病史采集的方法

注重实践与理论的结合，通过临床实践不断积累经验，提高自己的临床技能和诊断能力。同 时，积极参加学术交流和研讨活动，与其他医师分享经验和心得，共同提高医学水平。
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执业医师技能(三)病史采 集第-讲
• 引言 • 病史采集的基本原则 • 病史采集的方法与技巧 • 病史采集的注意事项 • 病例分析与实践 • 总结与展望
01
引言
课程背景
医学教育的核心课程
培养医学生临床思维能力
病史采集是医学教育中不可或缺的一 部分，是临床医生必须掌握的基本技 能。
通过学习病史采集，医学生可以培养 临床思维能力，提高诊疗水平。
临床实践的基础
在临床实践中，医生需要通过问诊了 解患者的病史，为诊断和治疗提供重 要依据。
病史采集的重要性
准确诊断的前提
正确的病史采集是准确诊断的前提，能够帮助医生快速定位病因， 减少误诊和漏诊。
制定治疗方案的基础
了解患者的病史是制定治疗方案的基础，有助于医生选择合适的治 疗方法。
提高患者满意度
通过细致的病史采集，医生能够更好地了解患者的病情和需求，从 而提高患者满意度。
02
医生需要使用恰当的提问方式， 避免引导性或暗示性的问题，同 时要认真听取患者的回答，并仔 细核对信息的准确性。
客观性原则
客观性原则要求医生在采集病史时要保持客观中立的态度，不受个人主观判断或 偏见的影响。
医生需要尽可能地收集与患者病情相关的客观信息，如检查结果、影像学资料等 ，以便更准确地评估患者的病情。
避免敏感问题
在询问患者病史时，应避 免涉及患者敏感问题，如 性病、传染病等，以免造 成患者心理负担。
尊重患者意愿
患者在采集病史过程中， 有权拒绝回答某些问题， 医生应尊重患者的意愿， 不强迫患者回答。

中医执业助理医师考试病史采集
中医执业助理医师考试中，病史采集是非常重要的一部分。

病
史采集是指医生通过与患者交谈和观察，收集患者的病史资料，包
括疾病的起病、发展、变化、治疗情况等信息。

这些信息对于医生
诊断疾病、制定治疗方案和判断疾病预后都具有重要意义。

在病史采集过程中，中医执业助理医师需要注意以下几个方面：
1. 详细而全面地询问患者病史，包括疾病的起因、发展过程、
症状表现、曾经的治疗经历等。

2. 注意观察患者的面色、舌苔、脉搏等身体特征，这些都是中
医诊断的重要依据。

3. 善于倾听患者的述说，尊重患者的感受，有助于建立良好的
医患关系，也有利于患者真实、全面地反映病情。

4. 需要注意对病史信息的梳理和归纳，确保获取的信息准确无误，避免遗漏重要信息。

此外，中医执业助理医师在病史采集过程中还需要注重沟通技巧、语言表达能力和对患者隐私的尊重，确保病史采集的全面性、客观性和准确性。

这些都是考试中可能会涉及到的内容，因此在备考过程中需要重点关注和练习。

希望这些信息能对你有所帮助。

病史采集的方法（含5篇）第一篇：病史采集的方法一、病史采集1现病史首先要问诱因。

大多数考生对咳嗽、呕吐这些主诉问得比较全面，但是就忘记问诱因。

给分标准是只要提到诱因二字，就全给这1分。

然后问病情的发生发展，范围和要求不会超过诊断教材讲到每个症状后附的问诊要点。

接下来要问诊疗经过，一般是两分，几乎有一半的考生忘记，给分标准是只要提到经过两字就给05分。

只要问到做过哪些检查，用过何种药，就给全分。

2相关病史主要是指既往史、个人史、家族中和该疾病有关的一些内容，比如上消化道出血，就要问有没有肝炎、肝硬化，血吸虫(这点很容易忘)，饮酒史等等。

每个疾病都要问药物过敏史，否则这1分就白扣了。

两部分一定要分条分项写，字迹务必清晰工整。

一天上百份卷批下来，再看到写成一团一团的，哪有心情给你慢慢找“诱因、发病、缓解、诊疗经过”，第一眼看不到就扣分了。

卷面不整洁，字写得难看的更吃亏。

还有两分是问诊条理和是否围绕主诉问。

完全是看评卷老师的心情给分。

温馨提示：如何在病例分析和病史采集中争取更多的时间病例分析和病史采集时间太短，大家一定要抓紧。

1、要争取先进考场;2、要争取坐在后面;3、拿到手册和答题纸要立即写下名字及考号及考试类别;4、把病史采集的公式先写上，我是指公式的标题及问诊的后几点!因为这几点的内容是固定的，无论什么病例都实用：发病诱因：发病相关症状：伴随症状：发病后一般状态：睡眠、饮食、二便、体重。

