内二科常见病种医嘱

内二科护士理论实习,病案讨论及专题讲座第一章呼吸系统疾病病人的护理1. 慢性支气管炎：（简称慢支）慢支是指支气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床上以长期咳嗽、咳痰或伴喘息，常在寒冷季节反复发作为其特点。

病变持续进展可并发肺气肿、甚至发展为肺心病。

【基本病因】大气污染、吸烟、感染、过敏因素、其他因素。

【主要临床表现】慢性咳嗽；咳痰、喘息或气促。

【临床分型和分期】单纯型和喘息型；急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。

【诊断要点】临床上根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少三个月，连续两年或两年以上，并排除心肺等其他疾病，即可做出诊断。

【常用护理诊断及护理措施】（1）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。

密切观察病情，尤其是痰液的性质和量；观察药物疗效和作用；保持呼吸道通畅，指导病人采取有效的咳嗽方式。

（2）处理治疗计划不当/无效与健康信念冲突、对问题严重性的认识不足，及对病情、诱发因素、治疗等知识缺乏有关。

认识影响治疗的因素；解释疾病的相关知识；增强信心和自我护理能力；戒烟；鼓励病人和家属参与制定治疗计划。

【保健指导】指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗；加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力，及早防治感染。

2. 支气管哮喘：是一种常见的变态反应性疾病，可因气管对各种刺激的易感性增高，引起支气管平滑肌痉挛，黏膜肿胀，分泌物增加，从而导致支气管狭窄而致病。

【病因病机】过敏因素；神经因素；诱发因素。

【临床分型】外源性；内源性；混合性。

【防治原则】去除病因；控制发作；预防发作。

【发作时处理】属于急症，立即通知医生，配合处理。

【哮喘持续状态的治疗】吸氧；氨茶碱静脉注射；纠正酸中毒及失水；糖皮质激素；处理并发症。

【常用护理诊断及护理措施】（1）气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关。

提供安静、舒适、冷暖适宜的环境，根据病情提供舒适体位；避免诱因；提供清淡、易消化、足够热量的饮食；监测病情；观察药物疗效和作用。

内二科常见病种护理措施呼吸系统疾病扁桃体炎常规护理【护理评估】. 咽部不适，异物感，发干，痒。

刺激性咳嗽、口臭等。

. 消化不良、头痛、乏力、低热等. 扁桃体充血肿胀，渗出物少。

【护理措施】. 多休息：很多急性感染性炎症没有得到有效的治疗，病情反复发作而迁延不愈的话，就会转变为慢性。

这样就会在较长的时间内对患者的身体造成极大的消耗，因此在疾病的治疗期间，一定要多卧床休息。

. 做好监测：治疗这种疾病不可避免地会使用一些抗生素，在使用这些药物的过程中一定要做好监测，观察患者的一些身体指标是非常有意义的。

如血压、心率、白细胞等。

. 保持口腔清洁：患者在治疗期间也要养成良好的卫生习惯，在平日里多用淡盐水漱口，保持口腔清洁无异味，从而减少细菌的滋生机会。

有些患者就是由于不注意口腔卫生而招致更多的致病菌感染，这样是非常不利于疾病的治疗恢复的。

. 健康饮食：如果饮食营养不充足，也会延缓疾病的恢复进程。

为了保持大便通畅，患者也要多吃一些富含纤维素的蔬菜水果。

在平日里也要多喝水以及时排出体内垃圾和毒素。

【健康宣教】. 加强锻炼身体，提高免疫力。

. 预防感冒，勿与上呼吸道感染的患者接触。

. 保持口腔清洁，饭前后漱口。

. 禁食辛辣刺激饮食，戒烟、酒。

. 注意休息、保持良好的生活习惯和心态。

. 一周后复查，咽痛随时复查。

支气管炎的护理常规【护理评估】. 咳嗽、咳痰：仔细观察咳嗽的性质，出现的时间和节律;观察痰液的性质、颜色、气味和量，并正确留取痰标本以便送化验室检测。

鼓励病人有效地咳嗽、咳痰，有痰不易排出时，有条件时可使用超声雾化吸入，无条件时，可根据医嘱服用化痰药物，以稀释痰液，便于咳出。

同时，还可采取体位引流等措施排痰。

. 喘：病人主诉喘憋加重，呼吸费力，不能平卧，此时应采取半卧位并给予吸氧，正确调节吸氧流量。

【护理措施】. 注意休息，室内保持空气流通、新鲜，冬季应有取暖设备，避免病人受凉感冒，以加重病情。

. 观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。

般护理常规1、病室环境( 1)病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。

(2)根据病证性质，室内温湿度适宜。

2、根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。

3、入院介绍( 1)介绍主管医生、护士，并通知医师。

( 2)介绍病区环境及设施的使用方法。

(3)介绍作息时间及相关制度。

