33肾结石临床路径之欧阳光明创编

*欧阳光明*创编 2021.03.07白沙县人民医院欧阳光明（2021.03.07）（内儿科）10种常见病临床诊疗指南参照中华医学会编著目录高血压 (3)急性胰腺炎 (12)急性上呼吸道感染 (18)肺炎 (26)稳定型心绞痛 (34)不稳定型心绞痛和非ST段抬高型心肌梗死 (39)ST段抬高型心肌梗死 (44)其他临床类型的冠状动脉疾病--无症状冠心病 (49)心肌桥 (51)甲状腺功能亢进症 (53)甲亢危象 (57)脑出血 (60)脑梗死 (68)糖尿病 (79)高血压概述高血压是以体循环动脉压升高、周围小动脉阻力增高，同时伴有不同程度的心排血量和血容量增加为主要表现的临床综合征，可分为原发性和继发性两大类。

原发性高血压的病因不明，目前认为是在一定的遗传背景下有余多种后天因素（包括血压调节异常、肾素血管紧张素系统异常、高钠、精神神经因素、血管内皮功能异常、胰岛素抵抗、肥胖、吸烟、大量饮酒等）使血压的正常调节机制是代偿所致。

约占高血压病人95%。

长期高血压是多种心血管疾病的重要危险因素，并可影响到靶器官（如心、脑、肾等）结构和功能的改变，最终导致心力衰竭、肾衰竭和脑卒中等严重后果。

临床表现1、起病缓慢，早起常无症状，往往在体格检查时发现血压升高，可有头痛、眩晕、气急、疲劳、心慌、耳鸣的症状，但症状与血压水平不一定相关。

随着病程的延长，血压升高逐渐趋于明显而持久，但1天之内，白昼和夜间血压仍有明显的差异。

体检时在主动脉区可听到第二心音亢进、收缩期杂音和收缩早期喀喇音，若伴有左心室肥厚时在心尖部可闻及第四心音。

2、靶器官的损害高血压早起表现为心排量的增加和全身小动脉张力的增加，随着高血压的进展，引起全身小动脉的病变，表现为小动脉的玻璃样变，中层平滑肌细胞增殖、管壁增厚、官腔狭窄，使高血压维持和发展，并导致重要靶器官心、脑、肾缺血损害和促进大、中型动脉的粥样硬化的形成。

在临床上表现：1、心脏疾病：心绞痛、心肌梗死、心力衰竭、猝死；2、脑血管疾病：缺血性卒中、脑出血、短暂性脑缺血发作；3、肾脏疾病：蛋白质、肾功能损害、（轻度肌酐升高）、肾衰竭；4、血管病变：主动脉夹层、症状性动脉疾病；5、视网膜病变：出血、渗出、视乳头水肿。

肾积水伴输尿管结石（经尿道输尿管/肾盂气压弹道碎石术）临床路径一、肾积水伴输尿管结石（经尿道输尿管/肾盂气压弹道碎石术）临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肾积水伴输尿管结石（ICD-10：N13.202）行经尿道输尿管/肾盂气压弹道碎石术（ICD-9-CM-3：56.0x04）（二）诊断依据。

根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1.病史。

2.体格检查。

3.实验室检查、影像学检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1.适合行经尿道输尿管/肾盂激光碎石术。

2.能够耐受手术。

（四）标准住院日为≤7天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10 N13.202肾积水伴输尿管结石疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤3天。

术前所必须检查的项目：1.血常规、尿常规；2.电解质、肝肾功能、血型、凝血功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心电图。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院第≤3天。

1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。

2.手术方式：经尿道输尿管/肾盂气压弹道碎石术。

3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。

4.输血：必要时。

（九）术后住院恢复≤4天。

1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规、KUB；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。

2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（十）出院标准。

1.一般情况良好。

2.D-J管位置正常。

临床试验欧阳光明（2021.03.07）代表含义: 指任何在人体（病人或健康志愿者）进行药物的系统性研究，以证实或揭示试验药物的作用、不良反应及/或试验药物的吸收、分布、代谢和排泄，目的是确定试验药物的疗效与安全性。