相关病史：发病后是否到医院检查及治疗过，经过及结果如何?药物或其它物品过敏史。

是否有手术史。

5、病例分析，最好确定是什么病，如果没把握，千万不要在这上面过多耽误时间，因为这只不过是几分而以，一定要抓紧时间写下面的!最后一定记得写健康及饮食治疗!6、还有一点就是监考老师说的话一定要听!二、病例分析1诊断第一诊断基本都对，但高血压要分级分危险组，糖尿病要分1型2型，心绞痛要分型。

次要诊断要写全，Hb低就要写贫血，钾低就要写低钾血症。

部位、发生时间、严重程度、时间经过及使症 状加重或好转的因素
症状出现后接受过何种医疗处臵
现病史内容
起病情况
起病缓急 患病时间 发病状态 病因与诱因
现病史内容
一般描述方法： 患者于(时间)(诱因)(急缓)+首发症状 例:患者于2009年2月8日饱餐后突感上腹 部疼痛…
现病史内容
1．
和个性决定询问病史的方法。
5.问诊的对象应当是患者本人
一般来讲，患者本人提供的病史最可靠。有时需要询问
知情者来了解某些问题。
医生与患者交谈可以获得精神状态，智力，语言能力，
听力，语音等重要信息。
只有患者处于昏迷、精神失常等，不能回答问题或年幼
不能确切回答问题时，才请知情者提供病史。
6 个人史（Personal history）
社会经历 出生地 居住地 居留地 （经济状况 学历 爱好）
等
职业及工作条件 习惯和嗜好 高脂饮食、烟酒茶 冶游史
7
婚育史（Marital history）
8 月经史(Menstrual history）
包括初潮年龄，经期间隔时间，行经日数， 末次月经时间或闭经年龄，表示方法：
咳嗽、咳痰，但无咯血 上腹部疼痛，不向其他部位放射
现病史（例）
患者今晨6时起床后有便意，随即解柏油样黑便约500ml。便
后感头昏、乏力，立即卧床休息。2小时后再次解柏油样便 1
次约 200ml 。立起后感恶心、心悸，眼前发黑，昏厥倒地， 家人发现其面色苍白，出汗多，急送我院就诊。来院途中呕 吐一次，为咖啡渣样胃内容物约300ml。上午9时到急诊科， 测血压为 80/50mmHg ，脉搏 120 次 / 分。经输血 600ml 及补

掌握问诊的提纲
2 主诉 询问者用通性问题提问，如“你今天来， 有哪里不舒服? 有哪里不舒服?” 用病人自己的语言概括其就诊的主要症 体征）及其时间。 状（体征）及其时间。 句话，一般在20字以内， 20字以内 用1-2句话，一般在20字以内，包含疾病发生到就诊 的时间。要求：体现归纳和提炼性， 的时间。要求：体现归纳和提炼性，反映诊断的趋向性 系统或部位）。 （系统或部位）。 尽可能用病人自己描述的症状， 尽可能用病人自己描述的症状，而不是医生对患者的 诊断用语。 诊断用语。
掌握问诊的提纲
包括所在部位 放射区域、 部位、 (2) 询问主要症状的特点 包括所在部位、放射区域、性 发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 质、发作频度、持续时间、强度、加重或缓解的因素。 各种症状有不同特点， 各种症状有不同特点，这与询问者的医学知识和经验密 切相关。 切相关。 例如：典型心绞痛多位于胸骨后深部（部位）， ），手 例如：典型心绞痛多位于胸骨后深部（部位），手 拳大小（范围），疼痛呈压榨、窒息样或者不易描述 拳大小（范围），疼痛呈压榨、 ），疼痛呈压榨 性质），每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15 ），每次持续一般不会短语于 （性质），每次持续一般不会短语于1分钟，不会超过15 ），休息或者含服硝酸甘油后 分钟（持续时间），休息或者含服硝酸甘油后1 2 分钟（持续时间），休息或者含服硝酸甘油后1—2分钟 缓解,不会超过5分钟（缓解因素）。 缓解,不会超过5分钟（缓解因素）。
掌握问诊的提纲
病因一般指外伤、 (3) 询问发作原因和诱因 病因一般指外伤、中 一般指外伤 毒、感染等，例如：腹痛伴呕吐病人，问“你 感染等，例如：腹痛伴呕吐病人， 在患病前吃了不卫生的东西吗? ；诱因一般指 在患病前吃了不卫生的东西吗?”；诱因一般指 气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等， 气候变化、环境改变、情绪、起居饮食失调等， 例如：如高血压病人饮酒、 例如：如高血压病人饮酒、情绪激动后突然出 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等， 现头痛、呕吐、昏迷、肢体运动障碍等，则脑 出血的可能性很大。 出血的可能性很大。

