保护性约束知情同意书

保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病案号：
病情介绍及处置建议：
医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险：
1.有意外拔管的风险；
2.有坠床/跌倒的危险；
3.可能伤害自己或他人；
4.医疗处置需要；
5. 其它
为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。

经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。

保护性约束潜在的风险有：
医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险：
1.患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他人等；
2.约束部位皮肤红肿、破溃、起水泡、感染等；
3.关节脱位、骨折等；
4.其他不可预知的意外情况。

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
医务人员向我详细说明上述内容后，我已充分了解对患者实施保护性约束的必要性和风险，并理解即使采取该操作后患者仍有可能出现意外拔管、坠床/跌倒及伤害自己或他人等。

我知道如果我对保护性约束处置有任何疑问，可随时与医务人员沟通。

经过慎重考虑，我同意对患者实施保护性约束处置。

一旦约束条件消失，即可解除约束。

患者在本次住院期间，若再次发生符合约束条件的情况时，我同意医务人员对患者再次实施保护性约束处置。

患者签名签名日期年月日
授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日
医务人员陈述：
我已向患者及亲属详细说明对患者实施保护性约束处置的目的、方法和风险，并解释了相关的问题。

医务人员签名签名日期年月日。

护理技术操作知情同意书
姓名：科别：床号: 第次入院住院号：
保护性约束的知情同意书
目的：( )防止患者自行拔除重要的管道(如气管插管、胸腔引流管、脑室外引流管、
其他：)
( )限制不合作的患者肢体或者身体活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现一下并发症：
( )约束部位组织缺血产生张力性水泡。

( )约束部位循环不良。

( )约束部位皮肤损伤。

( )约束部位组织皮下出血(瘀斑)
( )使用全身约束时有可能音响呼吸，甚至窒息。

( )其他：
患者本人或亲属及其关系人意见：
我(我们)已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，( )本人自愿接受
( )同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

( )本人不同意对实施该项护理操作，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；电话：；记录日期
患者家属：；与患者关系：；电话：；记录日期
患者关系人：；与患者关系：；电话：；记录日期
备注：
护士签名：日期时间
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请在备注栏说明情况。

医师已告知我应用保护性约束用品的必要性，本人自愿接受应用保护性约束。
老人签名：
如果老人无法签署，请其授权委托人或法定监护人签名：与老人关系O
医师已告知我应用保护性约束用品是防止出现特殊情况，如老人自伤、伤害他人、跌倒、坠床及自行除去尿袋、鼻饲管等情况。但在合理应用的情况下，由于年老体衰，不可预知的情况和意夕拼未列出，如果出现陈述：
我已告知患者及家属应用保护性约束用品的必要性和相关性。
老人及家属知情选择：
养老机构应用保护性约束知情同意书
姓名
性别
出生年月
协议编号
签署日期
应用保护性约束用品的介绍和建议：
医师已告知我在入住期间，由于年老体衰，或因各类插管、引流管及各种治疗，或因年老出现神经系统的退行Ii变化，如精神、神志方面的障碍等原因，有可树用床挡、约束带、约束衣等约束嬷。
应用保护怛勺就品的目的和出现意外的对策

保护性约束知情同意书
患者姓名
性别
年龄
科室
床号
病历号
约束介绍和建议：
保护下约束是保护因高热、谵妄、昏迷，躁动、患儿过度活动及危重病人因意识不清而发生坠床、拔管、撞伤、抓伤、伤及他人等意外发生，采取的一种保护性措施。
患者因病情原因，在治疗、护理上需实施保护性约束措施，以确保患者的生命安全及治疗护理的顺利进行，由医生护士为患者执行约束保护措施。
10、咬伤、扭伤。
以上各种情况都可能给患者增加痛苦及经济负担，在操作中会尽量做到动作轻柔，敏捷，尽量减少患者的痛苦。在此感谢患者的理解与配合。
1.我理解任何保护约束措施都存在风险。
2.我理解此操作可能发生的风险和医生的对策。
其他特殊风险或主要高危因素。
我理解根据我个人的病情，我可取积极应求对措施。
医生陈述
我已经告知患者将要进行的保护性约束方式、此次保护性约束使用后可能发生的并发症和风险，并且解答了患者关于此次保护性约束的相关问题。
医生签名：年月日时分
患者知情选择
医师已告知使用保护性约束可能发生的一些风险，有些不常见的风险可能没有在此列出。
1、医师已经告知将要进行的操作方式、此次操作及操作后可能发生的并发症和风险，并且详细解答了关于此次操作的相关问题。
约束操作导致的潜在风险和对策：
根据患者的病情，需要实施保护性约束措施，在使用的过程中，可能导致以下并发症或者后遗症：
1、皮肤压迫性破损。
2、病人骨折、脱位。
3、四肢血液循环不良。
4、肢端缺血坏死。
5、臂丛神经麻痹。
6、四肢功能障碍。
7、压疮发生。
8、心理方面如：紧张、恐惧、拒绝、反抗等。
9、胃部的挤压伤和窒息死亡。

