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2012-15腹腔镜肾上腺切除术（经腹腔途径左肾上腺切除术）术前准备：1.器械敷料：Trocar 、气腹针、30°镜子、分离钳、剪刀、电钩、扇形拉钩、普通钛夹及施夹器、转换器、吸引器一套2.特殊器械：超声刀麻醉方法：气管插管全身麻醉手术体位：经腹腔入路多采用70°侧卧位手术配合：1.经腹腔途径左肾上腺切除术（1.）Trocar位置：放置第一只套管于左锁骨中线脐下水平下4cm处，作为观察镜通道。
在腹腔镜的直视下于左锁骨中线外侧2cm肋缘下2cm及5~7cm处穿刺置入两只Trocar 作为腹腔镜操作套管（2.）侧腹膜切开：以电钩切开侧腹膜及脾结肠韧带，使降结肠充分下移，暴露左肾脂肪囊上极。
注意避免损伤胃、脾脏、降结肠、胰尾及相应血管（3.）肾上腺的显露：使用腹腔镜抓钳和分离钳或吸引器等，于肾脂肪囊内做钝性分离，在左肾上内侧，在肾周脂肪内可见肾上腺前面、侧面部分（4.）肾上腺的游离：通过抓钳抓起肾周脂肪，用钩状电刀或者超声解剖刀分离其侧面、前面、中间、下面的附属物，完全游离肾上腺。
最后分离上面及后面的附属物，这样有利于分离结扎肾上腺静脉（5.）确认和结扎肾上腺中央静脉：沿着肾上腺中部/上部边界分离，于肾上腺静脉与横膈下静脉汇合前显露肾上腺静脉，可选择结扎或钛夹夹闭肾上腺静脉（6.）肾上腺切除及取出：解剖分离肾上腺的上面和后面，最后完整切除肾上腺或腺瘤注意事项：1.仪器设备应于手术前妥善放置在适当的位置，术前调整好参数，以利于手术进行2.术中要密切观察病人生命体征的变化3.保持静脉通路通畅4.体位摆放要以充分暴露手术野、使病人舒适为原则，固定要牢固，腰桥要对准手术部位5.严格查对手术部位，不要把左右搞错6.缝合切口前应将腰桥摇平，以减轻腰部张力7.腹腔镜器械刷洗应严格按照内镜消毒规范认真刷洗8.注意电刀及电凝钩的转换9.注意止血纱条的清点。
肾上腺切除术手术配合
发表时间：2019-06-11T09:51:11.693Z 来源：《医师在线（学术版）》2019年第07期作者：李瑞云李玉琴王娟[导读] 肾上腺皮质功能亢进，原发性醛固酮增多症，肾上腺肿瘤等。
中国人民解放军第八十一集团军医院 075000
1. 适应证：肾上腺皮质功能亢进，原发性醛固酮增多症，肾上腺肿瘤等。
2. 麻醉方式：全麻。
3. 手术体位：侧卧位。
4. 特殊器械准备：肾上腺钳，开胸去肋器械。
5. 手术配合：
(1)常规消毒皮肤，铺无菌单。
按肾切除步骤显露肾脏，肾上腺位于肾上极上方的前内侧。
(2)拉钩牵开肌层，切开肾周筋膜，游离肾脏上半部，用手指钝性分离，将肾脏压向下方，即可看到棕黄色的肾上腺。
(3)显露肾上腺后，用钝性分离法将其与肾脏上极分开，用中线结扎，分离肾上腺动静脉，用中线结扎切断，分离出肾上腺中静脉时，用扁桃腺钳夹住双中线结扎并缝扎，切断。
用肾上腺钳摘除肾上腺，若切除右肾上腺，应注意保护紧靠右侧肾上腺的下腔静脉。
(4)检查切口内有无明显出血，用温盐水冲洗伤口。
常规清点术中用物，逐层缝合切口。
两种不同路径腹腔镜肾上腺肿瘤切除术的临床疗效比较腹腔镜肾上腺肿瘤切除术是一种常用的外科手术方法，常用于治疗肾上腺肿瘤。
根据手术路径的不同，可以分为两种方式：经脐腔镜手术和经经脐腔镜手术。
