｒ ｐｌａｓｍａ ｅｘｃｈａｎｇｅ，ｗｈｉｃｈ ｗｅｒｅ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔｌｙ ｌｏｗｅｒ ｔｈａｎ ｔｈｏｓｅ ｂｅｆｏｒｅ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（［１４４．３１±５５．０２］Ｕ／ｍＬ ａｎｄ［７２．７６±６２．１０］ｍｇ／Ｌ，ｂｏｔｈ Ｐ＜０．０５）．Ｔｈｅｒｅ ｗｅｒｅ ｎｏ ｓｉｇｎｉｆｉｃａｎｔ ｄｉｆｆｅｒｅｎｃｅｓ ｉｎｔｈｅ ＢＶＡＳ，ｓＣｒ，ＢＵＮ，Ｈｂ ｏｒ ａｌｂｕｍｉｎ ｂｅｆｏｒｅ ａｎｄ ａｆｔｅｒ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ（ａｌｌ Ｐ＞０．０５）．Ｈｙｐｏｔｅｎｓｉｏｎ ａｎｄ ｔｈｒｏｍｂｏｓｉｓｏｃｃｕｒｒｅｄ ｉｎ ｏｎｅ ｐａｔｉｅｎｔ ｄｕｒｉｎｇ ｐｌａｓｍａ ｅｘｃｈａｎｇｅ，ｂｕｔ ｎｏ ａｌｌｅｒｇｙ，ｃｈｉｌｌｓ ｏｒ ｂｌｅｅｄｉｎｇ ｗａｓ ｆｏｕｎｄ．Ａｆｔｅｒ ａ ｆｏｌｌｏｗ－ｕｐ ｏｆ（２９．７８±１９．３０）ｍｏｎｔｈｓ ｉｎ １４ｐａｔｉｅｎｔｓ，４ｈａｄ ｐａｒｔｉａｌ ｒｅｎａｌ ｆｕｎｃｔｉｏｎ ｒｅｃｏｖｅｒｙ ｗｉｔｈｏｕｔ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，７ｃｏｎｔｉｎｕｅｄ ｔｏｒｅｃｅｉｖｅ ｈｅｍｏｄｉａｌｙｓｉｓ，ａｎｄ ２ｄｉｅｄ ｏｆ ｒｅｓｐｉｒａｔｏｒｙ ｆａｉｌｕｒｅ ａｎｄ ｏｎｅ ｗｉｔｈ ｓｕｄｄｅｎ ｃａｒｄｉａｃ ｄｅａｔｈ．Ｃｏｎｃｌｕｓｉｏｎ Ｐｌａｓｍａｐｈｅｒｅｓｉｓ ｔｒｅａｔｍｅｎｔ ｉｓ ｅｆｆｅｃｔｉｖｅ ｉｎ ｄｅｃｒｅａｓｉｎｇ ｓｅｒｕｍ ＡＮＣＡ ｉｎ ａ ｓｈｏｒｔ ｔｉｍｅ ａｎｄ ｉｓ ｂｅｎｅｆｉｃｉａｌ ｔｏ ｔｈｅ ｒｅｍｉｓｓｉｏｎ ｉｎｔｈｅ ｉｎｄｕｃｔｉｏｎ ｐｅｒｉｏｄ ｗｉｔｈ ｈｉｇｈ ｓａｆｅｔｙ．【Ｋｅｙ ｗｏｒｄｓ】 Ｐｌａｓｍａ ｅｘｃｈａｎｇｅ；Ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ａｎｔｉｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃ；Ａｎｔｉ－ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌ ｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｃａｎｔｉｂｏｄｙ－ａｓｓｏｃｉａｔｅｄ ｖａｓｃｕｌｉｔｉｓ 原发性系统性小血管炎是一组以小血管坏死性炎性损伤为特征的自身免疫性疾病，实验室检查抗中性粒细胞胞质抗体（ａｎｔｉ－ｎｅｕｔｒｏｐｈｉｌｃｙｔｏｐｌａｓｍｉｅ ａｎｔｉｂｏｄｉｅｓ，ＡＮＣＡ）阳性，又称为ＡＮＣＡ相关性小血管炎［１－２］。
抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎等ANCA相关性血管炎诊断标准、复发和感染、治疗进展、治疗共识不同总结诊断标准抗中性粒细胞胞浆抗体相关性小血管炎（AAV）是一组自身免疫性疾病，主要累及小血管，病理以血管壁坏死性炎症为特征，少见免疫复合物沉积。
主要包括肉芽肿性血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）、嗜酸性肉芽肿性血管炎（EGPA）。
表1：2022年ACR/EULAR关于GPA分类标准确诊为小或中血管炎，并且排除其他诊断：以上得分≥5分者可以分类诊断为GPA，敏感性92％，特异性94％表2：2022年ACR/EULAR关于EGPA分类标准确诊为小或中血管炎，并且排除其他诊断：以上得分≥6分的患者可以分类诊断为EGPA，敏感性85％，特异性99％表3：2022年ACR/EULAR关于MPA分类标准确诊为小或中血管炎，并且排除其他诊断以上得分≥5分的患者可以分类诊断为MPA，该标准敏感性91%、特异性94%。
AAV复发和感染ANCA检测对诊断及分类、病理活检的重要性（如肾或肺组织活检），血管炎的病情评估包括疾病活动度、严重程度、损伤，并结合分期来判断病情是否严重。