Ⅰ临床研究代表含义: 首次在人体进行研究药物的周密试验计划，受试对象是少量（开放20~30例）正常成年健康自愿者。

目的是观察药物在人体内的作用机制。

Ⅱ临床研究代表含义: 在只患有确立的适应症的病患者（盲法不小于100对）上进行的研究，目的是找出最佳的剂量范围和考虑治疗可行性Ⅲ临床研究代表含义: 确定研究药物的有效性和安全性、受益和危害比率。

（试验组不小于300例。

）Ⅳ临床研究代表含义: 新药获准注册上市后的大型研究，检察普遍临床使用时的不良反应和毒性。

药品临床试验管理规范代表含义: 对临床试验的设计、实施和执行，监查、稽查、记录、分析和报告的标准。

该标准是数据和报告结果的可信和精确的保证；也是受试者权益、公正和隐私受保护的保证。

伦理委员会代表含义: 是指一个由医学，科学专业人员及非医学，非科学人员共同组成的独立体，其职责是通过对试验方案、研究者资格、设备、以及获得并签署受试者知情同意书的方法和资料进行审阅、批准或提出建议来确认临床试验所涉及的人类受试者的权益、安全性和健康受到保护，并对此保护提供公众保证。

申办者代表含义: 发起一项临床试验，并对该试验的启动、管理、财务和监查负责的公司、机构或组织。

研究者代表含义: 实施临床试验并对临床试验的质量及受试者安全和权益的负责者。

研究者必须经过资格审查，具有临床试验的专业特长、资格和能力。

协调研究者代表含义: 在多中心临床试验中负责协调参加各中心研究者工作的一名研究者。

监查员代表含义: 由申办者任命并对申办者负责的具备相关知识的人员，其任务是监查和报告试验的进行情况和核实数据。

合同研究组织代表含义: 一种学术性或商业性的科学机构。

申办者可委托其执行临床试验中的某些工作和任务，此种委托必须作出书面规定。

腰椎间盘突出症临床路径欧阳歌谷（2021.02.01）（县医院版）一、腰椎间盘突出症临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为腰椎间盘突出症（ICD-10：M51.0↑G99.2*/M51.1↑ G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3:80.51）。

（二）诊断依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.病史：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的症状。

2.体征：单侧或双侧神经根损伤或马尾神经损伤的阳性体征。

3.影像学检查：有椎间盘突出或脱出压迫神经根或马尾神经的表现。

（三）治疗方案的选择及依据。

根据《临床诊疗指南-骨科学分册》（中华医学会编著，人民卫生出版社），《外科学（下册）》（8年制和7年制教材临床医学专用，人民卫生出版社）。

1.腰椎间盘突出症诊断明确。

2.经严格正规非手术治疗3个月无效。

3.尿便障碍或单根神经麻痹，需急诊手术。

（四）标准住院日为9-17天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：M51.0↑G99.2* /M51.1↑G55.1*/M51.2腰椎间盘突出症疾病编码。

2.当患者合并其他疾病，但住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

3.不合并腰椎管狭窄及腰椎不稳定。

（六）术前准备2天。

1.必需的检查项目：（1）血常规、尿常规、大便常规;（2）肝功能、肾功能、血电解质、血糖、凝血功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；（3）胸片、心电图；（4）腰椎正侧位及伸屈侧位片、CT和/或MRI。

2.根据患者病情可选择：（1）肺功能、超声心动图（老年人或既往有相关病史者）；（2）对于部分诊断不明确的患者，术前可能需要肌电图、诱发电位检查、椎间盘造影、小关节封闭、神经根封闭或硬膜外封闭以确诊；（3）有相关疾病者必要时请相应科室会诊。

