内二科常见病种医嘱

内二科护士理论实习,病案讨论及专题讲座第一章呼吸系统疾病病人的护理1. 慢性支气管炎：（简称慢支）慢支是指支气管、支气管黏膜及其周围组织的慢性非特异性炎症。

临床上以长期咳嗽、咳痰或伴喘息，常在寒冷季节反复发作为其特点。

病变持续进展可并发肺气肿、甚至发展为肺心病。

【基本病因】大气污染、吸烟、感染、过敏因素、其他因素。

【主要临床表现】慢性咳嗽；咳痰、喘息或气促。

【临床分型和分期】单纯型和喘息型；急性发作期、慢性迁延期、临床缓解期。

【诊断要点】临床上根据咳嗽、咳痰或伴喘息，每年持续至少三个月，连续两年或两年以上，并排除心肺等其他疾病，即可做出诊断。

【常用护理诊断及护理措施】（1）清理呼吸道无效与呼吸道分泌物增多、粘稠有关。

密切观察病情，尤其是痰液的性质和量；观察药物疗效和作用；保持呼吸道通畅，指导病人采取有效的咳嗽方式。

（2）处理治疗计划不当/无效与健康信念冲突、对问题严重性的认识不足，及对病情、诱发因素、治疗等知识缺乏有关。

认识影响治疗的因素；解释疾病的相关知识；增强信心和自我护理能力；戒烟；鼓励病人和家属参与制定治疗计划。

【保健指导】指导病人和家属了解疾病的相关知识，积极配合康复治疗；加强体育锻炼，增强体质，提高免疫力，及早防治感染。

2. 支气管哮喘：是一种常见的变态反应性疾病，可因气管对各种刺激的易感性增高，引起支气管平滑肌痉挛，黏膜肿胀，分泌物增加，从而导致支气管狭窄而致病。

【病因病机】过敏因素；神经因素；诱发因素。

【临床分型】外源性；内源性；混合性。

【防治原则】去除病因；控制发作；预防发作。

【发作时处理】属于急症，立即通知医生，配合处理。

【哮喘持续状态的治疗】吸氧；氨茶碱静脉注射；纠正酸中毒及失水；糖皮质激素；处理并发症。

【常用护理诊断及护理措施】（1）气体交换受损与支气管痉挛、气道炎症、粘液分泌增加、气道阻塞有关。

提供安静、舒适、冷暖适宜的环境，根据病情提供舒适体位；避免诱因；提供清淡、易消化、足够热量的饮食；监测病情；观察药物疗效和作用。

内二科常见病种护理措施呼吸系统疾病扁桃体炎常规护理【护理评估】. 咽部不适，异物感，发干，痒。

刺激性咳嗽、口臭等。

. 消化不良、头痛、乏力、低热等. 扁桃体充血肿胀，渗出物少。

【护理措施】. 多休息：很多急性感染性炎症没有得到有效的治疗，病情反复发作而迁延不愈的话，就会转变为慢性。

这样就会在较长的时间内对患者的身体造成极大的消耗，因此在疾病的治疗期间，一定要多卧床休息。

. 做好监测：治疗这种疾病不可避免地会使用一些抗生素，在使用这些药物的过程中一定要做好监测，观察患者的一些身体指标是非常有意义的。

如血压、心率、白细胞等。

. 保持口腔清洁：患者在治疗期间也要养成良好的卫生习惯，在平日里多用淡盐水漱口，保持口腔清洁无异味，从而减少细菌的滋生机会。

有些患者就是由于不注意口腔卫生而招致更多的致病菌感染，这样是非常不利于疾病的治疗恢复的。

. 健康饮食：如果饮食营养不充足，也会延缓疾病的恢复进程。

为了保持大便通畅，患者也要多吃一些富含纤维素的蔬菜水果。

在平日里也要多喝水以及时排出体内垃圾和毒素。

【健康宣教】. 加强锻炼身体，提高免疫力。

. 预防感冒，勿与上呼吸道感染的患者接触。

. 保持口腔清洁，饭前后漱口。

. 禁食辛辣刺激饮食，戒烟、酒。

. 注意休息、保持良好的生活习惯和心态。

. 一周后复查，咽痛随时复查。

支气管炎的护理常规【护理评估】. 咳嗽、咳痰：仔细观察咳嗽的性质，出现的时间和节律;观察痰液的性质、颜色、气味和量，并正确留取痰标本以便送化验室检测。

鼓励病人有效地咳嗽、咳痰，有痰不易排出时，有条件时可使用超声雾化吸入，无条件时，可根据医嘱服用化痰药物，以稀释痰液，便于咳出。

同时，还可采取体位引流等措施排痰。

. 喘：病人主诉喘憋加重，呼吸费力，不能平卧，此时应采取半卧位并给予吸氧，正确调节吸氧流量。

【护理措施】. 注意休息，室内保持空气流通、新鲜，冬季应有取暖设备，避免病人受凉感冒，以加重病情。

. 观察痰的颜色、性状、量、气味及其咳嗽的频率、程度等。

般护理常规1、病室环境( 1)病室环境清洁、舒适、安静，保持室内空气新鲜。

(2)根据病证性质，室内温湿度适宜。

2、根据病种、病情安排病室，护送患者到指定床位休息。

