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临床病史采集在临床医学领域中，病史采集是诊断和治疗患者的重要步骤之一。
合理、准确地采集病史信息对于医生正确判断病情、制定治疗方案具有至关重要的意义。
本文将从病史采集的目的、步骤和技巧三个方面进行探讨。
一、病史采集的目的病史采集是通过与患者进行面对面的交流，收集及整理患者疾病发生前、发生时及发生后的有关资料的过程。
其目的主要包括以下几点：1. 确定患者的主诉和症状：通过询问患者病情主诉和详细描述症状，有助于医生初步了解患者当前的健康问题。
2. 向患者了解病程：了解患者疾病的发展过程、与其他相关疾病的关系以及治疗情况，有助于医生对疾病的诊断和治疗方案的制定。
3. 获取患者的个人和家族病史：了解患者个人和家族的遗传、环境和生活习惯等情况，有助于评估患者疾病发生的风险和诊治方案的制定。
4. 观察患者的心理状态和社会因素：通过对患者的心理状态、生活方式等的了解，有助于医生评估治疗效果和疾病对患者生活的影响。
二、病史采集的步骤病史采集应当有条不紊，具体步骤如下：1. 建立良好的沟通关系：首先要与患者建立信任关系，为患者提供一个舒适、放松的环境，以便患者能够自愿、自发地与医生进行交流。
2. 不间断地收集信息：在与患者交流过程中，医生需要不间断地询问和记录患者的主诉、症状、疾病史、过敏史、用药史等信息。
同时，医生还应注意观察患者的面色、体态、呼吸和语气等非言语信息，以帮助完整地了解患者的病情。
3. 使用开放性和封闭性问题：在对患者进行病史采集时，医生可以使用开放性问题（例如：“您觉得疾病什么时候开始出现的？”）和封闭性问题（例如：“您是否有过敏史？是否有使用特殊的药物？”）来引导患者详细描述病情和提供相关信息。
4. 考虑时间线索和重要细节：在采集病史时，医生可以根据疾病的发生和发展过程，逐步了解患者的病情。
同时，医生还应特别关注患者提供的重要细节，如症状的频率、程度和持续时间等，有助于对病情进行准确的判断。
5. 结合实验室检查和其他医学技术：在进行病史采集的同时，医生还应结合实验室检查和其他医学技术，如影像学检查、生理学检查等，来获取更准确、全面的病情信息。
病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。
大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。
给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。
然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。
接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。
只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。
2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。
每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。
两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。
一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。
卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。
还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。
完全是看评卷老师的心情给分。
温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。
1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。
相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。
是否有手术史。
5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。
