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您好！我单位为XX医院，具有独立法人资格，是一所集医疗、教学、科研、预防、保健、康复为一体的大型综合医院。
为了更好地推进住院医师规范化培训工作，加强师资队伍建设，提高师资带教能力及教学水平，确保培训质量和效果，我们特申请成为贵委员会的住培示范基地。
一、医院简介XX医院始建于XX年，占地面积XX亩，建筑面积XX万平方米。
医院设有临床、医技、行政等科室XX个，开放床位XX张。
医院拥有一支高素质的医护团队，其中高级职称人员XX人，中级职称人员XX人，初级职称人员XX人。
医院注重人才培养，已与多所高等医学院校建立了良好的合作关系。
二、申请理由1. 具备完善的住培制度。
我单位自开展住院医师规范化培训工作以来，始终严格按照国家相关政策和标准，建立了完善的住培制度，包括培训计划、培训内容、考核评价、师资管理等。
2. 优秀的师资力量。
我单位拥有一支高水平的师资队伍，其中包括多位省级、市级医学专家。
这些专家在临床、教学、科研等方面均有丰富经验，能够为住培医师提供优质的教学资源。
3. 先进的培训设施。
我单位拥有现代化的住培基地，配备了先进的医疗设备、图书资料、网络资源等，为住培医师提供良好的学习环境。
4. 完善的培训体系。
我单位建立了完善的住培体系，包括临床技能培训、理论教学、科研训练、社会实践等，确保住培医师在多个方面得到全面发展。
5. 广泛的合作交流。
我单位与国内外多家知名医疗机构、高校建立了合作关系，为住培医师提供丰富的实践机会和学术交流平台。
三、申请目标1. 提高住培医师的诊疗水平，培养一批具有较高临床技能和综合素质的医学人才。
2. 加强师资队伍建设，提升带教能力及教学水平。
3. 推动住院医师规范化培训工作的发展，为我国医学事业做出贡献。
四、保障措施1. 保障住培医师的待遇，确保其生活和工作稳定。
2. 加强师资培训，提高师资队伍的整体素质。
3. 加大投入，完善住培基地建设，提升培训质量。
4. 加强与国内外医疗机构、高校的合作交流，拓展住培医师的实践机会。
四川省住院医师规范化培训基地自评表（试行）精神科医院名称：联合医院名称：填表日期：年月日主管部门：联系人: 联系电话：四川省卫生厅毕业后医学教育委员会办公室2018年1月四川省住院医师规范化培训基地自评责任承诺书为了保证住院医师培训工作的顺利开展,真实反映申报基地的客观状况，本住院医师培训指导委员会特作如下承诺：一、本住院医师指导委员会组织相关专家，对该住院医师培训基地进行了认真细致地评审。
二、在自评表及附表中填写的数据真实可靠，在自评情况中所填写的情况符合医院和该住院医师培训基地的实际情况。
三、指导医师的学历证书、职称证书、聘用证书及相关证明材料真实有效。
四、本住院医师培训指导委员会愿意自觉接受省卫生厅、省毕教委及社会各界的监督。
五、本住院医师培训指导委员会对自评表中所填写的数据和自评情况负责，愿为自评结果承担一切责任。
住院医师指导委员会主任：公章：年月日四川省精神科住院医师培训基地自评表填表说明一、本表由住院医师规范化培训指导委员会组织自评后填写。
二、本表分两个方面：“四川省住院医师规范化培训基地自评表一（基本条件）”和“四川省住院医师规范化培训基地自评表二（师资条件）”。
（一）四川省住院医师规范化培训基地自评表一“科室规模”“诊疗疾病范围”“医疗设备”“相关科室或实验室”“医疗工作量”完全符合标准为达标。
（二）四川省住院医师规范化培训基地自评表二根据人员配备、指导医师条件、专业基地负责人条件对基地师资条件进行综合评定。
三、统计数据为近三年的平均数。
四、在“达标/不达标”栏中达标划√，不达标划×。
四川省住院医师规范化培训基地自评表一（基本条件）四川省住院医师规范化培训基地自评表二（师资条件）附表1：疾病种类及例数共7项，达标______项，达标率______%。
附表2：临床诊断和治疗技术操作种类和例数共5项，达标______项，达标率______%。
