HC-BPPV(上)

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良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗

良性阵发性位置性眩晕的诊断与治疗定义：良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )是头部快速移动至某一特定位置时所激发的短暂的阵发性眩晕，是一种具有自限性的周围性前庭疾病。

可为原发性，也可为继发性。

眼震具有潜伏期、短暂性和疲劳性特点流行病学占末梢前庭疾病的20-40%10.7-64/100，000人群占老年人群的9%，随年龄增长而增加妇女发病率比男性高，约1.6~1或2~1发病原因BPPV多数病因不详，属于特发性原因（50%-70%）。

迷路老化、椭圆囊斑变性而致耳石沉积于半规管或壶腹嵴。

发病原因发病原因患BPPV的中老年女性中，骨质疏松症的发病率高达75%正常对照组仅为4%骨质疏松症与BBPV 之间可能存在某些特定联系发病机制1. 嵴顶结石症学说（cupulolithiasis)Schuknecht 提出的壶腹嵴顶结石学说，由于变性的耳石碎片从椭圆囊中脱离，附着于后半规管的壶腹嵴顶，引起内淋巴与壶腹嵴顶密度不同，从而使比重发生差异，导致壶腹嵴对重力作用的异常感知，引起眩晕嵴顶结石症的特点患者处于激发体位眩晕立即出现；激发体位不改变，症状就持续存在。

它可发生于后半规管也可发生于水平半规管，这种类型的BPPV相对少见。

发病机制2. 管石症学说（canalithiasis）Hall于1979年根据重复刺激时产生的疲劳现象提出管石症概念:各种原因导致耳石脱落或变性的耳石聚集于半规管近壶腹处，当头位转至激发位时，管石受到重力作用，向离壶腹方向移动，而形成离壶腹内淋巴流使嵴顶发生移位，牵拉壶腹嵴，使该半规管的神经元放电增加，引起眩晕及眼震。

管结石症有以下特点患者处于激发头位后眩晕的出现有1—40s的潜伏期；眩晕和眼震的强度波动，先重后轻，时程不超过60s。

管结石症是BPPV最常见的类型。

BPPV的临床类型后半规管BPPV（PC-BPPV）水平半规管BPPV（HC-BPPV）上半规管性BPPV（SC-BPPV）混合型BPPV(C-BPPV)BPPV的临床类型发病率PC-BPPV, 占83%HC-BPPV, 为11%SC-BPPV, 仅6%C - BPPV, 较少见可双侧发病,以单侧多见临床表现及特征BPPV好发于中年人，男女之比为1:2平均年龄54岁典型发作患者在仰头或翻身时突然发作眩晕,瞬间即消失重复诱发头位时眩晕可再度出现无听力下降和前庭功能障碍偶有耳鸣临床表现及特征后半规管位置性眩晕：发生率最高。

视频教学：耳石症复位治疗（各种手法复位讲解）

视频教学：⽿⽯症复位治疗（各种⼿法复位讲解）来源：神经时间BPPV是最常见的前庭疾病，其在⼈群中的累计发病率为10％。

1921年Barany提出：由于各种原因⽿⽯脱落进⼊半规管，当头位变化时引起的⽿⽯颗粒及内淋巴液流向位于半规管前部的嵴帽，刺激半规管的⽑细胞引发短暂的⽔平眼震，并伴随眩晕、呕吐等症状。

尽管BPPV通常是⾃限性的，它仍对患者造成了相当⼤的影响，并引发社会经济负担。

根据病变发⽣的部位，简单分为三型：后半规管BPPV（pc-BPPV）、⽔平半规管BPPV（hc-BPPV）、前半规管BPPV（ac-BPPV）。

临床中，后半规管BPPV最为常见，其次是⽔平半规管BPPV，前半规管BPPV较少见。

区别各型BPPV，主要根据眼震⽅向。

pc-BPPV的眼震特点是：①旋转和垂直性眼震，发⽣在向患侧卧倒时；②到达诱发位置⼏秒潜伏期后开始出现眼震、眩晕，眼震强度快速增强后减弱，典型眼震持续时间<1min；③患者由卧位回归坐位后，出现强度稍低、⽅向相反的眼震；④眼震和眩晕有疲劳性。