本文将对这两种手术方式的临床疗效进行比较。
经脐腔镜手术是指通过一个小切口在脐部插入腹腔镜，以及其他辅助器械进入腹腔进行手术。
经脐腔镜手术具有创伤小、疼痛轻、恢复快等优点，已经成为肾上腺肿瘤切除的首选方法之一。
经脐腔镜手术与传统开腹手术相比，能够减少切口大小，减少术后疼痛，缩短住院时间，加快功能恢复。
经脐腔镜手术的主要步骤包括：1. 麻醉和绕行主动脉。
2. 在脐部切口插入腹腔镜。
3. 建立工作隧道和探查腹腔。
4. 在其他适当位置插入其他辅助器械，如吻合器、钳子等。
5. 定位和切除肾上腺肿瘤。
6. 在脐切口上安置引流管，关闭切口。
经脐腔镜手术的优点在于切口小，术后疼痛轻，恢复快。
研究显示，经脐腔镜手术与传统开腹手术相比，疼痛指数更低，术后停留时间更短，恢复速度更快。
而且，经脐腔镜手术对患者的美容效果也更好，术后的切口几乎难以察觉。
经脐腔镜手术也存在一些问题。
由于器械和操作空间的限制，手术过程中的操作相对困难。
由于脐部切口的位置和插入腹腔镜的方式，操作角度有限，可能导致手术操作的困难和风险的增加。
在处理较大的肾上腺肿瘤时，经脐腔镜手术可能无法完全切除肿瘤，需要转为开放手术。
相比之下，经经脐腔镜手术是一种新的腹腔镜手术方式，也称为纵向剖腹腔镜手术。
该手术方式在切口位置和操作角度上与经脐腔镜手术有所不同，可以更好地处理较大的肾上腺肿瘤。
经经脐腔镜手术还具有良好的美容效果，并能减少并发症的发生。
经经脐腔镜手术相对于经脐腔镜手术的缺点是手术过程中创口较大，术后疼痛相对较重，恢复时间相对较长。
由于切口位置的不同，经经脐腔镜手术可能对患者的美容效果稍逊一筹。
经脐腔镜手术和经经脐腔镜手术是两种常用的腹腔镜肾上腺肿瘤切除术，各有优点和缺点。
腹腔镜肾上腺切除麻醉方式：气管插管全身麻醉手术体位：俯卧位或仰卧位用物准备：1.敷料：敷料包2.器械：基础器械包、腹腔镜器械3.特殊用物：30°镜头、超声刀、双极电凝钳、H-o-lok钳、H-o-lok夹、12mm 一次性Trocar（2个）、10mm一次性Trocar、2-0圆针可吸收缝线、3-0角针可吸收缝线、球囊扩张器、取物袋4.仪器设备：腹腔镜主机（摄像机、冷光源、气腹机）、超声刀主机、高频电刀主机手术步骤：手术可一期完成，也可以分两侧分期施行，一期完成双侧手术时，可采用上腹部横切口或双侧背部切口。
国内采用经腹切口者居多，术中可同时探查腹腔或盆腔存在肾上腺外肿瘤的可能性。
若分期进行，可采用上腹部斜直切口，至于先做何侧，则根据肾上腺形态变化而定，凡增生体积较大、可疑有小腺瘤或结节性增殖侧，则先行该手术，病理诊断为增生后，延期再行另一侧手术。
1、洗手护士提前20分钟洗手上台，与巡回护士共同清点手术器械及用物，协助医生消毒铺单2、显露肾上腺，按所选择的切口逐层进入，至显露肾上腺3、次全切除肾上腺，肾上腺次全切除的腺体量应包括一侧全切，另一侧切除3/4~1/3的腺体，即切除两侧腺体总量的85％~90％，最低不能少于80％。
何侧全切何侧部分切除，如无特殊指征，一期手术时，先行左侧，切除中、上部3/4腺体，肾上腺下动脉也同时被得以保留。
因这一部分肾上腺解剖位置低，血运易保留，症状复发再次手术易于探查而切除之。