附表3：精神病专科医院基地应配备设备共8项，达标______项，达标率______%。
竭诚为您提供优质文档/双击可除住院医师规范化培训基地申报篇一：住院医师规范化培训基地申报表江苏省住院医师规范化培训基地申报表医院名称：申报日期：江苏省卫生厅二○○八年一月填表说明1.培训基地的申报和认定以医院为单位。
申报表内容应详尽、真实，不漏填。
2.递交申报表时，请使用打印件，加盖公章后不得涂改。
3.请申报单位在规定的时间内提交申报表，一式4份。
4.申报表可另附证明材料，如单位公文、有关统计报表等。
5.江苏省住院医师规范化培训在培训内容、培训要求和培训计划上与卫生部专科医师培训并轨，即统一使用卫生部《专科医师培训标准》、《专科医师培训登记手册》，培训科目参照卫生部专科医师培训科目。
但在培训模式上，江苏省住院医师规范化培训仍延用“3+2”的模式，即第一阶段3年，第二阶段2年。
表1:医院基本情况表篇二：国家卫生计生委住院医师规范化培训基地认定标准总则国家卫生计生委住院医师规范化培训基地认定标准总则(试行)根据《关于建立住院医师规范化培训制度的指导意见》和《住院医师规范化培训管理办法(试行)》的有关要求,为加强住院医师规范化培训工作,制订本标准。
一、基地设置(住院医师规范化培训基地申报)(一)基地分类基地分为培训基地和专业基地。
培训基地是承担住院医师规范化培训的医疗卫生机构。
培训基地下设专业基地,专业基地由符合条件的专业科室承担。
(二)专业基地类别本标准的培训专业基地类别共30个:内科、儿科、急诊科、皮肤科、精神科、神经内科、全科、康复医学科、外科(包括神经外科、胸心外科、泌尿外科、整形外科4个专业方向)、骨科、儿外科、妇产科、眼科、耳鼻咽喉科、麻醉科、临床病理科、检验医学科、放射影像科、放射肿瘤科、核医学科、超声医学科、医学遗传科、预防医学科、口腔全科、口腔内科、口腔颌面外科、口腔修复科、口腔正畸科、口腔病理科、口腔颌面医学影像科。
(三)设置原则培训基地原则上设置在三级甲等医院。
培训基地间可建立协同协作机制,共同承担培训任务。
住院医师规范化培训基地申报表医院名称（盖章）医院负责人职能部门负责人联系电话E-mail：申请日期国家卫生计生委监制填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地为单位，同时应包括符合条件的专业科室。
2.培训基地申报专业目录详见表1。
3.申请表填写要求（1）申请表中凡要求填写的收治病人数、床位使用率、门急诊工作量等，均按照本院上一年度工作报表如实填写。
（2）表2-1培训基地（医院）基本情况：联系人为主管院长或主管部门住院医师规范化培训工作负责人。
（3）表2-2培训制度建设：应填写院级、主管培训部门、专业科室三级机构。
（4）表2-3医院科室设置：应包括医院所设置的临床科室和医技科室等。
（5）表3-2疾病和临床基本技能种类及数量：应按照上一年度疾病统计报表如实填写。
（6）表4-2专业基地负责人情况：指专业科室主要负责住院医师培训工作的现任科主任，并按表中内容认真填写。
（7）表5填写自评报告：应涵盖专业基地简介、师资队伍、教学、科研状况等评估标准的全部内容。
并经过医院审核、盖章后有效。
（8）表格填写不够的均可另附页。
4.填写申报表内容，应属实、详尽、不漏项。
5.协同医院基本情况：请填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3、表4-1、表4-2、表6。
6.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照相应专业基地认定标准要求，附页填写相关内容。
表1 申报专业目录表2-1 培训基地基本情况表表2-2 培训基地基本情况表表2-3 培训基地基本情况表表2-3 培训基地基本情况表续表注：1.该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。