hc-BPPV诊断标准：a.躺下或仰卧翻⾝反复诱发位置性眩晕或位置性头晕；b.发作持续时间<1min；c.⽔平滚转试验可诱发位置性眼震，有短暂潜伏期或⽆潜伏；d.向任意⼀侧转头，眼震为⽔平⽅向，指向下位⽿（向地⽅向改变性眼震），眼震持续时间<1min；e.⽆法归因于其他疾病。

ac-BPPV诊断标准：a.躺下或仰卧翻⾝反复诱发位置性眩晕或位置性头晕；b.发作持续时间＜１min；c.Dix-Hallpike试验（单侧或双侧）或仰卧悬头位可诱发位置性眼震，有1或数秒的潜伏期；眼震主要成份垂直向下，持续时间＜１min；d.⽆法归因于其他疾病。

BPPV因为有良性、⾃限性的特点，⼀般发病后数天⾄数周能够⾃然缓解，约50％的患者可能复发，且药物治疗效果差。

多推荐⼿法复位，⼿法复位的治疗原理是：⽤外⼒快速移动患者的头部，引导脱落的⽿⽯回到原来的位置，以达到治疗BPPV的⽬的。

后水平半规管参考

A: 从起始坐位改变为平卧位
B: 头伸出做悬垂位，向患侧转头45度
C: 头转回中线位，头向健侧转 45度
D: 身体转动至健侧卧位同时头向下转与水平面呈45度
E: 保持此头位回到坐位, 含胸低头30度
*上述每个位置均保持到眩晕和眼震消失
21
后半规管耳石复位法
Reclined head hanging 45 degree turn
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诊断
• 诊断依据 –头部运动到某一特定的位置出现短暂眩晕的病史; –变位性眼震试验显示上述眼震特点。
• 疗效评估 –痊愈：眩晕或位置性眼震完全消失； –有效：眩晕或位置性眼震减轻，但未消失； –无效：眩晕位置性眼震无变化，加剧或转为他型
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不同BPPV的诊断与鉴别
表现诱发体位眼震方向持续时间潜伏期疲劳试验
换过程要求迅速，变位后每一头位保持不变，直至眩晕消失后30s-60s。 –全部复位过程反复进行多次，任意头位均无眩晕及眼震出现，即可认为耳石颗粒自水平半规管内完全排出，其后再重复上述复位程序1-2次。
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水平半规管翻滚复位法
水平半规管翻滚复位法（“ ╳ ”表示患耳）每次均迅速将头位转动90º，每种体位保持30s-60s 直至眼震消失。 A 起始位：仰卧；B 头向健耳侧转90º；C 保持头位不变，身体变为俯卧位； D 头向健耳侧转90º，面朝下；E 头向健耳侧转90º；F 端坐位
• 是确定HC-BPPV最常用的检查 • 取平卧位→头部及身体向左侧做90度
桶状滚动→平卧位→ 头部及身体向右侧做90度桶状滚动→ 平卧ABiblioteka B12诊断
• 定位后半规管的良性阵发性位置性眩晕，典型的一侧后半规管的病变，在经过数秒的潜伏期后，出现朝向地(下)性眼震，持续时间少于1分钟。伴随的眩晕感觉是逐渐增强-又逐渐减弱。重新恢复体位后眼震的方向相反（眼震）。头位突然静止能够增加出现眼震的可能性，并且能够提高眩晕的强度。

