早产儿母乳及早产儿配方奶的营养成分引言—母乳或市售早产儿配方奶均可为早产儿提供肠内营养。
美国儿科学会(American Academy of Pediatrics, AAP)推荐将母乳作为所有婴儿的首选喂养方式，但对于早产儿则需要补充母乳强化剂以满足其营养需求[1]。
尽管首选母乳，但当母亲乳汁不足或不能进行母乳喂养时，可选择早产儿配方奶。
早产儿配方奶可以满足早产儿生长所需的营养，但缺乏母乳中众多的生物活性因子。
本专题将比较母乳和早产儿配方奶的多种成分，探讨其满足早产儿营养需求的能力。
其他与早产儿肠内营养相关的话题参见下列专题：●(参见“早产儿的母乳喂养及母乳强化”)●(参见“早产儿肠内营养策略”)●(参见“早产儿母乳喂养”)●(参见“新生儿骨骼健康的管理”)概述—为了达到最佳生长状态，早产儿在新生儿期的营养需求比在其他任何时期都更大。
原因如下：●相较于足月儿，于晚期妊娠起始阶段出生的婴儿由于营养储备较少常常存在生长受限[2]。
●低血压、缺氧、酸中毒、感染及手术等医学问题会增加代谢能量需求，从而增加营养需求。
●早产儿胃肠道的生理发育不成熟也是阻碍生长的因素，包括胃肠动力低和肠酶活性低，以及治疗的影响(如，皮质类固醇治疗)。
为了满足早产儿较高的营养需求，需要对母乳进行强化(表1)。
如果无法获得母乳，则应给予早产儿富含蛋白质、能量、矿物质及微量营养素的早产儿配方奶。
这种营养支持有助于纠正早产儿出生时的生长受限，并助其达到适当的体重增长速度(约为足月儿的两倍)[3,4]。
若早产儿因发育不成熟或是医学问题而无法进行肠内喂养，则有必要给予肠外营养。
(参见“早产儿的肠外营养”)蛋白质—根据蛋白质在酸中的溶解度，可将乳汁中的蛋白质分为两类：乳清蛋白和酪蛋白。
母乳和早产儿配方奶均以乳清蛋白为主，且两者的氨基酸组成也优于牛奶和足月儿配方奶，对早产儿十分有益[5]。
以乳清蛋白为主—母乳和早产儿配方奶中乳清蛋白相对于酪蛋白所占比例更高。
母乳含有70%的乳清蛋白和30%的酪蛋白，早产儿配方奶含有60%的乳清蛋白和40%的酪蛋白，而牛奶则以酪蛋白为主(82%)。
母乳或早产儿配方奶中高比例的乳清蛋白对早产儿有益，其原因如下：●相比以酪蛋白为主的奶，以乳清蛋白为主的奶能够加快胃排空速度[6]。
●母乳中的乳清蛋白含有容易消化的可溶性蛋白质[7]。
人类乳清蛋白的主要成分为α-乳清蛋白，这是一种营养性蛋白质。
牛奶乳清蛋白的主要成分为β-乳球蛋白，这种蛋白可能会引发蛋白质过敏和腹绞痛[8,9]。
在美国，母乳强化剂目前包含的是蛋白水解产物，而不是整蛋白。
(参见“食物过敏的临床表现：概述”和“婴儿腹绞痛的临床特征和诊断”，关于‘胃肠道因素’一节)●其他人类乳清蛋白有乳铁蛋白、溶菌酶和分泌型IgA。
这些蛋白质不能被水解，它们分布在胃肠道内，可能发挥了一定的宿主防御作用[10,11]。
牛奶中只含有微量的这些蛋白。
(参见“足月儿母乳的营养成分”和“早产儿的母乳喂养及母乳强化”，关于‘预防感染’一节)氨基酸组成—相比以酪蛋白为主的配方奶，母乳或以乳清蛋白为主的配方奶的氨基酸组成可促进早产儿大脑发育。
一项研究显示，母乳每日可提供1.6g/kg蛋白，而以乳清蛋白为主或以酪蛋白为主的配方奶每日则可提供2.25g/kg或4.50g/kg蛋白[12]。
母乳喂养的婴儿体内蛋氨酸、苯丙氨酸和酪氨酸的浓度最低[13,14]；这些氨基酸的水平较高被认为会影响大脑发育。
