经皮颈内静脉置管术

经皮颈内静脉置管术标准操作规程一、适应证1、有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。

2、急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化医治的患者。

3、有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。

4、内瘘成熟前需要透析的患者。

5、内瘘栓塞或感染需临时通途经渡。

6、腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。

7、其它原因需临时血液净化医治。

二、相对禁忌症：有明显充血性心力衰竭、不能平卧、呼吸困难、各类原因所致头颈部不能充分后仰者、颈部较大肿瘤者。

三、长处1）颈部易于保护，不易感染，使历时间相对较长。

2）颈内静脉压力较低，容易压迫止血。

3）血栓形成和血管狭小发生的机缘少。

四、缺点1 穿刺时对体位要求较高。

2 不够美观、影响头部活动。

3穿刺部位前路：胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。

触及颈总动脉，旁开～1.0cm。

中路：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。

颈总动脉前外侧。

后路：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。

五、操作方式1、器材准备，20～40mg/dl肝素生理盐水、双腔留置导管全套、局麻药、注射器、消毒用物、无菌手套。

2 、体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°～15°。

3 、穿刺点选择选择中路法进针部位。

4、常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用～1%利多卡因作穿刺点局麻。

5、用含必然量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面呈30°～45°，针尖指向同侧乳头，进针进程中边进边回抽。

有冲破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。

6、进针深度一般～3cm，肥胖者2～4cm，置管长度男性13～15cm，女性12～14cm，小儿5～8cm。

7、维持穿刺针固定，由导丝口送入导丝。

8、导丝进入15～20cm后拔出穿刺针，将导丝留在血管内。

血管通路的建立与管理血管通路是血液透析患者的生命线。

血管通路的建立应在充分评估患者全身和血管状况的基础上，个体化选择适合于患者的血管通路，才是最佳选择。

一般而言，对于长期维持性透析患者推荐选择自体动静脉内瘘，并至少在透析导入前2～4周完成构建；对于血管条件较差、难以完成自体动静脉内瘘构建的长期维持性透析患者，推荐选择移植血管内瘘或带涤纶套带隧道导管；对于合并慢性心力衰竭的长期维持性透析患者，推荐选择带涤纶套带隧道导管或动脉表浅化；对于急性肾损伤患者，依据预测的需要血液净化时间，选择无涤纶套无隧道导管或带涤纶套带隧道导管。

需要强调的是，患者具有血管通路的最终选择权；医护人员的职责是充分向患者及其家属说明各种血管通路的利弊，以及患者适合的血管通路类型。

血管通路功能的长期维持，应从构建血管通路开始，包括保持内瘘内膜光滑的规范缝合，端侧吻合与端端吻合时形成面向近心端U型自然弯曲血管通路，以及中心静脉导管的合适位置；此外，有计划、规律与规范的内瘘穿刺操作与保养，以及中心静脉导管连接的无菌操作和合理抗凝，也是长期维持血管通路功能的重要措施。