水平半规管bppv

Treatment of HC-BPPV: FPP
Lt. Ear
L A＋ P R
FPP: 側躺健康側持續12小時
Lt. Cupula Lt. HC-Can Nose Utricle Lt. Cup-U or Rt. Cup-C
Rt. Cupula
側躺眼振弱側持續12小時
Rt. Ear
結論
• 水平半規管位置性眩暈可分為三種型式: 管耳石型 (Can)
Laryngoscope, 115;1432-1435, 2005 • July 1999 ~ June 2003 國軍松山總醫院 •89位HC-BPPV佔所有283位BPPV的31% •平均年齡: 57.8 ± 16.1 (23 ~ 88) 歲 •男性/女性＝41/48
Horizontal Canal BPPV (1/3)
•診斷： – Hallpike maneuver 或 supine to head-lateral 以特定的頭位動作誘發眩暈和典型的位置性眼振
病因和致病機轉
壺腹內之頂帽(Cupula)
Types of BPPV
•後半規管BPPV (PC-BPPV)
•水平半規管BPPV (HC-BPPV)
– Canalolith type 管耳石型 (HC-Can) – Cupulolith type 頂帽沉石型 (HC-Cup) • Utricle side 囊側 (Cup-U) • Canal side 管側 (Cup-C)
步驟二
• BPPV的電腦化立體動態模型可輔助醫師解釋病情與正確施行耳石復位術 • 耳石復位術治療重點： –步驟二：病人頸部盡量向地傾斜，增加耳石離開後半規管的機會。
步驟三
–步驟三：頸部勿過度傾斜向地，頭旋轉角度勿離開水平面45度，以避免耳石轉入前半規管。

图文详解：常见4类「耳石症」的手法复位

图⽂详解：常见4类「⽿⽯症」的⼿法复位图⽂详解：常见4类「⽿⽯症」的⼿法复位2020-09-18原创：医学界医⽣站良性阵发性位置性眩晕（BPPV），⼜称⽿⽯症，是最常见的前庭性疾病，⼈群中有 10% ⼀⽣总有⼀次发作，⽽发作患者中，有接近 50% 患者会有复发。

笔者总结了最常见的⼏种 BPPV 诊断标准及⼿法复位，希望对⼤家的临床⼯作有所帮助。

BPPV 主要由于⽿⽯掉落进⼊半规管，随着头部运动，⽿⽯在重⼒作⽤下在半规管内移动，导致内淋巴不均匀流动，诱发受累半规管的前庭活动，继⽽出现位置性眩晕及眼震，即半规管内结⽯症。

另⼀少见病因为⽿⽯黏附或嵌⼊某⼀半规管的壶腹嵴顶，进⽽引起位置性眩晕，这种 BPPV 称为壶腹嵴顶结⽯症。

⼏种⽿⽯症的共同特点1、短暂的位置性眩晕后，会有较为持续的轻度头晕及不稳感；2、部分患者可表现为位置性头晕，并⽆眩晕感；3、发作过程中会出现外部眩晕感；4、需与体位性症状鉴别，后者仅出现于卧位或坐位起⽴时，其他位置性改变时不出现；5、症状不⽌出现于卧位，其他改变头位时也会出现，如前后点头或左右摇头时；患者会将位置性眩晕与后续的持续性头晕混为⼀谈，因此患者描述的持续时间较长，通常为数分钟或数⼩时；6、若位置性眼震在⼿法复位后迅速消失，更进⼀步证明该诊断；7、关于壶腹嵴顶结⽯与管内结⽯症在⼿法复位上有区别，前者不能⼿法复位，会加重症状。

后半规管BPPV1. 后半规管管内结⽯症（Canalolithiasis of the posterior canal pc-BPPV）为最常见的⽿⽯症类型，常见于 80%-90% 患者。