xx人民医院
保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄住院号
尊敬的患者亲属/关系人：您好
根据患者的病情需要进行保护性约束，我们将以高度的责任心做好约束工作中的监测和相应的护理。

现特向您介绍说明约束的目的和可能出现的并发症。

约束目的：
1、预防患者因烦躁、意识改变，在不自主的情况下拔除身上的各种管道及发生坠床、自伤、伤人、撞伤等事件。

2、保证患者治疗和护理措施的顺利进行。

约束可能出现的并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、瘀斑、起泡、感染
2、关节脱位、骨折
3、心理反应：焦虑、恐惧、违拗
4、其他不可知的意外情况
签署意见：
我们已清楚保护性约束的必要性和可能发生的后果。

我（们）____________（填同意）对_________(患者)实施约束，对可能发生的上述情况表示理解。

我（们）___________（填不同意）对_________（患者）实施约束，由此发生的后果自愿承担责任。

患者亲属/关系人签名:与患者关系：电话：告知医护人员签名：时间：。

住院患者拘束保护知情赞同书
HSY-YWK-A-105
住院患者拘束保护知情赞同书
患者姓名：性别：年纪：科室：住院号：
监护人：
您好！
因为大多数精神疾病病因不清，可能与多方面要素相关，所以住院患者
发病急缓不一，病程长短不一样，但广泛病情较重，患者常常丧失自知力，可
出现激动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行
为而不可以自控，以致于影响，甚至危害自己或别人，为了有效保证患者安全，住院时期将依据精神科病情特色创办并实行的必需保护举措，假如患者发生
以下状况之一即可能采纳保护性拘束护理举措，特见告：
1．患者喜悦，情绪不稳固，易激怒，有发生激动，伤人，毁物等可能情
况下。

2．特别治疗或在必需的治疗护理举措不予合作，需要强行治疗及护理情
况下。

3．患者有严重自杀，自伤偏向者。

4．患者躯体状况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护
理不合作者。

5．食异物，进餐【或进食】匆促，争抢别人食品，护理无能力状况下。

6．其余：
备注：
实行拘束性保护举措过程中，只管我们严格照章操作，但仍有以下风险：1．强迫保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等不测状况。

2．强迫治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特别状况。

3．特别治疗相应的风险。

患者监护人署名：
年月日。

精神科保护性约束知情同意书
患者监护人：
由于精神科患者的特殊性(如常出现兴奋躁动、冲动伤人、自杀自伤和出走等)导致不能配合治疗和护理。

为了保障患者、他人及环境的安全，确保医疗、护理操作顺利进行，必要时我们将采取保护性约束措施来限制患者的活动。

但由于保护性约束是违背精神疾病患者医院的，患者往往会长生较强烈的抵抗行为，以致有时会发生难免的躯体损伤。

在约束过程中我们会尽力让这种损伤发生的可能性降至最低，希望监护人能给予理解和配合，保护性约束期间未经医护人员同意不要擅自解除约束带，否则应监护人擅自解除约束带而造成的后果由监护人承担。

注：医院视本次陪送精神疾病患者就诊或入院者为承担其医疗看护职责的监护人。

监护人：上述内容本人已详细阅读，充分理解，愿意接受。

监护人签名：与患者关系：
Xxxxxxx医院
年月日。

保护性约束带使用知情同意书
老人姓名：性别：年龄：患何病史：尊敬的患者/亲属：您好！
根据您（亲属）的实际情况，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的现象等，帮助您了解相关知识，作出选择。

〖约束目的〗
1、防止老人发生意外伤害，如：坠床、意外跌跤等。

2、限制老人因病造成的不合作护理，造成肢体或身体冲突，防止自伤或伤人，确保患者安全及各项护理措施的顺利完成。

〖约束部位〗
□胸部□腰部□腕部□踝部
〖约束过程中有可能出现以下现象〗
1、约束部位的软组织可能产生张力性水泡：
2、约束部位可能出现些部分血液循环不良的现象：
3、约束部位的皮肤可能出现某些表皮损伤；皮下出血（瘀斑）：
4、心里反应：焦虑、恐惧、违拗：
5、其他不可预知的意外情况。