细询问这些特点对疾病的诊断和鉴别有重要意义。有的疾 病起病急骤（如AMI、BI）;有的疾病则起病缓慢(如TB) ; 许多疾病的起病常与某些因素有关，如脑血栓形成常发生 于睡眠时，脑出血、心绞痛往往发生于活动中或激动时。 患病时间是指发病到就诊或入院的时间，如“发热5天”； 如果发病时间较长，先后出现多个症状，则应按出现时间 顺序分别记录例如：“间断心悸3年，反复夜间阵发性呼 吸困难2周，下肢浮肿3天”。从上述症状及其发生的时间 顺序可以推断出这是一位心脏病患者从发病逐渐发展到心 力衰竭的过程。时间长短可按数年、数月、数日计算，发 病急骤或紧急就诊者，可按数小时、数分钟计算。
*医生应穿着整洁，坐姿端正，面向病人，
和病人保持适当距离。距离太近，尤其对 女病人，不够礼貌；距离太远，又显得不 够亲切，一般以距离1米左右为宜。
2.问诊的开始
医生先作简要的自我介绍，说明谈话的目 的和了解病史对弄清疾病和确定治疗的意 义，表示愿为解除其病痛而尽力。
如病人要求其家属在场，医生应予同意。 如病史涉及个人隐私，不愿他人在场，医 生也应尊重病人意见。
5．问诊的语言
医生问诊时应用普通用语，使病人明白、易懂。 必要时可用当地方言与病人交谈，避免用医学术 语或书面语言。例如，“您有无里急后重？”
有的医学名词容易使病人恐惧或误解，也要尽量 避免。例如，“癌”，一般群众不愿提起，可笼 统地用“瘤子”代替。“心力衰竭”、“晕厥”、 “谵妄”，也容易误解为“心跳停了”、“昏 死”、“疯了”，在临床实践中有时因此发生误 解而闹纠纷。
在与病人交谈中，还应注意语言柔和、亲切，不 要大声、厉声说话，也要避免絮叨、重复,说话速 度不要太快，避免连珠炮式提问，让病人感到厌 烦。当病人回答提问需要考虑的时间，医生可等 待，或告诉病人：“不要着急”，更不要紧催病

第四节儿科病史采集和体格检查病史采集和体格检查是诊疗疾病的重要依据。

由于小儿生长发育的特点，病史采集的重点和体格检查的方法、程序、内容等方面都与成人有所不同。

必须掌握这些特点才能正确诊断和治疗儿科疾病。

一、病史采集和记录（一）询问方法1．把握病史的准确性小儿多不能自诉病史或表达不准确，常需由家长代述。

要认真倾听家长的叙述，从中发现对病情诊断有价值的线索。

病史的准确性与代述者同患儿接触的密切程度有关，有时需观察小儿的客观表现来验证其准确性。

幼儿常因对事物的认识能力较差，或因恐惧就医心理，而对不适症状表述不确切，需注意鉴别。

2．注意态度和技巧询问时态度要和蔼，通过合适的语调、语气、面部表情和其他肢体语言，表现对患儿的关爱和同情，与患儿和家长良好沟通，消除患儿的恐惧感，取得患儿和家长的信任。

应耐心听取叙述，不要轻易打断。

应尊重患儿和家长的隐私。

询问时语言要通俗易懂，不可先入为主，不可使用暗示、诱导语言。

3．灵活掌握时机对于发病情况复杂的患儿，详细病史不一定做到一次问清，常需在体检或诊治过程中补充询问。

对急危重症患儿，可边询问、边检查、边抢救，待病情稳定后再详细询问，不可因病史询问贻误抢救治疗时机。

（二）询问内容1．一般内容包括姓名、性别、年龄（采用实际年龄，新生儿记录天数，婴儿记录月数，l岁以上记录几岁几个月）、种族，父母或抚育人的姓名、职业、年龄、文化程度、家庭住址、联系方式（电话），病史代述者与患儿的关系及病史可靠程度。