单侧pc-BPPV 并不少见，右侧半规管较左侧更易受累，但外伤性单侧受累较⾃发性多见。

诊断标准：BPPV的诊断依赖于病史和体位诱发试验，后半规管常⽤的诱发试验称为Dix-Hallpike。

下图显⽰的是右侧后半规管BPPV的体位诱发⽅法。

在Dix-Hallpike中，如果阳性，在患侧会诱发出具有两个成份的眼震：上极扭转向地性眼震+上跳性眼震。

位置性眩晕诊断和治疗

5、有的人心慌、胸闷、憋气、出冷汗，因为患者憋气而造成拼命喘气，二氧化碳过度排除后，出现低二氧化碳血症，出现手脚发麻、抽筋等表现。有时症状表现如同晕车，也会出现恶心、呕吐、心慌、面色苍白等。 6、典型的表现还有体位改变后数秒出现，一般持续时间很短，大概几秒到几十秒。保持一个姿势不动，很快眩晕的感觉就消失了。
*
（2）诊断步骤：病人就诊后应进行详细的病史采集耳科临床常规检查（我院暂无开展）听力学检查位置诱发试验: 1. Dix – Hallpike 变位性眼震试验 2.滚转试验(roll test ) 3.有条件的医院，建议配合视频眼震图。
*
（1）椎动脉型颈椎病
患者常有头痛、头晕，颈后伸或侧弯时眩晕加重，甚至卒倒，改变位置后立即清醒，可有耳鸣、眼花、记忆力下降。偶伴视物不清，听力下降，吞咽困难。颈椎棘突部常有压痛，压头试验阳性，仰头或转头试验阳性，即在头后仰及旋转时，眩晕或恶心的症状发作或加重。影像学检查：可有钩椎关节骨质增生，向侧方隆突，以及椎间孔变小。
位置性眩晕诊断和治疗
良性阵发性位置性眩晕
一、定义：良性阵发性位置性眩晕( benign paroxysmal positional vertigo, BPPV )，又称为“耳石症”，正常情况下耳石是附着于耳石膜上的，当一些致病因素导致耳石脱离，这些脱落的耳石就会在内耳内的内淋巴液里游动，也就有可能进入平素无耳石存在的半规管里面并沉伏下来，当人体头位变化时，这些半规管亦随之发生位置变化，沉伏的耳石就会随着液体的流动而运动，从而刺激半规管毛细胞，导致机体眩晕，眩晕的时间一般较短，往往少于一分钟，这仅相对于绝大多数管结石而言，为数较少的嵴顶结石的眩晕时间常在数分之上。这种症状的出现常与位置变化有关，故呈阵发性，这就是“良性阵发性位置性眩晕”。

以离地性眼震为表现的水平半规管良性阵发性位置性眩晕的诊治体会

以离地性眼震为表现的水平半规管良性阵发性位置性眩晕的诊治体会靳哲;赵菲;庄建华;陈瑛;李艳成;赵忠新【摘要】目的探讨以离地性眼震为表现的水平半规管良性阵发性位置性眩晕(HC-BPPV)的诊治.方法回顾分析2012年1 ～12月我科眩晕专病门诊诊治的经平卧侧头试验诱发出水平离地性眼震的HC-BPPV患者的临床资料.结果 41例患者在行平卧侧头试验时诱发出水平离地性眼震,占同期HC-BPPV患者的27.7％ (41/148),其眼震平均潜伏期为(2.53±1.24)s,眼震持续时间＞1 min者33例、＜1 min者8例.复位分2步进行,第1步给予Gufoni方法、平躺左右摇头训练及患侧侧卧位;第2步给予Barbecue翻滚法复位.第1步完成后,34例患者眼震转变成水平向地性,提示耳石黏附在壶腹嵴的半规管侧;5例眩晕与眼震迅速缓解,判断耳石黏附在椭圆囊侧;2例自发缓解.34例患者眼震转变为水平向地性后,其眼震平均潜伏期为(0.87±0.65)s,与复位前差异显著(t=7.040,P＜0.001).其中眼震持续时间＜1 min 者26例,＞1 min者8例.给予第2步Barbecue翻滚法复位后眩晕症状消失.结论眼震类型较眼震持续时间能更可靠地判断HC-BPPV类型.出现离地性眼震的HC-BPPV病因主要是壶腹嵴帽耳石症,其耳石更多黏附于壶腹嵴的半规管侧,予以分步复位治疗疗效确切.【期刊名称】《中国眼耳鼻喉科杂志》【年(卷),期】2014(014)003【总页数】4页(P142-145)【关键词】眩晕;水平半规管;离地性眼震;复位治疗【作者】靳哲;赵菲;庄建华;陈瑛;李艳成;赵忠新【作者单位】第二军医大学第二附属医院神经内科第二军医大学眩晕诊治中心上海200003;第二军医大学第二附属医院神经内科第二军医大学眩晕诊治中心上海200003;第二军医大学第二附属医院神经内科第二军医大学眩晕诊治中心上海200003;第二军医大学第二附属医院神经内科第二军医大学眩晕诊治中心上海200003;第二军医大学第二附属医院神经内科第二军医大学眩晕诊治中心上海200003;第二军医大学第二附属医院神经内科第二军医大学眩晕诊治中心上海200003【正文语种】中文良性阵发性位置性眩晕(benign paroxysmal positional vertigo，BPPV)是最常见的周围性眩晕疾病之一，主要表现为体位改变时出现短暂眩晕发作，其病因与椭圆囊中耳石变性脱落、移位至半规管有关。