肾上腺中、上部分切除后，观察保留部分的色泽，如呈鲜红色，则判定血循环良好，术后能保持良好功能，创面可能有少量出血，可压迫止血，不必缝合结扎，使腺体组织遭到破坏。
手术部不必置引流。
缝合后腹膜，复位内脏。
切除并保留左肾上腺，在探查、切除右侧肾上腺。
右侧肾上腺静脉短而直接汇入下腔静脉，须将肝、胆囊牵向外、上，打开后腹膜将十二指肠拉向内、下，将肾上极游离、下拉，部分腺体上部居于腔静脉后方，将腔静脉外缘翻起，始能暴露出整个肾上腺及其静脉与腔静脉的汇合部。
手术记录腹腔镜下左肾上腺切除术Last revised by LE LE in 2021腹腔镜下左肾上腺切除术麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。
沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。
在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。
见肾上腺两个增生结节，直径均约0.7cm,沿肾上腺周围仔细分离，钛夹处理肾上腺中央静脉，用超声刀切断。
切下整个左侧肾上腺，放入标本袋，从原切口完整取出。
见小结节切面呈棕黄色，其中一枚切面呈综红色胶冻状，送病理检查。
在腹腔镜下彻底止血，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。
术毕，病人安返病房。
术中出血约20ml。
腹腔静下右肾上腺腺瘤切除术麻醉成功后，留置导尿，患者取左侧卧位，常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。
沿肾脏背侧在肾周筋膜外游离至膈顶，打开肾周筋膜，沿肾上极向肾脏腹侧分离。
在肾上极内上方见肾上腺组织，游离肾上腺。
在肾上腺内支可见一肿瘤约1.5cm×1.4cm，包膜完整，呈棕黄色。
沿肿瘤仔细分离，其基底部血管上钛夹止血，用超声刀切除肿瘤。
肿瘤放入标本袋，从原切口完整取出。
见标本包膜完整，切面呈棕黄色，周围有正常肾上腺组织。
送病理检查。
在腹腔镜下彻底止血，冲洗创面，查无活动性出血后，放置一引流管，拔出穿刺套管，逐一缝合穿刺切口。
术毕，病人安返病房。
术中出血约20ml。
腹腔镜下左肾上腺肿瘤切除＋左侧多囊肾去顶术麻醉成功后，右侧卧位，常规消毒铺巾。
腋中线髂脊上1cm作一1cm切口，分离至腹膜后腔。
水囊扩张腹膜后腔。
分别在腋前线、腋后线肋缘下置直径5mm、10mm穿刺套管，放置腹腔镜。
肾上腺切除术介绍
肾上腺切除术是针对良性和恶性肿瘤进行的治疗。
肾上腺切除术的手术方式逐渐趋于微创的方式进行。
无论采用什么方式进行手术，肾上腺切除术都是一项难度较大的手术。
手术方法的选择：
肾上腺切除术可以经腹部，腹膜后或经胸部进行。
经腹肾上腺切除术更常进行，可以采用开放式或微创手术技术完成。
开腹经腹肾上腺切除术可以通过前腹部或胸腹联合入路进行。
开腹腹膜后肾上腺切除术是通过后路手术完成的。
微创的手术方法包括腹腔镜经腹和后腹膜后镜（RPA）。
胸腹部肾上腺切除术是一种罕见的手术，用于非常大的肿瘤，通常伴有膈肌受累或肿瘤扩展到胸腔。
切除原则：
无论手术方法如何，尽量减少肾上腺切除术的术中并发症的基本手术原则均相同，包括：手术区域必须在很好的视野下进行。
