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医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
附件1：申请受理号
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式七份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：2-2）。
医疗广告审查申请表 Company number：【0089WT-8898YT-W8CCB-BUUT-202108】
医疗广告审查申请表 申请受理号
法定代表人签名： 年 月 日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期： 年 月 日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
医疗广告审查申请表申请受理号
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日
（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：1-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
（页码：1-2）。
（注意：此须知为告知事项，不在申请表格之列，无须下载）申请医疗广告须知根据陕西省卫生厅和西安市卫生局印发的《医疗广告办理程序》的要求，医疗机构申请办理医疗广告应提交以下材料：一、《医疗广告审查证明》一式十份，正面为医疗广告审查证明，背面为注意事项。
二、《医疗广告审查申请表》一式十份，须盖医疗机构公章，填写经办人及联系电话。
三、《医疗机构执业许可证》副本原件一份，复印件十份，复印件须加盖医疗机构公章和核发证机关公章。
四、医疗广告成品样件表，每个媒体类别样件一式十份粘贴的内容为：1、平面广告包括: 报纸、户外、期刊、印刷品等设计好的成品样件一式十份。
2、广播文稿一式十份，另附制作好的音频文件（在计算机内可播放的文件）两份。
3、电视脚本一式十份，另附制作好的VCD光盘两个。
广告成品样件内应加医疗广告证明文号字样，广告成品样件粘贴处加盖医疗机构骑缝章。
五、办理时间：每周五，联系电话：86787680。
医疗广告审查证明注：本审查证明原件须与《医疗广告成品样件》审查原件同时使用方具有效力。
（注意事项见背面）（审查机关盖章）年月日（医疗广告审查证明背面）注意事项1、本医疗广告审查证明正文内容皆为打印，手写无效。
2、医疗机构必须持《医疗广告审查证明》原件向广告刊播媒介或广告刊播代理单位联系广告刊播事宜。
3、对《医疗广告审查证明》中核定的内容及广告成品样件，广告主、广告经营者、广告发布者不得进行任何改动。
医疗广告必须与卫生行政部门、中医药管理部门审查同意的医疗广告产成品样件保持一致。
4、发布医疗广告必须标明医疗机构第一名称和《医疗广告审查证明》文号，且足以辨认。
5、医疗广告刊播后十日内，医疗机构将刊登医疗广告的成品样件挂号寄至审查机关备案。
6、本广告审查证明公式网址：审查机关联系方式：申请受理号医疗广告审查申请表（含医疗广告成品样件表）影视广播报纸期刊户外印刷品网络其他医疗机构法定代表人签名加盖医疗机构公章年月日申请受理号医疗广告成品样件提交日期: 年月日影视广播报纸期刊户外印刷品网络其他注：1. 广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
申请受理号医疗广告审查申请表医疗机构名称：（盖章）申请单位名称：经办人（电话）：申请日期：医疗广告审查申请表医疗机构第一名称发证卫生行政部门法定代表人（主要负责人）身份证号校验有效期壹年/叁年（自年月日起，至年月日止）医疗机构地址所有制形式医疗机构类别诊疗科目床位数接诊时间联系电话邮编发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其他广告时长（影视、声音）秒1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件。
2、医疗广告成品样件表。
3、经办人及法人身份证复印件。
经办人身份证号法定代表人签名：医疗机构（盖章）年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）申请受理号医疗广告成品样件表第一名称地址机构类别执业许可证登记号法定代表人（主要负责人）联系电话拟发布媒体类别□影视□广播□报纸□期刊□户外□印刷品□网络□其它--------------------------广告成品样件粘贴处：（医疗机构盖章）（审查机关盖章）注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿，初审合格后再提交广告成品样件(四份)。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时提交本文书一份，电子版一份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
受理意见受理人：年月日审核意见签字：年月日领导审批意见按照《医疗广告管理办法》第三、四条有关规定，经审查，发布该医疗广告。
（具体内容和形式以经审查同意的广告成品样件为准）签字：年月日证明文号（秦）医广【20 】第 - - 号办理结果送达人：年月日经领人：年月日办理须知一、填写要求请用钢笔填写，字迹清楚，不得涂改、空项。
申请审核中各项内容要实事求是，填报有虚假者，责任自负。
二、材料要求申请医疗广告审查，除填写申请表外，还应当提交下列材料；1、《医疗机构执业许可证》副本原件及复印件，复印件应当加盖核发其《医疗机构执业许可证》的卫生行政部门公章；2、医疗广告成品样件。
受理编号：C28-
医疗广告成品样件表
申请日期：年月日
广告主情况
第一名称
地址
机构类别执业许可证登记号
法定代表人（主要负责人）联系电话
拟发布媒体种类
□影视□广播□报纸□期刊□户外
□印刷品□网络□其他-----------
广告成品样件粘贴处：
（医疗机构盖章）（审查机关盖章）
注：1、广告成品样件：影视广告提供脚本，平面广告提供小样，广播广告提供文案，网络广告提供页面样件。
应标注医疗广告审查证明文号的位置、形式。
2、广告样件粘贴处加盖骑缝章。
核准后，本文书一份审查机关存档，一份工商行政部门存档，一份交医疗机构与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
医疗广告审查申请表
申请日期：年月日
法定代表人签名：医疗机构（盖章）
年月日（注：填报医疗广告审查申请表时应一并填报医疗广告成品样件表）
（页码：2-1）
申请受理号
医疗广告成品样件表
提交日期：年月日
注：1、电视、广播广告可以先提交镜头脚本和广播文稿（光盘一式三份），初审合格后再提交广告成品样件。
2、平面广告提供小样，网络广告提供页面样件。
3、医疗广告成品样件需标注广告审查证明文号的位置、形式。
4、申请审查时至少需提交本文书一式三份，广告样件粘贴处加盖骑缝章。
5、医疗广告成品样件表原件需与《医疗广告审查证明》一并作为审定凭证。