第一章内科部分欧阳光明（2021.03.07）甲亢日期项目护理内容入院当天评估1、一般评估：生命特征，皮肤，情志、药物过敏史，营养状态等。

2、专科评估：饮食情况、体重、突眼、甲状腺、精神状况、脉搏、体温、睡眠、肌力、家族史、个人史、二便等。

治疗1、遵医嘱补液、治疗、勤巡视。

2、甲亢危象者按医嘱给抢救药物，吸氧。

3、甲状腺肿大者按医嘱外敷四黄水蜜。

4、按医嘱治疗，白细胞下降者予鲨肝醇、利血生等升白细胞药：出现药疹者予抗组胺药或糖皮质激素，重者应停药；肝损伤者予护肝药，重者停药。

检查按医嘱即复抽血，送病人去做B超、甲状腺B超、EKG、全胸片等，指导患者留取各种标本。

药物遵医嘱正确给药，注意用药后的观察，如激素类药物、抗炎药、升白细胞药、护肝药、利尿药、镇静药等。

活动1、病情轻者院内活动，适当休息。

2、病情严重者甚至甲亢危象者应卧床休息。

饮食低碘、高热量高蛋白、无刺激性饮食，昏迷者予留置胃管。

护理l、按服务规范要求，及时安置病人，为病人创造一个安静舒适的环境。

2、了解病情，做好心理护理，多关心体贴病人，指导病人保持稳定的情绪。

3、做好各种基础护理、皮肤护理、眼睛护理等。

4、勤巡视，做好安全防护。

5、观察用药疗效和有无药疹、白细胞下降等副作用。

如白细胞下降者，病房应定时紫外线消毒，医护人员进入病房应戴口罩。

6、出汗多者嘱其多饮水，注意保暖、避免受凉。

7、甲亢危象者严密观察患者生命特征和意识改变并做好记录。

健康宣教1、做好入院介绍：主管医生、护士，病区环境，呼叫仪的使用，请销假制度、探视制度，发连心卡。

2、详细讲解疾病的相关知识，各项检查的注意事项，并发放“病人住院诊疗安排须知”。

3、正确指导口服药物服用注意事项，如激素类药物不能自行增减剂量或停药。

4、指导白细胞下降患者外出需戴口罩，避免到人群多的地方走动。

第2天检查遵医嘱抽血，指导病人正确留取大小便标本，交待各项检查的时间安排及注意事项。

治疗遵医嘱按时按量准确发口服药。

肾结石临床路径标准住院流程（一）适用对象。

第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0, N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）（二）诊断依据。

根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1.病史。

2.体格检查。

3.实验室检查、影像学检查。

（三）选择治疗方案的依据。

根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著，人民卫生出版社，2007年）1.适合行经皮肾镜碎石术（PCNL）。

2.能够耐受手术。

（四）标准住院日为≤10天。

（五）进入路径标准。

1.第一诊断必须符合ICD-10：N20.0, N13.201肾结石疾病编码。

2.当患者同时具有其他疾病诊断，但在住院期间不需要特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入路径。

（六）术前准备（术前评估）≤3天。

必需检查的项目：1.血常规、尿常规；2.肝肾功能、电解质、血型、凝血功能；3.感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、艾滋病、梅毒等）；4.胸片、心电图。