注意保护手术区域周围重要血管、神经、器官。
使用整体切除技术，完整切除肾上腺和肿瘤，以避免发生破裂。
肿瘤大小与手术入路的关系：
在美国，无论大小如何，建议对已知或疑似的肾上腺皮质癌进行开放性肾上腺切除术并切除相邻淋巴结。
该建议得到了国家综合癌症网络（NCCN），美国临床内分泌学家协会（AACE）和美国内分泌外科医师协会（AAES）的认可。
开放手术有助于在必要时控制或切除相邻结构。
在欧洲，腹腔镜肾上腺切除术是针对直径<10cm的I期或II期ACC进行的。
该建议得到了欧洲内分泌外科医师学会的认可。
嗜铬细胞瘤：
肾上腺嗜铬细胞瘤一般可在安全可行的情况下通过腹腔镜手术切除，术中在腹腔镜可视条件下不能很好止血的情况，需要中转开腹进行手术治疗。
随着影像学检查方法的进步，在治疗其他疾病的时候会越来越多的发现肾上腺病变（即肾上腺偶发瘤）。
这是需要评估所有肾上腺偶发瘤患者的恶性和激素功能亢进的可能性。
由于影像学研究中的侵略性特征（例如，不均匀，不规则边缘和局部侵袭）而对恶性肿瘤可疑的病变应该与已知的恶性肿瘤相同的方法治疗。
有时需要进行手术治疗。
这种情况下的肿瘤，微创手术是去除功能性和非功能性良性肾上腺肿块的金标准，包括嗜铬细胞瘤。
MIS肾上腺切除术是有利的，因为与开放手术相比，失血量减少，术中并发症减少，患者恢复活动时间更早，住院时间缩短，虽然大的肿瘤大小曾经是MIS肾上腺切除术的相对禁忌症，但设备和技术已经发展，因此仍然没有确切的尺寸限制。
接近>10cm的肿瘤，使用微创技术需要慎重，因为这些体
积的肿瘤恶性可能性大，并且大的肿瘤可导致更多的手术困难和并发症。
MIS肾上腺切除术可以通过腹腔镜经腹或后腹膜后镜（RPA）方法进行。
这两种技术是互补的，每种技术都有其特定的优点和缺点。
对于两种方法都有经验的外科医生，可根据肿瘤特征和患者的身体习惯做出选择。
腹腔镜经腹肾上腺切除术被广泛采用，并且对于大肿瘤（>8cm），肥胖患者以及可能需要其他腹部手术时是首选。
RPA适用于有广泛上腹部手术史的患者和需要双侧肾上腺切除术的患者。
RPA提供最直接的肾上腺通路，并且不需要更多地侵犯邻近器官（例如，肝脏，胰腺），就像开腹手术一样。
腹膜后入路的主要局限是术中操作空间有限。
对于≤8cm的肿瘤，RPA可以安全地进行。
此外，RPA的手术操作难度大，外科医生必须从这个有利位置熟悉腹膜后腔的解剖结构，并具备微创手术技术方面的专业知识。
双侧肾上腺切除术：
对于双侧肿瘤或临床症状较严重，保守治疗无效的Cushing综合征患者，建议RPA下行于双侧肾上腺切除术。
在这种情况下，RPA方法比经腹腹腔镜方法更有效，因为它不需要术中患者重新定位。
相比之下，开腹需要分阶段进行手术，包括切除一个腺体，闭合切口，重新定位患者，过程烦躁，并且在位置改变期间很常见麻醉管道脱管。
肾上腺转移癌：
当存在手术切除指征时，微创手术方法是肾上腺转移癌的首选方法。
然而，在术前检查入侵邻近器官或肾周脂肪，淋巴结肿大，肿瘤大小>10cm，肾静脉或下腔静脉血栓，需要开放手术。
另外，肾上腺转移并且需要伴随其他腹部器官切除的患者（例如肝切除术）应该进行开放性肾上腺切除术。
新的微创技术，如机器人辅助肾上腺切除术和单次腹膜后腹膜镜肾上腺切除术正在发展，随着技术的发展，此种手术还可能会有更为理想的手术方式。