此外，母乳和早产儿配方奶中含有半胱氨酸和牛磺酸，它们都是早产儿的“条件必需”氨基酸(即，因发育未成熟而需要的氨基酸)[15,16]。
半胱氨酸为合成抗氧化剂谷胱甘肽所需，牛磺酸为胆汁结合和大脑发育所需。
需要量—一名健康早产儿所需的蛋白质摄入量为3.5-4.0g/(kg·d)，能量需要量为120kcal/(kg·d)(表2A-B)。
支持这一推荐意见的证据如下：●一项meta分析纳入了5项随机研究，在低出生体重儿(出生体重<2500g)中比较了蛋白摄入量≥3g/(kg·d)[但<4g/(kg·d)]与蛋白摄入量<3g/(kg·d)[17]。
蛋白摄入量更高的婴儿体重增长更好且氮储积率更高，提示婴儿的体重增长可能部分或全部归因于去脂体重的增长。
两组的血浆苯丙氨酸水平无差异。
●另两项在上述meta分析后发表的研究也提供蛋白摄入量大于3.5g/(kg·d)：•第一项研究纳入了18例极低出生体重儿(very low birth weight, VLBW，出生体重<1500g)，分别让他们使用可提供蛋白3.6g/100kcal的配方奶与可提供蛋白3g/100kcal的配方奶，均使用1周；结果显示，在接受前一种配方奶的那周，这些婴儿的蛋白储备更多、体重增长情况更佳[18]。
以每日目标能量摄入量120kcal/kg计算，3.6g/100kcal相当于蛋白摄入量4.2g/(kg·d)。
•一项小型试验将23例早产儿(出生体重<1250g)随机分配至蛋白和能量同时补充组[蛋白摄入量为3.5g/(kg·d)]或单纯能量补充组，前者在住院期间的生长情况(包括体重增长)更好[19]。
上述结果表明，早产儿能够耐受较高的蛋白摄入量，并且与较低的蛋白摄入量相比，更高的蛋白摄入量能够改善生长情况。
补充—如果对出生体重小于1500g的早产儿采用母乳喂养，我们推荐应用母乳强化剂来增加其蛋白含量。
这是因为母乳不能满足早产儿的蛋白需求(表1)。
尽管早产儿母亲的母乳(早产乳)中蛋白含量最初可能高达3.2g/dL，但在泌乳4周后蛋白含量会降至1.8g/dL的水平[20-24]。
通过母乳强化剂强化母乳的方式来使蛋白摄入量达到3-4.0g/(kg·d)，可以提高体重增长速率并改善蛋白营养状态指标，如血尿素氮(blood urea nitrogen, BUN)、血清白蛋白和甲状腺素运载蛋白[25-31]。
在美国，大多数市售的母乳强化剂也可提供足量的钙、磷、镁、钠、锌、铜及多种维生素。
(参见“早产儿的母乳喂养及母乳强化”，关于‘母乳强化’一节和‘钙和磷’和‘维生素’)用于补充母乳的母乳强化剂中含有来源于母乳或牛奶的冻干蛋白。
这两种来源的蛋白对氮利用和生长的影响相似。
然而，蛋白来源可能会影响血浆氨基酸模式。
例如，如果添加的是母乳冻干蛋白，则血浆胱氨酸、牛磺酸和脯氨酸的浓度会更高[5,32]。
(参见上文‘氨基酸组成’)脂类—脂类(脂肪)提供了近50%的乳汁热量，是主要的能量来源[33]。
母乳中的脂类由于其复杂的脂肪球组成、脂肪酸模式及存在胆盐刺激性脂酶(bile salt-stimulated lipase, BSSL)，故可能特别适合早产儿[33-35]。
这些因素可促进脂类的消化和吸收。
例如，一项小型研究显示，与单纯喂养配方奶的早产儿相比，新鲜母乳和配方奶混合喂养的早产儿的粪便脂肪排泄较低(5% vs 12%)[36]。
总脂肪含量—母乳的脂肪含量为2.2-4.7g/d，并能造成能量含量的差异(表1)[37]。
母乳的脂肪含量因人而异，但与女性膳食中的脂肪量无关。