3、入院介绍( 1)介绍主管医生、护士，并通知医师。

( 2)介绍病区环境及设施的使用方法。

(3)介绍作息时间及相关制度。

4、生命体征监测，做好护理记录(1)测量入院时体温、脉搏、呼吸、血压、体重。

(2)新入院患者每日测体温、脉搏、呼吸 3 次，连续3日。

(3)若体温37.5 C以上者，每日测体温、脉搏、呼吸4次。

(4)若体温39 C以上者，每4小时测体温、脉搏、呼吸1次，或遵医嘱执行。

( 5)体温正常 3 日后，每日测体温、脉搏、呼吸 1 次，或遵医嘱执行。

( 6)危重患者生命体征监测每 4 小时 1 次，或遵医嘱执行。

5、每日记录大小便次数 1 次。

6、每周测体重、血压各 1 次，或遵医嘱执行。

7、协助医师完成各项检查。

8、遵医嘱执行分级护理。

9、定时巡视病房，做好护理记录。

( 1 )严密观察患者生命体征、神志、瞳孔、舌脉、二便等变化，发现异常，及时报告医师，并配合治疗。

( 2)注意观察分泌物、排泻物、治疗效果及药物的不良反应等，发现异常，及时报告医师。

( 3)及时了解患者在生活起居、饮食、睡眠和情志等方面的问题，实施相应措施。

10 、加强情志护理，疏导不良心理，使其安心治疗。

11、根据病情，对患者或家属进行相关健康指导，使之对疾病、治疗、护理等知识有一定了解，积极配合治疗。

12、遵医嘱准确给药。

服药的时间、温度和方法，依病情、药性而定，注意观察服药后的效果及反应，并向患者做好药物相关知识的宣教。

13、遵医嘱给予饮食护理，指导饮食宜忌。

14、预防院内交叉感染（1）严格执行消毒隔离制度。

（2）做好病床单位的终末消毒处理。

15、做好出院指导，并征求意见。

感冒因外感风邪，客于肺卫所致。

以鼻塞、流涕、咳嗽、恶寒、发热、头身疼痛为主要临床表现。

循环系统疾病1、阵发性室上速早期复极综合征长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食心电监护录图,3/日心律平 150mg,Q6h.口服. 5%葡萄糖 300ml心血通 8ml静点,1/日.5%葡萄糖 300ml复方丹参 12ml静点,1/日.临时医嘱:血尿便常规心电图5%葡萄糖 20ml(或5%葡萄糖200ml+心律平70mg,静滴) 心律平 35mg缓慢静推2、冠心病心绞痛发作心衰(心功能2级)陈旧性心梗高血压2期长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食病重通知重症记录(4天后停)心电监护(4天后停)紫外线消毒(1周后停)健康咨询持续低流量吸氧(1周后停)消心痛 10mg,3/日,口服.心痛定 10mg,3/日,口服.合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 15mg罂粟碱 60mg8滴/分,静点,维持.果糖二磷酸钠 50ml(5g)静点,1/日.5%葡萄糖 300ml心血通 10ml (或复方丹参) 静点,1/日.肝素钠 6250u, 2/日,脐周皮下注射.临时医嘱:血尿便常规出凝血时间凝血酶原时间血糖血脂血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图0.9%盐水 100ml尿激酶 20万u或30万u 静点(用了5日)吗啡 3mg,入壶,即.3、冠心病急性心梗(前间壁)心衰(心功能4级)高血压3期长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录(4天后停)心电监护(4天后停)紫外线消毒健康咨询日录图3次持续低流量吸氧消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服. 合心爽 30mg,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 氨体舒通 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 10mg多巴酚丁胺 120mg10%氯化钾 1.08滴/分,静点,维持.0.9%盐水 150ml米力农 5mg静点,3/日.5%葡萄糖 300ml生脉 20ml或25ml静点,1/日.