4、生命体征监测，做好护理记录(1)测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

(2)新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸 3 次，连续3日。

(3)若体温37.5 C以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。

(4)若体温39 C以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。

( 5)体温正常 3 日后，每日测体温、脉搏、呼吸 1 次，或遵医嘱执行。

( 6)危重患者生命体征监测每 4 小时 1 次，或遵医嘱执行。

5、每日记录大小便次数 1 次。

6、每周测体重、血压各 1 次，或遵医嘱执行。

7、协助医师完成各项检查。

8、遵医嘱执行分级护理。

9、定时巡视病房，做好护理记录。

( 1 )严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗。

( 2)注意观察分泌物、排泻物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。

( 3)及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应措施。

10 、加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。

11、根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。

12、遵医嘱准确给药。

服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。

13、遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。

14、预防院内交叉感染（1）严格执行消毒隔离制度。

（2）做好病床单位的终末消毒处理。

15、做好出院指导，并征求意见。

感冒因外感风邪，客于肺卫所致。

以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛为主要临床表现。

循环系统疾病1、阵发性室上速早期复极综合征长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食心电监护录图,3/日心律平 150mg,Q6h.口服. 5%葡萄糖 300ml心血通 8ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml复方丹参 12ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规心电图5%葡萄糖 20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴) 心律平 35mg缓慢静推2、冠心病心绞痛发作心衰(心功能2级)陈旧性心梗高血压2期长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食病重通知重症记录(4天后停)心电监护(4天后停)紫外线消毒(1周后停)健康咨询持续低流量吸氧(1周后停)消心痛 10mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 15mg罂粟碱 60mg8滴/分,静点,维持.果糖二磷酸钠 50ml(5g)静点,1/日.5%葡萄糖 300ml心血通 10ml (或复方丹参) 静点,1/日.肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射.临时医嘱:血尿便常规出凝血时间凝血酶原时间血糖血脂血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图0.9%盐水 100ml尿激酶 20万u或30万u 静点(用了5日)吗啡 3mg,入壶,即.3、冠心病急性心梗(前间壁)心衰(心功能4级)高血压3期长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录(4天后停)心电监护(4天后停)紫外线消毒健康咨询日录图3次持续低流量吸氧消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服. 合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 氨体舒通 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 10mg多巴酚丁胺 120mg10%氯化钾 1.08滴/分,静点,维持.0.9%盐水 150ml米力农 5mg静点,3/日.5%葡萄糖 300ml生脉 20ml或25ml静点,1/日.临时医嘱: 血尿便常规血糖血脂血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图西地兰 0.2mg,入壶.