行车作业事故案例分析

第二部分
应急处理
二、列车运行途中发生空气弹簧漏泄故障的处 理方法。 分析判断： 空气弹簧漏泄的几种情况： (1)囊体破损漏气，有压力空气漏出，可用听声 音及用手触摸和外观检查来确认判断。 (2)空气弹簧上盖板与胶体问有漏泄，可用听声 音及用手触摸和外观检查来确认判断。 (3)空气弹簧与摇枕密封胶圈间有漏泄(209HS， CW一2C型转向架易发生)。
第一部分 事规简介
二、适用范围

国家铁路、合资铁路、地方铁路以及专用 铁路、铁路专用线等发生的事故的调查处 理。
第一部分 事规简介
三、事故等级 特别重大事故 重大事故 较大事故 一般事故
一般A类：A1、A2、A3、A4 （含9条 ）
一般B类：B1、B2、B3、B4 （含7条 ）
一般C类：共25条 一般D类：共21条

一般
3下死亡10下伤，1000万以下为一般
第一部分
事规简介
一般A类： A1. 死亡2人； A2. 重伤5~10人； A3. 经济损失500万~1000万。 A4.列车及调车作业中发生冲突、脱轨、火灾、 爆炸、相撞，造成下列后果之一的：（9条） A4.1 繁忙干线双线之一线或单线行车中断3 小时以上6小时以下，双线行车中断2小时以 上6小时以下。
第一部分

事规简介





D9．施工、检修、清扫设备耽误列车 D10．作业人员违反劳动纪律、作业纪律耽 误列车。 D11．滥用紧急制动阀耽误列车。 D12．擅自发车、开车、停车、错办通过或 在区间乘降所错误通过。 D13．列车拉铁鞋开车。 D14．漏发、错发、漏传、错传调度命令耽 误列车。 D15．错误操纵、使用行车设备耽误列车。

中外铁路行车事故案例
一：上海3.21行车重大事故 二：日本兵库县列车脱轨
上海铁路局“3．21”行车重 大事故案例分析
事故概况及经过
• 1992年3月21日3时01分，由南京西开往广州的 211次旅客列车在浙赣线五里墩站938公里十733 米处与正在进站的1310次货物列车发生正面冲突， 造成15人死亡，34人受伤。 • 221次全列18辆、935吨，由南昌机务段ND2— 232机车牵引，司机吴某，副司机陈某值乘，运 转车长由宜春车务段潘某担任。 • 1310次全列43辆、2767吨，由问塘机务段配属机 车DF4—3346牵引，萍乡机务段司机王某、副司 机杨某值乘，运转车长由宜春车务段张某担任。
事故原因分析
经过对起复后的211次机车驾驶室进行检查，机车自动停车装置控制 盒测速发电机插头被拔掉，机车制动机在非常制动位。司机、副司机均 已死亡。发生这次事故是211次列车司机中断了望，臆测行车，错过制 动时机造成的。 在安全管理上，部分干部安全思想不牢固，一般号召 多，具体落实少，以致在安全上的漏洞没有及时堵塞。领导干部作风不 实，缺乏深入调查研究，对职工中存在一些问题纠正得不够及时有力。 机车乘务员班前充分休息制度没有得到真正落实。安全设施不配套，造 成部分机车乘务员在该区段有变相关机的现象存在。整体防范事故功能 差，211次列车晚点后，调度未能及时组织运行，恢复正点，以致一晚 再晚，影响了乘务员的正常作业。
对事故责任者处理
• 对本次事故的直接责任者，南昌机务段司机吴某、 副司机陈某，本应严肃处理，因已死亡，故不再 追究。 • 南昌机务段段长程某对本次事故负有主要领导责 任，给予由段长降为副段长处分，仍主持该段日 常工作，以观后效。该段党委书记傅某，副段长 曹某负有重要领导责任，分别给予行政记大过处 分。 • 对负有一定领导责任的南昌铁路分局分局长张某、 党委书记谭某分别给予行政记过处分，分管机务 的副分局长彭某给予行政警告处分。

