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知晓率调查表
郑州市社区卫生服务机构知晓率调查表
社区服务机构名称：调查人：时间：
1、您知道附近的社区卫生服务机构和片医吗？
知道□不知道□
2、您到社区卫生服务机构看过病吗？
去过□没去过□
3、您对社区卫生服务机构的环境感到满意吗？
满意□基本满意□不满意□
4、您对医护人员的服务态度感到满意吗？
满意□基本满意□不满意□
5、您建立健康档案了吗？
建了□没建□没听说过□
6、您在社区卫生服务机构参加过健康教育讲座吗？
参加过□没参加过□没听说过□
7、您平时觉得不舒服时一般到哪看病？
省级医院□市级医院□区级医院□乡镇医院□
社区卫生服务中心（站）□企业医院□个体诊所□
自己买药□其他□
8、您是否看到社区卫生服务机构的发放的健康宣传材料？是□否□
9、您是否看到过社区卫生服务机构的发放的片医联系卡？是□否□
10、您是否看到过社区醒目位置张贴的片医公示牌？
是□否□
居民详细住址：居民姓名：。
XX乡基本公共卫生服务健康教育效果评价和居民满意度调查表（汇总表）编号调人查调查时间调查地点被调查总人数调查内容知晓数知晓率满意数满意率12345678910111213141516合计：基本公共卫生均等化服务健康教育项目知晓率以及满意度问卷调查结果分析（效果评价与质量评估）（一）目的：了解广大城乡社区居民对健康知识和行为的认知情况。
方法：抽取（）个村卫；就年基本公共卫生均等化服务健康教育项目实施以来，广大居民健康知识和健康行为改变情况。
（二）结果：通过调查问卷结果显示（见问卷调查表）。
辖区居民健康知识知晓率和行为形成率综合达到（）%。
对平时的健康教育服务满意度达（）%以上。
在整个调查工作中，社区居民普遍存在同样问题——年龄偏大的人群知识知晓率偏低，男人群比女性人群知晓率稍高，学历较高者则知晓率偏高与学历较低者。
（三）结论：本次调查活动，共选择（）村为调查点，共调查居民（）余人，通过问卷调查结果分析，继续加大对社区居民特别是农村居民的健康教育服务力度是当务之急，普及健康知识对改变其行为的健康教育是行之有效的。
（调查单位）年月日基本公共卫生均等化服务健康教育项目效果评价及居民满意度问卷调查一、健康知识问卷调查；1、每人每天需要保证7—8个小时睡眠吗？A是B否C不需要D不知道2、吸烟和被动吸烟会导致会导致多种疾病吗？A是B不会C不一定3、保健食品能不能代替药品？A可以B不可以C不知道4、环境与健康有关系吗？A有B没有C不知道5、献血对身体有没有妨碍？A没有B有C不知道6、接种疫苗能预防一些传染疾病吗？A能B不能C不知道7、出现咳嗽、咳痰2周以上，或痰中带血，你会怀疑自己得了肺结核吗？A会B不会C其他8、艾滋病、乙肝和是通过性接触、血液和母婴三种途径传播的，日常生活和工作接触中会不会传播？A不会B会C不知道9、在流感流行季节前接种流感疫苗能减少患流感的机会吗？A能B不能C 不知道10、膳食是不是应以谷类为主、多吃清淡蔬菜水果和薯类、注意荤素搭配？A是B不是C不知道二、居民满意度调查：请问，你对我们平时开展的健康知识宣传工作满意吗？A满意B基本满意C不满意。
国家基本公共卫生服务项目群众知晓率调查问卷(2019年最新版)您是否知道国家基本公共卫生服务项目包括哪些内容？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨其他（请注明）2.5您是否使用过国家基本公共卫生服务项目？（可多选）①健康档案管理服务②健康教育服务③预防接种服务④慢性病管理服务⑤孕产妇保健服务⑥儿童保健服务⑦老年人保健服务⑧传染病防治服务⑨未使用过2.6您对使用过的国家基本公共卫生服务项目的满意度如何？（可多选）①非常满意②比较满意③一般④不太满意⑤不满意33.1您对国家基本公共卫生服务项目的服务质量满意度如何？（可多选）①医疗技术水平②服务态度③医疗设施设备④药品配备⑤环境卫生⑥其他（请注明）3.2您对国家基本公共卫生服务项目的服务内容满意度如何？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥其他（请注明）44.1您认为国家基本公共卫生服务项目还需要改进的方面有哪些？（可多选）①服务项目的覆盖面②服务项目的实用性③服务项目的时效性④服务项目的针对性⑤服务项目的综合性⑥服务质量提升⑦其他（请注明）4.2您认为国家基本公共卫生服务项目应该增加的内容有哪些？（可多选）①健康体检服务②家庭医生签约服务③心理健康服务④营养健康服务⑤中医药服务⑥其他（请注明）55.1您对国家基本公共卫生服务项目的宣传方式如何评价？（可多选）①宣传渠道广②宣传内容丰富③宣传形式多样④宣传效果好⑤宣传不够到位⑥其他（请注明）5.2您认为如何提高国家基本公共卫生服务项目的知晓率和使用率？（可多选）①加强宣传②提高服务质量③增加服务内容④提高服务水平⑤其他（请注明）感谢您的参与！2.5 您是否知道孕产妇健康管理服务？这项服务包括建立早孕手册、五次孕期检查和产后访视，全部都是免费的。
知晓率和满意度调查问卷-居民健康档案
问卷编码：__________
您好！我们正在开展居民卫生服务方面的调查，耽误您几分钟的时间，感谢
您的配合与支持！
【甄别问卷】
1.请问,您是**本人还是亲属?