2.培训总容量是指该专业一个培训周期（3年）内最大的培训承载能力。
表3-1 专业基地基本条件注：该表可依据《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》要求加附表格。
表3-2 专业基地基本情况表表3-3 专业基地基本情况表表4-1 专业基地师资基本情况表1.指导医师情况表4-2 专业基地师资基本情况表表5 住院医师规范化培训专业基地自评报告（可另附页）表6 主管部门审查、认定与审核意见。
医院住院医师规范化培训基地年度考核表
培训医院：培训基地：
2.以总分100分计。
其中等级分为优秀（>90分）合格（71-90分）基本合格（60-69分）不合格（＜60 分）
3.年度考核结果为优秀的基地，医院根据分数从高到低评选出优秀住院医师规范化培训基地3个/年（奖励2000元/基地）。
年度考核为不合格，处罚基地管理与考核小组1500元/基地。
连续2年年度考核为基本合格基地，处罚基地管理与考核小组1000元/基地。
连续2年年度考核为不合格或连续3年年度考核为基本合格基地，取消基地规培资格。
附件1住院医师规范化培训基地申报表培训基地（医院）名称:院培训基地（医院）负责人:职能部门负责人:联系电话：电子邮箱：申请日期：2014年8月13日国家卫生计生委监制填表说明1.住院医师规范化培训基地的申报和认定以培训基地(医院)为单位。
2.申报培训专业目录与代码详见表1。
因住院医师规范化培训是以科室为主要单元进行，为易于培训工作的落实，本目录均以科命名。
3.表2为培训基地（医院）情况，由医院主管部门填写；表3为专业基地情况，由本专业科室填写；表4为协同医院情况，由协同医院填写后交申报医院上报；表5由培训基地签字盖章后报省级卫生计生行政部门审查。
填写内容应属实、详尽、不漏项。
填写不够的均可另附页。
4.申报表中年收治病人数、床位使用率、年门急诊量等数据，均按照本院上一年度工作量统计报表如实填写。
5.表2-1培训基地（医院）基本情况中联系人为主管院长。
6.表2-2中培训制度应提供相关制度复印件并装订成册。
7.表3-1专业基地基本条件中相关专业一栏应根据不同专业填写相应的项目。
8.表3-2疾病种类、临床技能或手术种类，表3-3设备仪器名称应按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则中要求的排序填写。
数量应按照上一年度统计报表的数据如实填写。
9.表3-6中专业基地负责人情况指专业科室负责住院医师规范化培训工作的现任科主任。
10.协同医院基本情况除填写表4外，还应另行填写封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6、表5。
11.拟作为全科、预防医学科培训基地协同单位的基层医疗卫生机构、专业公共卫生机构等，需对照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》细则要求，另附页上报。
表1 申报培训专业目录与代码专业名称专业代码专业名称专业代码内科0100 耳鼻咽喉科1800儿科0200 麻醉科1900 急诊科（急诊医学科）0300 临床病理科（病理科）2000 皮肤科0400 检验医学科（医学检验科）2100精神科0500 放射科（医学影像科）2200神经内科0600 超声医学科（超声科）2300 全科（全科医疗科）0700 核医学科2400 康复医学科0800 放射肿瘤科（放疗科）2500 外科0900 医学遗传科（无）2600 外科-神经外科方向（神经外科）1000 预防医学科（预防保健科）2700 外科-胸心外科方向（胸外科）1100 口腔全科（口腔科）2800 外科-泌尿外科方向（泌尿外科）1200 口腔内科2900 外科-整形外科方向（整形外科）1300 口腔颌面外科3000 骨科1400 口腔修复科3100 儿外科（小儿外科）1500 口腔正畸科3200 妇产科1600 口腔病理科3300眼科1700 口腔颌面影像科3400注：1.本专业目录与代码仅限于住院医师规范化培训工作使用。