次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。
病史采集模版一、现病史1.根据主诉及相关鉴别询问(1)病因诱因：着凉、饮食、药物、外伤等；其他有无受凉、情绪等(2)主要症状：部位、性质、程度、类型、规律、发展、因素等(③)伴随症状：与主诉相关系统症状(4)诊疗经过：是否到其他医院就诊过，做过哪些检查：用药情况，疗效如何（具体治疗“药物”方法、用量、疗效）(⑤)一般情况：患病以来饮食、睡眠、二便、体重、精神状态变化二、相关病史1.其他相关病史：药物过敏史、手术史、传染病史、外伤史等2.有无类似发作史，家族史及遗传史情况，烟酒嗜好，高血压、糖尿病、心脏病史；慢性（某系统获病）病史。
工作史，儿童喂养史，女性月经史、婚育史主要症状小结1.疼痛：部位、程度、性质、频率、持续时间，加重及缓解因素2.咳嗽：性质、音色、程度，发生的时间和规律，加重或缓解因素，有无咳痰3.咳痰：炎的性质、量、颜色有无异味，有无季节性，加重或缓解因素4.腹泻：大便的次数、量、形态，加重或缓解因素5.便秘：大便的次数、量、形态，加重或缓解因素，与腹泻的关系6.水肿：部位、顺序、速度，是否为凹陷型及对称性，与体位变化及活动的关系7.黄疸：发生的部位、颜色，有无巩膜黄染，皮肤瘙痒和皮肤黏膜出血.8.发热：时间、缓急、诱因、程度、热型、加重及缓解因素9.尿急：程度有无排尿困难、溢尿10.尿频：排尿频率、每日排尿量，与尿急的关系11.尿痛：具体部位、性质、程度、出现的时间12.咯血：性质（咳出或呕出）、量、颜色、性状13.血尿：是否全程血尿，颜率、量、颜色、性质，有无血凝块14.呕血：次数、量、颜色、是否混有食物15.黑便：次数、量、具体性状16.皮肤黏膜出血：颜色、数量、是否高于皮肤，部位、分布、持续时间及特点17.消瘦：发生的缓急、体重变化程度，是否与饮食相关18.无尿与少尿：减少的速度及具体尿量，有无泡沫尿，有无尿急、尿痛、尿频、排尿困难19.多尿：排尿次数，夜尿量与日尿量的差别，有无血尿、尿急、尿频、尿痛20.意识障碍：发病的急缓，程度（嗜睡、意识模糊、昏睡和昏迷）、变化过程伴随症状小结呼吸系统：发热、胸痛、胸闷、咳嗽与咳痰、咯血、呼吸困难、咽痛循环系统：发热、胸痛、心悸、双下肢水肿、腹痛、头晕、乏力消化系统：发热、腹痛、恶心和呕吐，呕血与便血、腹泻与便秘、黄疸、消瘦泌尿系统：发热、无尿、少尿与多尿、尿急、尿频、尿痛、血尿、水肿、泡沫尿血液系统：发热、皮肤黏膜出血、发热、头晕、乏力、面色苍白（有无其他部位出血）内分泌系统：发热、消瘦、多饮、多食、多尿、心悸、怕热、多汗风湿系统：发热、关节痛、腰痛、结节红斑神经系统：发热、头晕、头痛、抽搐与惊厥、肢体活动障碍、失语、眩晕、意识障碍。
试题编号：001 组别：中专组（★）专科组（★）本科组（★）试题编号：002 组别：中专组（★）专科组（★）本科组（★）试题编号：003 组别：中专组（★）专科组（★）本科组（★）试题编号：004 组别：中专组（★）专科组（★）本科组（★）试题编号：005 组别：中专组（★）专科组（★）本科组（★）试题编号：006 组别：中专组（★）专科组（★）本科组（★）试题编号：007 组别：中专组（★）专科组（★）本科组（★）试题编号：008 组别：中专组（★）专科组（★）本科组（★）试题编号：009 组别：专科组（★）本科组（★）试题编号：010 组别：专科组（★）本科组（★）试题编号：011 组别：专科组（★）本科组（★）试题编号：012 组别：专科组（★）本科组（★）试题编号：013 组别：本科组（★）试题编号：014 组别：本科组（★）试题编号：015 组别：本科组（★）试题编号：016 组别：本科组（★）试题编号：017 组别：本科组（★）第二考站技能操作程序测量血压一、准备物品（1）血压计：右手平端，使其始终保持水平。
（2）备好听诊器。
（3）纸和笔：放在口袋中。
二、平静一下心情，想一下操作步骤。
三、和受检者一同入场。
医生在前，受检者在后，把血压计放在检查桌上，二人一同面向老师鞠躬。
（面向老师）老师好，我叫***，我操作的项目是测量血压，请老师多指教。
（面向受检者）根据您的情况我要给您测量一下血压，这项检查对您没有任何伤害，请配合，不要紧张。
请先休息10分钟。
（面向老师）10分钟已到，可以进行测量。
（面向受检者）请您坐在检查椅上，充分暴露右上臂。
四、打开血压计及水银槽的开关，调整血压计及手臂的位置（使其掌面向上）。
（面向老师）血压计零点、肱动脉及右心房在同一水平。
