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诊断学试题-病历书写基本规范一、填空：（每空1分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包括和。
2.病历是关于患者疾病、、、治疗情况的系统记录，是临床医师根据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基本原则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应当用划在错字上，保留原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采用24小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项辅助检查报告单要按规定填写完整，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内归入病历。
8.患者不具备完全民事行为能力时，应当由其签字，患者因病无法签字时，应当由其签字，为抢救患者，在法定代理人或被授权人无法及时签字的情况下，可由或者授权的负责人签字。
9.门诊患者次不能确诊者，经治医师应提出或，尽快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上级医师的事项、上级医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促使患者就诊的及。
11.主诉应围绕主要疾病描述，简明精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应按时间先后顺序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内入院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特点应当在对病史、体格检查和辅助检查进行、和后写出本病例特征，包括和具有意义的阴性症状和体征等。
13.首次病程记录应，，不能简单重复入院记录的内容。
抓住要点，、，充分反映出经治医师临床思维活动情况。
14.病危患者病程记录每天，记录时间具体到分钟。
病重患者至少天记录一次病程，病情稳定患者，至少天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上级医师查房记录内容包括查房医师的姓名、、补充的病史和、诊断依据与鉴别诊断的分析及等。
上级医师查房，病危患者每天次，病重者天一次、一般患者每周次。
完整版)病历书写基本规范考试试题姓名科室成绩一、填空题：（每空2分，共计40分）1、各种病历资料完成的时限①、门（急）诊病历：24小时内完成。
②、抢救记录：抢救结束后24小时内完成。
③、首次病程记录：24小时内完成。
④、入院记录、出院记录、手术记录、转科记录要求：24小时内完成。
⑤、上级医师首次查房记录：24小时内完成。
⑥、死亡病例讨论记录：24小时内完成。
⑦、化验单、影像资料，结果出来后24小时内归入病历。
⑧、病案首页：24小时内完成。
2、手术记录应当由主刀医师书写，特殊情况下由第一助手书写时，应有主刀医师签名。
3、病历书写的基本原则：客观、真实、准确、及时、完整、规范。
4、病历书写过程中出现错字时，应当用横线划在错字上，并注明修改人签名；不得采用刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来的字迹。
5、主诉是指促使患者就诊的症状，字数不应超过20个，能导出第一诊断。
主诉症状多于一项时，应按发生时间先后顺序分别列出，原则上不能用诊断名称代替主诉。
6、书写日常病程记录时，首先标明记录时间，另起一行记录具体内容。
对病危患者应当根据病情变化随时书写病程记录，每天至少一次，记录时间应当具体到分钟。
对病重患者，至少每天记录一次病程记录。
对病情稳定的患者，至少每两天记录一次病程记录。
二、单选题：（每题2分，共计20分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后E.文字精练、术语准确答案：C2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次E.临床操作及治疗措施答案：D3、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中E.应记录各项检查结果及分析意见答案：B4、下列关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败答案：C5、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确答案：A6、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（）A.既往史B.现病史C.家族史D.个人史答案：B答：上级医师查房记录的时限性应遵循医疗机构的规定，通常为每日查房后24小时内完成记录。