2.括号内为医疗机构诊疗科目名录中的名称。
表2-1 培训基地（医院）基本情况表医院名称邮政编码医院地址联系人联系电话电子邮箱1.培训基地（医院）资质:（在相对应的方框内划“√”）培训基地（医院）信誉（近3年有无省级及以上卫生计生行政部门通报批评的重大医疗事件）：□有□√无类别√综合医院专科医院附属医院教学医院等级√三级甲等其它三级二级甲等其他：注册登记类型√公立医院民营: □私营医院□联营医院□外资医院分类管理方式营利√非营利2.基本条件:编制总床位数1200张实有总床位数1785张年收治住院病人数人次病床使用率% 年门诊量人次年急诊量人次3.设施设备：教室总面积：平方米间数：间电化教学设备（名称、数量，可另附表）:临床技能模拟训练中心总面积：平方米模拟设备种类（列举名称、型号、数量，可另附页）：计算机数量台计算机信息检索系统与网络平台□有□无图书馆藏书种类：种数量万册表2-2 培训基地（医院）基本情况表4.培训机构：培训领导小组□有□无专家委员会□有□无培训管理职能部门□有□无专职管理人员□有□无专业基地管理主任负责制□有□无专/兼职秘书□有□无住院医师规范化培训组织管理机构及职责：□有□无5.培训制度：请提供现有住院医师规范化培训相关规章制度，包括培训管理、培训考核、奖惩制度、人事管理制度、经费管理制度、培训工作会议记录、培训管理职能部门工作记录、培训方案、考核资料、档案、住培工作纳入培训基地（医院）绩效考核体系可另附表6.工作情况：近三年住院医师培训工作计划、总结，培训名单、人数及考核成绩，本院住院医师培训率100%，接收外单位培训任务。
可另附表以往是否为培训基地□是□否开展住培工作年限年现有专业基地数个结业人数人7.培训质量指导医师带教质量评价（培训对象、上级部门、同行）；□有□无培训工作效果评价（培训对象、指导医师、专业基地、用人单位）：□有□无指导医师参加省级以上住培师资培训情况：□有□无8.其他相关措施：落实中央财政足额补贴（培训对象、基地建设、师□有（金额：元/年）□无资带教）落实省市财政足额补贴（培训对象、基地建设、师□有（金额：元/年）□无资带教）培训基地经费补贴（基地建设、师资带教）□有（金额：元/年）□无培训对象效益工资不能低于本院同等条件住院医□有□无（金额：元/人/月）师水平与培训对象签订培训协议□全部解决□部分解决□无招收社会学员的人事档案和工龄□有□无招收社会学员的社会保障□有□无培训对象住宿□全部解决□部分解决□无协助解决培训对象的医师资格和执业注册□有□无表2-3 培训基地（医院）招收情况表培训基地（医院）名称：所在省份：专业代码专业基地名称近3年培训总容量近3年培训总人数年招收人数年招收人数年招收人数本科硕士博士本科硕士博士本科硕士博士0100 内科0200 儿科0300 急诊科0400 皮肤科0500 精神科0600 神经内科0700 全科0800 康复医学科0900 外科1000外科(神经外科方向)1100外科(胸心外科方向)1200外科(泌尿外科方向)1300外科(整形外科方向)1400 骨科1500 儿外科1600 妇产科1700 眼科1800 耳鼻咽喉科表2-3 续表培训基地（医院）名称：所在省份：专业代码专业基地名称近3年培训总容量近3年培训总人数年招收人数年招收人数年招收人数本科硕士博士本科硕士博士本科硕士博士1900 麻醉科2000 临床病理科2100 检验医学科2200 放射科2300 超声医学科2400 核医学科2500 放射肿瘤科2600 医学遗传科2700 预防医学科2800 口腔全科2900 口腔内科3000 口腔颌面外科3100 口腔修复科3200 口腔正畸科3300 口腔病理科3400 口腔颌面影像科表3-1 专业基地（科室）基本情况表专业基地名称：专业/方向代码：专业基地负责人姓名：联系电话：Email：教学秘书姓名：联系电话：Email：1.