内瘘血管经皮腔内治疗技术的发展，为长期维持血管通路功能提供了新的治疗手段，但应严格把握适应证，并考虑效益与卫生经济学的比值，以及获得患者或家属的知情同意。

第1节中心静脉导管置管术一、无隧道无涤纶套中心静脉导管置管术无隧道无涤纶套中心静脉导管是实施各种血液净化治疗的临时血管通路。

包括单腔、双腔和三腔导管，目前双腔导管最常用。

导管置入的部位主要包括颈内静脉、股静脉和锁骨下静脉，但因锁骨下静脉穿刺的血栓、狭窄发生率高，不做常规选择。

（一）适应证1.急性药物中毒、免疫性疾病或危重症等需要建立体外循环进行血液净化治疗。

2.急性肾损伤需要血液净化治疗。

3.需要维持性或长期血液透析，但动静脉内瘘尚未成熟或内瘘失功。

4.腹膜透析出现并发症需要血液透析临时过渡治疗。

（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1.广泛腔静脉系统血栓形成。

中心静脉导管操作并发症的预防及处理流程中心静脉导管是指经皮穿刺颈内静脉、锁骨下静脉、股静脉等大血管，使导管尖端到达中心静脉（上、下腔静脉）的方法。

中心静脉穿刺留置管术目前已被广泛推广。

尤其是在ICU、CCU等重症监护室应用更为广泛。

执行该操作时，有发生某些并发症的风险，如导管堵塞、空气栓塞、导管相关性感染、导管移位或滑脱、气胸或血胸、导管断裂等。

医护人员要注意预防，若不慎发生，应正确的处理。

导管堵塞原因导管没用适宜的封管液冲管可发生管腔内堵塞。

导管内血凝块、沉淀的不相容药物、肠外营养的脂类聚集。

临床表现输液不畅，接注射器抽吸有明显负压，推注有阻力；部分可见外露导管上附有凝固血液。

预防脂肪乳剂与氨基酸、葡萄糖必需分开输注。

输注血制品或脂肪乳等黏滞性药物后，必须立即进行冲管，再继续使用其他药物。

采用正确的冲、封管技术。

应给以充分、正确的导管冲洗。

若导管冲洗不彻底，会形成堵塞。

同时应选择正确的冲管液冲洗导管。

注意药物的配伍禁忌尽量减少可能导致胸腔压力增加的活动：如咳嗽等。

可使用抗凝药物以预防导管阻塞的发生，如肝素盐水等。

处理流程发现导管堵塞→立即报告医生、护士长→查找原因（检查是否存在导管打折等机械性堵管情况）→采取相应处理措施（可用注射器回抽，严禁将凝固的血块推进血管内；解除导管阻塞药物的选择应根据导管堵塞的物质所决定，血栓性临床常选用尿激酶溶栓；如不通畅拔除导管）→安抚患者及家属→观察病情及记录→科室讨论分析。

空气栓塞原因未严格无菌技术操作。

长期大量使用抗生素及免疫抑制剂，患者免疫力低下。

导管污染：在污染的环境中（如病房）置管，经导管输入血液制品、加药、抽血、行中心静脉监测，使用三通开关或更换添加输液装置等均可使导管或其接头受到污染而导致导管腔内感染。