影响脂肪含量的因素包括[38-41]：●挤奶阶段–挤奶开始时的乳汁脂肪含量低于此次挤奶结束时。
(参见下文‘前奶vs 后奶’)●一天中的时间–脂肪含量在一天中会发生变化。
●泌乳期的持续时间–脂肪含量随泌乳期的继续而略微增加。
前奶vs 后奶—后奶(挤奶结束时的乳汁)的脂肪含量可能是前奶(挤奶开始时的乳汁)的1.5-3倍，分别可提供55%和42%的热量[41]。
如果早产儿的体重增加量小于15g/(kg·d)，并且母亲所产生的母乳供大于求，我们则推荐使用强化后奶。
操作方法为弃掉前5分钟所挤出的乳汁(前奶)，然后收集剩余部分(后奶)用于喂养。
一项研究显示，后奶提供的额外脂肪和能量摄入可以提高早产儿的体重增长[41]。
但由于与前奶相比，后奶的蛋白质含量较低(占总热量的9% vs 12%)，且低于早产儿的推荐蛋白质供能比(即来源于蛋白质的热量要占总热量的10%-12%)，故建议使用时需谨慎。
在后奶中添加市售的母乳强化剂，可将蛋白供能比增至大约12%。
脂肪输送—由于母乳的非均质化，母乳静置后脂肪会发生分离[42,43]。
分离的脂肪可黏附于收集容器、喂食管或注射器上，从而减少了输送给婴儿的脂肪[44]。
以推注方式进行管喂可比持续管喂更有效地输送脂肪。
通过使用短喂饲管和垂直注射器，可改善上述两种管喂方式的脂肪输送情况。
在一项关于持续管喂婴儿的报告中，通过这种方法，将脂肪输送率从8%增至48%[42]。
中链脂肪酸—中链脂肪酸(medium-chain fatty acid, MCFA)长度为6-12个碳原子，在母乳脂肪中所占比例不到12%，但在早产儿配方奶的脂肪中所占比例可高达40%[34,35,42]。
这是因为牛奶脂肪比母乳脂肪难吸收，配方奶中更高的MCFA含量旨在使脂肪吸收量接近母乳。
早产儿配方奶中比母乳更高的MCFA含量备受争议。
尽管最初的研究表明，MCFA比长链多不饱和脂肪酸(long-chain polyunsaturated fatty acid, LCPUFA)更易于吸收，但随后的研究未能明确前者较后者的益处。
在配方奶中用MCFA替换LCPUFA，并不能改善体重增长或者促进脂肪或矿物质的吸收[45-47]。
分别给早产儿喂养含46%和4% MCFA的配方奶，早产儿在氮保留、体重增长或者能量消化、消耗和储存方面没有差异[46]。
此外，添加MCFA可能还会产生一些问题，例如MCFA的不完全氧化，这可能会导致尿二羧酸排泄增加和代谢效率低下[48-51]。
长链多不饱和脂肪酸— LCPUFA的长度大于12个碳原子，包括花生四烯酸和二十二碳六烯酸(docosahexaenoic acid, DHA)。
它们存在于母乳中，但牛奶中没有，是大脑、视网膜和红细胞膜的磷脂的组成成分[52-56]。
DHA是ω-3(或n-3)型LCPUFA，具有抗炎特性，并优先参与构成发育中的大脑和视网膜。
上述结果提示：补充LCPUFA可能有益于早产儿的视力、神经发育或生长。
然而，补充LCPUFA的益处基本尚未得到临床研究的证实，相关内容见其他专题。
(参见“n-3长链多不饱和脂肪酸对早产儿和足月儿的意义”)碳水化合物—碳水化合物，主要由乳糖和寡糖构成，在母乳中提供大约40%的热量。
早产儿可以吸收母乳中超过90%的乳糖[57,58]。
少量未被吸收的乳糖通常会出现在母乳喂养婴儿的粪便中，可有助于软化粪便，有益于优化肠道菌群的组成，并能提高矿物质的吸收[59-61]。
给予早产儿母乳喂养可以刺激其肠道乳糖酶的活性，从而可能促进对乳糖的利用[62]。