速尿 20mg,入壶.4、冠心病急性心梗(右室)心律失常(频法室早)长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录心电监护血压监测紫外线消毒健康咨询日录图3次持续低流量吸氧消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 10mg罂粟碱 60mg8滴/分,静点,维持.5%葡萄糖 200ml肝素 12500u(或 6250u)12滴/分,静点,1/日.5%葡萄糖 200ml生脉 25ml静点,1/日.5%葡萄糖 250ml活血素 20ml静点,1/日. 临时医嘱:5%葡萄糖 500ml利多卡因 1000mg8滴/分,静点.0.9%盐水 100ml尿激酶 120万u静点.度冷丁 50mg,肌注.血尿便常规出凝血时间凝血酶原时间内分泌及代谢疾病(内四科) 1、糖尿病2型糖尿病酮症酸中毒糖尿病末梢神经病变(此为内一科处理)长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人糖尿病饮食(开始为暂禁食) 病危通知重症记录健康咨询二甲双胍 0.25,3/日,口服. 美砒哒 5mg,3/日,口服.怡开 120u,3/日,口服.0.9%盐水 250ml先锋霉素Ⅵ 5.0静点,1/日.0.9%盐水 500ml维生素C 2.0维生素B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.5%葡萄糖 500ml胰岛素 6u三磷酸腺苷 40mg辅酶A 100u10%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱: 青霉素皮试急查血糖、尿常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血尿便常规血气分析(15时)0.9%盐水 500ml 胰岛素 20u40滴/分,静点.(20时)复查血糖、尿常规5%葡萄糖 500ml胰岛素 16u10%氯化钾 1.030滴/分,静滴.(第2日9时)5%葡萄糖 500ml胰岛素 18u20滴/分,静滴.空腹血糖、C肽餐后2小时胰岛素、C肽胰岛素抗体葡萄糖耐量试验(第3日9时)5%葡萄糖 500ml胰岛素 24u20滴/分,静滴.2、糖尿病2型糖尿病足合并感染冠心病长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂糖尿病饮食病重通知健康咨询间断低流量吸氧(2天后停)维生素B1 20mg,3/日,口服. 怡开 120u,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 鲁南心康 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 75mg,1/日,口服. 祢可保 500vg,隔日一次,肌注.足部日换药1次(外科)5%葡萄糖 200ml爱维治 20ml胰岛素 4u静滴,1/日.5%葡萄糖 200ml葛根素 0.4胰岛素 4u静滴,1/日.氧氟沙星 100ml静点,2/日.0.9%盐水 200ml菌必治 2.0静点,1或2/日中性胰岛素8u或10u或12u(以后逐调整)早餐前30分钟,皮下注射.中性胰岛素 4u或6u或8u(以后逐调整)午餐前30分钟,皮下注射.中性胰岛素 6u或8u或10u(以后逐调整)晚餐前30分钟,皮下注射. (2天后加)长效胰岛素 6u(以后逐调整)晚餐前30分钟,皮下注射.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规大生化心电图请外科会诊机测血糖1次(简易血糖仪) (餐后2小时血糖回报14.4mmol/L)四段尿记录(尿糖试纸带) 3、糖尿病2型视网膜病变长期医嘱:内科疾病护理常规2级护理陪床1人低盐低脂糖尿病饮食健康咨询复合维生素B 2片,3/日,口服. 怡开 112u,3/日,口服.0.9%盐水 200ml爱维治 20ml静滴,1/日.0.9%盐水 200ml复方丹参 20ml静滴,1/日.0.9%盐水 200ml红花 20ml静点,1/日.中性胰岛素 6u或12u(1周后改14u)早餐前30分钟,皮下注射.长性胰岛素 2u或4u(1周后改6u)早餐前30分钟,皮下注射.中性胰岛素 6u或10u(1周后改14u)晚餐前30分钟,皮下注射.长效胰岛素 2u或4u晚餐前30分钟,皮下注射.临时医嘱:血尿便常规大生化心电图机测血糖1次(随机血糖17.5mmol/L)眼科会诊。

心内科病房医嘱一、病房概述心内科病房是专门用于收治心血管疾病患者的医疗部门，致力于提供全面的医疗护理服务。

本病房设有专业的医疗团队，包括心内科医生、护士和其他医护人员，以确保患者得到最佳的治疗和护理。

二、医嘱概述医嘱是医生对患者进行治疗和护理的指示，是患者在病房期间的重要依据。

以下是心内科病房常见的医嘱类型及其内容：1. 药物医嘱药物医嘱是医生对患者使用药物的指示，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。