3. 定期开展指挥手和司机的双向沟通活动，培养相互尊重、体谅的工 作氛围，提高配合默契的能力。
4. 绑扎带、紧固器在使用前要仔细检查，绑扎带边缘（靠近紧固器处） 有化纤丝外露、损坏的，不得使用。 5. 对非常规作业（拆绑扎），现场管理人员必须先到场，检查安全措 施的落实情况。
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一、事故原因分析
1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“作业时，
应提防人员进入机械尾部周围8m内”的规定，未注意了望，盲目倒车，
压人致死。 2. 间接原因：大型装载机的尾部存在司机倒车视线盲区。在该装载机上
码头做六清作业时，其倒车区域覆盖了船员和其他非作业人员上下船路
径；当天下雨，冯某撑雨伞影响视线。 3. 主要原因：作业现场的管理人员在工作环节和环境发生变化时，未指
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一、事故原因分析 1. 直接原因：司机违反《装卸机械司机安全操作规程》第X条“作业前，必须 撑好支腿，拉好警戒绳，方可作业”的规定，未撑支腿吊卷钢，造成吊车侧翻 。 2. 间接原因：作业环境差，司机盲目朝驾驶室外跳；操作人员和现场管理人员 对新的作业环境和程序尚未适应，装船货物出现了繁复的货物翻垛和回手作业， 管理人员疲于应对，出现了司机和装卸工依照就近位臵自我组合、临时凑合的 现象。 3. 主要原因：现场管理脱节，司机与装卸人员随意组合，缺乏相应的调动程序； 指挥人员、操作人员的规范操作和现场管理人员的监督检查都不到位，违章行 为未得到及时制止。 二、预防事故重复发生的整改措施 1. 加强对司机贯标的动态检查，严肃查处违章违纪行为。 2. 理顺装卸管理程序，提高业务管理水平，减少货物桩脚的无谓翻垛作业。 3. 规范司机调动的流程，现场作业组合调整后做到有人检查，落实指挥岗位人 员和安全措施 4. 加强对司机进行危险源辨识和应急预案的教育，有针对性地分析吊车紧急情 况下的危险应对措施，做到临危不慌，正确处臵。

35km/h的速度与1016号列车发生追尾碰撞。
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五、事故原因：
（1）直接原因：进行电话闭塞时，地铁行调
员为准确定位故障区间全部列车位置的情况 下，违规发布电话闭塞命令；接车站值班员 在未严格确认区间线路是否空闲的情况下， 违规同意发车站的电话闭塞要求。
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五、事故原因：
ቤተ መጻሕፍቲ ባይዱ（2）间接原因：申通集团维保中心供电公司在
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三、事故发生相关信息 1.信号系统： （1）联锁装置： 继电联锁控制方式 （2）闭塞制式： 从视频中判断列车闭塞制式是？ 自动闭塞类型中的固定闭塞 （3）列车控制系统： ATC自动控制
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2.制动系统 （1）制动手柄（电制动） （2）风闸制动（切断电制动） （3）紧急制动
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四、题目解析
（1）事故原因分析： 直接原因： ①列车驾驶员安全意识淡薄：遇到黄灯应该是 减速，但是司机没有采取相应措施，还擅自 切除了报警装置。 ②列车车辆设备因素：ATP系统的自动停车没有 生效。 间接原因：当时信号设备技术局限。
未进行风险识别、未采取有针对性防范措施情
况下，签发不停电作业工作票；上海自动化仪 表股份有限公司电工在进行地铁10号线新天地 车站电缆空洞封堵作业时，造成供电缺失，导 致10号线新天地集中站信号失电。
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六、存在的问题
①企业执行规章制度不严，进未行风险评估随 意签发工作命令。 ②进行维护作业时没有制定相关防范措施。 ③应急管理不到位。未制定实行电话闭塞法行 车相应岗位的具体操作细则，比如调度环节中 的复核、监控等规定。疏于组织信号中断状态 下的针对性应急演练。 ④对地铁网络化运营过程中出现的新情况、新 问题研究不够。员工对安全技术特性的了解和 掌握不够。

行车工误操作致铁水倾翻溅伤人一、事故经过：2006年9月3日4时10分左右，攀钢集团成都钢铁有限责任公司炼钢总厂炼钢三车间丙班混铁炉平台操作工夏XX (男、33岁，)将流铁槽开进混铁炉，在确认铁水包钩挂牢固后，在混铁炉平台上指挥行车吊铁水包靠近流铁槽，行车工陈X(女、33岁)在吊铁水包的过程中，将铁水包钢丝绳底座压在流铁槽上，夏XX发现后，指挥行车上升主钩，而陈X误认为要翻兑铁水，上升副钩，造成铁水包西侧龙门钩脱钩(西侧铁水包耳轴缺挡板)，铁水倾翻在混铁炉平台周围，溅下的铁水红渣引燃停放在厂房外10米远处的火车机头，造成坐在机头内的运输部机车司机周X(男，29岁，司机，本工种工龄10年)全身大面积灼烫伤(灼烫面积约为80%，其中40%Ⅲ度),送解放军47医院救治。