五、拿出袖带，整理橡皮管，挤空袖带内的残气。
将袖带绑在右上臂上：高矮：袖带下缘距肘窝2-3cm，松紧：可插入一指试一下袖带的松紧度。
六、正确使用听诊器：观察并调整两耳件的角度向前。
听诊器从下颌向上戴到耳朵上，胸件放在一边。
七、左手食指和中指横放于肘横纹处找到并触着肱动脉搏动，右手拿着气囊，用拇、食指控制阀门，关闭阀门并向袖带内充气，使水银柱匀速、快速上升。
待肱动脉搏动消失后，再将汞柱上升20-30mmHg。
八、将听诊器胸件按在肘部肱动脉处。
九、缓慢放气，使汞柱以2mm/s速度缓慢下降，同时仔细听诊肱动脉搏动声，第一声“咚”音处为收缩压的值，“咚”音变调或突然消失处为舒张压的值。
（面向老师）该受检者的血压为：**/**mmHg，下面进行第二次测量。
十、挤一下袖带中的残气,使水银柱降至零刻度，重试一下袖带的松紧度。
（松紧合适就可以进行第二次测量，袖带松应重绑袖带）。
十一、用同样的方法进行第二次测量。
测量完毕解下袖带。
（面向受检者）请整理衣服，休息。
十二、整理好血压计（袖带折好，气囊放在右下角，阀门向下；血压计右倾45度关上水银槽开关）十三、以第二次测量值为准进行记录。
记录格式：BP：收缩压值/舒张压值mmHg（如：BP:120/80mmHg）。
十四、将记录纸双手交给老师，退回原位。
（面向老师）该受检者血压正常，依据是：（1）正常血压值：收缩压为90-139mmHg，舒张压为60-89mmHg。
（2）高血压为：血压达到或超过140/90mmHg或其中一项者。
（3）低血压为：血压低于90/60mmHg者。
（4）正常脉压为：30-40mmHg。
我的操作完毕，请指教。
十四、等老师指示可以退场后，二人同时鞠躬，退场。
（注意：退场前将考场恢复原样，携物品退场）检查瞳孔对光反射一、准备物品：手电筒(可放在大衣口袋里)二、和受检者一同上场。
（面向老师）老师好，我叫***，我操作的项目是检查瞳孔对光反射，请老师多指教。
（面向受检者）根据情况，我要给您检查一下眼睛，这项检查对您没有任何伤害，请您配合不要紧张。
三、摆好检查椅：其中一把椅子背对光源，另一把相对摆放。
（面向受检者）请您坐在检查椅上（指示受检者坐在背光的那把椅子上）（检查前手电筒聚光，一手掌距离）。
（面向老师）瞳孔对光反射包括直接对光反射和间接对光反射，首先进行直接对光反射的检查。
四、医生相对而坐（调整椅子的位置，注意距离，以医生能同时看清受检者两侧瞳孔为宜）。
五、拿出手电筒，打开光源，先观察瞳孔的原始大小，然后手电光源从侧方迅速划向前方照射瞳孔，观察到瞳孔缩小后，立即移开光源，注意继续观察瞳孔复位情况。
检查完一侧，用同样的方法检查另一侧。
（面向老师）受检者直接对光反射灵敏，下面进行间接对光反射的检查。
六、医生用手隔挡于两眼之间（注意不要漏光），用手电光照射一侧瞳孔，观察对侧瞳孔缩小情况，瞳孔缩小后，立即移开光源，注意继续观察瞳孔复位情况（用余光观察光照是否准确，光线照射到瞳孔的同时，目光应注视着光照对侧的瞳孔）。
检查完一侧，用同样的方法检查另一侧。
（面向老师）受检者间接对光反射灵敏。
七、检查完毕，关掉手电光源，（面向受检者）请您休息。
八、（面向老师）直接对光反射：遇光照后，瞳孔立即缩小，移开光源后，瞳孔迅速复位;间接对光反射：一侧眼遇光照后，对侧眼瞳孔立即缩小。
瞳孔对光反射迟钝或消失见于：1)昏迷病人，2)直接对光反射消失见于：视网膜感光障碍，视神经（传入）障碍或动眼神经损伤。
3)间接对光反射消失见于：光照侧视网膜病损，光感传入障碍或对侧动眼神经功能损伤。
我的操作完毕，请老师多指教。
十、等老师示意可以退场后，二人同时鞠躬，退场。
（注意：退场前要将考场恢复原样并带走你所用的操作物品。
）检查气管有无移位一、和受检者一同上场二、医生（面向老师）老师好，我叫***，我操作的项目是检查气管有无移位，请老师多指教。
三、（面向受检者）根据情况，需要给您的颈部做一项检查，这项检查可能会给您带来一些不适，请您配合不要紧张。
(面向受检者)请您坐在检查椅上，充分暴露颈部。
医生与受检者相对而坐。
(面向受检者) (边说边摆)请您头放端正，双上肢自然下垂。
四、将食指和无名指分别固定于两侧胸锁关节(位于锁骨小头下方凹陷处)对称位置上，手掌与受检者胸骨相平行（手掌要平贴胸壁），中指远端在胸骨上窝处上下触摸气管，再移向两侧触摸气管旁间隙(位于气管与胸锁乳突肌之间)是否相等，再次触摸气管，找到并将指端固定于气管正中处，手掌贴在胸壁上。