此外，AAV最大的临床特点是极易复发，约25%~33%的患者会出现复发，平均复发时间为24个月。
复发时临床表现各不相同，以皮肤和关节表现最多见，而肺、肾表现较少，也可出现以往末受累器官受累。
另外治疗免疫抑制使用不足会导致AAV复发，而免疫抑制过度则会发生感染。
随着长期应用糖皮质激素和细胞毒药物或免疫抑制剂治疗，临床医生还需要密切重视其副作用尤其是感染。
AAV治疗进展AAV的治疗分为诱导缓解与维持缓解阶段，戴冽教授指出在诱导缓解治疗期间应尽快使疾病达到缓解，以防止造成器官的不可逆损害。
维持阶段的治疗是使疾病持续处于缓解状态，减少疾病复发。
1、诱导缓解的治疗药物是糖皮质激素联合免疫抑制剂。
糖皮质激素是AAV诱导缓解的一线治疗药物。
最常用于诱导缓解治疗的免疫制剂为环磷酰胺（CTX）、以B细胞为靶向的单克隆抗体利妥昔单抗。
2022年ANCA相关性血管炎的表现.诊断和治疗（全文）抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关性血管炎（AAV）是一组罕见的坏死性血管炎，主要累及小血管，包括肉芽肿性多血管炎（GPA）、显微镜下多血管炎（MPA）和嗜酸性肉芽肿性多血管炎（EGPA）。
AAV临床表现多样，常累及多器官，因此早期识别和诊断十分重要。
本文将介绍GPA和MPA患者的临床表现、诊断方法、治疗策略和疾病监测。
临床表现GPA为累及中小血管的坏死性肉芽肿性血管炎，常累及上、下呼吸道，并引起坏死性肾小球肾炎。
MPA为无免疫沉积/肉芽肿性炎症的坏死性血管炎，常引起肺毛细血管炎和坏死性肾小球肾炎。
除特异性表现外,GPA和MPA患者也有不同程度的非特异性表现,包括疲劳、发热和体重减轻等。
表1为GPA和MPA的常见临床表现。
表IGPA和MPA的常见临床表现临床表现GPA MPA耳,皋咽喉常见慢性鼻卖炎、鼻结痴、鼻中隔蚓C反复中耳炎、听力丧失、声门国窄少见下呼IK道和肺（30%的患者无症状）肺泡出血、肺结节、空洞留校，Mi活检显示坏死性肉芽肿性炎抗伴坏死性血管炎肺泡出血、问质性肺病，肺活检无肉芽肿神经系统ΛS神经流变、眼脑膜炎、垂体受累和周阁汕病变周用林经病变ffβ（一锻无症状）兔皮9型新月体肾炎免疫限型新月休砌可肾炎知、皮朕结节、皮肤渍鼠指映血、脂国炎9Λ眼部结膜炎、眼IE假性肿病、表层巩腺炎/巩腺炎眼眶假性＞1骑较少见心血管心包炎、心肌炎、静脉血栓松脸的脉血桂的症患者血清学8096∙90%PR3YΛNCΛ阳性5%∙20%MPO-PANCA阳性20%ANCAm性，尤其在限制性疾病与上呼碎受“中40%∙80%MPo-PANeAlC性3D%PR3-cANCA≡1⅜20%ANCAW性诊断AAV的诊断基于临床表现、ANCA血清学阳性和/或原因不明的坏死性血管炎和/或肉芽肿性破坏性实质炎症的组织学证据。
AAV累及肺和肾脏可无症状，因此，应及时对疑诊AAV患者进行尿液分析和胸部影像学检查（胸部CT比X线检查更敏感）。
药物诱发的ANCA相关性小血管炎的诊断和治疗陈旻;赵明辉【期刊名称】《临床肾脏病杂志》【年(卷),期】2008(8)5【摘要】血管炎是一组以血管壁的炎症和纤维素样坏死为主要病理特征的系统性疾病。
抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关小血管炎包括韦格纳肉芽肿（Wegener＇s granulomatosis，WG）、显微镜下型多血管炎（microscopic polyangiitis，MPA）和Churg—Strauss综合征（CSS）和局灶节段坏死性肾炎。
ANCA是其血清学标志，它是一种以中性粒细胞和单核细胞胞浆成分为靶抗原的自身抗体。
间接免疫荧光法（IIF）可将ANCA分为二种荧光类型：胞浆型（c-ANCA）和环核型（p—ANCA），前者的特异性靶抗原为蛋白酶3（PR3）；后者特异性靶抗原之一为髓过氧化物酶（MPO）。
【总页数】3页(P212-214)【作者】陈旻;赵明辉【作者单位】100034,北京,北京大学第一医院肾脏内科;100034,北京,北京大学第一医院肾脏内科【正文语种】中文【中图分类】R6【相关文献】1.ANCA相关性小血管炎诱导缓解期急性感染的诊断与治疗 [J], 于峰;赵明辉2.一例ANCA相关性小血管炎所致肺损伤患者的循证诊断与治疗 [J], 刘培;张红梅;盛春风3.ANCA检测在ANCA相关性小血管炎诊断中的应用 [J], 陈勇平;詹安南;谢永欣4.血液净化和生物靶向治疗在ANCA相关性小血管炎中的治疗前景 [J], 金是5.血浆置换联合激素或/和免疫抑制剂治疗ANCA相关性小血管炎严重肾损害临床疗效和预后的Meta分析 [J], 赵朵;刘赛磊;李静因版权原因，仅展示原文概要，查看原文内容请购买。
