保护性约束知情同意书

保护性约束知情同意书
姓名：性别：年龄：科室：病案号：
病情介绍及处置建议：
医务人员告知我，患者因躁动或其他原因，可能有以下风险：
1.有意外拔管的风险；
2.有坠床/跌倒的危险；
3.可能伤害自己或他人；
4.医疗处置需要；
5. 其它
为防止患者在不自主的情况下，拔除身上的各种导管；防止坠床/跌倒、自伤和伤及他人等意外情况的发生；保护患者安全度过麻醉危险期；让患者更好地配合医疗。

经治医师评估后建议患者接受保护性约束处置。

保护性约束潜在的风险有：
医务人员告知我，即使在约束期间进行严密观察，患者仍可能存在以下风险：
1.患者因过度躁动自行挣脱安全用具而致意外拔管、坠床/跌倒、自伤和伤及他人等；
2.约束部位皮肤红肿、破溃、起水泡、感染等；
3.关节脱位、骨折等；
4.其他不可预知的意外情况。

患者/授权委托人/法定监护人/患者亲属知情选择：
医务人员向我详细说明上述内容后，我已充分了解对患者实施保护性约束的必要性和风险，并理解即使采取该操作后患者仍有可能出现意外拔管、坠床/跌倒及伤害自己或他人等。

我知道如果我对保护性约束处置有任何疑问，可随时与医务人员沟通。

经过慎重考虑，我同意对患者实施保护性约束处置。

一旦约束条件消失，即可解除约束。

患者在本次住院期间，若再次发生符合约束条件的情况时，我同意医务人员对患者再次实施保护性约束处置。

患者签名签名日期年月日
授权委托人/法定监护人/亲属签名关系签名日期年月日
医务人员陈述：
我已向患者及亲属详细说明对患者实施保护性约束处置的目的、方法和风险，并解释了相关的问题。

医务人员签名签名日期年月日。

护理技术操作知情同意书
姓名：科别：床号: 第次入院住院号：
保护性约束的知情同意书
目的：( )防止患者自行拔除重要的管道(如气管插管、胸腔引流管、脑室外引流管、
其他：)
( )限制不合作的患者肢体或者身体活动，防止自伤或伤人，确保安全及各项治疗护理顺利完成。

约束过程中有可能出现一下并发症：
( )约束部位组织缺血产生张力性水泡。

( )约束部位循环不良。

( )约束部位皮肤损伤。

( )约束部位组织皮下出血(瘀斑)
( )使用全身约束时有可能音响呼吸，甚至窒息。

( )其他：
患者本人或亲属及其关系人意见：
我(我们)已经清楚该护理技术操作的必要性和可能发生的后果，( )本人自愿接受
( )同意对实施该项护理技术操作。

对于可能发生的上述情况，表示理解。

( )本人不同意对实施该项护理操作，由此而发生的后果自愿承担责任。

患者：；电话：；记录日期
患者家属：；与患者关系：；电话：；记录日期
患者关系人：；与患者关系：；电话：；记录日期
备注：
护士签名：日期时间
注：护理人员在抢救急、危重患者时，患者本人及其亲属或关系人均无法履行签字手续的特殊情况下，请在备注栏说明情况。

xx人民医院
保护性约束知情同意书
科室床号姓名性别年龄住院号
尊敬的患者亲属/关系人：您好
根据患者的病情需要进行保护性约束，我们将以高度的责任心做好约束工作中的监测和相应的护理。

现特向您介绍说明约束的目的和可能出现的并发症。

约束目的：
1、预防患者因烦躁、意识改变，在不自主的情况下拔除身上的各种管道及发生坠床、自伤、伤人、撞伤等事件。

2、保证患者治疗和护理措施的顺利进行。

约束可能出现的并发症：
1、局部皮肤红肿、破溃、瘀斑、起泡、感染
2、关节脱位、骨折
3、心理反应：焦虑、恐惧、违拗
4、其他不可知的意外情况
签署意见：
我们已清楚保护性约束的必要性和可能发生的后果。

我（们）____________（填同意）对_________(患者)实施约束，对可能发生的上述情况表示理解。

我（们）___________（填不同意）对_________（患者）实施约束，由此发生的后果自愿承担责任。

患者亲属/关系人签名:与患者关系：电话：告知医护人员签名：时间：。

住院患者拘束保护知情赞同书
HSY-YWK-A-105
住院患者拘束保护知情赞同书
患者姓名：性别：年纪：科室：住院号：
监护人：
您好！
因为大多数精神疾病病因不清，可能与多方面要素相关，所以住院患者
发病急缓不一，病程长短不一样，但广泛病情较重，患者常常丧失自知力，可
出现激动、自伤、自杀、伤人、毁物、外跑、拒食，食异物，拒绝检查等行
为而不可以自控，以致于影响，甚至危害自己或别人，为了有效保证患者安全，住院时期将依据精神科病情特色创办并实行的必需保护举措，假如患者发生
以下状况之一即可能采纳保护性拘束护理举措，特见告：
1．患者喜悦，情绪不稳固，易激怒，有发生激动，伤人，毁物等可能情
况下。