病历书写基本规范测试卷试题题库附含答案一、选择题1. 以下哪项不是病历书写的基本要求？（）A. 真实性B. 准确性C. 完整性D. 简洁性答案：D2. 病历书写应当使用哪种文字？（）A. 汉字B. 拉丁字C. 英文D. 汉字与英文答案：A3. 以下哪项不是病历书写的基本格式？（）A. 病历首页B. 病程记录C. 会诊记录D. 患者满意度调查表答案：D4. 病历书写中，病程记录应当包括以下哪项内容？（）A. 患者主诉B. 患者症状C. 检查结果D. 治疗方案答案：D5. 病历书写中，以下哪个部分应当在患者入院后24小时内完成？（）A. 病历首页B. 入院记录C. 出院小结D. 病程记录答案：B二、填空题1. 病历书写的基本原则包括真实性、准确性、______、规范性。
答案：完整性2. 病历书写应当使用规范的汉字，字迹要清晰，不得使用______、______、______等。
答案：潦草字、异体字、简化字3. 病历书写中，病程记录应当连续、系统，反映患者病情变化、治疗经过及______。
答案：治疗效果4. 病历书写中，会诊记录应当包括会诊日期、会诊科室、会诊医生、会诊意见及______。
答案：会诊结果5. 病历书写中，出院小结应当包括患者姓名、性别、年龄、住院号、入院日期、出院日期、入院诊断、出院诊断、治疗经过及______。
答案：出院医嘱三、判断题1. 病历书写中，可以使用非规范的汉字、数字、符号等。
（）答案：×（错误）2. 病历书写中，病程记录可以不连续、不系统。
（）答案：×（错误）3. 病历书写中，出院小结不需要包括患者姓名、性别、年龄等基本信息。
（）答案：×（错误）4. 病历书写中，会诊记录可以不反映会诊结果。
（）答案：×（错误）5. 病历书写中，病程记录可以代替入院记录。
（）答案：×（错误）四、问答题1. 请简述病历书写的基本原则。
答案：病历书写的基本原则包括真实性、准确性、完整性、规范性。
诊断学试题 -病历书写基本规范一、填空：（每空 1 分）1.病历是指医务人员在医疗活动中形成的、、、、等资料的总和，包含和。
2.病历是对于患者疾病、、、治疗状况的系统记录，是临床医师依据问诊、、以及对病情的详细观察所获得的资料，经过归纳、、、书写而成的档案资料。
3.病历按种类分为、门诊手册、、和。
4.病历书写基来源则、、、、、。
5.病历书写出现错字时，应该用划在错字上，保存原纪录清楚、可辨，并注明、。
6、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采纳24 小时制记录。
、病危重患者病程记录、、死亡时间、等记录至分钟。
7.各项协助检查报告单要按规定填写完好，不得，在收到患者化验单、医学影像检查资料等检查结果后内纳入病历。
8.患者不具备完好民事行为能力时，应该由其署名，患者因病没法署名时，应该由其署名，为急救患者，在法定代理人或被受权人没法实时署名的状况下，可由或许受权的负责人署名。
9.门诊患者次不可以确诊者，经治医师应提出或，赶快解决诊断与治疗的问题。
凡请示上司医师的事项、上司医师的诊查过程或指示，均应记录在病历中10.主诉是促进患者就诊的及。
11.主诉应环绕主要疾病描绘，简洁精练，一般不超个字，能导出。
主诉症状多于一项时，应准时间先后次序分别列出，一般不超个。
急性起病、短时间内住院时，主诉时限应以、计算。
12.首程的病例特色应该在对病史、体格检查和协助检查进行、和后写出本病例特色，包含和拥有意义的阴性症状和体征等。
13.初次病程记录应，，不可以简单重复住院记录的内容。
抓住重点，、，充足反应出经治医师临床思想活动状况。
14.病危患者病程记录每日，记录时间详细到分钟。
病重患者起码天记录一次病程，病情稳固患者，起码天记录一次病程。
、输血当天、手术前一天、术后、或当天应有病程记录。
15.上司医师查房记录内容包含查房医师的姓名、、增补的病史和、诊断依照与鉴识诊断的剖析及等。
上司医师查房，病危患者每日次，病重者天一次、一般患者每周次。
病历书写规范考试题一、单选题：（每题1分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。
A、1月1日B、2月1日C、3月1日D、4月1日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B. 24小时内入出院记录C. 死亡病例讨论记录D. 24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D.家族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C. 既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（ C ）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（D ）A,入院记录需在24小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
2017年病历书写基本规范测试题(题库)附答案2017年病历书写基本规测试题（题库）附答案1.主诉的写作要求下列哪项不正确。
A。
提示疾病主要属何系统B。
提示疾病的急性或慢性C。
指出发生并发症的可能D。
指出疾病发热发展及预后2.病程记录书写下列哪项不正确。
A。
症状及体征的变化B。
体检结果及分析C。
各级医师查房及会诊意见D。
每天均应记录一次3.病历书写不正确的是。
A。
入院记录需在24小时完成B。
出院记录应转抄在门诊病历中C。
接收记录有接受科室医师书写D。
手术记录凡参加手术者均可书写4.有关病历书写不正确的是。
A。
首次由经管的住院医师书写B。