2．主诉就诊的主要原因（症状）及经过的时间。

注意文字的概括和精炼。

3．现病史应详细地描述此次患病的情况，包括起病时间和原因、主要症状、病情发展和诊治经过等。

注意以下几点。

（1）主要症状：仔细询问并注意其特征，如咳嗽，应问清持续性还是间断性、剧烈还是轻咳、单声还是连续性、干咳还是有痰及痰的性状，有无日轻夜重或咳后鸡鸣样吼声等。

（2）伴随症状：小儿患病常累及多个系统，如呼吸系统疾病常伴有呕吐、腹泻等消化道症状，也可因高热等出现神经系统症状。

护理病史采集与检查【护理评估】一、健康史采集方法：通过观察、会谈、对护理对象进行身体检查、心理测试的方法，获得护理对象生理、心理、社会、精神和文化等各方面的资料。

在护理评估的过程中，要做到态度和蔼、语言亲切、通俗易懂、关心体贴和尊重病人，注意保守秘密，并尽量避免第三者在场。

二、健康史采集采集内容1.一般项目：姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民俗、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院时间、观察病人入院方式。

2.主诉：了解就医的主要问题，主要症状或体征出现的时间，持续时间和病人的应对方式。

主诉通常不超过20个字，若非本人陈述内容，应注明与病人的关系。

3.现病史：围绕主诉了解发病的时间原因，可能的诱因，病情发展经过，就医经过，采取的护理措施及效果，按时间顺序行询问。

4.月经史：询问初潮年龄、月经周期、持续时间、经量多少、有无血块、经前期有无不适、有无痛经和疼痛部位性质程度、末次月经时间等。

5.婚育史：包括结婚年龄、婚次，男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、双方性功能、性病史。

生育情况包括足月产、早、流产次数及现存子女数，可简写为足-早-流-存。

6.既往史：询问健康状况，曾患过何种疾病，特别是妇科疾病与妇产科疾病密切相关的疾病、手术等。

7.个人史：询问病人的生活和居住情况，出生地和曾居地，个人特殊嗜好、自理程度、生活方式、睡眠、饮食、营养、卫生、习惯等。

8.家族史：包括父母，兄弟、姐妹、子女的健康情况，有无遗传疾病，可能与遗传有关的疾病以及传染病等。

三、身体评估内容及方法1.全身体格检查：包括生命体征、身高体重、精神状态、发育情况、皮肤、淋巴结、心肺、脊柱四肢等。

2.腹部检查：应在盆腔检查前进行，视诊观察腹部形状大小、有无隆起、斑痕等；扪诊腹壁厚度、肝脾无增大压痛等。

若为孕妇，应进行四步触诊和胎心率听诊检查。

3.骨盆测量4.肛门指诊检查：一方面：了解宫颈消退及宫口扩张，胎先露部位及下降程度，坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等。

第十五页，共三十二页。
系统回忆
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、 腹泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
泌尿生殖系统
尿频、尿急、尿痛、血尿、排尿困难、夜尿增多、颜面水肿、 尿道或阴道异常分泌物等
造血系统
皮肤苍白、乏力、头晕、眼花、皮肤出血点、瘀斑、淋 巴结肿大、脾肿大等
第十六页，共三十二页。
系统回忆
头颅五官
视力障碍、耳聋、耳鸣、眩晕、鼻出血、牙痛、牙 龈出血、咽喉痛、声音嘶哑等
呼吸系统
咳嗽、咳痰、咯血、胸痛、呼吸困难等
循环系统
心悸、活动后气紧、心前区疼痛、端坐呼吸、血压增 高、晕厥、下肢水肿等
消化系统
食欲减退、吞咽困难、嗳气、反酸、腹胀、腹痛、腹 泻、恶心、呕吐、黄疸、便血、便秘等
第三十一页，共三十二页。
内容总结
健康史采集技巧。说明：第三个问题属于选择题形式，而且只有两个选项，可以在 询问过程中用于核实资料。第四个问题的后半局部与第三个问题重复，而且顺序最好能 够调整一下。除了肚子痛，您觉得您还有哪些不舒服吗。〔询问颜色、量、气味等〕。 要注意询问发病后与未发病时的不同点。家里人〔爸爸、妈妈、兄弟姐妹〕身体怎么样 。幻觉、妄想、定向力障碍、情绪异常。鼻：鼻出血、鼻塞、流涕〔分泌物量、色〕。 喉：咽喉部不适、疼痛、呛咳、吞咽困难。小结
健康史采集
• 一般资料
• 主诉
• 现病史
• 既往史
• 家族史 • 个人社会史
• 系统回忆
第二页，共三十二页。
病人的一般资料
• 内容繁多，可以穿插于后面的问诊内容中；
• 常用的语言： • 年龄：你多大了？或您多大岁数了？ • 籍贯：你老家是哪里的？
• 职业：你是干什么的？你是干什么工作的？

