多重耐药菌管理和改进措施之令狐文艳创作

院抗菌药物临床应用管理实施细则令狐文艳第一章总则第一条为加强我院抗菌药物临床应用管理，规范抗菌药物临床使用，提高抗菌药物临床应用水平，控制细菌耐药，保障医疗质量和医疗安全，根据《抗菌药物临床应用管理办法》、《关于进一步加强抗菌药物临床应用管理工作的通知》、《抗菌药物临床应用指导原则（2015版）》、《国家卫生健康委关于持续做好抗菌药物临床应用管理有关工作的通知》要求等有关规定，进一步加强抗菌药物临床应用、遏制细菌耐药，督促各地深化认识，落实具体责任，制定本实施细则。

第二条本实施细则所称抗菌药物是指治疗细菌、支原体、衣原体、立克次体、螺旋体、真菌等病原微生物所致感染性疾病病原的药物，不包括治疗结核病、寄生虫病和各种病毒所致感染性疾病的药物以及具有抗菌作用的中药制剂。

第三条抗菌药物的临床应用应当遵循安全、有效、经济的原则。

第二章组织管理第四条我院抗菌药物管理工作在院药事管理与药物治疗学委员会下设立抗菌药物应用管理工作组，院长为抗菌药物临床应用管理的第一责任人，抗菌药物应用管理工作组由医务部、药学部、护理部、感染科、信息科、感染疾病科、检验科及临床科主任组成，设立管理工作组办公室，由医务科、药剂科共同负责日常管理工作。

1、抗菌药物临床应用管理领导小组组长：副组长：组员：2、下设办公室：医务部：3、抗菌药物临床应用管理工作小组（AMS）组长：副组长：组员：第五条抗菌药物管理工作组织的主要职责包括：（一）贯彻执行抗菌药物管理相关的法律、法规、规章与技术规范,制定抗菌药物管理制度，并组织实施。

（二）审议抗菌药物采购目录，对抗菌药物的购用及需采购目录以外抗菌药物的采购进行监督管理，并根据监督结果，分析、改进抗菌药物购用工作。

（三）根据相关指南，制定抗菌药物处方集、感染性疾病诊治与抗菌药物应用指南等相关技术性文件，并组织实施。

（四）制定临床科室门急诊患者抗菌药物处方比例、门诊患者静脉输注使用抗菌药物比例、住院患者抗菌药物使用率和使用强度、特殊使用级抗菌药物使用率和使用强度、I类切口手术患者预防使用抗菌药物比例、感染患者微生物标本送检率等管理指标，并组织考核。

1.1医院感染管理意识淡薄令狐文艳基层医疗机构的领导和医务人员缺乏医院感染管理基础知识，对控制医院感染的重要性认识不足[1]。

首先，表现在基层医疗机构的领导的医院感染管理意识淡薄。

医院的领导对医院感染工作缺乏正确的认识，常以工作忙为借口，不重视医院感染控制工作，很少过问医院感染管理工作。

一是，不重视医院感染硬件设备建设。

基层医院基础条件差，资金不足，消毒灭菌设施简陋，消毒灭菌质量难以保证，医源性感染隐患较大。

加上全院人员医院感染管理意识的单薄，在基层医疗机构普遍存在着硬件设施简陋，布局不合理，消毒设备落后等问题。

二是，不重视专门的医院感染控制科的建设。

部分基层医院均未建立医院感染控制科，有的设在医务部、护理部，有的甚至挂靠在医疗预防科，没有一个准确的定位，隶属关系不明确。

医院感染管理专职人员配置普遍较少，有的医院甚至无专职人员管理，是由一名兼职人员负责，而且学历低，对控制医院内感染和消毒灭菌知识缺乏了解，医院未建立感染管理三级网络组织，人员配置及监管方面不力，没有开展医院感染发病率调查。