三、事故原因分析：1、炼钢总厂运转车间行车工陈燕末确认地面指挥信号而误操作，是造成此次事故的主要原因。

2、炼钢总厂炼钢三车间混铁炉平台操作工夏XX对炼铁厂转运过来的铁水包耳轴右侧缺挡板检查不到位，是造成此次事故的间接原因。

3、炼钢总厂运转车间、炼钢总厂炼钢三车间对职工安全教育不够，对执行安全确认制、设备检修制督促检查不力，对事故负有直接管理责任。

钢丝绳脱槽、起重臂坠落伤亡事故一、事故过程简述1993年某月某日，某混凝土制品厂商品混凝土拌台，使用了一台非标准10t 回转臂架型门座起重机进行上料。

该起重机司机L某与学徒工T某轮班上机进行操作。

当日下午，L爬上起重机平台，观察徒弟T某吊完二抓斗石子后，叫徒弟下机休息，由自己进行操作。

当L进入驾驶室开机作业后，发现起重机有不明的异带声音。

此时已启动抓斗起升开关，使抓斗处于上升状态。

在没有切断电源情况下，L某便走出驾驶室步人左侧平台前端观察异常机况。

结果起重臂却突然发生减幅并使其往后倾，直至扭曲产生坠落，其坠落起重臂正砸在L某的头部，令其当即死亡。

二、事故原因分析通过对此次事故调查的分析，我们发现事故原因有以下两点：（1）在起重机起升机构运行出现故障时，起重机司机违反安全规定，发现问题后，没按安全操作程序执行，在未停机，未切断电源的情况下，离开驾驶室进行观察查找原因，导致事故发生。

起重工岗位事故案例
一、事故经过
2003年12月15日，机电车间职工王XX、张XX三人在班长李 XX的带领下，吊装备用皮带减速机到精煤仓上皮带机机头处， 准备检修时更换502减速机。 精煤仓上吊装梁距离地面40米，王XX在精煤仓上操作电动 葫芦按钮、李XX和张XX在下面负责挂绳鼻子，两人用钢丝绳 头栓好减速箱两端的起吊勾，发现钩头没有防脱钩装臵，两 人挂好后示意起吊。 王XX启动电动葫芦上升按钮，先进行试吊，运行正常后正 常起升。当减速机起升到十四、五米后，钢丝绳有点打绞， 李XX对张XX说：“去领50米棕绳，落下重新留绳”。张XX说： 没事，试试看再说“。当起升到20多米高度时。减速机被仓 壁层沿抵住，上下都不好控制，李XX让试着把减速机松到地 面，重新吊装，松时减速机被仓壁沿一碰，钢丝绳松脱，减 速机从20米的高空坠落了下来，松脱的钢丝绳把张XX砸伤。 设备损毁。
五、防范措施
1、嘉兴通用水泥构件有限公司，立即召开安全生产工作专 题会议，通报“12.1”事故，分析事故原因，吸取事故教训， 全面开展“查隐患、抓整改”的安全生产专项整治活动，消除 各类生产安全的事故隐患，确保不再发生类似事故。 2、建立、健全本单位的安全生产责任制，制定安全生产管 理制度和操作规程，并上墙公布，严格执行建立安全生产台帐 制度，落实专人登记备案。 3、进一步加强安全生产教育，普及安全生产知识，对从业 人员进行全面的岗前培训，严格执行特种作业人员操作证和特 种设备的有关规定要求。 4、在从事吊装等危险作业过程中，应安排专业人员进行现 场安全管理，严格遵守管理制度，严格执行操作规程，确保安 全措施的落实。 5、加大对安全生产条件所必需的资金投入，落实生产安全 生产设施，配备、配齐劳动保护用品。
二、事故原因
（一）直接原因。

铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析一、典型案例一(车站值班员误排调车进路，造成车辆脱轨重大事故)1．事故概况1991年11月26日23：30，2016次列车机后15位热轴，进张庄站4道甩车，调车计划为：4+15，5-1，4+原列。

当5-1后，由5道牵出至1号道岔处，车站值班员排列上行回4道进路，误排为进5道的进路，信号开放后，发现进路错误，在未通知调车人员的情况下，盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆c62A1763011前台车进入渡线，后台车进入四开，在1号道岔岔后脱轨。