妇科护理病历妇科护理病历妇科护理病历病史采集方法病史内容身体评估心理社会评估护理计划掌握掌握熟练掌握了解掌握一、病史采集方法护理评估是护理程序的基础。

病史采集是护理评估的重要手段，其方法是通过观察、会谈及对病人进行身体检查、相关的实验室检查及相应的物理学诊断、心理测试等方法获得妇女生理、心理、社会等各方面的资料。

二、病史内容（一）一般项目包括病人的姓名、年龄、婚姻、籍贯、职业、民族、教育程度、宗教信仰、家庭住址等，记录入院日期、入院方式。

（二）主诉指病人的主要症状及持续时间，病人的应对方式、主要心理问题。

妇科病人常见的症状有外阴瘙痒、阴道流血、白带异常、闭经、下腹痛、下腹部肿块及不孕等。

（三）现病史指病情发展及就医经过，采取的治疗、护理措施及效果。

此外按时间顺序详细询问病人相应的心理反应、饮食、大小便、体重变化、活动能力、睡眠、自我感觉、角色关系、应激能力的变化。

（四）月经史询问初潮年龄、月经周期、经期持续时间、经量多少、经期伴随症状，常规询问末次月经时间及其经量和持续时间。

如13岁初潮，每28～30日来一次月经，每次持续7日，可简写为13。

月经异常者应了解病人前次月经的日期。

绝经后病人应询问绝经年、绝经后有无不适、有无阴道出血和白带增多。

（五）婚育史包括结婚年龄、婚次、男方健康情况、是否近亲结婚、同居情况、性病史。

足月产、早产、流产及现存子女数。

如足月产1次，无早产，流产1次，现存子女1人，可简写为1-0-1-1或用孕2产1表示。

分娩方式、有无难产史、产后或流产后有无出血、感染史，末次分娩或流产的时间，采用的计划生育措施及效果。

（六）既往史询问既往健康状况，曾患过何种疾病，传染病史，特别是妇科疾病、手术外伤史等。

同时应询问有无食物过敏史、药物过敏史。

（七）个人史询问病人的生活和居住情况、出生地和曾居住地区、个人特殊嗜好、自理程度等。

（八）家族史了解病人的家庭成员包括父母、兄弟、姊妹及子女的健康状况，询问家族成员有无遗传性疾病、可能与遗传有关的疾病以及传染病。

支原体肺炎的病史采集和临床评估方法支原体肺炎是一种由支原体引起的呼吸道感染，病史采集和临床评估是诊断和治疗该疾病的重要步骤。

本文将介绍支原体肺炎的病史采集方法以及常用的临床评估方法。

一、病史采集方法1. 主诉和现病史病史采集的第一步是询问患者主诉和现病史。

患者常会描述咳嗽、喉咙痛、发热等症状，医生应详细询问症状的持续时间、严重程度以及是否伴有其他症状，如胸痛、呼吸困难等。

2. 既往史了解患者的既往史对于诊断支原体肺炎非常重要。

医生应询问患者是否有过支原体肺炎的病史，以及是否有其他慢性呼吸道疾病、心血管疾病等基础性疾病。

3. 近期旅行史和接触史支原体肺炎是一种常见的呼吸道感染，与旅行和接触史密切相关。

医生应询问患者是否近期有过旅行史，尤其是是否去过支原体肺炎流行地区。

此外，还需要询问患者是否与支原体感染者有过密切接触，如同住人员、学校同学等。

二、临床评估方法1. 体格检查体格检查是临床评估中不可或缺的一环。

医生应对患者的呼吸状况进行仔细观察，包括呼吸频率、呼吸节奏、呼吸深度等。

此外，还应注意患者的皮肤是否出现发绀，胸部是否有异常呼吸音等。

2. 实验室检查支原体肺炎的临床评估中，实验室检查是必不可少的一部分。

常用的实验室检查项目包括血常规、C-反应蛋白测定、支原体抗原检测等。

血常规可以帮助医生判断患者的病情严重程度，C-反应蛋白测定可以反映患者的炎症程度，支原体抗原检测可以直接检测支原体的存在。

3. 影像学检查支原体肺炎的临床评估中，影像学检查有助于确定肺部病变的范围和严重程度。

常用的影像学检查方法包括胸部X射线和胸部CT扫描。

医生可以通过这些检查结果判断支原体肺炎是否合并肺炎炎症、肺部感染的程度以及是否存在并发症等。

4. 支原体检测支原体的检测是诊断支原体肺炎的关键步骤之一。

常见的支原体检测方法包括自行病毒培养、PCR检测以及血清学检测等。