(1)本人 (2)亲属 (3) 电话错误【终止访问】
(4)其他（记录详细原因）
一.建立健康档案真实性
2.***(导出机构名称）有没有给您建立过健康档案、提供过查体等免费服务?
(1)是(2)否
2-1针对选择否的被访者追问
***(导出机构名称）的医务人员有没有给您查过体，测量过血型或问过您的血
型？
(1)是(2)否【访问结束】
3.***（导出机构名称）是怎么给建立的健康档案？【前三个选项需提示】
(1)面对面问诊建档
(2)个人基本信息表自己填写（下发表单后回收）
(3)电话询问基本情况建档
(4)不了解、不记得
4.下列哪种说法更接近您的建档情况?【可多选，前三个选项逐一提示】
(1)您在建档时检查过或自己提供过血型
(2)您在建档时签字或按手印
(3)您有药物过敏史、既往史
(4)以上均无
二.居民健康档案开放查询知晓率
5.您查询过自己的健康档案吗？
(1)查询过【跳转至7】 (2)没查询
6.您知道如何查询自己的健康档案吗？
(1)知道 (2)不知道
三.综合满意度。
家庭医生签约服务工作质量调查表（参考）
机构/团队：
抽查居民：
电话：
一、居民签约服务知晓率（答对2道及以上算知晓）
1、请问您与社区卫生服务中心/村卫生站的家庭医生签约了吗？
A．签了 B.没签 C.不知道
2、请问您知道您的签约医生吗？（根据居民回答，核对协议书内容，判断居民是否回答正确）
A．知道（回答正确） B.不知道（回答错误）
3、您知道签约服务的内容吗？（回答正确2个及以上内容即算知道）
A．知道（回答2项及以上） B.不知道（回答少于或等于1项）
二、居民满意度调查
您对签约医生（团队）为您提供的服务满意吗？
A．满意 B.基本满意 C.不满意。
居民健康知识知晓率调查表调查地点：县乡（镇）村1、高盐饮食会对健康造成影响吗？*A. 易引起高血压、糖尿病、心脏病等B. 不会造成影响C. 不知道2、吸烟与癌症的患病率有关吗？*A. 没有关系B. 不知道C. 吸烟可增加肺癌、胰腺癌、膀胱癌、血癌等患病率3、吸烟或被动吸烟会对健康带来哪些损害？*A. 会引起肺部、心血管、肠胃道的疾病和多种肿瘤B. 会加重糖尿病C. 容易引起老年性痴呆等常见症D. 以上都可能4、以下哪项不是预防糖尿病的措施？*A. 积极参加体育锻炼和体力劳动B. 肥胖和有家族史的人要定期检查血糖 C. 肥胖者要节制饮食，减肥、控制体重 D. 多食含糖食物5、下列哪项措施不能有效的预防冠心病？*A. 控制血压、血脂B. 多吃动物脂肪和高胆固醇食物C. 戒烟限酒D. 适量的运动6、预防高血压的主要措施有？*A. 生活有规律，坚持体育锻炼，保证充足睡眠B. 不吸烟、少饮酒，控制饮食C. 饮食宜低盐、低脂、清淡、多吃新鲜蔬菜瓜果D. 以上都是7、预防慢性病有哪些有效措施？*A. 均衡的营养膳食B. 戒烟限酒C. 坚持运动，控制体重D. 平衡心态E. 以上都是8、您认为血压值大于多少可判断为是高血压？*A. 150/100mmHgB. 140/90mmHgC. 130/80mmHgD. 130/90mmHg9、您认为下列哪些因素与高血压发生有关*A. 超重或肥胖B. 遗传C. 吸烟酗酒、食盐摄入量过多D. 以上都是10、您认为高血压如果得不到控制，会发展成下列哪些疾病？*A. 冠心病B. 脑卒中（中风）C. 肾功能不全D. 以上三种都可能E. 高血压是独立病，不会发展成其它病11、您知道预防高血压有哪些方式吗？*A. 低盐饮食B. 加强锻炼、控制体重C. 戒烟限酒、保持心理平衡D. 以上都是12、您知道健康人群推荐每日食盐摄入量是多少吗？*A. 10克B. 8克C. 6克D. 4克E. 不知道13、您认为一个高血压患者血压控制稳定时，是否有必要继续服药？*A. 是，必须坚持用药B. 否，血压控制不好时再吃药C. 不知道14、您认为高血压患者治疗时血压是否降得越低越好?*A. 当然越低越好B. 不太清楚C. 根据年龄、脏器损坏程度而定15、您认为高血压可能对哪些器官会造成危害？*A. 心B. 脑C. 肾D. 眼E. 以上都可能F. 不知道16、您知道糖尿病的典型症状是什么吗？*A. 不知道B. 