车辆小破1辆，损坏道岔尖轨1根、枕木20根；中断下行线50min，中断上行线3h20min。

2．原因分析(1)车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后，盲目取消，变更进路；(2)站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。

3．事故责任责任单位：济南铁路分局济南车务段。

二、典型案例二(连结员违反调车作业标准，造成脱轨重大事故)1．事故概况1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制凋车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：I+11，货2+8，3—8，货2—8，1道过西头，3道挂头开车。

当3-8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆P851284进人四股脱轨，中断正线行车9h12min，构成调车脱轨重大事故。

这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m3油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座．直接经济损失68960．50元。

2．原因分析连结员在D1信号机外停车后准备3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D。

信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，就盲目显示连结信号，致使脱轨。

3．事故责任责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。

近三年来全路货车典型事故案例分析（一）行车事故：1.成都二局？21货车脱轨事故事故概况：2021年2月21日11：42分，25023次货物列车（编组36辆）运行至成都局管内川黔线桐梓至红花园站k215+332m处因机次12位车辆1位转向架脱轨，构成货物列车脱轨险性事故。

车辆状况：出轨车辆P64 K34029 59（定期检查：工厂维修5.2石场，车辆修理6.8青青），配备转K2转向架，于2022年12月22日由格尔木站修复，2022年2月8日又由衡阳北站修复。

原因及责任：事故原因为检修质量不高，主要是事故临修时，未按规定处理交叉支撑装置故障，广铁集团株洲车辆段责任。

2.北京铁路局4？8.制动器零件脱落危险事故事故概况：2021年4月8日15：41分，16204次货物列车（编组51辆）运行至北京铁路局管内石太线程家站通过时因机次8位车辆1位下拉杆脱落，构成货物列车险性事故。

车辆情况：脱轨车辆c62a4506035（定检：段修07.4.6太介），装用转8a型转向架，为太原北车辆段介休检修车间4月6日段修后第一次运行。

原因及责任：事故原因是制动蹄在运行过程中从轮胎中脱出，导致制动梁端轴出槽，下拉杆下垂，超标。

太原局太原北站的职责。

3.广铁集团4?20运梁专用车附属装置脱落险性事故事故概况：2022年4月20日14时57分，在广州铁路集团管理下，梅江至重庆怀化线秀山线共有24406辆货运列车（编队37辆）开往K440+550m。

21位运梁专用车附件脱落，运行设备损坏，构成货车危险事故。

车辆情况：事故车辆n150311864为中铁三局线桥分公司自备车。

原因及责任：事故原因为运梁专用车货物转向架上架体与下架体未使用中心铁销固定，加固铁线未采取防磨措施，车辆部门过轨检查把关不严，致使上架体与下架体在运行中发生纵、横向滑动而磨断加固铁线脱落，中铁三局主要责任，广铁集团车辆部门、货运部门同等主要责任。

4.成都七局？2.制动器零件脱落危险事故事故概况：2021年7月2日22：49分，25401次货物列车（编组57辆）运行至成都局管内成昆线汉源站通过时因机次27位车辆1位下拉杆脱落，构成货物列车险性事故。

行车事故案例选编案例1停留车未按规定防溜，溜逸进入区间造成列车冲突重大事故一、事故概况1988年3月12日，3160次牵引10辆货车于6：07到达某站3道（线路坡度超过2.5‰）进行调车作业，调车计划为3+8，4-1，3+2开车。

6：13着道停留的两辆油罐车溜入了区间，与邻站开来的1608次货物列车在区间发生正面冲突。

1608次司机、副司机、学员3人死亡，机车大破一台，货车报废4辆，中破一辆，损坏线路110m，钢轨5根，轨枕96根，直接损失163.5万元。

二、事故原因分析1.调车组连结员作业中违反了《技规》、《行规》、《站细》的有关规定，摘车时，对停留的两辆油罐车未采取任何防溜措施。

2.调车长对连结员作业未能进行有效的互控。

三、事故定责1.事故性质`根据《事规》的规定，人员伤亡、车辆脱轨两项任何一项均构成了列车冲突重大事故。

2．事故责任连结员负主要责任，调车长负次要责任。

四、汲取的教训和警示教育1．对停留车辆必须执行《技规》第217条“在超过2.5‰坡度的线路上进行调车作业时，应有安全措施。

摘车时，必须停妥，采取好防溜措施，方可摘开车钩”以及第227条“中间站停留车辆，无论停留的线路是否有坡道，均应连挂在一起，拧紧两端车辆的手制动机并以铁鞋（止轮器、防溜枕木等）牢靠固定”的规定。