基本条件：医院类别□综合医院□专科医院编制总床位数张实有总床位数张年收治住院病人数人次病床使用率% 年门诊量人次年急诊量人次相关专业填写儿外科年手术量人次妇产科年分娩量人次检验医学科年检验标本总量例数麻醉科年麻醉总数人次麻醉恢复室病人数：人次疼痛门诊病人数人次重症监护室收治病人数人次临床病理科年活检标本病例数例次年尸体解剖病例数例次年冰冻快速诊断量例次年细胞学检查病例数例次口腔科综合治疗台口腔全科台口腔内科台口腔颌面外科台口腔修复科台口腔正畸科台口腔病理科年石蜡切片诊断例次年冰冻切片诊断例次年免疫组化辅助诊断例次表3-1续表轮转科室：请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必选、可选轮转科室排序如实填写。
必选轮转科室可选轮转科室相关科室或实验室：请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的必备科室、相关诊断实验室排序如实填写。
必备科室相关诊断实验室表3-2 专业基地（科室）基本情况表2.诊疗疾病范围（可另附表）：请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。
疾病种类（名称）年诊治例数临床技能或手术年完成例数表3-3 专业基地（科室）基本情况表3.医疗设备（可另附表）：请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的诊疗疾病范围的排序如实填写。
医疗设备名称数量4.培训情况：培训对象医疗工作量轮转管床数张日门诊量人次日急诊量人次轮转必选科室手写系统病历数份/科住院医师规范化培训登记手册□有□无住院医师规范化培训考核手册□有□无专业基地各种培训活动记录（可另附表）：近3年入科教育、轮转计划表、教学查房、疑难死亡病例讨论、小讲课、出科考核。
表3-4 专业基地（科室）基本情况表5.组织管理（可另附表）：组织结构：提供专业基地管理人员职责（专业基地负责人、亚专业科室负责人、教学秘书）培训制度：上级部门文件、各项规章制度、近3年工作计划、总结、会议记录6.师资条件：请务必按照《住院医师规范化培训基地认定标准（试行）》各专业基地细则要求的师资条件如实填写。
人员配备指导医师条件专业基地负责人条件指导医师情况，请填写表3-5专业基地负责人情况，请填写表3-67. 其他国家临床重点学科□是□否省市重点建设学科□是□否学位培养点□是□否开展住院医师规范年累计结业人数人化培训工作年限表3-5 专业基地（科室）基本情况表1.指导医师情况：姓名性别年龄学历所在科室工作经历带教经验专业技术职务任现职务年限从事本专业临床工作年限带实习生带住院医师参加省级及以上住院医师规范化培训师资培训年限近3年累计人数年限近3年累计人数（有/无）13表3-6 专业基地（科室）基本情况表2.专业基地负责人情况：姓名性别年龄学历学位职称职务导师情况□硕导□博导□其他：从事住院医师规范化培训工作年限：年从事本专业临床医疗、科研和教学工作：年教学简历工作简历获得省、部级以上教学成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）获得省、部级以上科研成果奖名称、级别及获奖年度（近3年）承担省、部级以上本专业的临床教学、科研项目（近3年）参加住院医师规范化培训相关工作情况（包括标准制定、基地认定与考核等）表4 协同医院/协同单位基本情况表1．协同医院：□需要（请填写下列各项）数量：协同医院1协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张协同医院2协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张协同医院3协同医院名称：协同医院等级协同专业科室名称：协同专业的疾病种类种协同专业科室的床位数张注：协同医院不得超过3家。
每家协同医院情况还应另行填写一份本申报表的封面、表2-1、表3-1、表3-2、表3-3中医疗设备、表3-5、表3-6和表5，与申报医院的材料统一装订后一并上报。