收稿日期:2008-05-23;修回日期:2008-11-03基金项目:内蒙古自治区教育厅自然科学研究(重点)(NJZZ07087)作者简介:刘琳(1984-),女,天津南开大学医学院,在读硕士研究生。
通讯作者:龚莉,教授,E -mail:gongli0515@hot m ail .com 内蒙古自治区医院,010017ANC A 相关性系统性血管炎的治疗进展刘 琳1, 龚 莉2(1.天津南开大学临床医学院,天津300193; 2.内蒙古自治区医院肾内科) 摘 要:ANCA 相关性系统性血管炎是容易引起肾脏和肺脏等多器官严重损害的一组疾病,远期预后较差,及时采取有针对性的、合理的治疗是降低并发症,减轻肾脏损伤,改善预后的关键,也是一直以来相关专业的临床医师所期待解决的问题。
本文介绍了近年来ANC A 相关性系统性血管炎的治疗进展,特别是15-脱氧精胍菌素、T NF 阻滞药、利妥昔单抗等针对不同靶点的治疗在临床的应用情况,期望为临床医师提供一些帮助。
关键词:抗中性粒细胞胞质抗体;血管炎;治疗中图分类号:R543;R453 文献标识码:A 文章编号:1004-2113(2008)06-0476-05ANCA -ASS OC I ATE D S YSTE M I C VASCU L I TI S :TREAT M ENTL IU L in, G ONG L i(M edical College,N ankai U niversity,Tianjin 300193China ) Abstract:The antineutr ophil cyt op las m ic antibody (ANCA )-ass ociated syste m ic vasculitis(AAS V )with its appalling p r ognosis is dra wing internati onal attenti on and eff ort in exp l oring its patho 2genesis as well as satisfying treat m ent .The standard therapy -combinati on of corticoster oids and cycl o 2phos pha m ide has dra matically advanced patient survival,however,the ass ociated risk of relap se and se 2vere,even life -threatening,treat m ent -related morbidity has caused wide concern,which is encoura 2ging investigati on of ne w app r oaches using less t oxic i m munosupp ressant or orienting different pathogen 2ic targets .This article p r ovides an overvie w on the alternative therap ies showing potential capacity in m ini m izing t oxicity and i m p r oving efficacy about their mechanis m and effect,in order t o enrich and op 2ti m ise AAS V clinical treat m ent app r oach .Key words:antineutr ophil cyt op las m ic antibody;vasculitis;treat m ent 抗中性粒细胞胞质抗体(antineutr ophil cyt o 2p las m ic antibody,ANCA )相关性系统性血管炎(ANCA -ass