2．严格执行“调车作业中必须在挂妥后再撤除防溜器具；摘车前必须在车辆停妥采取防溜措施后，再提开车钩”的规定，方可消除车辆溜逸这一重大安全隐患。

3．作业中必须做好互控。

案例2忘撤铁鞋，造成未准备好进路接车险性事故一、事故概况2001年5月6日，某站3道停留车辆19辆，两端均按规定放置了防溜铁鞋。

10：30调车机挂车，因连结员提前离岗，未将3道防溜铁鞋撤除。

10：58该站3道接4261次进站，司机发现线路钢轨上有铁鞋，采取紧急停车措施。

造成未准备好进路接车险性事故。

二、事故原因分析1．连结员未执行调车组同去同归的规定，一批作业未完中途离岗，使停留车尾部防溜铁鞋未按规定撤除。

案例8
02年5月25 日上午7时， 机手在下板 车时行进速 度过快，且 偏离正轨， 造成一侧履 带悬空，挖 掘机侧翻。
机手造成重
下车速度过快， 偏离正轨
伤，当场昏 迷。
操作安全——注意事项：

进场后首先向施工人员了解施工条件，包括：填挖土的高度和深 度、边坡及电线高度、地下电缆、各种管道、坑道、墓穴和各种障碍 物的情况和位臵； 施工前，驾驶员应先观察工作面地质及四周环境情况，挖掘机旋 转半径内不得有障碍物。机械发动后，禁止任何人员站在铲斗内，铲 臂上及履带上，确保安全生产；
最好不要在坡度超过最好不要在坡度超过3030度的情况下长时间工作一是不安全二是如度的情况下长时间工作一是不安全二是如果长时间倾斜角度过大机油吸油泵吸不到充足的机油容易损伤发动果长时间倾斜角度过大机油吸油泵吸不到充足的机油容易损伤发动在地下电缆附近作业时必须查清电缆的走向并用白粉显示在地面在地下电缆附近作业时必须查清电缆的走向并用白粉显示在地面上并应保持上并应保持11米以外的距离进行挖掘
坡上转弯
案例6
2005年，张家 口地区一机手 驾驶机器上坡 时，行驶途中 发现上坡不能
完成，随即在
坡上转弯，结 果车当即倾翻， 车身泵室部分 严重变形，机 手轻微脑震荡。
案例7
超重
09年3月25日下午2点23分，一台 挖掘机在山东某地行进过程中， 由于未考虑到桥梁的承重力，盲 目过桥，导致桥段车翻。
肇事装载机坠 入148米深谷处
“2.22” 装载机翻车亡人事故
麻 痹 大 意 事 故 随 后 而 来
翻车事故造成周 xx头部两处2-3 公分长度的伤痕
“2.22” 装载机翻车亡人事故 麻 痹 大 意 事 故 随 后 而 来

铁路调车违章作业造成的重大事故案例分析一、典型案例一(车站值班员误排调车进路，造成车辆脱轨重大事故)1．事故概况1991年11月26日23：30，2016次列车机后15位热轴，进张庄站4道甩车，调车计划为：4+15，5-1，4+原列。

当5-1后，由5道牵出至1号道岔处，车站值班员排列上行回4道进路，误排为进5道的进路，信号开放后，发现进路错误，在未通知调车人员的情况下，盲目取消，变更进路，造成道岔中途转换，致使前端第一辆c62A1763011前台车进入渡线，后台车进入四开，在1号道岔岔后脱轨。

车辆小破1辆，损坏道岔尖轨1根、枕木20根；中断下行线50min，中断上行线3h20min。

2．原因分析(1)车站值班员值班中思想不集中，有章不循，违章蛮干，错排进路后，盲目取消，变更进路；(2)站长管理不善，对职工安全教育不到位，安全措施落实不彻底。

3．事故责任责任单位：济南铁路分局济南车务段。

二、典型案例二(连结员违反调车作业标准，造成脱轨重大事故)1．事故概况1992年7月12日，3182次货物列车进精河站1道停车(现车11辆，总重946t，换长16．5)，车站值班员编制凋车作业计划利用本务机调车，调车作业计划为：I+11，货2+8，3—8，货2—8，1道过西头，3道挂头开车。