病程记录一般可2-3天记录一次C。
危重病人需每天或随时记录D。
会诊意见应记录在病历中5.下列哪项不是手术同意书中包含的容。
A。
术前诊断、手术名称B。
上级医师查房记录C。
术中或术后可能出现的并发症、手术风险D。
患者签署意见并签名E。
经治医师或术者签名6.下列些关于抢救记录叙述不正确的是。
A。
指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B。
每一次抢救都要有抢救记录C。
无记录者不按抢救计算D。
抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7.下列哪些不属于病历书写基本要求。
A。
让患者尽量使用医学术语B。
不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C。
应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D。
文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8.术后首次病程记录完成时限为。
A。
术后6小时B。
术后8小时C。
术后10分钟D。
术后即刻9.问诊正确的是。
A。
您心前区痛放射到左肩区吗。
B。
你右上腹痛反射到右肩痛吗。
C。
解大便有里急后重吗。
D。
你觉得主要是哪里不适。
10.死亡病历讨论记录应在多长时间完成。
A。
7天B。
9天C。
14天D。
3天11.下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利。
A。
科主任B。
经管主治医师C。
副主任医师D。
主任医师12.病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指。
2017 年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单项选择题：1、主诉的写作要求以下哪项不正确（ D ）A. 提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D. 指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写以下哪项不正确（ D ）A. 症状及体征的变化B. 体检结果及剖析C.各级医师查房及会诊建议D.每日均应记录一次3、病历书写不正确的选项是（ D ）A, 住院记录需在24 小时内达成 B. 出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的选项是（ A ）A. 初次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危大病人需每日或随时记录D.会诊建议应记录在病历中5、以下哪项不是手术赞同书中包含的内容（ B ）A. 术前诊断、手术名称B. 上司医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签订建议并署名E.经治医师或术者署名6、以下些对于急救记录表达不正确的选项是（ D ）A. 指拥有患病危险（生命体征不安稳）病人的急救B.每一次急救都要有急救记录C.无记录者不按急救计算D.急救成功次数：假如病人有数次急救，最后一次急救失败而死亡均记录急救失败7、以下哪些不属于病历书写基本要求（ A ）A. 让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩饰或去除本来的笔迹C.应该客观、真切、正确、实时、完好、规范D. 文字工整，笔迹清楚，表述正确，语句通畅，标点正确8、术后初次病程记录达成时限为（ D ）A.术后 6 小时B.术后 8 小时C.术后 10 分钟D. 术后马上9、问诊正确的选项是（D ）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你感觉主假如哪里不适10、死亡病历议论记录应在多长时间内达成（ A ）A.7 天天 C.14 天 D.3 天11、以下义务人员哪些有审签院外会诊的权益（ A ）A. 科主任B. 经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史14、患者有长久的烟酒喜好应记录于（ D ）A. 主诉B. 现病史C. 既往史D. 个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（ B ）小时内达成A.8 小时B24 小时. C.48 小时 . D. 72 小时16、病情稳固的慢性病患者起码（ A ）天记录一次病程A.3 天B.1 天C2 天.D.4 天17、患者住院时间较长，应有经治医师（ A ）作为病情及诊断状况总结。
病历书写规范考试题一、单选题：（每题 1 分）1、卫医政发[2010]11号规定，新的《病历书写基本规范》自2010年（ C ）起施行。