ociated syste m ic vasculitis,AAS V )是一组累及中小血管的自身免疫性疾病,主要包括显微镜下多血管炎(m icr oscop ic polyangiitis,MP A )、韦格纳肉芽肿病(W egner granul omat osis,W G ),应变性肉芽肿性血管炎(Churg -Strauss vasculitis,CS V ),和寡免疫复合物型坏死性、新月体性肾炎(pauci -i m mune necr otizing crescentic gl omerul one 2phritis,NCG N )或肾脏限局性血管炎(renal li m ited vasculitis,RLV )。
ANCA血管炎治疗方案概述ANCA血管炎是一种罕见但严重的自身免疫性疾病，主要影响小血管。
该疾病可分为两种类型：抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）相关的小血管炎和抗GBM抗体相关的小血管炎。
治疗ANCA血管炎的目标是控制炎症反应、缓解症状、防止损害器官以及维持疾病缓解。
治疗方案1. 免疫抑制治疗免疫抑制剂是治疗ANCA血管炎的首选药物。
常用的免疫抑制剂包括：•糖皮质激素（如泼尼松）：用于控制急性炎症反应，起始剂量一般为1mg/kg/天，逐渐减量至维持量（一般为5-10mg/天）。
•紫杉醇（Paclitaxel）：通过抑制细胞分裂和增殖，减少炎症细胞数量。
剂量为135-250mg/m²，每3-4周一次，通常与糖皮质激素联合使用。
•环磷酰胺（Cyclophosphamide）：通过抑制免疫细胞的功能，减少炎症反应。
剂量为0.5-1g/m²，每4周一次。
•甲氨蝶呤（Methotrexate）：通过抑制DNA合成和细胞增殖，减少炎症细胞数量。
剂量为15-25mg/周，口服或皮下注射。
•阿托品（Atropine）或苯巴比妥钠（Phenobarbitone）：用于控制过敏反应，改善呼吸道症状。
2. 血液净化治疗血液净化治疗主要是通过清除血浆中的病理性抗体和炎症介质，来减轻炎症反应并改善患者症状。
常用的血液净化治疗方法包括：•血液透析：透析可通过清除血液中的毒素和废物，来改善患者的肾功能。
一般情况下，透析的频率为每周3次，每次3-4小时。
•血浆置换：置换可通过分离和清除患者的血浆，并用新鲜血浆代替，来清除病理性抗体和炎症介质。
通常每周进行2-3次，每次2-3小时。
3. 药物辅助治疗在治疗ANCA血管炎过程中，还需要进行一些药物辅助治疗，以控制炎症反应和预防并发症的发生。
常用的药物辅助治疗包括：•阿司匹林（Aspirin）：用于抑制血小板聚集和减少血栓形成的风险。
•ACE抑制剂或ARB（Angiotensin Receptor Blockers）：用于控制高血压和肾脏损害。
血浆置换治疗抗中性粒细胞胞质抗体相关性血管炎专家共识解读（全文）
血管炎(vasculitis)是指以血管壁的炎症和纤维素样坏死为病理特征的一组异质性疾病，可累及各系统、器官的大、中、小动脉、毛细支气管及小静脉，临床表现复杂多样，且可交叉重叠，常累及的部位为皮肤、肾脏、肺、神经系统等。
目前广泛应用于科研和临床工作血管炎分类方法是1994年Chapelhill会议制订的血管炎分类标准(CHCC1994分类标准)，按照受累血管的大小分为大血管炎、中血管炎、小血管炎。
2012年Chapel Hill 会议更新了1994 CHCC命名，制订了2012 CHCC。
由于系统性血管炎在儿童的发病率较低[1]，现主要就血浆置换(PE)在系统性小血管炎中的应用进行介绍。
显微镜下型多血管炎(microscopicpolyangitis，MPA)、肉芽肿性血管炎(granulomatosis withpolyangiitis，GPA，既往称为韦格纳肉芽肿)、嗜酸性肉芽肿性血管炎(eosinophilic granulomatosis with polyangiitis，EGPA，既往称为Churg－Strauss综合征)，这3种疾病的病理改变及临床特点相似，且血清抗中性粒细胞胞质抗体(anti－neutrophil cytoplasmic antibodies，ANCA)阳性，因此，这3种血管炎合称为ANCA相关性血浆炎(ANCA－associated vasculitis，AAV)。