当3-8时，因1号道岔途中转换，造成推进前方第1辆P631766、第2辆P851284进人四股脱轨，中断正线行车9h12min，构成调车脱轨重大事故。

这起事故造成车辆小破2辆，损坏岔枕13．35m3油枕100根、尖轨2根、电动转辙机2台、变压器箱1个、信号机构1座．直接经济损失68960．50元。

2．原因分析连结员在D1信号机外停车后准备3道推进时，违反了调车作业标准中“应确认最近一架调车信号显示状况再动车”的有关规定，在D。

信号机显示红灯的情况下，仅确认了前一架D3信号机的显示，就盲目显示连结信号，致使脱轨。

3．事故责任责任单位：北疆铁路公司奎屯车务段。

附件1典型人身伤亡事故案例一、行调车部分案例1：溜放调车作业违反制度造成人身重伤车辆伤害事故1.问题概况：1980年3月7日3：40分，蓟县站调车机溜放作业，调车员高速度跑行中提钩，被渡线绊倒后，甩入车档，造成双足及左手截肢。

2.原因分析：违反《车务安全技术细则》第三十四条之规定，造成问题的发生。

3.吸取的教训（1）加强对《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的学习，考试不及格，不准上岗。

（2）作业中严格落实有关规定，严禁溜放作业时随行跑步提钩，以防类似问题的发生。

案例2：调车作业中精神不集中造成人身重伤事故1.问题概况：1980年9月29日20：35分，军粮城站2524次调车作业，连接员上车时登空，右脚被车辆碾伤，造成右小腿截肢。

2.原因分析：作业中精神不集中，制度不落实。

违反《车务安全技术细则》第三十二条之规定，造成问题的发生。

3.吸取的教训（1）严格落实《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的有关规定，作业中要精神集中，抓牢蹬稳。

（2）段及车间对人身安全制度的落实情况重点考核，班组成员间开展好互控，杜绝类似问题的发生。

案例3：违章作业造成人身重伤车辆伤害事故1.问题概况：1989年6月4日11：30分，军粮城站连接员调车作业中，站在散装货物上显示信号，滑倒摔伤，送医院抢救，左下肢截肢。

2.原因分析：作业中制度不落实，违反《车务安全技术细则》第三十七条之规定，造成问题的发生。

3.吸取的教训（1）加强对《铁路车站行车作业人身安全标准》及《车务安全技术细则》的学习，开展好班前预想。

（2）车间对人身安全制度落实情况重点考核，班组成员之间开展好互控，杜绝类似问题的发生。

案例4：违章作业造成人身重伤事故1.问题概况：1991年4月12日0：15分，德州站丙二调学习连接员别腿上车登空失手，掉入车档，将左腿轧断。

2.原因分析：作业中制度不落实，师傅监护不到位。

违反《车务安全技术细则》及《铁路车站行车作业人身安全标准》的有关规定，造成问题的发生。

野外行车事故案例分析案例一2008年6月8日，某地勘单位一辆野外作业越野车，由工作区经青海省格尔木涩北公路返回驻地，时值天空正飘着小雨，所行驶路段为修筑在格尔木盆地盐碱滩上的盐板公路，道路笔直平坦、视野开阔，驾驶员不由自主地提高了行驶速度。

据事后分析，当时的行驶速度在80km/h以上。

当行驶至该公路19km+60.3m 处时，驾驶员发现道路前方不远处有一个积水小坑，就紧急刹车试图避过水坑。

但此时的盐板公路路面非常湿滑，车轮发生严重侧滑，车辆单方翻覆。

事故造成包括驾驶员在内的3人受伤，车辆机件损坏。

格尔木市公安交警大队认定，驾驶员负事故全部责任。

事故主要原因：车速过快，操作不当。

案例二2008年6月17日，某地勘单位一辆越野车在路面宽阔、空无一车的内蒙古通辽303国道上飞速行驶，当行驶至该公路629km+85m时，驾驶员发现路面散落着许多小块砂石，于是紧急刹车，欲降低车速缓慢通过，但车轮在石子上严重侧滑，汽车方向失去控制，翻入行驶方向左侧路下。

事故造成驾驶员死亡，3名乘车人重伤。

事故主要原因：思想麻痹大意，超速驾驶。

案例三2008年7月11日，某地勘单位一辆野外作业越野车在满是砂石的内蒙古达茂旗满都拉至二连浩特国防公路上行驶，当行驶该公路139km时，由于车速过快，驾驶员刹车不当，车辆在砂石路面上发生侧滑、翻车。