我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。

针对可能发生的损伤做好应对措施，一旦发生损伤，我们将积极采取相应的措施。

但由于技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

患者亲属及其关系人意见：
我们已经清楚该护理措施的必要性和可能发生的后果。

本人同意对老人实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。

老人亲属/关系人（签名）：；与老人关系：
联系电话：签字时间：201 年月日时分备注：
护理人员（签字）：；签字时间：201 年月日时分。

阿合奇县人民医院
使用保护性约束具知情同意书
尊敬的病员及家属您好：
您或您的家属正在住院接受治疗。

1、因病躁动不安；2、年龄较小者；3、年龄较大者；4、神志不清者；5、不能配合治疗和护理者；6、出现抽风或惊厥者；会给患者带来坠床、随意拔除各种管路的危险，严重者会影响患者的生命安全，给治疗和护理带来极大的困难。

为了避免意外事件的发生，得到及时有效的治疗和护理，我们从专业的角度出发，用柔软、宽度、松紧度合适的约束带给与保护性约束，以防止患者发生坠床，创伤，抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。

在使用约束具期间，护士经常观察约束部位的皮肤颜色，必要时会进行局部按摩，促进血液循环。

护士会将肢体处于功能位置，并保护患者安全和舒适。

但因病人躁动，会出现受约束部位皮肤发红、淤血、表皮擦伤等，请您或亲属理解和支持！当患者病情恢复，能配合治疗和护理时，我们会及时解除约束。

如果您有疑问，请找护士或护士长咨询。

责任护士签名
患者家属或监护人签名与患者关系
年月日
2014年4月修订
2014年4月执行
护理质量管理委员会。

传染病医院
保护性约束知情同意书
患者性别年龄岁因患疾病，生活不能自理，自知力缺失，不配合我院提供的生活护理，发生摔伤、坠床、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等突发事件的风险很大。

为此，建议必要时给予保护性约束，以降低发生此类事件的风险。

现将保护性约束的相关情况告知如下：
1.使用专用的约束带对患者进行保护性约束，目的是限制自知力缺失的患者冲动、乱动等行为，以达到降低坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等风险。

2.保护性约束过程中可能的风险：1）保护性约束后，患者会不配合而乱动，可能使约束处过紧发生肢体缺血性改变，甚至有造成肢体缺血性坏死的风险；2）患者有挣脱或解开约束带，甚至有坐翻轮椅、凳子、座便器等的可能性，故坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等的风险仍然存在。

我院全体医护人员在现有条件下，一定加强工作责任心，尽力避免以上事件的发生，让患者平稳安度晚年。

但如果患者发生上述情形，我院一定及时尽最大努力进行处理、救治，并通知住院患者的家属联系人，尽最大努力减轻病痛、减轻伤残度，但我院不承担任何经济责任，望患者及家属理解。

家属（或联系人）意见：
签名：
与患者关系：告知人签名：
年月日年月日。

约束护理单
姓名：性别：年龄：科室：床号：住院号：使用约束类型：□肢体约束（上肢）□肢体约束（下肢）□安全背心
保护性约束用具体使用知情同意书
患者姓名：
病者因病情治疗需要使用保护性约束，使用前患者家属需了解可能发生的并发症，签字后方可执行。

一、目的
防止坠床，撞伤，抓伤和自拔管道等意外，以确保治疗护理顺利进行。

二、可能出现并发症
1、如约束时间过长会出现关节僵硬。

2、如约束过紧引起勒伤，血液循环不良甚至坏死等。

三、使用过程中请家属注意：
1、使用保护性约束用具，护士已调整松紧度，请不要随意调节，防止并发症。

2、使用过程中，请配合护士工作，始终使肢体处于功能位，如发现不适请及时报告医护人员。

3、使用过程中，护士会经常巡视。

如果您同意使用约束用具，请签名：与患者关系：年月日时。

人民医院保护性约束知情同意书科室床号患者姓名性别年龄病案号诊断尊敬的患者/亲属：您好！根据您的病情，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的，约束中和约束后可能出现的并发症，帮助您了解相关知识，做出选择。