【正式版】良性阵发性位置性眩晕的诊治--PPT文档

在直线加速度中，斑中的耳石（位觉砂）发生移位刺激毛细胞，产生冲动。特征性的病史及临床表现；
前者感知水平方向直线加速度，后者感知垂直耳石：在球囊、椭圆囊内有感受重心变化的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故称为耳石；
Dix-Hallpike实验：当头摆至激发位置时出现离地性+旋转性眼震（总是朝向患侧），坐起时出现反方向眼颤；
2.病因及发病机制
管结石症学说：
耳石：在球囊、椭圆囊内有感受重心变化的碳酸钙盐结晶，形状像石头，故称为耳石；由于头部外伤、或者年老局部结构退化，耳石从原来的位置上脱落，移位到了半规管，当头位变动时，半规管管腔内的耳石受重力作用下移并牵引内淋巴，引起壶腹嵴顶向或离椭圆囊方向移位，刺激或抑制壶腹嵴毛细胞而引起眩晕称为BPPV（耳石症）。
良性阵发性位置性眩晕的诊治--
1.概念
眩晕：自身或周围环境物体的运动错觉或幻觉（旋转、摇晃、漂浮等），急性眩晕常伴自主症状，平衡障碍，眼震；眩晕的出现提示前庭系统的周围和中枢神经系统通路的损害。
头晕\头昏：头重脚轻感、昏昏沉沉、倾倒感、摇晃感、踩棉花感；可由非急性前庭系统病变所致，也可见于内科疾病：贫血、低血糖、心脏病，也可见于心理障碍性疾病。
2.病因及发病机制
嵴帽结石症学说(水平半规管)：
耳石从原来的位置上脱落，黏附在壶腹嵴嵴帽上，增加了嵴帽的比重，使嵴帽与内淋巴液间的比重差发生变化，嵴帽对重力及直线加速度的敏感性增高，当头位改变时，由于重力作用而偏离壶腹，产生刺激而发生眩晕。
2.病因及发病机制
双侧前庭信息不对称
前庭张力：即使在没有任何转体刺激的情况下，前庭感觉神经也存在静息性或称“持续性”放电；
细胞，产生冲动。 Dix-Hallpike实验：当头摆至激发位置时约3-6秒的潜伏期后出现眼震，为短暂的向地性（向头顶方向）+旋转性眼震，头偏向患侧症状

良性阵发性位置性眩晕

前庭
椭圆囊（Utricle）
球囊（Saccule）
耳石器
总管
•外（水平）半规管
•前（垂直）半规管 •后（垂直）半规管
三个半规管
壶腹骨迷路
膜迷路
前庭
内淋巴间隙
半规管的位置关系
囊斑的超微结构
囊斑主由毛细胞构成毛细胞上的果冻样物质为耳石膜耳石膜上有耳石
膜迷路的功能
椭圆囊内含能感觉位置变化的感受器,称为位觉斑-主感受头部水平方向的直线加减速运动
脱水，血容量低，心律失常，感染性败血症，不稳定高血压等
EKG(必须)
体位性低血压（？）氧饱和度（？）低血红蛋白
药源性因素测定血药浓度
无
是
神经功能缺陷
无
精神障碍、甲状腺病其它
CT和/或MRI检查神经系统疾病
七 BPPV的治疗
（一）心理治疗:许多患者因反复发作眩晕易产生恐慌和焦虑情绪,治疗中应耐心解释本病可治好,预后良好,以消除患者的心理负担。
（二）管结石症手法复位( canalith
repositioning procedure, CRP)
后半规管管结石症手法复位 – 改良的Epley方法 – 目的：使后半规管内自由游动的微粒经总脚回到椭圆囊。
水平半规管管结石症手法复位 – Semont释放疗法，Barbecue翻滚复位 – 目的：使水平半规管内自由游动的微粒经水平半规管的非壶腹端进入椭圆囊。
30o
Dix-Hallpike位置性试验
Dix-Hallpike位置性试验
Dix-Hallpike位置性试验
水平半规管BPPV的诊断依据 (HC-BPPV)
眩晕发作亦较短暂，平卧位突然向左右侧翻身或站立及步行中突然快速向两侧转头时出现眩晕，做头部的垂直运动如抬头或弯腰矢状面运动则不引起眩晕。