事故造成包括驾驶员在内的2人死亡，3人重伤。

事故主要原因：思想麻痹大意，车速过快，操作不当。

案例四2008年7月21日晚，某地勘单位野外项目组越野车驾驶员和一名技术员，饮酒后驾车由驻地外出办理事务。

晚23时50分，驾车返回驻地途中，在四川省甘孜藏族自治州小天都水电站与逆向来车会车时，由于驾驶员操作不当，致使车辆冲出公路右侧路面，翻坠于距离路面12m的桥下护堤上，造成一死一重伤、车辆报废的严重交通事故。

事故主要原因：违反规定酒后驾车。

案例五2002年11月24日，某地勘单位野外项目组一辆越野车在山高坡陡的贵州省关岭县新铺至凉帽盘山公路上行驶，当行驶至该公路1km+300m时，由于车辆转向系统右侧转向臂的4颗螺栓折断（事后查明，3颗螺栓在事故发生前就已经折断了），转向系统失灵，车辆失控后翻滚下85m高的山坡。

机车或轨道车冲、脱、挤典型事故案例事故案例1：“8.10”宝成线燕子砭车站189219#作业车调车挤岔事故一、事故概况：2009年8月10日11时52分，宝鸡供电段燕子砭接触网工区189219＃作业车，附挂P189215#轨道平车，在燕子砭车站转线作业中,因作业人员中断瞭望，越过关闭的X Ⅱ出站信号机，挤坏10＃道岔。

经过工务和电务人员抢修，于12时33分开通线路，中断行车41分钟，构成铁路交通一般D类（D3）事故。

二、事故原因：189219#作业车司机任立民、周瑾瑜，在调车转线作业时，没有执行“没有联控，不准动车”和《技规》224条：“调车机车司机在作业中应做到时刻注意确认信号，不间断地进行瞭望”的规定，由Ⅱ道南出时未和车站进行联控，未确认调车信号，臆测行车，闯过关闭的X II 信号机，挤坏10号道岔。

三、事故教训：1.轨道车司机标准化作业不落实。

一是未认真执行“彻底瞭望、确认信号、手比眼看、高声呼唤”制度，在调车转线作业中，精力旁顾，中断瞭望。

二是未落实车机联控制度，动车前没有执行“没有联控，不准动车”的规定。

三是自控、互控形同虚设，司机和副司机对违章违纪行为没有相互提醒和制止，直接导致事故发生。

2.工作领导人现场监控失职。

作业车在车站转线作业中，监护人未随同司机同时换端作业，没有对司机作业情况进行有效监控，对司机不联控、不确认信号的严重违章作业司空见惯，安全监控流于形式。

3.工区对作业车疏于管理。

11时37分作业车在车站4道停车后，作业车调车转线前，工长擅自下车带领11名职工离开作业车返回工区，违反段要求工长对当日作业必须进行全过程监控的规定，一日工作标准不落实。

4.阳平关供电车间对轨道车安全关键环节管理失控。

一是“2.23”事故发生后，车间没有深刻吸取事故教训，对存在的惯性问题整治不力，致使作业车司机不瞭望、不联控、不呼唤应答的同类问题、同类事故在同一车间重复发生。

二是车间干部抓整改措施落实的能力差，作业车管理水平低，检查方法手段简单，日常考核不严，导致司机的惯性违章没有得到根治。

行车起吊事故案例分析
案例一：2015年9月24日，从物流货车上卸油缸两台，每台重200千克，木板托底，钢带固定。

当我找到吊带时，驾驶员已用钢丝绳起吊。

我不同意，驾驶员说试一试。

结果在油缸将要落地时发生倾斜，钢带断裂，油缸撞地受损。

案例二：2015年12月14日，将铸铁床身起吊装车。

床身重4吨，五吨行车，工具为钢链。

起吊前，床身原有起吊辅助设施：55的圆钢和60*60的方管贯穿床身。

起吊时，未有异常，但在车身高度时，床身突然掉落。

我以为时钢链断裂，结果是方管扭曲变形，致使钢链脱落甩出，床身未受损。

分析和教训：两次事故虽然没有发生伤人事故，但在庆幸之余应深刻反思。

两次事故都是差不多的思想造成的，尤其是第二次，看到方管在床身上，就以为可以使用，没有征求他人的意见。

所以起吊重型物品，要考虑全面，尤其是钢丝绳、吊带、起吊辅助物品应根据起吊物品的重量进行选择，并留有余地，不得有想当然，差不多的想法，否则后果不堪设想。

铁路行车人因事故分析及对策摘要：以某铁路局 2 0 0 1 ～2 0 0 5年行车人因事故为研究对象，将人为失误分为遗漏差错、代办差错、无关行动、顺序差错和时间差错五类，并进行数据统计、分析，发现代办差错和遗漏差错是人为失误的主要类型。