置管者的操作熟练程度与感染率成反比，操作越不熟练，对局部组织的损伤越大，引起局部炎性反应和导管感染的可能性就越高。

临床表现局部表现：穿刺处红、肿、热、痛等炎症表现；全身表现：寒战、高热（稽留热或弛张热），脉速、呼吸急促、头痛、烦燥不安等。

专科技术规范经皮颈内静脉置管术经皮颈内静脉置管术目的：为血液透析患者建立临时血管通路（一）适应证1．有透析指征的急性肾损伤（急性肾衰竭）。

2．急性药物或毒物中毒需要急诊进行血液净化治疗的患者。

3．有可逆因素的慢性肾衰竭基础上的急性加重。

4．内瘘成熟前需要透析的患者。

5．内瘘栓塞或感染需临时通路过渡。

6．腹膜透析、肾移植患者因病情需要的临时血液透析。

7．其他原因需临时血液净化治疗。

（二）禁忌证无绝对禁忌证，相对禁忌证为：1．广泛腔静脉系统血栓形成。

2．穿刺局部有感染。

3．凝血功能障碍。

4．患者不合作。

（三）技术医师资格：住院医师及以上。

（四）操作方法穿刺部位：以中路最为常用。

中路法定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，距锁骨上缘3 ～ 5 cm。

颈总动脉前外侧。

穿刺步骤：以常用的钢丝导引置入法（Seldinger 技术）为例。

1．根据穿刺部位采取不同体位，颈内静脉采用头低仰卧位(Trendelenburg 体位)。

2．穿刺部位皮肤消毒，铺无菌巾。

3．戴无菌手套。

4．0.5% ～1% 利多卡因局部浸润麻醉。

5．采用穿刺针或套管针静脉穿刺，穿入静脉后有静脉血液抽出。

6．固定穿刺针并插入导引钢丝；如用套管针者，先将套管针拔出，将套管留置在中心静脉内，沿套管插入导引钢丝，并拔出套管针。

注意插入引导钢丝困难时，不可强行插入。

7．应用扩张器沿导引钢丝扩张组织，包括皮肤、皮下组织及中心静脉。

8．插入导管取相应的导管，导管各腔内充满肝素生理盐水，沿导引钢丝插入中心静脉。

9．抽出导引钢丝。

10．分别检查导管各腔血流是否通畅。

11．用20 ～40 mg/dl 肝素生理盐水充满导管各腔，并盖好肝素帽。

12．将导管缝合固定到皮肤上。

13．局部行无菌包扎。

14．建议置管后行胸部X 线摄片，了解导管位置。

（五）注意事项：1.导管选择.成年人导管的直径一般在11---14Fr.右侧颈内静脉一般选用长度为12—16cm,左侧颈内静脉一般选用长度为14—20cm.2.正式穿刺时的进针深度往往较试穿时要深，因为.正式穿刺时粗针头较钝，易将静脉壁向前推移甚至压瘪，尤其是低血容量的病人。

经皮颈内静脉置管术操作方法、并发症及处理经皮颈内静脉置管术是一种用于监测中心静脉压力以及给予药物和营养支持的常见操作。

本文将详细介绍这一手术的操作方法、可能出现的并发症以及相应的处理方法。

操作方法：1. 准备工作：操作前应全面评估患者的病史和体征，确认适合进行颈内静脉置管术。

准备好所需器械和药物，确保操作环境清洁整洁。

2. 选址定点：在颈部骨骼结构清晰可辨的情况下，选择合适的穿刺点。

一般选择在锁骨下静脉与颈内静脉交叉处作为穿刺点，利用超声引导可以提高穿刺成功率。

3. 局部麻醉：在穿刺点周围进行局部麻醉，减轻患者的疼痛感。

4. 穿刺置管：使用引导针穿刺颈内静脉，并通过导丝引入导管，确保导管顺利通过至心房。

5. 固定导管：导管进入位置后，固定导管并进行X线透视确保导管位置准确。

6. 皮肤缝合：结束操作后，进行皮肤缝合，并使用透明敷料覆盖伤口，避免感染。

虽然经皮颈内静脉置管术是一种常规操作，但在实际操作中仍有可能出现各种并发症，以下将介绍几种常见并发症及处理方法：1. 感染：颈内静脉置管术后的感染比较常见，表现为局部红肿、渗液和发热等。

处理方法包括局部伤口护理、抗感染药物治疗以及必要时拔管。

2. 颈内动脉穿刺：在进行颈内静脉穿刺过程中，有可能意外穿刺到颈内动脉造成出血。

如出现此情况，应迅速停止穿刺，用压迫止血，并考虑输注凝血因子。

3. 气胸：导管插入过程中误入胸腔，导致气胸。

一旦发生气胸，应及时拔管，并密切监测患者呼吸情况。

4. 血栓形成：颈内静脉置管后，患者出现颈部肿胀、疼痛和难以通气等症状，可能是因为血栓形成。

处理方法包括使用抗凝药物和常规造影检查。

以上仅为几种常见的并发症及处理方法，实际操作中还可能出现其他问题，医护人员应密切关注患者的情况，及时采取措施进行处理。

总之，经皮颈内静脉置管术是一种重要的临床操作，正确的操作方法和对可能出现的并发症的处理方法能够确保手术的安全性和成功性。

医护人员在进行这一手术时务必谨慎细致，确保患者的安全和舒适度。

中心静脉导管置入标准操作规程一、中心静脉临时导管置管术1、经皮颈内静脉置管术因右颈内静脉与无名静脉和上腔静脉几乎成一直线且右侧胸膜顶低于左侧，右侧无胸导管，故首选右颈内静脉插管。