良性阵发性位置性眩晕的诊断经验

文/ 唐浩斌（广东医科大学研究生学院）陈舒华（广东省佛山市第二人民医院耳鼻咽喉头颈外科）
医
“眩晕”前来就诊的患者。

然而，眩晕
症状虽然常见，但并不简单，多种疾病
均可以眩晕为主要临床表现，其中涵盖
了神经科、耳鼻喉科、骨科、心内科、
内分泌科、血液科、心理科等多学科、
数十种疾病。

笔者作为耳鼻喉科大夫，曾接诊这
样一个案例：
别疾病的不同可选择听力检查、前庭功能检查及中耳、内耳影像学检查。

此外，医生尤其需要注意鉴别轻嵴帽症，其是一种表现为持续性、向地性、变向性、位置性眼震的疾病，目前学术界认为轻嵴帽症是一种单独的诊断，但仍有不少学者会将其与HC-BPPV混淆或甚至将其误认为BPPV的一种不典型表现。

因而，临床在诊断HC-BPPV时，医生应注意到轻嵴帽
最后，临床还应注意与颈椎病、高血压、贫血、激素水平异常等其他学科疾病这就要求医生在接诊患者时，不仅需要观察眼震及头部症状，还应了解患者的全身状况，必要时完善颈部影像学、血。

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水平半规管前臂管石：眼震持续时间﹤60秒。水平半规管壶腹嵴管石：眼震持续时间﹥60秒。
三、向地性眼震HC-BPPV手法复位
Lempert 的Barbecue翻滚疗法：
头垫高30°仰卧10分钟→向健侧翻滚（每次头及躯干同时转90°） →患侧耳朝下→坐起
HC-BPPV手法复位后治疗

患者复位后第一、二晚尽量取健侧半卧位。患者应在复位2天后复查，若有复发或仍有眩晕，可再作复位治疗，直到眩晕完全消失、 Roll Test变成阴性为止。部分患者复位后两到三天内可伴有走路不稳感，甚至仍伴有轻微的眩晕症状，无需紧张。复位后一个月内尽量避免激烈活动如打球、游泳等，补充钙剂，保持充足睡眠。
（水平半规管后臂管石）
二、HC-BPPV的诊断标准
RHC-BPPV向地性眼震 Roll test: 向右转头眼震录像 Roll test: 向左转头眼震录像

二、HC-BPPV的诊断标准

背地性眼震HC-BPPV：
双侧出现与头旋转方向相反的、强度不等的水平背地性眼震，依据Ewald定律，眩晕与眼震较弱侧为患侧。
水平半规管-BPPV
2016-9-09
(上篇)
内容：

眼震产生原理 HC-BPPV的诊断向地性眼震HC-BPPV的手法治疗
一、眼震产生原理
1824年，Flourens用鸽子试验，发现半规管破坏后引起平衡障碍——任意半规管损害均可引起同一平面的眼震及头摆动：外半规管损害引起水平眼震，上、后半规管损害引起垂直及旋转型眼震。
二、改良Roll Test

患者仰卧正中头位，头垫高与水平呈30° 角，静卧10分钟；头快速转向一侧90°角，观察有无C-BPPV：
双侧出现与头旋转方向一致的、强度不等的水平向地性眼震，依据Ewald定律，眩晕与眼震较强侧为患侧。
敬待下篇
Flourens定律
一、眼震产生原理
Ewald定律---1892年
外半规管内淋巴向壶腹嵴侧流动的兴奋刺激远强于背离壶腹嵴侧的抑制刺激；上半规管和后半规管则与其相反。
二、HC-BPPV的诊断标准

转头突发强烈旋转性眩晕、恶心、呕吐, 改变头位后眩晕可减轻或消失。有3～30秒潜伏期。有水平性眼震。眼震通常持续数秒（30-60秒）。具疲劳性。 Roll test阳性。阵发性发作。