（七）预防性抗菌药物选择与使用时机。

按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行，并结合患者的病情决定抗菌药物的选择与使用时间。

（八）手术日为入院第≤3天。

1.麻醉方式：硬膜外麻醉或全麻。

2.手术方式：经皮肾镜碎石术（PCNL）。

3.术中用药：麻醉用药，必要时用抗菌药物。

4.输血：必要时。

（九）术后住院恢复≤7天。

1.必须复查的检查项目：血常规、尿常规；根据患者病情变化可选择相应的检查项目。

2.术后抗菌药物应用：按照《抗菌药物临床应用指导原则》（卫医发〔2004〕285号）执行。

（十）出院标准。

1.一般情况良好。

2.肾造瘘无漏尿。

3.D-J管位置正常。

（十一）变异及原因分析。

1.术中、术后出现并发症，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

2.术后出现结石残留，需要进一步诊治，导致住院时间延长、费用增加。

腹股沟疝（填充式无张力疝手术）欧阳家百（2021.03.07）日期项目护理内容入院当天评估l、一般评估：生命体征及心理状态。

2、专科评估：是否有急性腹胀痛，是否有压痛，是否进行性加重；是否有腹股沟区肿物突出不能回纳；胃肠道症状：有无恶心、呕吐、胃纳差；是否有停止排气、排便。

治疗l、准备手术治疗：嵌顿超过6小时者需备小肠部分切除。

2、有肠梗阻表现者予留置胃管及尿管。

3、按医嘱补充水电解质及能量。

4、按医嘱合理使用抗生素。

检查1、按医嘱予抽血检查：血常规、血型、凝血三项、急诊生化。

2、完善相关检查：送病人做胸腹部透视、心电图、B超。

(嵌顿疝者行床边检查)。

活动减少活动；嵌顿疝者严格卧床休息。

饮食普通饮食；嵌顿疝者禁食禁水。

护理1、观察病情。

2、执行治疗。

3、进行健康宣教。

健康宣教l、主管护士介绍住院规章制度，发连心卡。

2、帮助患者适应病人角色，熟悉住院环境。

3、做好患者心理护理，保持心情舒畅，积极配合治疗。

4、指导患者预防疝突出或疝嵌顿的方法：咳嗽或喷嚏时用手按压保护患处；保持大小便通畅，避免用力排便。

术前一天治疗1、术前备皮及各项术前准备。

2、按医嘱补充水电解质及能量。

3、按医嘱合理使用抗生素。

药物术前晚按医嘱予口服舒乐安定2mg。

饮食进清淡易消化饮食。

通知患者晚22：00后禁食禁饮。

护理1、介绍检查结果及手术前、后注意事项，尽量消除患者的忧虑，取得患者及家属的配合。

2、术前备皮及各项术前准备。

3、观察病情。

健康宣教1、向病人介绍手术前的注意要点。

2、指导患者在床上使用大小便器，教会患者床上排尿方法。

手术当天评估1、一般评估：观察术前、术后生命体征。

2、专科评估：术后腹部体征；是否有腹胀、腹痛等不适。

治疗1、术前按医嘱肌注鲁米那O.1g。

2、术后按医嘱补充水电解质及能量。

3、术后按医嘱合理使用抗生素。

检查有标本者将标本送病理。

药物1、按医嘱补充水电解质及能量。

2、按医嘱合理使用抗生素。

活动l、术后平卧6h。

急性咳嗽病中医临床路径（住院）路径说明：本路径适用于西医诊断为上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作的住院患者。

一、急性咳嗽病中医临床路径标准住院流程（一）适用对象中医诊断：第一诊断为急性咳嗽病（TCD编码：BNF011）。

西医诊断：第一诊断为上呼吸道感染（ICD-10 编码：J06.903）或急性支气管炎（ICD-10 编码：J20.904）或慢性支气管炎急性发作（ICD-10 编码：J44.101）。

慢性支气管炎急性发作、急性支气管炎经门诊治疗3～7天后症状未见好转，且血常规为白细胞计数<10×109/L、中性粒细胞百分比<75%的患者进入本路径。

（二）诊断依据1.疾病诊断（1）中医诊断：参照中华人民共和国中医药行业标准《中医病证诊断疗效标准》（ZY/T001-94）。

（2）西医诊断：参照《咳嗽的诊断与治疗指南》（中华医学会，2009年）。

2.证候诊断参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》。

急性咳嗽病临床常见证候：风热犯肺证风寒袭肺证风燥伤肺证痰热郁肺证（三）治疗方案的选择参照国家中医药管理局重点专科协作组制定的《急性咳嗽病中医诊疗方案（试行）》、中华中医药学会《中医内科常见病诊疗指南》（ZYYXH/T4-2008）及中华中医药学会《咳嗽中医诊疗专家共识意见》（2011版）。