具体的药物医嘱根据患者的病情和需求而定，以下是一些常见的药物医嘱示例：- 赋予阿司匹林，每日口服一次，剂量为100mg，用于预防血栓形成。

- 赋予硝酸甘油，每4小时皮下注射一次，剂量为0.4mg，用于缓解心绞痛。

- 赋予利尿剂，每日口服一次，剂量为20mg，用于促进尿液排出。

2. 饮食医嘱饮食医嘱是医生对患者饮食的指示，根据患者的病情和需要进行调整。

以下是一些常见的饮食医嘱示例：- 低盐饮食：限制摄入盐分，每日摄入量不超过6克，适合于高血压患者。

- 低脂饮食：限制摄入脂肪，每日摄入量不超过30克，适合于高血脂患者。

- 低钠饮食：限制摄入钠离子，每日摄入量不超过2克，适合于水肿患者。

3. 活动医嘱活动医嘱是医生对患者活动程度的指示，根据患者的身体状况和康复进程而定。

以下是一些常见的活动医嘱示例：- 卧床歇息：患者需要卧床歇息，不宜活动，适合于急性心肌梗死患者。

- 坐位活动：患者可以坐起来活动，但不宜过度活动，适合于病情稳定的患者。

- 步行锻炼：患者可以进行适度的步行锻炼，但需注意病情变化，适合于康复期的患者。

4. 检查医嘱检查医嘱是医生对患者进行各种检查的指示，以了解患者的病情和治疗效果。

以下是一些常见的检查医嘱示例：- 心电图检查：对患者进行心电图检查，以评估心脏功能。

- 血液生化检查：对患者进行血液生化指标的检查，以了解身体各项功能。

- 超声心动图检查：对患者进行超声心动图检查，以评估心脏结构和功能。

2016年5月医务科病历完成及时性及医嘱打印督查情况通报
2016年05月30日医务科对全院各临床科室在院病人病历完成时限及医嘱打印情况进行督查（注：入院不足8小时均不在检查范围内），现将督查情况通报如下：
1.内一科（5月30日查）：现有在院病人24人。

均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

2.内二科、感染科（5月30日查）：现有在院病人24人。

均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

3. 妇产科（5月30日查）：现有在院病人17人。

均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

4. 儿科（5月30日查）：现有在院病人5人。

及时打印率为100%。

5. 五官科（5月30日查）：现有在院病2人，均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

6.外科（5月30日查）：现有在院病人42人，其中1位患者入院已达24小时，仍未书写首次病程记录、大病历及完成病历打印；其中有1位入院已达19小时，仍未书写首次病程记录及完成病历打印，及时打印率为95%。

请各科室主任、医生务必认真按【病历书写基本规范】要求时限完成病历书写、医嘱开具并及时打印出来放入病历夹，从而切实提高我院病历质量，防范医疗纠纷。

医务科
2016年5月31日。

心内科病房医嘱一、患者基本信息患者姓名：李某性别：男年龄：60岁住院号：123456入院日期：2022年1月1日诊断：冠心病二、疾病背景冠心病是一种常见的心血管疾病，主要由于冠状动脉供血不足引起。