医生可以根据患者的具体情况选择合适的检测方法进行诊断。

综上所述，支原体肺炎的病史采集和临床评估方法对于准确诊断和治疗该疾病具有重要意义。

健康史采集方法与技巧交谈是健康史采集的主要方法。

交谈的方式有：•正式交谈：指预先通知被评估者，进行有目的、有层次、有顺序的交谈。

谈话对象：病人、家属或病史知情者。

谈话阶段：准备阶段、交谈阶段、结束阶段。

•非正式交谈：评估者在护理工作中和病人随意交谈，谈话内容不受限制，让病人自由表达，可了解病人多种信息，从中选择有价值的资料记录。

谈话对象•病人、家属或病史知情者•主要是患者本人（被评估者）•对重症、意识不清、语言障碍、精神病者、不能自诉病史的儿童，由其家属或病史知情者代诉谈话阶段•准备阶段•明确交谈目的及内容•安排合适时间•安排良好环境•查阅门诊资料•评估者的仪表•交谈阶段•结束阶段交谈的技巧•应用合适的提问方式开放式提问：问题比较笼统、范围较广，不具有暗示性，多应用于交谈开始或转换话题时。

封闭式提问：将病人的回答限制在特定范围之间，回答问题选择性较少，提问方式比较直接简单，易于回答。

•灵活应用肢体语言•巧用过渡语言，掌控交谈速度•及时核实资料：复述，澄清，反问，质疑，解析。

•特殊病人的交谈：老年人，焦虑者，情绪低落者，愤怒者，病情危重者的交谈。

@交谈▪闭合式问题简单、直接回答是或不是或时间、地点、年龄等。

▪开放式问题叙述病史更客观、更全面。

▪常用的核实方法有：①澄清：要求患者对模棱两可或模糊不清的内容做进一步的解释和说明，如“你说你觉得很压抑，能告诉我你所说的意思吗？”；②复述：以不同的表达方式重复患者所说的内容，如“你的意思是每次咳嗽时都会少量的尿液流出无法控制，是这样吗？”；③反问：以询问的口气重复患者所说的话，但不加入自己的观点，并鼓励患者提供更多的信息，如患者说：“我昨天夜里没有睡好”，护士可以说：“你说你昨天夜里没有睡好？”；④质疑：用于患者所陈述的情况与护士所见不一致，或患者前后所说的情况不一致时，如“你告诉我你的头很痛，你却一直在微笑，能告诉我这是为什么吗？”；⑤解析：对患者所提供的信息进行分析和推论，并与其交流，如“你的父母同时死于车祸，你一定觉得非常伤心”，患者可以对你的解析加以确认、否认或提供另外的解释等，如：“我是很伤心，但我从小就与祖父母生活在一起，所以我的感受没有你想像的那么严重”。

个人史
患者的饮食习惯、烟酒嗜好等生 活习惯。
工作环境、职业暴露等职业情况 。
个人卫生习惯，如洗手、戴口罩 等。
家族史
家族成员的健康状况，是否有 遗传病或传染病。
家族成员的死亡原因和年龄。
家族成员的生活习惯和环境因 素。
04
病史采集中的注意事项与难点 应对
注意事项
尊重患者隐私
在采集病史过程中，应尊 重患者的隐私权，避免泄 露患者个人信息。
症状持续时间、程度和频率。
是否有伴随症状或并发症。
现病史
01
02
03
04
患者就诊的原因和目的 。
症状出现的时间、地点 和诱因。
症状的发展和变化，包 括缓解和加重的因素。
患者是否接受过治疗， 效果如何。
既往史
患者过去的疾病史，包括慢性病、传染病等。 手术、住院、过敏等情况。
患者是否曾服用过药物或接受过治疗。
提高沟通技巧
医生应提高沟通技巧，包括倾听、 表达、解释等，以便更好地了解患 者病情并做出更准确的诊断。
05
病史采集实例分析与讨论
实例一：高血压患者的病史采集
总结词：高血压患者的病史采集过程 需要全面、细致，以了解患者的病情
和制定合适的治疗方案。
详细描述
询问患者是否有家族遗传史，是否有 高盐饮食、吸烟、饮酒等不良生活习 惯。
提问技巧
针对性提问
01
医生应根据患者病情和病史采集的重点，有针对性地提出问题
和询问细节。
开放性问题
02
医生应适当提出开放性问题，以引导患者更详细地描述病情和
病史。
避免引导性和暗示性提问
03
医生应避免提出引导性和暗示性的问题，以免影响患者的回答