A、1 月1 日B、 2月1 日C、 3月1 日D、 4月1 日2、问诊正确的是（ D ）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适3、入院记录的书写形式不包括（C）A. 再次或多次入院记录B.24小时内入出院记录 C.死亡病例讨论记录 D.24小时内入院死亡记录4、根据主诉的写作要求，下列哪项不正确（ D ）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后5、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是（ B ）A. 主诉B. 现病史C.既往史D. 个人史6、现病史内容不包括（ C ）A.发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 性别、年龄、职业D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果7、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（ C ）A. 现病史B. 既往史C. 个人史D家.族史8、疾病诊断填写顺序的原则中不包括（ C ）A、主要治疗的疾病在前，未治的疾病在后B、严重的疾病在前，轻微的疾病在后C、最后出院科别的疾病在后，转科之前的疾病在前D、本科疾病在前，他科疾病在后9、病程记录书写下列哪项不正确（ D ）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次10 、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（ C ）A. 家族史B. 现病史C.既往史D. 个人史11、既往史不包括下列哪一项（C）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.输血史12、病历书写不正确的是（ D ）A,入院记录需在24 小时内完成 B.手术记录凡是手术者均可书写C.接收记录有接受科室医师书写D.转科记录由原住院科室医师书写13、有关病历书写不正确的是（ A ）A.首次病程由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3 天记录一次C.危重病人的病程需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中14、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗（ D ）A.一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人 D.以上都是15、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
病历书写基本规范测试题与答案一、单选题：（每题3分共30分）1、主诉的写作要求下列哪项不正确（）A.提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D.指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（）A.症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（）A,入院记录需在24小时完成 B.出院记录应转抄在门诊病历中C.接收记录有接受科室医师书写D手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（）A.首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可2-3天记录一次C.危重病人需每天或随时记录D.会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的容（）A.术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（）A.指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（）A.让患者尽量使用医学术语B.不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规D.文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（）A.术后6小时B.术后8小时C.术后10分钟D.术后即刻9、问诊正确的是（）A.您心前区痛放射到左肩区吗B.你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间完成（）A.7天B.9天C.14天D.3天二、多选题：（每题4分共40分）1、过去病史包括下列哪几项（）A.传染病史及接触史B.手术外伤史C.家族遗传病史D.局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些容应另立专业书写（）A. 会诊记录B.麻醉记录C.术前讨论记录D.阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（）A.胃大部切除B. 胃癌手术C. 食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（）A.一级护理的病人B. 危重病人C. 病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E.医院感染的病人5、现病史容包括（）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业四、判断题：（每题3分共30分）1、医嘱容前应空两格。