患者李某因胸闷、胸痛等症状就诊，经心电图、冠状动脉造影等检查明确诊断为冠心病。

三、入院医嘱1. 普通医嘱：- 住院医嘱：李某住院治疗，安排心内科病房，病房号为202。

- 饮食医嘱：普通饮食，限制高脂、高盐食物，低脂、低盐饮食。

- 安全医嘱：床边放置呼叫器，防止跌倒。

- 活动医嘱：卧床歇息，每2小时翻身一次，避免剧烈活动。

- 睡眠医嘱：保持良好的睡眠环境，避免噪音和过度疲劳。

- 排泄医嘱：记录尿量，每日一次大便。

2. 药物治疗医嘱：- 抗血小板治疗：口服阿司匹林片，每天一次，用于预防血栓形成。

- 抗心绞痛治疗：口服硝酸甘油片，每4小时一次，用于缓解心绞痛。

- 抗高血压治疗：口服贝那普利片，每天一次，用于控制血压。

- 抗心律失常治疗：静脉滴注胺碘酮，每天2次，用于控制心律失常。

3. 检查医嘱：- 心电图：每日一次，观察心电图变化。

- 血常规：每周一次，了解血细胞情况。

- 肝肾功能检查：每周一次，了解肝肾功能情况。

- 冠状动脉造影：待病情稳定后安排。

4. 护理医嘱：- 监测生命体征：每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压，并记录。

- 观察病情变化：密切观察患者症状、体征的变化，如胸痛、呼吸难点等。

- 心理护理：与患者进行交流，提供心理支持，缓解焦虑情绪。

- 安全护理：保持病房环境整洁，定期消毒，防止交叉感染。

四、出院医嘱1. 出院指导：- 饮食指导：继续低脂、低盐饮食，避免食用高脂、高盐食物。

- 运动指导：适量进行有氧运动，如散步、慢跑等，避免剧烈运动。

- 药物指导：按医嘱规定定时定量服药，不可随意停药。

- 定期复诊：每月复诊一次，定期检查心脏功能。

2. 出院药物医嘱：- 抗血小板治疗：继续口服阿司匹林片，每天一次。

诊所常见病医嘱示例（1）医嘱按时间顺序抄写在医嘱单上，每行医嘱顶格书写，第一个字应对齐；一行未写完的内容，书写第二行时应后移一格；如第二行仍未写完，第三行应与第二行第一个字对齐。

（2）长期医嘱应抄写在长期医嘱栏内，写明日期和具体时间；停止医嘱，则在原医嘱的停止栏内写上日期和具体时间。

（3）长期备用医嘱（PRN）写在长期医嘱栏内，执行前需查看上一次医嘱执行时间；每执行一次后，均应在临时医嘱栏内做记录，并注明执行时间。

（4）临时医嘱抄写在临时医嘱栏内，写上执行时间。

（5）临时备用医嘱（SOS）执行后，抄在临时医嘱栏内，未用者不予抄写。

（6）药物过敏试验后，应将结果填写在临时医嘱栏内。

阳性反应者应用红墨水笔注明“+”，以示重视，记入体温单，并在应头卡、门诊病历卡上做醒目标志。

执行者在医嘱本相应栏内签名。

（7）医嘱已抄写后又作废，用蓝黑墨水笔在执行时间栏内写“作废。

（8）凡转科、手术、分娩或整理医嘱时，在最后一项医嘱的下面画一红横线，表示停止执行以上医嘱；如系重整医嘱，则在红横线下用红墨水笔在长期医嘱栏内写上”整理医嘱“及日期。

整理医嘱时，必须整理和准确抄录有效的长期医嘱，并写原开医嘱的日期和具体时间。

将护理级别、饮食、病危、陪护等医嘱整理在前面，治疗医嘱按原来的日期排列顺序抄录。

如有空格，用红墨水笔从左下至右上顶格画一斜线。

（9）病人转科、出院或死亡，应在临时医嘱栏内注明转科、出院及死亡通知时间，停止有关执行单上所有医嘱。

（10）认真执行查对制度，医嘱处理完毕，需每班核对，每周总核对一次，并由核对者签名和登记。

（11）医嘱较多、一张医嘱单不够记录时，可续一页，未用完部分仍按原格式依次抄录。

目录轻症急性胰腺炎临床路径一、轻症急性胰腺炎临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为轻症急性胰腺炎（ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901）（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.临床表现：急性、持续性腹痛（偶无腹痛）。