（3）注意语言 在医院里，患者接触最多、最密切的是护士，患者 对护士的语言特别敏感，护士的语言对疾病的转归有 很大的影响。良好的语言对于某些疾病在治疗上能起 如对新入院的患者，要 到事半功倍的作用。在临床护理中，如果护理人员的 用亲切热情的语言；在 语言亲切和蔼并富有同情心，患者心情愉快，就会积 治疗和护理时，用关心 极地配合治疗；反之，则可能加重病情，不利于疾病 体贴的语言；对于情绪 的诊治。一名合格的护士能针对不同患者的病情特点、 低落的患者，要用疏导 文化程度和心理状态，选择适宜的语言方式。 解释性的语言。
3．交谈后 应礼貌感谢病人的配合，同时安慰病人放松心情。
（四）交谈的注意事项 1．交谈应有目的、有层次的进行 如先问“你哪儿不舒服？”，“以前有无类似情况” 等，然后注意倾听，适时提问，千万不要责怪病人 的语言，如“你为什么不早点来就诊？”，“你为 什么用那么多药？”，以免患者产生心理抵触情绪。
Байду номын сангаас
2．应用合适的提问方式 提问有开放性提问和闭合性提问两种方式。
2．交谈时 （1）一般应由主诉开始,逐渐有目的、有层次、
有顺序的深入询问。先问病人感受最明显、最容易
回答的问题。如“你感到哪些不舒服？”，“病多 久了？”等，当病人适应后再询问症状的起始特点、 诱因、症状的主要特点等。
（2）注意时间顺序 当病人在陈述的过程中先后有几个症状出现,在交 谈时，应问清楚这些症状出现的确切时间，先后顺 序。以便评估病情的变化，疾病的演变。如首先询 问“你感到哪些不舒服？”，“病多久了？”等之 后,然后问“之后怎样？”、“还有哪些不舒服?、 哪些感受？”，“持续多长时间？”等。
3．交谈时语言要通俗易懂，不要用医学术语， 如隐血、里急后重等，以免尴尬或答错。 4．避免诱问和逼问：如“你头痛时伴有恶心呕吐 吗?”,“痰是铁锈色的吗？”等，以免病人顺口应 答。 5．避免重复性提问：提问时应全神贯注的倾听病 人的回答，不要问了再问，以免产生烦躁、反感情 绪。

检查前应解净小便，必要时导尿排空膀胱。脱去
一侧裤腿
（二）、注意事项 1、检查时认真仔细，动作轻柔，保证良好的光源。 2、每检查1人，更换垫单，避免交叉感染。 3、正常月经期应避免做阴道检查，若有异常阴道流血 必须检查者，应先消毒外阴并使用消毒手套及器具。 4.未婚病人或无性生活的病人禁止做双合诊及阴道窥阴 器检查。 5、协助老人上下床，避免摔伤 6、男医生对女病人进行检查时，必须要有女医务人员在 场，以减轻病人紧张心理和避免发生不必要的误会。
妇科常见的症状
1、阴道流血 2、白带异常 3、下腹部包块 4、下腹痛
1、阴道流血 除正常月经外均称为阴道流血，是女性生殖 系统最常见的一种症状。
阴道流血可来自于外阴、阴道、子宫颈、子宫体
阴道流血的表现形式归为二大类
1、有周期规律的阴道流血 （1）经量增多 子宫肌瘤 2、无周期规律的阴道流血 （1）接触性阴道流血 宫颈癌 宫颈息肉 子宫粘膜下肌瘤 (2) 停经后阴道流血 宫外孕 流产 （3）绝经后阴道流血 子宫内膜癌 (4)外伤后阴道流血
4．妇科检查时，下述哪项是不对的 A．盆腔检查前应首先排空膀胱 B．每检查一个病人应更换臀垫 C．查内诊应消毒外阴 D．避免月经期内诊检查 E．未婚者禁内诊检查

5．发现子宫后壁、直肠子宫陷凹，宫骶韧带病变选用 A．双合诊 B．三合诊 C． 直肠腹部诊 D． 腹部扪诊 E． 肛诊
临床表现及鉴别要点
1.囊性肿块 一般为良性或炎性肿块。 (1)活动性囊性肿块：位于子宫侧旁，边界清楚，囊壁薄、光滑， 无触痛的肿块，一般为卵巢肿块。囊肿壁无乳头，直径＜6cm，增大 缓慢或停滞，于月经净后略有缩小的肿块多为卵巢非赘生性囊肿，囊 肿壁有或无乳头，直径≥6cm，有增大趋势的肿块则多为卵巢赘生性 囊肿。囊肿在短期内增大明显者应考虑卵巢恶性肿瘤可能。肿块有明 显触痛，且患者有短期停经后阴道少量流血及腹痛史，应考虑输卵管 妊娠。