2017 年病历书写基本规范测试题（题库）附答案一、单选题：1、主诉的写作要求下列哪项不正确（D）A. 提示疾病主要属何系统B.提示疾病的急性或慢性C.指出发生并发症的可能D. 指出疾病发热发展及预后2、病程记录书写下列哪项不正确（D）A. 症状及体征的变化B.体检结果及分析C.各级医师查房及会诊意见D.每天均应记录一次3、病历书写不正确的是（D）A, 入院记录需在24小时内完成 B. 出院记录应转抄在门诊病历中 C.接收记录有接受科室医师书写 D 手术记录凡参加手术者均可书写4、有关病历书写不正确的是（A）A. 首次由经管的住院医师书写B.病程记录一般可 2-3天记录一次C. 危重病人需每天或随时记录D. 会诊意见应记录在病历中5、下列哪项不是手术同意书中包含的内容（B）A. 术前诊断、手术名称B.上级医师查房记录C.术中或术后可能出现的并发症、手术风险D.患者签署意见并签名E.经治医师或术者签名6、下列些关于抢救记录叙述不正确的是（D）A. 指具有生病危险（生命体征不平稳）病人的抢救B.每一次抢救都要有抢救记录C.无记录者不按抢救计算D.抢救成功次数：如果病人有数次抢救，最后一次抢救失败而死亡均记录抢救失败7、下列哪些不属于病历书写基本要求（A）A. 让患者尽量使用医学术语B. 不得使用粘、刮、涂等方法掩盖或去除原来的字迹C.应当客观、真实、准确、及时、完整、规范D. 文字工整，字迹清晰，表述准确，语句通顺，标点正确8、术后首次病程记录完成时限为（D）A.术后 6 小时B.术后 8 小时C.术后 10 分钟D. 术后即刻9、问诊正确的是（D）A. 您心前区痛放射到左肩区吗B. 你右上腹痛反射到右肩痛吗C.解大便有里急后重吗D.你觉得主要是哪里不适10、死亡病历讨论记录应在多长时间内完成（A）A.7 天B.9天C.14 天D.3 天11、下列义务人员哪些有审签院外会诊的权利（A）A. 科主任B. 经管主治医师C. 副主任医师D.主任医师12、病史的主题部分，应记录疾病的发展变化的全过程，是指（ B ）A. 主诉B.现病史C. 既往史D. 个人史13、患者对青霉素、磺胺过敏应记录于（C）A. 主诉B.现病史C. 既往史D. 个人史14、患者有长期的烟酒嗜好应记录于（D）A. 主诉B.现病史C. 既往史D. 个人史15、转入记录由转入科室医师于患者转入后（B）小时内完成A.8 小时B24 小时. C.48 小时 . D. 72 小时16、病情稳定的慢性病患者至少（A）天记录一次病程A.3 天B.1 天C2 天.D.4 天17、患者住院时间较长，应有经治医师（A）作为病情及诊疗情况总结。
A. 每月B. 两月一次C. 由上级医师决定时间长短D. 病情稳定可不做阶段小结18、首次病程记录的时间要精确到（ B ）A. 小时B. 分钟C.秒钟D.不必记录时刻19、有创诊疗操作记录应在操作完成（D）后书写。
A.1 小时B.2 小时C.3 小时D. 即刻20、科间会诊一般应在（B）小时内完成。
A.24B.48C.72D.10 分钟1、日常病程记录是指对患者住院期间诊疗过程的经常性、连续性记录。
由医师书写。
（D ）A 、经治医师B、实习医师C、试用期医师D、以上均可2、书写日常病程记录时，对病情稳定的患者，至少天记录一次病程记录。
（ C）A 、 1B 、 2C、3D、 53、主治医师首次查房记录应当于患者入院小时内完成。
（ B）A、24B、 48C、36D、 724、因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后小时内据实补记，并加以注明。
（ B）A 、 5B 、 6C、7D、 85、新的《病历书写基本规范》自2010 年月日起施行。
（ C）A、1月 1日B、2月 1日C、3月1日D、4月1日6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡周内，由科主任或具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（A）A 、 1B 、 2C、 3D、 47、入院记录、再次或多次入院记录应当于患者入院后多长时间完成（A）。
A、24B、 48C、36D、 728、对需取得患者书面同意方可进行的医疗活动，应当由（ A ）签署知情同意书。
A 、患者本人B 、法定代理人C、患者授权的人员D、医疗机构负责人9、急诊留观记录是急诊患者因病情需要留院观察期间的记录，记录内容不包括（B）。
A 、病情变化B、辅助检查结果C、诊疗措施D、患者去向10、病程记录内容不包括（B）。
A 、患者病情变化情况B、医嘱更改不须理由C、上级医师查房意见 D 所采取的诊疗措施及效 11、主治医师首次查房记录应当于患者入院48 小时内完成。
内容不包括（ B ）。
A 、查房医师姓名B、技术职务C、补充的病史和体征D、诊疗计划12、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后（C）内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后（A）到场，并在会诊结束后即刻完成会诊记录。
A、10 分钟B、 24 小时C、 48 小时D、30 分钟13、手术清点记录是指（D）对手术患者术中所用血液、器械、敷料等的记录，应当在手术结束后即时完成。