2.实验室检查：血清淀粉酶活性增高≥正常值上限3倍。

3.辅助检查：影像学提示胰腺有或无形态学改变。

（三）治疗方案的选择。

根据《临床诊疗指南-消化系统疾病分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《实用内科学（第12版）》（复旦大学医学院编著，人民卫生出版社），《临床消化病学》（天津科学技术出版社）1.内科治疗：（1）监护、禁食、胃肠减压；（2）维持水电解质平衡、营养支持治疗；（3）药物治疗: 抑酸治疗、抑制胰腺分泌药物、胰酶抑制剂；无感染征象的患者不建议使用抗菌药物；必要时谨慎使用镇静和镇痛药物。

2.内镜治疗：对于胆源性胰腺炎，有条件的医疗机构可采用内镜治疗。

（四）标准住院日为7-10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：K85.001/K85.101/K85.201/K85.301/K85.801/K85.802/K85.901轻症急性胰腺炎疾病编码。

2.排除急性重症胰腺炎及有严重并发症的患者（合并心、肺、肾等脏器功能损害，合并胰腺脓肿、胰腺囊肿等）。

3.排除其他急腹症：急性肠梗阻、消化性溃疡穿孔、胆石症和急性胆囊炎、肠系膜血管栓塞、心绞痛或心肌梗死者。

4.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）住院期间检查项目。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规+隐血；（2）肝肾功能、甘油三酯、电解质、血糖、血淀粉酶、脂肪酶、C-反应蛋白（CRP）、凝血功能；（3）血气分析；（4）心电图、腹部超声、腹部及胸部X线片。

说明书内科医嘱篇一:医嘱执行说明呼吸/神经内科医嘱查对记录说明一、医嘱查对制度1 、处理长期医嘱或临时医嘱时要记录处理时间，执行者签全名，若有疑问必须问清后方可执行。

各班医嘱均由当班护士两名进行查对并签名。

2 、白班护士对当日医嘱要进行查对，每周五大核对一次，并根据需要进行重整治疗单，整理后需经另一人查对，方可执行。

3 、抢救患者时，下达口头医嘱后执行者须复诵一遍，由二人核对后方可执行，并暂保留用过的空安瓿。

抢救结束后及时补全医嘱，执行者签全名，执行时间为抢救当时时间。

4 、护士长每周五总查对医嘱一次。

二、医嘱查对要求1、医嘱实行每班—每日—每周核对;并要求落实到每一细小环节中。

2、白班医嘱由办公护士和治疗护士士两人查对，并签名;1(每日查对)3、白班大输液前必须三人(配药护士、责任护士、办公护士)查对，才能到病房输液。

4、中班医嘱由中班护士与夜班护士共同查对，并签名;(每班)5、夜班医嘱由夜班护士与办公护士共同查对，并签名;(每班)6、各班护士查对医嘱后须同时查对计费情况，做好记费监管。

7、护士长每周五组织总查对医嘱一次，并签名(每周)。

三、护士执行电子医嘱规范1、操作流程:护士进入?护士工作站?入科、入床、护理级别?校对医嘱?发送医嘱?打印长期医嘱执行单(输液)、输液条码、(注射)、(口服药)、(专项护理)?护士核对?分别执行。

2、长期医嘱执行单数量及用法:?(输液)单，每天打印2份，一份挂病员床旁，进行执行签名;一份放治疗室摆药核对和准备者签名输液条吗?(注射)单，打印一份，夹小治本，用于各种注射核对和执行签名。