约束目的1、保护患者，减少因意识改变造成的自我伤害，如坠床、意外拔管。

2、保护患者治疗护理工作顺利进行。

约束部位□胸部□腰部□腕部□踝部□其他约束时间20 年月日时分约束可能导致的身体损伤1、直接损伤：皮肤破损、缺血性瘀伤、神经损伤、局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染2、间接损伤：压疮、关节脱位、骨折。

3、心理反应：焦虑、恐惧、烦躁、违拗4、其他不可预知的意外情况。

我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。

针对可能发生的损伤或并发症做好应对措施，一旦发生损伤或并发症，我们将积极采取相应的救治措施。

由于医疗技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，以及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

我已向患者解释过此知情同意书的全部条款，我认为患者或患者委托代理人已知并理解了上述信息。

经治医师/责任护士签字：签字时间：20 年月日时分签字地点：□医生站□护士站□谈话间□床旁患者家属意见：医师/护士向我解释过（患者姓名）的病情及所接受的约束措施，并已就以上医疗风险向我进行说明，向我解释约束目的、可能出现的风险以及可能发生的意外及不可事先预见的危险情况。

医师护士向我解释过未进行约束的风险，我知道我有权拒绝或放弃此护理措施，也知道由此带来的不良后果及风险，我已就患者病情，约束风险以及相关的问题向患者的医师/护士进行了详细的咨询，并得到了满意的答复。

我同意接受约束并愿意承担其风险。

并授权医师：在约束中或约束后发生紧急情况下，为保障患者本人的生命安全，医师有权按照医学常规予以紧急处置和必要的救治。

患者委托代理人签字：签字时间：20 年月日时分签字地点：□医生站□护士站□谈话间□床旁患者委托人代理人不愿意患者接受约束，并且愿意承担因拒绝约束而发生的一切后果。

患者：患者亲属：
与患者关系：年月日时分
护士签名：时间：
备注
注：护理人员在处理患者危急情况时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字的特殊情况下，请在备注栏说明情况。
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人自愿接受同意对进行该护理技术操作。对于可能发生的上诉
情况表示理解。
患者：患者亲属：
与患者关系：年月日时分
我（我们）已经清楚了解该护理技术操作规程的必要性和可能发生的后果，本人拒绝对进行实施该项护理技术操作并愿意承担由此产生的不
良后果。
局部红肿
局部疼痛
皮肤於紫
皮肤勒伤
影响肢体血液循环
关节脱位
其他：
保护性约束是为了保护患者，支持治疗的连续性而实施的护理措施，未经医人员允许不可私自取下约束带。医务人员已将使用保护性约束措施的目的、发症、患者及家属需注意事项详细告知，签字人认真阅读并理解以上内容，论是否同意使用，请在下方签署意见。
患者本人或亲属及其关系人意见
保护性约束知情同意书
使用目的
疗
Γ
限制不合作患者的身体或肢体的活动。防止自伤或伤人。
保护患者安全，防止患者坠床。
防止患者自行拔出各种管道（如气管插管、引流管、输液管等），延误治甚至危及生命。
/他：
可能发生的意外
E
Γ护Ji无［作为一项护理技术操作，由于医学的特殊性和患者的个体差异性，在操作愿中或后期，有可能出现以下情况：

应用保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄
住院号入院/转入时间诊断
尊敬的患者/家属：
约束是指使用恰当的约束工具限制患者身体或肢体的活动，为防止自伤、伤人以及保证各项治疗效果而采取的措施。

为确保患者安全，临床上需对不合作（□烦躁不安、□躁动、□暴力倾向等）以及特殊（____________________________________________）检查、治疗后需制动者等实施保护性约束，约束过程中可能出现约束部位皮肤苍白、冰冷、肿胀、紫绀、破损、麻木、刺痛等情况一旦出现，护士（和医生）会根据患者情况采取相应措施以保证患者安全。

经解释和详细阅读，本人/家属已完全明白以上告知内容，悉知约束的目的以及存在的风险，经慎重考虑，同意接受该项护理措施，并愿意承担由此带来的风险。

患者/家属签名：__________________与患者关系：__________________告知人：__________________告知时间：年月日。

新津岷江颐养居保护性约束器具使用知情同意书尊敬的长者家属:感谢您和老人，选择住养在本院，我们也将全心全意做好服务工作!也请您理解、配合我们做好老人的安全管理!本院从老人身体状态与人身安全角度考虑，与您协商如下:约束带或其他约束用具在控制人的危险行为，保护自己、他人或其他有益行为的方面起到一定的作用，但同时也兼具一些风险，请您了解相关内容后签名确定是否同意该项操作!一、适用人群1、神志不清或意识障碍，自我防护能力下降者；2、出现冲动、毁物、伤人、自伤、自杀及外走等行为倾向者；3、行为怪异，影响管理秩序者。