五、观察中指与食指、无名指指端之间的距离是否相等。
(边观察边说)受检者气管位置居中。
(面向受检者)请您整理衣服休息。
六、（面向老师）气管居中的依据：中指触在气管前正中线上，中指距食指、无名指指端之间的距离相等。
气管移位的依据：中指触在气管前正中线上，中指距食指、无名指指端之间的距离不相等，气管移位侧距离小。
气管移向健侧见于：一侧大量胸腔积液，一侧胸腔积气，纵隔肿瘤。
气管移向患侧见于：阻塞性肺不张，广泛胸膜粘连、肥厚。
我的操作完毕，请指教。
七、等老师指示可以退场后，二人同时鞠躬，退场。
(退场前将考场恢复原样)肺和胸膜触诊检查一、和受检者一同上场。
二、（面向老师）老师好，我叫***，我操作的项目是肺和胸膜触诊检查，请老师多指教三、（面向受检者）您好，根据您的情况，我要对您的胸背部进行一项检查，该项检查对您没有任何伤害，请您配合不要紧张。
四、摆好椅子，请您充分暴露胸背部坐在检查椅上。
五、（面向老师）肺和胸膜触诊检查包括三项内容：胸廓扩张度，语音震颤，胸膜摩擦感。
首先检查胸廓扩张度，检查方法：医生面对受检者将两手掌平放在受检者两侧胸廓的对称部位上或在其深呼气末，展开两手轻贴于胸壁对称部位，两拇指指端对位于前正中线处，嘱其深呼吸，仔细感觉和观察两手掌或拇指动度是否相等。
(先说后做或边说边做)注意事项：与受检者相对而坐。
嘱受检者“请您深呼吸”。
在其深呼气末检查者两手置于胸廓下面的前侧部，虎口尽量张开，两拇指分别沿两侧肋缘指向剑突，拇指尖在前正中线两侧对称部位，手掌和伸展的手指轻贴于前侧胸壁。
再嘱其“深呼吸”。
同时观察两拇指指端距前正中线分开的距离是否相等。
(只检查一处即可)六、起立，（面向老师）该受检者两侧胸廓扩张度正常，下面进行语音震颤的检查，其方法为：将两手掌或手掌尺侧缘，轻轻平放在胸廓两侧的对称部位上，让受检者拉长音重复说“一”，仔细感觉手下颤动是否相等，有无增强或减弱，并在原部位双手交叉对比。
注意事项：检查六处即可：前胸上部一处，下部一处；侧胸两处处；背部岗上区一处，肩胛下区一处。
与受检者相对而坐，检查时双手放于胸廓对称部位上，五指并拢，手掌紧贴受检者胸壁，嘱受检者：请您拉长音低音跟我说“一”（医生要示范正确，再让受检者模仿），仔细感觉手下颤动是否相等，有无增强或减弱，然后在原部位双手交叉对比。
检查背部时嘱受检者：请您转身，双手交叉抱肩。
七、检查完毕，起立(面向老师)：该受检者两肺语音震颤正常，无增强或减弱。
下面进行胸膜摩擦感的检查，检查方法是：将手掌平放在胸廓上，嘱受检者深呼吸，仔细感觉有无似皮革摩擦样感觉。
注意事项：检查两处即可：前胸一处，侧胸5~7肋间一处（找准）。
检查时双手放于胸廓对称部位上，五指并拢，手掌紧贴受检者胸壁，嘱受检者：请您深呼吸，仔细体会有无似皮革摩擦样感觉。
八、检查完毕，起立(面向老师)：未触及似皮革摩擦样感觉。
（面向受检者）请您整理衣服休息。
九、(面向老师) 我的操作完毕，请老师多指教。
鞠躬，等老师示意可以退场后，将考场恢复原样退场。
肺部正常呼吸音听诊检查一、准备物品：听诊器二、和受检者一同上场。
三、（面向老师）老师好，我叫xxx，我操作的项目是肺部正常呼吸音听诊检查，请老师多指教。
四、（面向受检者）您好，根据您的情况，需要给您听诊肺部，这项检查对您没有任何伤害，请您配合，不要紧张。
请您坐在检查椅上，脱掉上衣，充分暴露胸背部。
五、医生相对而坐。
（面向老师）现在环境安静，可以进行听诊。
六、（面向受检者）请您稍张口做均匀呼吸。
七、正确使用听诊器（方法同测血压）。
八、自肺尖开始，由上而下，按先前胸、侧胸，后背部的顺序沿肋间进行听诊。
听诊注意事项：①应沿肋间进行并在左右对称部位对比听诊；②前胸：肺尖（锁骨上窝）听一处即可，每个前肋间隙听两处（心前区不与对侧对比不减分）；侧胸：每个肋间隙可听一处；背部：肺尖（岗上区）及肩胛间区（同一水平位每侧）听一处即可，肩胛下区每个肋间隙至少听两处；③肺底应听到前胸第六肋间，侧胸第八肋间，背部第十肋间，听诊肺底时应让受检者深呼吸；④每处均应至少听一个完整的呼吸周期；听诊过程中应在需要时嘱受检者“深呼吸、恢复平静呼吸、双手叉腰、转身或双手交叉抱肩”等以方便检查。
九、医生起立。
（面向老师）该受检者两肺呼吸音听诊检查正常，能够听到三种呼吸音，分别是：支气管呼吸音、支气管肺泡呼吸音和肺泡呼吸音。
（边说边指，准确指出）支气管呼吸音分布在喉部、胸骨上窝、背部6.7颈椎及1.2胸椎部附近。