临时医嘱: 血尿便常规血糖血脂血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮心肌酶心电图西地兰 0.2mg,入壶.速尿 20mg,入壶.4、冠心病急性心梗(右室)心律失常(频法室早)长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂饮食绝对卧床休息病危通知重症记录心电监护血压监测紫外线消毒健康咨询日录图3次持续低流量吸氧消心痛 10mg,3/日,口服.鲁南心康 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 50mg,1/日,口服.5%葡萄糖 500ml硝酸甘油 10mg罂粟碱 60mg8滴/分,静点,维持.5%葡萄糖 200ml肝素 12500u(或 6250u)12滴/分,静点,1/日.5%葡萄糖 200ml生脉 25ml静点,1/日.5%葡萄糖 250ml活血素 20ml静点,1/日. 临时医嘱:5%葡萄糖 500ml利多卡因 1000mg8滴/分,静点.0.9%盐水 100ml尿激酶 120万u静点.度冷丁 50mg,肌注.血尿便常规出凝血时间凝血酶原时间内分泌及代谢疾病(内四科) 1、糖尿病2型糖尿病酮症酸中毒糖尿病末梢神经病变(此为内一科处理)长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人糖尿病饮食(开始为暂禁食) 病危通知重症记录健康咨询二甲双胍 0.25,3/日,口服. 美砒哒 5mg,3/日,口服.怡开 120u,3/日,口服.0.9%盐水 250ml先锋霉素Ⅵ 5.0静点,1/日.0.9%盐水 500ml维生素C 2.0维生素B6 0.210%氯化钾 1.0静滴,1/日.5%葡萄糖 500ml胰岛素 6u三磷酸腺苷 40mg辅酶A 100u10%氯化钾 1.0静滴,1/日.临时医嘱: 青霉素皮试急查血糖、尿常规血钾钠氯血二氧化碳结合力+尿素氮血尿便常规血气分析(15时)0.9%盐水 500ml 胰岛素 20u40滴/分,静点.(20时)复查血糖、尿常规5%葡萄糖 500ml胰岛素 16u10%氯化钾 1.030滴/分,静滴.(第2日9时)5%葡萄糖 500ml胰岛素 18u20滴/分,静滴.空腹血糖、C肽餐后2小时胰岛素、C肽胰岛素抗体葡萄糖耐量试验(第3日9时)5%葡萄糖 500ml胰岛素 24u20滴/分,静滴.2、糖尿病2型糖尿病足合并感染冠心病长期医嘱:内科疾病护理常规1级护理陪床1人低盐低脂糖尿病饮食病重通知健康咨询间断低流量吸氧(2天后停)维生素B1 20mg,3/日,口服. 怡开 120u,3/日,口服.卡托普利 12.5mg,3/日,口服. 鲁南心康 20mg,3/日,口服. 肠溶阿斯匹林 75mg,1/日,口服. 祢可保 500vg,隔日一次,肌注.足部日换药1次(外科)5%葡萄糖 200ml爱维治 20ml胰岛素 4u静滴,1/日.5%葡萄糖 200ml葛根素 0.4胰岛素 4u静滴,1/日.氧氟沙星 100ml静点,2/日.0.9%盐水 200ml菌必治 2.0静点,1或2/日中性胰岛素8u或10u或12u(以后逐调整)早餐前30分钟,皮下注射.中性胰岛素 4u或6u或8u(以后逐调整)午餐前30分钟,皮下注射.中性胰岛素 6u或8u或10u(以后逐调整)晚餐前30分钟,皮下注射. (2天后加)长效胰岛素 6u(以后逐调整)晚餐前30分钟,皮下注射.临时医嘱:青霉素皮试血尿便常规大生化心电图请外科会诊机测血糖1次(简易血糖仪) (餐后2小时血糖回报14.4mmol/L)四段尿记录(尿糖试纸带) 3、糖尿病2型视网膜病变长期医嘱:内科疾病护理常规2级护理陪床1人低盐低脂糖尿病饮食健康咨询复合维生素B 2片,3/日,口服. 怡开 112u,3/日,口服.0.9%盐水 200ml爱维治 20ml静滴,1/日.0.9%盐水 200ml复方丹参 20ml静滴,1/日.0.9%盐水 200ml红花 20ml静点,1/日.中性胰岛素 6u或12u(1周后改14u)早餐前30分钟,皮下注射.长性胰岛素 2u或4u(1周后改6u)早餐前30分钟,皮下注射.中性胰岛素 6u或10u(1周后改14u)晚餐前30分钟,皮下注射.长效胰岛素 2u或4u晚餐前30分钟,皮下注射.临时医嘱:血尿便常规大生化心电图机测血糖1次(随机血糖17.5mmol/L)眼科会诊。