复脓包，肿痛。 鉴别诊断： 1、牙髓坏死:牙冠变色，电活力测验无反应，X线片根尖周无异
常。 2、慢性根尖周炎：疼痛症状不明显，可有漏管，X线牙片示根
痛（－），不松动，牙龈无异常。右下6和右下5银汞充填体 完
好。冷、热测正常，叩痛（－），不松动，牙龈无异常，右 下
8未萌出，其上覆盖的牙龈红肿，探痛出血，龈袋内压出少许 脓液。余牙未见明显异常。
病例分析：
1、主诉疾病的诊断和非主诉疾病的诊断。 2、主诉疾病的诊断依据和鉴别诊断。 3、非主诉疾病的诊断依据。 4、主诉疾病的治疗原则。第14页/共80页 5、全口其他疾病的治疗设计。
激发痛，持续较长时间，叩痛（－），不松动，牙龈 无异常。左下8近中阻生，远中龈缘轻度红肿，探出血。 余牙未见明显异常。 病例分析 1、主诉疾病的诊断，诊断依据和鉴别诊断 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据 3、主诉疾病的治疗原则。 4、全口其他疾病的治疗设计。
第19页/共80页
诊 断： 主诉诊断：左下7慢性化脓性牙髓炎急性发作。 非主诉诊断：左下8智齿冠周炎。 主诉疾病的诊断依据: 左下7自发性阵发性痛，昨晚痛
第26页/共80页
病例摘要8
患者，男，19岁。
主 诉：左下后牙反复起脓包1年。
现 病 史：1年前开始左下后牙牙龈反复起包，肿痛。
检 查：左下4未查及龋坏。叩痛（－），不松动，电 活力测验无反应，无牙周袋。右下8近中低位阻生，牙
冠大部被牙龈覆盖，牙龈边缘糜烂，探痛出血。余未 见明显异常。
病例分析
异 常。右下6远中邻面龋洞，去腐后见洞深至牙本质浅 层，探诊有酸痛反应，冷热诊有轻度敏感。叩（-）。 病例分析 1、主诉疾病的诊断和诊断依据。 2、非主诉疾病的诊断和诊断依据。
3、治疗设计。

护士收集病人资料时可采用的方法护士收集资料的方法主要有观察、交谈又或者是查阅资料三种。

这三种方法具体的操作规则不同，也会起到不同的作用。

适合在不同的情况下使用，达到的效果也不太一样。

一、护士收集资料的方法1.观察：主要是指的护士在工作当中运用感官又或者是简单的诊疗机械系统的去收集健康信息的一种方法，主要是包括了是视觉观察、触觉观察等几种方法。

2.交谈：交谈主要是指的护士在与病人又或者是病人家属的沟通过程中去了解到一些信息，又可以分为正式交谈以及非正式交谈等各种各样不同的方式。

3.查阅：在评估以及护理活动当中，护士需要随时去查阅病人的病史又或者是其它的一些辅助检查结果，在这个过程中，也可以获得相应的信息资料。

二、护士收集资料的目的1、护士在收集资料的过程中，可以更好的评估病人的健康情况，从而为后期的确诊以及治疗奠定基础。

2、为护理措施的制定提供主要的依据，从而达到因人施护的目的。

3、有利于对护理效果进行客观的评价。

4、主要是为了护理科研提供相应的资料。

护士收集资料是有一定的作用的，并且也有着它的方法所在。

所以大家就是要掌握相应的方法，去及时合理的收集更多的资料。

护士收集资料的多种方法1.观察：是护士运用感官或借助简单诊疗器械系统收集健康信息的方法。

包括视觉观察、触觉观察、听觉观察、嗅觉观察。

2.交谈：护士与病人沟通思想和治疗信息的有效方法。

（1）目的：有助于获得可靠、全面的病人健康资料；沟通感情，建立良好的护患关系；及时向病人反馈有关病情、检查、治疗、康复等方面的信息；为病人提供心理支持。

（2）方式：①正式交谈：按护患双方预先拟定的计划进行的交谈。

常用于病史采集。

②非正式交谈：在日常工作中与病人进行的随机交谈。

此方式可使人感到轻松、自然，有助于护士了解病人的真实感受。

（3）交谈要点：交谈环境舒适、安静，有利于保护病人的隐私；向病人明示谈话的目的和所需的时间；抓住主题，引导交谈；注意倾听医学|教育网搜集整理，及时反馈；语句表达清晰，语意明确，语速适当；谈毕小结。