A 、手术医师B、麻醉医师C、器械护士D、巡回护士14、术后首次病程记录完成时限为（D）A、术后 6 小时B、术后 8 小时C、术后 10 分钟D、术后即15、输血治疗知情同意书是指输血前，经治医师向患者告知输血的相关情况，并由患者签署是否同意输血的医学文书。
其内容主要包括（D）A 、输血指征B、拟输成份 C 、输血前有关检查结果 D 、以上都是二、多选题：1、过去病史包括下列哪几项（ABDE）A. 传染病史及接触史B. 手术外伤史C.家族遗传病史D. 局灶病史E,预防接种时及药物过敏史2、下列哪些内容应另立专业书写（ABCE）A. 会诊记录B. 麻醉记录C. 术前讨论记录D. 阶段小结E.出院小结3、下列哪些手术应具术前讨论记录（ABCD）A. 胃大部切除B. 胃癌手术C.食道癌手术D. 患者病情较重难度大的手术4、交班记录本应记录哪些病人的病情及诊疗意义（ABCD ）A. 一级护理的病人B. 危重病人C.病情可能变化的病人D. 当天术后的病人E. 医院内感染的病人5、现病史内容包括（ABCD）A. 发病情况主要症状特点及其发展变化情况B. 伴随症状C. 诊疗经过及结果D. 与鉴别诊断有意义的阳性或阴性结果E. 性别、年龄、职业6、住院志的书写形式包括（ABCD）A. 入院记录B. 再次或多次入院记录C. 24 小时内入出院记录D. 24 小时内入院死亡记录E.死亡病例讨论记录7、使用人体植入物或特殊物品时，应记录（ABCD）A. 名称B. 型号C.使用数量D.厂家E. 地址8、死亡病例讨论记录，讨论的内容包括（ABCD）A. 疾病的诊断B. 疾病的治疗C.死亡原因D. 死亡诊断E.死亡时间9、输血治疗之情同意书，记录的内容包括（ABCDE）A. 住院病历号B. 诊断C.输血指征D.输血前有关检查E.医师签名并填写日期10、门诊病历包含（ABCDE）A. 病历首页B.病历记录C.检查单D. 检查报告单E.医学影像检查治疗三、填空题：1、病历书写应遵循的（客观）、（真实）、（准确）、（及时）、（完整）、（规范）原则。
2、病历记录中应另立专页的有（入院记录）（出院记录） (转入（接受记录） ) (死亡记录 ) (教授查房及大会诊记录 )。
3、修改病历者用（红）色墨水笔在错字上划双横线，并在错字旁书写修改意见，并保留原记录清楚、可辨。
审阅完成后，用（红）色墨水笔签全名，并注明（职称）及（修改时间）。
4、病历书写同一页中，如果修改超过（3）处或累计超过（10）个字应重新书写。
5、手术安全核查记录需有（手术医师）、（麻醉医师）、（巡回护士）三方核对，并签字。
四、判断题：1、医嘱内容前应空两格。
（× ）2、主诉书写字数应不超过18 个字。
（×）3、年龄在 1 岁以下者记录至月或几个月零几天。
（√）4、入院记录书写中对患者提供的药名、诊断和手术名称不需要加(“” )以示区别（×）5、日常病程记录可由经治医师书写，也可由进修、实习医务人员或试用期医务人员书写，但应由经治医师用蓝黑色墨水笔审核。
（×）6、死亡病例讨论记录是指在患者死亡一月内，由科主任、主任医师或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，对死亡病例进行讨论、分析的记录。
（×）7、病危（重）通知书是指患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者告知病情并由患者签名的医疗文书。
（√ ）8、临床医生从正式进入临床工作起， 2 整年以上才循序使用打印病历。
（×）9、长期医嘱单一般不应超过 2 页，当医嘱超过 2 页且停止医嘱较多时应重整医嘱。
（×）10、三级医院留住观察时间不应超过48 小时，二级医院不超过72 小时。
（√）1、急诊病历书写就诊时间应当具体到时。
（× ）2、病历书写一律使用阿拉伯数字书写日期和时间，采取24 小时制记录。
（√）3、门诊病历可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔书写。
（×）4、入院记录现病史中对患者提供的药名、诊断和手术名称需加引号（“”）以示区别。
（√ ）5、抢救记录是指患者病情危重，采取抢救措施时作的记录。
因抢救急危患者，未能及时书写病历的，有关医务人员应当在抢救结束后8 小时内据实补记，并加以注明。
（×）6、常规会诊意见记录应当由会诊医师在会诊申请发出后48 小时内完成，急会诊时会诊医师应当在会诊申请发出后 20分钟内到场。
（× ）7、病危（重）通知书是指因患者病情危、重时，由经治医师或值班医师向患者家属告知病情，并由患方签名的医疗文书。
（√ ）8、医嘱内容及起始、停止时间应当由医师书写。
需要取消时，应当使用黑色墨水标注“取消”字样并签名。
（× ）9、交（接）班记录、转科记录不可代替阶段小结。
（×）10、手术记录是指手术者书写的反映手术一般情况、手术经过、术中发现及处理等情况的特殊记录，应当在术后 12 小时内完成。
特殊情况下由第一助手书写时，应有手术者签名。
（× ）11、一般情况下，医师不得下达口头医嘱。
因抢救急危患者需要下达口头医嘱时，护士应当复诵一遍。
抢救结束后，医师应当即刻据实补记医嘱。
（√）12、医疗机构打印病历应当统一纸张、字体、字号及排版格式。
打印字迹应清楚易认，符合病历保存期限和复印的要求。
（√ ）13、电子病历基本规范由卫生部另行制定。
（√）14、病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。
（√）15、病历书写应规范使用医学术语，文字工整，字迹清晰，表达准确，语句通顺，标点符号随意。