AAV主要累及小血管，病理为坏死性血管炎，少或无免疫复合物沉积，儿童AAV多起病急重，临床表现凶险，最常累及呼吸道和肾等重要器官[2]。
随着对AAV认识的提高及多种免疫抑制剂的广泛应用，AAV预后取得快速进展，成人AAV治疗缓解率为90%，5年生存率接近80%[3,4]，复发率为30%～50%。
儿童AAV的治疗缓解率为90%，但仍有41%患儿出
现1次以上的复发[5]。
目前关于儿童血管炎PE的资料非常有限，还未形成公认指南，本专家共识总结既往研究结果，为PE治疗儿童血管炎提供经验。
1 诊断标准
目前仍无非常明确的诊断标准。
2012年CHCC血管炎命名系统只是提供了定义，而1990年ACR标准是分类标准而非诊断标准。
DCVAS是一项正在研究和验证血管炎诊断标准的全球性研究。
在这项研究结果出来前，仍使用现有血管炎分类标准。
血清ANCA阳性是临床疑似AAV的血清学诊断标准。
2 治疗策略
2016欧洲风湿病联盟(European League Against Rheumatism，EULAR)和欧洲透析与移植协会(European Dialysis and Transplant Association，EDTA)联合发布的AAV治疗推荐认为：对于威胁器官功能和生命的AAV诱导缓解期治疗，推荐糖皮质激素(GC)(包括甲泼尼龙冲击)联合环磷酰胺或利妥昔单抗；对于尚未发生器官功能受累的AAV诱导缓解治疗，推荐GC联合甲氨蝶呤或霉酚酸酯[6]。
PE能够快速去除患者血浆中的抗体及炎性因子等，有助于缓解急性期病情。
2016年EULAR和EDTA联合发布的AAV治疗推荐中指出，下列情况建议PE治疗：(1)新发或复发的AAV，出现急进性肾小球肾炎，血清肌酐≥500 mmol/L(57 mg/L)；(2)弥散性肺泡出血。
2016美国血浆治疗协会(American Society for Apheresis，ASFA)指南指出，PE适用于需要透析支持的急性肾小球肾炎和弥散性肺泡出血[7]。
MEPEX研究是迄今为止完成的最大规模的PE治疗AAV的临床研究，纳入血清肌酐≥500 μmol/L或需要血液透析患者，研究发现PE能够预防3个月内终末期肾病(ESRD)和死亡，但是并未改善这部分患者的长期预后[8]。
在很多临床研究中，PE并不局限于纳入血清肌酐>500 μmol/L (5.7 mg/dL)的AAV，Szpirt等[9]发布的一项随机对照试验(RCT)研究中，纳入血清肌酐<500 μmol/L (5.7 mg/dL)的患者，发现PE可改善短期肾功能(第1个月随访)，但第5年的长期随访发现，并未改善患者生存率。
PEXIVAS是一项正在进行的全球多中心的RCT研究，纳入肾脏中等受累的患者[肾小球滤过率(eGFR)<50 mL/min]，旨在为PE治疗AAV提供更多证据[10]。
2016 ASFA指南推荐PE治疗AAV单次治疗量为1.0～1.5倍血浆量，治疗频率为每天或隔日，置换液体为白蛋白和/或血浆，当出现弥散性肺泡出血时，推荐单独使用血浆作为置换液[7]。
对于儿童系统性血管炎或AAV，目前尚无统一的指南或专家共识。
PE 治疗儿童AAV的资料也非常有限[11]。
2017年中国医师协会儿科医师分会儿童血液净化专业委员会回顾性研究了国内AAV患者行血液净化治疗的现状，12家医院提供33例AAV患儿病历资料，其中25例进行PE或PE联合模式治疗，另外6例行血液透析(hemodialysis，HD)治疗，2例行连续肾脏替代治疗(continuous renal replacement therapy, CRRT)治疗，单次PE量为40～60 mL/kg，PE次数3～5次，多数病例置换3次后临床表现、实验室指标明显缓解，68%的患儿PE治疗后好转。
由于目
前循证医学证据不足，专家共识参考成人治疗经验结合儿童特点，建议优先选择PE疗法，同时做出如下推荐。
(1)PE治疗儿童AAV适应证：①急进性肾小球肾炎；②肾功能短期内迅速恶化；③活动性肺泡出血；④伴抗肾小球基底膜(GBM)阳性。
(2)血浆置换量：40～60 mL/kg。
(3)置换液：5%白蛋白或血浆，活动性肺泡出血或其他出血倾向时建议使用新鲜血浆。
(4)治疗频率与次数：1次/d，连续使用3～5 d，其后再进行病情评估，延长间隔时间，确定治疗次数。
(5)治疗模式：PE，必要时可联合间歇性血液透析(IHD)和CRRT。