1.诊断明确，第一诊断为急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）。

2.患者适合并接受中医药治疗。

（四）标准住院日为≤14天。

（五）进入路径标准1.第一诊断必须符合急性咳嗽病（上呼吸道感染或急性支气管炎或慢性支气管炎急性发作）的患者。

2.有明确的感冒或呼吸道感染或慢性支气管炎病史。

3.胸部X线未见明显异常。

4.患者同时具有其他疾病，但不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时，可以进入本路径。

5.当患者继发或合并细菌感染，不进入本路径。

肾结石临床路径一.肾结石临床路径尺度住院流程（一）实用对象第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0）.行经皮肾镜超声碎石取石术（001）.（二）诊断根据根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著,人平易近卫生出版社,2014年）1.病史.2.体魄检讨.3.实验室检讨.影像学检讨.（三）选择治疗计划的根据根据《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》（中华医学会泌尿外科学分会编著,人平易近卫生出版社,2014年）1.合适行经皮肾镜碎石术（PCNL）;2.可以或许耐受手术.（四）尺度住院日为≤12天（五）进入路径尺度1.第一诊断必须相符ICD-10：N20.0肾结石疾病编码.2.当患者归并其他疾病,但住院时代不须要特别处理也不影响第一诊断的临床路径流程实行时,可以进入路径.（六）术前预备（术前评估）≤3天1.必须检讨的项目：（1）血通例.尿通例.尿造就;（2）肝肾功效.电解质.血型.凝血功效.沾染性疾病筛查（乙肝.丙肝.艾滋病.梅毒等）;（3）胸部X线平片.心电图.2.根据患者病情可选择项目：超声波.腹部X线平片.泌尿系静脉造影.CTU.心脏黑色B超.冠脉CTA.肺功效等.（七）预防性抗菌药物选择与运用机会1.预防性抗菌药物：按照《抗菌药物临床运用指点原则》（国卫办医发〔2015〕43号）履行.根据患者的病情决议抗菌药物的选择与运用时光.2．药物选择：可斟酌运用第二及第三代头孢菌素等（打针用打针液头孢呋辛钠.头孢噻肟钠.头孢他啶.舒普深等）.如仇人孢菌素过敏可选择氟喹诺酮类药物（环丙沙星打针液.左氧氟沙星打针液等氟喹诺酮类药物）及其他品种.3. 手术预防用抗菌药物的给药机会：头孢类等静脉输注应在皮肤.黏膜切开前0.5～1小时内或麻醉开端时给药,氟喹诺酮类等因为需输注较长时光,应在手术前1～2小时开端给药.（八）手术日为入院第≤3天1.麻醉方法：全麻或硬膜外麻醉.2.手术方法：经皮肾镜超声碎石取石术.3.术顶用药：麻醉用药,须要时追加抗菌药物.4.输血：根据术中出血情形.（九）术后住院恢复≤9天1.必须复查的检讨项目包含血通例.尿通例;根据患者病情变更可选择响应的检讨项目.2.术后抗菌药物运用：按照《抗菌药物临床运用指点原则》（国卫办医发〔2015〕43号）履行.（十）出院尺度1.一般情形优越.2.肾造瘘无漏尿.3.D-J管地位正常.（十一）变异及原因剖析1.术中.术后消失并发症,须要进一步诊治,导致住院时光延伸.费用增长.2.术后消失结石残留,须要进一步诊治,导致住院时光延伸.费用增长.3.术后原陪同疾病掌握不佳,需请相干科室会诊,进一步诊治.4.住院后消失其他内.外科疾病需进一步明白诊断,可进入其他路径.（十二）费用尺度：33000元.二.肾结石临床路径表单实用对象：第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0）行经皮肾镜超声碎石取石术（ICD-9-CM-3：55.04001）患者姓名：性别：年纪：门诊号：住院号：。