通过人为失误与主要原因的关联分析，发现教育培训、信息沟通和组织管理对代办差错影响较高，组织管理对代办差错的贡献率最高；遗漏差错与作业、运行程序和设计原因有关，运行程序影响最大。

对人因事故发生的根原因分析表明，代办差错最主要原因是基本操作能力差、违章和盲目蛮干，遗漏差错主要原因是粗心大意、互监控不到位。

最后从人机系统优化设计、加强管理以及建立人因数据库三个方面提出改善对策。

关键词：铁路行车安全；人因事故；人为失误；关联规则；根原因随着劣车运行速度的不断提升，铁路交通事故频繁发生，其危害程度逐渐提高．据统计，铁路交通事故中4 0 ％是由人的失误造成的（铁道部科学技术信息研究所数据中心提供）。

铁路行车安全研究虽然取得了很多成果，但这些成果更多侧重技术层面，有关行车过程中人的失误研究较少L 1 - 2 J ，人的失误成为影响铁路行车安全的瓶颈因素．因此，研究人因事故产生原因并采取有效措施控制人的失误，对铁路运输安全具有重要意义。

有关人的失误模型研究已经有了一定的成果，S t r a t e r 将其分为现象型、因果型和行动型三种类型。

现象型人为失误模型主要依据失误种类来划分人为失误。

这种模型为其他模型的建立提供了一个很好的平台，至今仍得到广泛的使用。

本文以现象型人为失误模型为基础，采用文献[ 7 ] 中关于人的失误分类方法，对某铁路局5年行车人因事故进行现场调查，并按照失误类型及产生原因分别对人因事故进行统计，在此基础上完成人为失误与主要原因的关联分析，最后进行根原因分析并提出改进对策。

1 铁路行车人因事故统计分析1．1 人因事故统计按照事故发生年份统计了某铁路局 2001～2005年发生的铁路行车事故，其中人因事故872件，占各系统事故总和的 3 7.1％．为了更好地分析人因事故原因，本文将2001～2005年的人因事故按人为失误类型进行统计，即将人为失误按遗漏差错、代办差错、无关行动、顺序差错和时间差错分为五种类型L 9 j ，如表 1 所示。

铁路车辆溜逸典型案例及防止措施一、典型案例一(调车作业简化程序未防溜，车辆溜逸造成重大事故)1．事故概况1991年9月19日2：38，1413次货物列车于2：05进天山站3道停车后，进行调车作业。

计划：单机3道西头，货物线+7，1道东-3，货物线-1，1道+3，3道挂本列发车。

当货物线挂7辆时，车长在被挂车辆尾部提钩，显示牵引信号并扒上牵引的车列，越过7号道岔，在风信号机处下车后，即离开调动车列，返回本列车前端等候挂头。

此时，只有助理值班员1人作业，当1道东摘3辆时，未采取任何防溜措施，即自行提钩上货物线摘下1辆。

待他再次指挥机车返回1道挂车时，一直领到1道上行信号机前，仍不见所甩车辆踪影(车辆实际已溜人区间)。

后又徒步跑至下行进站信号机外方确认无车后，才返回1号扳道房用电话通知值班员。

在此期间，值班员在听到东岔区挤岔铃响，控制台出现红光带时，误认为设备故障，即通知电务来人处理。

直至接到助理值班员的报告后，才发现自己判断错误，立即将此情况通知三个泉站并报告了列车调度员。

三个泉站接到通报后，立即用3只铁鞋放在3道溜车进路的钢轨上，正待放置防溜枕木时，3辆重车已溜至站内，打飞了3只铁鞋，挤过3号道岔，于2：35溜人三个泉一头道河区问。

三个泉站及头道河站值班员随即分别用无线列调紧急呼叫，于2：30从头道河站开出的3123次货物列车，通知其迎面溜下了3辆重车，令其立即停车并退行。

3123次司机听到通报后，立即紧急停车、退行。

在退行约1km左右，3123次机车乘务员发现对面溜来车辆的踪影后，立即采取制动措施，跳下机车。

2时38分3辆溜逸的重车在K1740+250处与3123次货物列车正面相撞。

由于无线列调发挥了作用，减轻了正面冲撞的力量，没有造成人员伤亡。

此次事故造成机车大破1台，货车报废3辆、大破4辆，损坏道岔2组、混凝土枕8根、尖轨8根、钢轨50m；中断正线行车16h22min；直接经济损失105．8万元。