?(口服药)单，打印一份，夹小服药本，用于每天药房摆药和病房每次发药核对及执行签名。

医嘱有变化时，可用2手工填写或再打印一份，(4)(专项护理)单，用于每天执行专项护理核对和执行签名。

长期医嘱执行单保存方式:科室自行保存一月以备查。

校对医嘱?发送医嘱?打印长期医嘱执行单(输液)、输液条码、(注射)、(口服药)、(专项护理)?护士核对?分别执行。

心内科病房医嘱心内科病房医嘱是指在心内科病房进行住院治疗的患者所需遵循的医疗指导和护理要求。

医嘱的制定是为了确保患者得到科学、规范、安全的治疗和护理，以促进患者康复。

一、普通医嘱：1. 饮食医嘱：根据患者的病情和身体状况，医生会制定相应的饮食医嘱。

例如，对于心衰患者，通常会限制钠盐的摄入量，控制水分摄入，以减轻心脏负荷。

2. 肃静歇息：心内科病房是为了治疗心脏疾病的患者而设立的，因此，肃静歇息是非常重要的。

医嘱中通常会要求患者保持床位歇息，避免剧烈活动，以保护心脏功能。

3. 观察指标：医嘱中会要求护士定期观察患者的生命体征，如血压、心率、呼吸等，以及监测心电图、血氧饱和度等指标，及时发现异常情况并采取相应措施。

4. 药物治疗：根据患者的具体病情，医生会开具相应的药物治疗医嘱。

例如，对于心绞痛患者，常规会赋予硝酸甘油等药物进行缓解。

5. 输液医嘱：对于需要补液的患者，医生会制定相应的输液医嘱，包括液体种类、速度、时间等。

二、特殊医嘱：1. 心电监护：对于心脏病患者，医生可能会要求进行心电监护。

这通常是通过贴在患者胸部的电极，实时监测心电图变化，以便及时发现心律失常等异常情况。

2. 氧疗医嘱：对于呼吸难点的患者，医生可能会开具氧疗医嘱。

这要求护士将氧气输送给患者，以提高血氧饱和度，缓解缺氧症状。

3. 导尿医嘱：对于需要排尿难点或者无法自行排尿的患者，医生可能会开具导尿医嘱。

这要求护士插入导尿管，匡助患者排尿，以维持尿液正常排出。

4. 抗凝治疗：对于存在血栓形成风险的患者，医生可能会开具抗凝治疗医嘱。

这要求赋予抗凝药物，以预防或者治疗血栓形成。

5. 心脏监测：对于需要连续监测心脏功能的患者，医生可能会开具心脏监测医嘱。

这要求将患者连接到心脏监测仪器，实时监测心电图、心率等指标。

三、护理要求：1. 定期测量体温、血压、心率、呼吸等生命体征，记录并及时报告异常情况。

2. 注意观察患者的病情变化，如胸痛、呼吸难点、心悸等症状，及时报告医生。

消化内科疾病谱的前五个病种诊疗规范一．慢性胃炎二．上消化道出血三．消化性溃疡四．肝硬化五．急性胰腺炎一．慢性胃炎【定义】慢性胃炎系指各种病因所致的胃粘膜的慢性炎性病变，其病理特点是一淋巴细胞和浆细胞的粘膜侵润为主，间有少量中性粒细胞，一般无粘膜糜烂，故常称为慢性非糜烂性胃炎。

【临床分类与病因】1. 慢性胃窦炎（B型胃炎）临床上最常见。

炎症主要累及胃窦部，一般所称慢性胃炎是指此型。

其中90%S时由幽门螺杆菌感染引起，少数与胆汁反流、使用消炎药物、吸烟及嗜酒等因素有关。

幽门螺旋杆菌是一端有鞭毛的螺旋状菌，其感染力极强，穿过粘液层定居于胃窦黏膜小凹处，黏附与上皮细胞膜上。

细菌含尿素酶，可分解尿素产生氧，造成上皮细胞损伤，且分泌多种毒素渗透到黏膜，造成中性粒细胞的侵润，使炎症逐渐变深、变重，形成慢性萎缩性胃炎。

2. 慢性胃体炎（A型胃炎）少见。

病因主要与自身免疫有关。

炎症主要累及胃底和胃体，被认为是抗壁细胞抗体破坏黏膜细胞所致。

体内常同时有抗内因子存在，影响维生素B12吸收，导致恶性贫血。

慢性胃炎从浅表逐渐向深部扩展，使腺体萎缩、消失。

在慢性萎缩性胃炎的基础上，胃腺细胞可发生肠腺化生，或假性幽门腺化生和增生，增生的和肠化生的上皮可发生发育异常，形成不典型增生，中度以上不典型增生被认为可能是癌前病变。