多饮、多食、多尿、体重减轻C. 头晕、眼花、耳鸣17、您认为糖尿病人通过改善饮食行为方式，可以像正常人一样健康长寿吗？*A. 可以B. 不可以C. 不知道18、您认为下列哪些行为可引起糖尿病发生？*A. 缺少运动、肥胖B. 不好的饮食习惯C. 吸烟、酗酒D. 以上都是19、您知道防治糖尿病的措施有哪些吗？*A. 控制饮食、增加运动治疗B. 坚持血糖监测C. 规范的药物治疗D. 以上都是20、您认为下列哪种饮食习惯不利于糖尿病患者的病情控制？*A. 控制饮食量，每顿八分饱B. 饮食多样化，多吃五谷杂粮C. 多吃蔬菜及含糖量少的食物D. 多吃高脂肪、高热量的食品调查员：调查时间：年月日。
附件3
居民知晓度和满意度调查表
中心项目2015年10 月日
序号受访者姓名、电话调查内容调查情况
1 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
2 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
3 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
4 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
5 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
6 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
7 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
8 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
9 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
10 对健康体检知晓率及满意度
慢病随访情况
知晓不知晓
满意基本满意不满意
综合知晓度: 综合满意度：
备注：调查10人，满分10分。
电访若电话打不通或占线需另选电访，如遇空号或不实号码，可按不满意处理。
居民对基本公共卫生服务的知晓率和满意度调查表1、被调查者基本情况姓名：（可不填）性别：年龄：职业：①行政机关②企事业单位③公司④打工者⑤农民⑥无业文化程度：①初中以下②初中③高中④大学及以上2、基本公共卫生服务知晓情况⑴您是否知道我市向群众提供基本公共卫生服务？①是②否⑵您知道基本公共卫生服务项目都有哪些？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶您是从哪些渠道了解到基本公共卫生服务？①新闻媒体②医疗卫生机构③听别人说的④其他途径3、基本公共卫生服务满意度情况⑴对目前提供的基本公共卫生服务是否满意？①是②否⑵对哪些项目比较满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健⑶对哪些项目不满意？①传染病防治②计划免疫③儿童保健④妇女保健⑤健康教育⑥慢病防治⑦精神卫生⑧卫生监督协管⑨老年保健(10)中医药保健4、健康教育知晓率情况⑴您是否参加过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康知识讲座？①自己参加过②认识的人参加过③听说过④不知道有这样的讲座⑵您是否看见过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）举办的健康咨询活动？①自己参与过②路过看见过③听说过④不知道有这样的活动⑶您是否收到过社区卫生服务中心（乡镇卫生院）发放的健康知识宣传材料？①自己收到过②认识的人收到过③听说过④不知道有这样的宣传材料⑷您在社区卫生服务中心乡镇卫生院就诊时是否看见过播放健康教育音像材料？①是②否③从没去过社区卫生服务中心⑸您在社区卫生服务中心（乡镇卫生院）看见过健康教育宣传栏吗？①是②否③从没去过社区卫生服务中心调查地区：区县乡（镇、街办）村（社区）调查人员：调查时间：。