二、使用的目的1、限制不合作的长者身体或肢体的活动，减少躁动患者的自我伤害行为，确保长者安全和各项护理工作的顺利完成。

2、防止长者在不能自控的情况下拔除身上的导管。

3、保护老人安全，防止因情绪躁动发生坠床、跌倒。

4、其他不可预计的意外损伤。

三、约束过程中有可能出现情况作为一项护理技术操作，经多年实践，已被广泛应用。

但因老人的健康状况、个体差异及某些不可预见的因素，在操作的过程中或者是后期可能会出现以下情况:1、身心不适;2、被约束肢体血液循环障碍、局部肿胀。

3、局部皮肤勒伤、红肿、淤青、疼痛。

4、其他不可预知的意外情况等。

四、老人基体情况神志:清楚 意识模糊疾病:癔症 老年痴呆症 情绪躁动管道:胃管 导尿管 气管插管 深静脉置管其他特别情况:我(我们)已认真阅读并理解了协商内容，清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，经兄弟姐妹们、亲朋好友协商同意，本人自愿接受，决定授权院方，在保护 (长者姓名)老人人身安全的前提下，可以使用保护性约束器具，对于该护理技术操作可能发生的各种不良情况表示理解。

长者签名(家属代签):老人家属与老人关系:家属联系电话:签订日期:告知人签名:签订日期:。

保护性约束带知情同意书
保护性约束是一种常用的重症监护病房护理措施，旨在预防患者自行拔出与治疗相关的管道、坠床、自伤及其他意外损伤。

其主要适用于有脱管风险、有自伤可能性的患者，包括处于烦躁期、谵妄的患者、意识模糊、无法配合治疗的患者、外伤后疼痛期患者、处于麻醉清醒期或镇静每日唤醒的患者、脑血管意外或后遗、精神症状明显的患者、身体留置有各种管道的患者以及其他在家属看护、手工保护效果不佳者。

保护性约束带使用过程中可能出现的并发症包括局部皮肤红肿、破溃、起泡、感染、关节脱位、骨折及其他不可预知的意外情况。

因此，患者及家属应注意事项，确保保护性约束措施的连续性，不得私自取下。

医务人员已将使用保护性约束措施的目的、并发症、患者及家属须注意事项详细告知，签字人应认真阅读并理解以上内容，并在知情同意书下方签署意见。

在使用保护性约束带过程中，患者及家属应注意保护患者，支持治疗的连续性，确保不会出现与目的相关的事件。

即使不
同意使用保护性约束带，签字人也应在知情同意书下方签署意见。

县人民医院
保护性约束知情同意书
诊断:
患者目前及可能出现的意识及情绪情况:
患者正在使用或有可能使用的诊疗措施：
□心电监护 口气管插管 口呼吸机辅助呼吸 口静脉留置输液管 口留置胃管
□吸氧 口留置尿管 口各种引流管 口深静脉置管 口抽血等其他护理诊疗措施 为了保证患者安全，使治疗正常进行，防治患者出现坠床、拔管等安全隐患，必要时约束 患者。

使用肢体约束带可能存在的风险:
1 .血液循环障碍：可导致受约束肢体局部红肿、淤血，疼痛，严重者可致皮肤出现水疱， 破溃等。

2 .其他不可预料的风险及损害。

医护人员陈述:
我已经详细告知患者家属或监护人对患者实施肢体约束的必要性及可能存在的风险及危 害，并解答了有关患者使用肢体约束带的相关问题。

患者本人或家属知情同意: 是否同意：口同意上述安全隐患预防措施，对约束患者本人或家属表示理解。

口不同意
患者签名： 签名日期： 年 月 日 时 分
如果患者无法签署知情同意书，请其授权的亲属（或法定监护人）在此签名： 患者授权亲属签名： 与患者关系： 签名日期： 年 月 日 时 分 患者姓名：
性别： 年龄: 病案号:
口患者目前存在意识障碍 口患者癫痫发作
□不配合相关诊疗 □有自残自杀他伤倾向
口患者烦躁 □患者智能障碍口澹妄 □其他 _________ 医护人员签名: 签名日期: 年 月 日 时 分。