2．特别治疗或在必需的治疗护理举措不予合作，需要强行治疗及护理情
况下。

3．患者有严重自杀，自伤偏向者。

4．患者躯体状况不良，生活自理能力差，有可能发生坠床，摔伤而又护
理不合作者。

5．食异物，进餐【或进食】匆促，争抢别人食品，护理无能力状况下。

6．其余：
备注：
实行拘束性保护举措过程中，只管我们严格照章操作，但仍有以下风险：1．强迫保护过程中可能会出现扭伤，擦伤，甚至摔伤等骨折等不测状况。

2．强迫治疗时可能会因患者的挣扎出现意想不到的特别状况。

3．特别治疗相应的风险。

患者监护人署名：
年月日。

精神科保护性约束知情同意书
患者监护人：
由于精神科患者的特殊性(如常出现兴奋躁动、冲动伤人、自杀自伤和出走等)导致不能配合治疗和护理。

为了保障患者、他人及环境的安全，确保医疗、护理操作顺利进行，必要时我们将采取保护性约束措施来限制患者的活动。

但由于保护性约束是违背精神疾病患者医院的，患者往往会长生较强烈的抵抗行为，以致有时会发生难免的躯体损伤。

在约束过程中我们会尽力让这种损伤发生的可能性降至最低，希望监护人能给予理解和配合，保护性约束期间未经医护人员同意不要擅自解除约束带，否则应监护人擅自解除约束带而造成的后果由监护人承担。

注：医院视本次陪送精神疾病患者就诊或入院者为承担其医疗看护职责的监护人。

监护人：上述内容本人已详细阅读，充分理解，愿意接受。

监护人签名：与患者关系：
Xxxxxxx医院
年月日。

保护性约束带使用知情同意书
老人姓名：性别：年龄：患何病史：尊敬的患者/亲属：您好！
根据您（亲属）的实际情况，需要进行保护性约束，特向您详细介绍和说明如下内容：约束目的、约束中或约束后可能出现的现象等，帮助您了解相关知识，作出选择。

〖约束目的〗
1、防止老人发生意外伤害，如：坠床、意外跌跤等。

2、限制老人因病造成的不合作护理，造成肢体或身体冲突，防止自伤或伤人，确保患者安全及各项护理措施的顺利完成。

〖约束部位〗
□胸部□腰部□腕部□踝部
〖约束过程中有可能出现以下现象〗
1、约束部位的软组织可能产生张力性水泡：
2、约束部位可能出现些部分血液循环不良的现象：
3、约束部位的皮肤可能出现某些表皮损伤；皮下出血（瘀斑）：
4、心里反应：焦虑、恐惧、违拗：
5、其他不可预知的意外情况。

我们将以高度的责任心，做好约束过程中的监测。

针对可能发生的损伤做好应对措施，一旦发生损伤，我们将积极采取相应的措施。

但由于技术水平的局限性及个人体质的差异，意外风险不能做到绝对避免，且不能确保救治完全成功，及其他不可预见且未能告知的特殊情况，恳请理解。

患者亲属及其关系人意见：
我们已经清楚该护理措施的必要性和可能发生的后果。

本人同意对老人实施该项护理技术操作，对于可能发生的上述情况表示理解。

老人亲属/关系人（签名）：；与老人关系：
联系电话：签字时间：201 年月日时分备注：
护理人员（签字）：；签字时间：201 年月日时分。

阿合奇县人民医院
使用保护性约束具知情同意书
尊敬的病员及家属您好：
您或您的家属正在住院接受治疗。

1、因病躁动不安；2、年龄较小者；3、年龄较大者；4、神志不清者；5、不能配合治疗和护理者；6、出现抽风或惊厥者；会给患者带来坠床、随意拔除各种管路的危险，严重者会影响患者的生命安全，给治疗和护理带来极大的困难。

为了避免意外事件的发生，得到及时有效的治疗和护理，我们从专业的角度出发，用柔软、宽度、松紧度合适的约束带给与保护性约束，以防止患者发生坠床，创伤，抓伤等意外发生，以确保治疗、护理顺利进行。

在使用约束具期间，护士经常观察约束部位的皮肤颜色，必要时会进行局部按摩，促进血液循环。

护士会将肢体处于功能位置，并保护患者安全和舒适。

但因病人躁动，会出现受约束部位皮肤发红、淤血、表皮擦伤等，请您或亲属理解和支持！当患者病情恢复，能配合治疗和护理时，我们会及时解除约束。

如果您有疑问，请找护士或护士长咨询。

责任护士签名
患者家属或监护人签名与患者关系
年月日
2014年4月修订
2014年4月执行
护理质量管理委员会。

传染病医院
保护性约束知情同意书
患者性别年龄岁因患疾病，生活不能自理，自知力缺失，不配合我院提供的生活护理，发生摔伤、坠床、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等突发事件的风险很大。

为此，建议必要时给予保护性约束，以降低发生此类事件的风险。

现将保护性约束的相关情况告知如下：
1.使用专用的约束带对患者进行保护性约束，目的是限制自知力缺失的患者冲动、乱动等行为，以达到降低坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等风险。

2.保护性约束过程中可能的风险：1）保护性约束后，患者会不配合而乱动，可能使约束处过紧发生肢体缺血性改变，甚至有造成肢体缺血性坏死的风险；2）患者有挣脱或解开约束带，甚至有坐翻轮椅、凳子、座便器等的可能性，故坠床、摔伤、病理性骨折、伤人毁物、自伤、自杀等的风险仍然存在。

我院全体医护人员在现有条件下，一定加强工作责任心，尽力避免以上事件的发生，让患者平稳安度晚年。

但如果患者发生上述情形，我院一定及时尽最大努力进行处理、救治，并通知住院患者的家属联系人，尽最大努力减轻病痛、减轻伤残度，但我院不承担任何经济责任，望患者及家属理解。

家属（或联系人）意见：
签名：
与患者关系：告知人签名：
年月日年月日。