心内科病房医嘱一、病房概述心内科病房是专门用于收治心血管疾病患者的医疗部门，致力于提供全面的医疗护理服务。

本病房设有专业的医疗团队，包括心内科医生、护士和其他医护人员，以确保患者得到最佳的治疗和护理。

二、医嘱概述医嘱是医生对患者进行治疗和护理的指示，是患者在病房期间的重要依据。

以下是心内科病房常见的医嘱类型及其内容：1. 药物医嘱药物医嘱是医生对患者使用药物的指示，包括药物的名称、剂量、用法和用量等。

具体的药物医嘱根据患者的病情和需求而定，以下是一些常见的药物医嘱示例：- 赋予阿司匹林，每日口服一次，剂量为100mg，用于预防血栓形成。

- 赋予硝酸甘油，每4小时皮下注射一次，剂量为0.4mg，用于缓解心绞痛。

- 赋予利尿剂，每日口服一次，剂量为20mg，用于促进尿液排出。

2. 饮食医嘱饮食医嘱是医生对患者饮食的指示，根据患者的病情和需要进行调整。

以下是一些常见的饮食医嘱示例：- 低盐饮食：限制摄入盐分，每日摄入量不超过6克，适合于高血压患者。

- 低脂饮食：限制摄入脂肪，每日摄入量不超过30克，适合于高血脂患者。

- 低钠饮食：限制摄入钠离子，每日摄入量不超过2克，适合于水肿患者。

3. 活动医嘱活动医嘱是医生对患者活动程度的指示，根据患者的身体状况和康复进程而定。

以下是一些常见的活动医嘱示例：- 卧床歇息：患者需要卧床歇息，不宜活动，适合于急性心肌梗死患者。

- 坐位活动：患者可以坐起来活动，但不宜过度活动，适合于病情稳定的患者。

- 步行锻炼：患者可以进行适度的步行锻炼，但需注意病情变化，适合于康复期的患者。

4. 检查医嘱检查医嘱是医生对患者进行各种检查的指示，以了解患者的病情和治疗效果。

以下是一些常见的检查医嘱示例：- 心电图检查：对患者进行心电图检查，以评估心脏功能。

- 血液生化检查：对患者进行血液生化指标的检查，以了解身体各项功能。

- 超声心动图检查：对患者进行超声心动图检查，以评估心脏结构和功能。

2016年5月医务科病历完成及时性及医嘱打印督查情况通报
2016年05月30日医务科对全院各临床科室在院病人病历完成时限及医嘱打印情况进行督查（注：入院不足8小时均不在检查范围内），现将督查情况通报如下：
1.内一科（5月30日查）：现有在院病人24人。

均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

2.内二科、感染科（5月30日查）：现有在院病人24人。

均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

3. 妇产科（5月30日查）：现有在院病人17人。

均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

4. 儿科（5月30日查）：现有在院病人5人。

及时打印率为100%。

5. 五官科（5月30日查）：现有在院病2人，均按要求完成及打印首次病程记录、大病历及医嘱；及时打印率为100%。

6.外科（5月30日查）：现有在院病人42人，其中1位患者入院已达24小时，仍未书写首次病程记录、大病历及完成病历打印；其中有1位入院已达19小时，仍未书写首次病程记录及完成病历打印，及时打印率为95%。

请各科室主任、医生务必认真按【病历书写基本规范】要求时限完成病历书写、医嘱开具并及时打印出来放入病历夹，从而切实提高我院病历质量，防范医疗纠纷。

医务科
2016年5月31日。