B型胃炎癌变率约10%左右，较A型高。

【临床表现】慢性胃炎病程迁延，进展缓慢，缺乏特异性的特征。

大多无明显症状，部分有上腹痛或不适，食欲不振、饱胀、反酸、恶心及呕吐等消化不良的表现，症状常与进食或食物种类有关。

少数可有少量上消化道出血。

自身免疫性胃炎病人可出现明显畏食、贫血和体重减轻。

体征多不明显，有时可有上腹轻压痛。

【诊断要点】临床上有反复上腹胀痛及消化不良表现，病程迁延，确诊有赖于胃镜及胃粘膜活组织病理学检查。

【治疗原则】1.根除幽门螺杆菌治疗：目前采用的治疗方案为一种质子泵抑制剂加上两种抗菌药物，如常用枸橼酸铋钾，每次240mg，每日2次，与阿莫西林（每次500-1000mg,每天2次）及甲硝唑（每次200mg，每天4次）3要联用，2周为1个疗程，抗菌药物还有克拉霉素。

Ⅰ生化系统:离子分析、肝功、血脂分析测定、空腹血糖、肾功、血同型半胱氨酸、超敏C—反应蛋白（hs—CRP）；动脉血气分析。

Ⅱ免疫系列：维生素B12(钴胺素）；自免系列（ANA、dsDNA、ENA）、风湿系列（ASO、RF、CRP）、类风湿系列（RF、AKA、CCP、RA33）；肿瘤标记物；甲状腺功能；继发性高血压相关检测：血皮质醇（上午、下午、午夜）、血醛固酮（立位、卧位）、血管紧张素Ⅱ（立位、卧位）、尿VMA（儿茶酚胺代谢产物）、肾上腺超声；肝炎、梅毒、艾滋。

Ⅲ血液系统：血细胞分析、糖化血红蛋白HbA1c、血沉ESR。

Ⅳ体液常规：尿常规、便常规.Ⅴ凝血系统：出凝血筛查、DIC筛查.Ⅵ微生物:血培养及鉴定、一般菌培养、厌氧菌培养、真菌培养、淋球菌培养、支原体培养及药敏、衣原体检查、霍乱弧菌培养、沙门菌、志贺菌培养……［缺血性脑卒中/TIA]灯盏花素:活血化瘀、通络止痛,用于中风后遗症、冠心病、心绞痛；禁用于脑出血急性期或有出血倾向的患者。

胞磷胆碱：细胞膜稳定剂醒脑静：成分为人工麝香、郁金、冰片、栀子。

清热解毒，凉血活血，开窍醒脑。

用于气血逆乱，脑脉瘀阻所致的中风昏迷，偏瘫口嗗;外伤头痛，神志昏迷；酒毒攻心，头痛呕吐,昏迷抽搐.脑栓塞、脑出血急性期、颅脑外伤，急性酒精中毒见上述症候者。

△降纤纤溶酶：纤溶酶注射剂100国际单位不发皮试；巴曲酶：急性脑梗塞患者，首次剂量为10BU，另二次各为5BU，隔日一次，共三次。

使用前用250ml生理盐水稀释，静脉点滴1小时以上。

此后应有其他治疗脑梗塞药物继续治疗. 下列情况首次使用量应为20BU，以后维持量可减为5BU：给药前血纤维蛋白原浓度达4g/L 以上时、突发性耳聋的重症患者.右旋糖酐Dextran40/20药理：集，降低血液粘滞性,从而改善微循环,预防血栓形成；3.D20改善微循环作用强于D40。

阿司匹林与氯吡格雷：对于未溶栓且无禁忌证的IS患者应在发病后尽早抗PLT，溶栓者在24h后开始使用.阿司匹林或氯吡格雷单药治疗可作为首选抗PLT药物，而Aspirin/双嘧达莫联合治疗或西洛他唑均可作为Aspirin或氯吡格雷替代药物。