根据穿刺点的不同分前、中、后三种路径，以中路最为常用。

（1）前路法1）定位胸锁乳突肌前缘向内推开颈总动脉，胸锁乳突肌前缘中点（即喉结/甲状软骨上缘水平）。

触及颈总动脉，旁开～1.0cm。

2）进针针干与皮肤冠状面呈30°～45°角，针尖指向同侧乳头, 胸锁乳突肌中段后面进入颈内静脉。

此路径位置高，颈内静脉深，合并气胸机会少，但易误入颈总动脉。

（2）中路法1）定位：胸锁乳突肌三角（以胸锁乳突肌的锁骨头、胸骨头和锁骨形成的三角区）的顶端作为穿刺点，约距锁骨上缘3～5cm。

颈总动脉前外侧。

2）进针：锁骨内侧端上缘切迹作为骨性标志，颈内静脉正好经此而下行与锁骨下静脉汇合。

穿刺时左拇指按压此切迹。

在其上方1～1.5cm进针。

针干与皮肤呈30°～45°，针尖略偏外。

此路径颈内静脉较浅，穿刺成功机会大。

（3）后路法1）定位：胸锁乳突肌外侧缘中、下1/3交点作为进针点（锁骨上缘3～5cm）。

2）进针：针干呈水平位，在胸锁乳突肌的深部，指向胸骨柄上窝。

4、操作方法（1）器材准备，20～40mg/dl肝素生理盐水冲洗穿刺针、扩皮器及双腔管。

（2）体位：以右颈内静脉穿刺为例，患者去枕平卧，头转向左侧，肩背部垫一薄枕，取头低位10°～15°。

（3）穿刺点选择选择中路法进针部位。

（4）常规消毒，戴无菌手套，铺无菌洞巾，用～1%利多卡因作穿刺点局麻。

（5）用含一定量生理盐水注射器连接穿刺针，穿刺针与皮肤冠状面呈30°～45°，针尖指向同侧乳头，进针过程中边进边回抽。

有突破感后如见暗红色回血，说明针尖已进入静脉内。

（6）进针深度一般～3cm，肥胖者2～4cm，置管长度男性13～15cm，女性12～14cm，小儿5～8cm。

带涤纶套的中心静脉置管术操作要点带涤纶套的中心静脉留置导管的置管方法右侧颈内静脉是留置长期中心静脉导管的首选部位，它的感染及血栓发生率低于股静脉置管及锁骨下静脉置管。

【经皮穿刺置管操作步骤】1.穿刺前忠者及用物准备忠者去枕平卧，使用TrendelenbUrg体位（头低足高15o~30o）,头偏向对侧面约45o o颈部皮肤消毒、铺无菌单，显露胸骨上切迹、锁骨、胸钺乳突肌侧缘和下颌骨下缘。

用稀释肝素生理盐水冲洗管腔及穿刺针。

2.穿刺确定穿刺点，用1%利多卡因局部麻醉，5ml注射器试穿成功后，改用16G穿刺针连接注射器，按试穿成功的进针轨迹，穿刺针进入皮后，保持注射器负压，缓慢进针、推针直至抽到静脉回血。

3.插入导丝、留置撒去注射器，从针头处插入导丝，缓慢送入，约20Cm即可。

不宜过深，以防导管尖端刺激心脏诱发心律失常。

退出穿刺针，留置导丝。

4.准备皮下隧道按照预先设计的皮下隧道走行，用逐利多卡因对隧道皮肤、皮下组织局部浸润麻醉，在穿刺点做一个ICnI外侧切口，分开皮下组织，导管出口处做ICIll切口。

5.建立皮下隧道用隧道器建立联通两个切口的皮下弧形隧道，做隧道时应使弧形弯度要大，避免打折或呈锐角。

将留置导管的静脉端套入隧道器尾部，把隧道器上的塑料帽推向尾部，通过隧道器把导管引入隧道，然后从穿刺点拉出，导管的动脉腔在外侧以减少贴壁引起血流不畅。

将涤纶套拉入皮下隧道，涤纶套距离皮肤出口2〜3cm。

将隧道器与留置导管分开，调整好导管位置，确定皮下无打折扭曲。

6.沿导丝插入扩张管沿导丝缓慢插入细扩张管，插入时若遇很大阻力，则要反复确定导丝是否仍在血管内。

然后换用粗扩张管，再次确认导丝处于血管内。

7.沿导丝放入撕脱鞘因撕脱鞘比扩张管直径大，插入皮下时会有一定阻力，要求动作更轻柔，确保导丝末端处于撕脱菊外面。

根据患者体型决定撕脱辅进入深度，一般进入静脉即可，不宜太深。

8.送入双腔导管、留置将双腔留置导管从鞘套内插入，双手拇指按住鞘套，双手示指呈180。