三是，医院感染管理规章制度过于陈旧，没有及时进行修订，或者虽有制度却不执行。

有的医院连续两年没有召开医院感染管理委员会会议，感染管理委员会形同虚设，管理职能难以发挥。

其次，普通医务人员无菌操作观念差，自我防护意识较差[2]。

医院盛装无菌物品的容器无灭菌标识，未注明物品名称，无灭菌日期、有效期、无责任人签名。

对使用中消毒剂、灭菌剂未开展监测，盛装消毒剂容器未定期灭菌更换。

有些器械物品虽然达到消毒灭菌要求，但由于容器未定期清洁消毒灭菌更换，导致再污染情况严重。

部分口腔科和胃镜室医务人员消毒隔离知识缺乏，在诊疗前后洗手不规范或干脆不洗手。

部分医院没有为医务人员配备必要的防护用品，如防护眼罩和防护面具等。

部分医务人员在诊疗过程中不按要求配戴手套、口罩、帽子、防护眼罩和防护面具等，忽视自身的防护，注射、采血均不能做到一人一带一巾。

多重耐药菌感染的控制措施
1、对患者发生感染部位进行标本采集以及监测，对新入住患者进行检查，根据其药敏谱选择抗菌药物，同时将感染病例汇报给院感管理部门。

2、加强医院感染防控知识宣传，严格按照手卫生规范进行操作，完善手卫生设施，配备快速手消毒液、抗菌洗手液、脚踏式或者感应式洗手池等。

3、严格对高度疑似或确定为多重耐药菌感染或定植患者进行隔离，并给予相关患者单间隔离。

4、对确诊患者进行严密隔离管理，完善标准预防措施，在其单间隔离病房采用蓝色标识，进入隔离间接触患者时，医护人员应戴手套，当与患者有明显接触时，应穿戴隔离衣以及护目镜，并严格遵循手卫生指征和各项消毒隔离措施。

5、一次性物品不可重复使用，并在应用后按照医疗废物处理，患者的医疗废物应装入双层黄色垃圾袋中，密闭转运。

多重耐药菌感染控制措施及流程多重耐药菌感染（Multidrug-resistant bacterial infections）是指细菌对常用抗菌药物产生耐药性，导致对这些药物失去疗效的情况。

由于多重耐药菌感染在医疗机构中的传播和暴发多见，因此制定一套科学有效的控制措施和流程是非常重要的。

本文将介绍多重耐药菌感染控制的常见措施和流程。

一、环境净化1.定期进行医院内部环境的消毒，包括手术室、病房、门把手、地板等。

2.坚持使用消毒剂对医疗器械和设备进行消毒，确保其清洁和无菌。

3.定期更换床单、毛巾等床上用品，确保患者用品的清洁和无菌。

二、手卫生1.医务人员应经常洗手，尤其是进行与患者接触之前和之后。

2.使用规范的手卫生操作，如正确使用洗手液、酒精消毒剂等。

三、个人防护1.医务人员应佩戴合适的防护装备，包括手套、口罩、护目镜等。

2.在与患者接触后，及时更换和处理防护装备，避免交叉感染。

3.隔离患者，采取一人一间或同种菌感染的患者住在同一病房的措施。

四、抗生素合理使用1.确立科学的抗生素使用指南，确保抗生素仅在必要的情况下使用。

2.通过培训和教育，提高医务人员对抗生素使用的认识和合理使用的意识。

五、感染监测和报告1.建立监测机制，对医院内的多重耐药菌感染进行持续监测和报告。

2.确立准确的报告标准和流程，及时向有关部门上报感染情况。

六、教育宣传1.开展针对医务人员和患者的多重耐药菌感染防控培训，提高大家对该问题的认识和预防意识。

2.制作宣传资料，张贴在医院内各相关区域，提醒人们注意防范多重耐药菌感染的重要性。

七、患者管理1.对多重耐药菌感染患者要进行严密监测和管理，及时隔离和治疗。

2.强调患者个人卫生习惯的培养，如经常洗手等。

八、科研和创新1.加强多重耐药菌感染研究，了解其传播机制和耐药机制，寻找新的防控策略和方法。

2.推动新型抗菌药物的研发和应用，以应对多重耐药菌感染的挑战。

以上是多重耐药菌感染控制的一些常见措施和流程。

野生菌中毒诊断和治疗令狐文艳毒蕈中毒是许多地区常见的临床急诊。

由于毒草种类众多，所含的毒素类型更是纷繁复杂，各种毒蕈中毒引起的临床症状以及累及的脏器损害也迥然不同，目前尚无统一的中毒分型及治疗规范。

新近国外学者提出按早发(＜6h)中毒型、迟发(6～24h)中毒型和缓发(＞24h)中毒型分为三型，每型再按不同表现分成若干亚型，并据此提出相应的诊治措施。

病因病理毒蕈所含毒素随品种不同而异，其发病机制亦不同。

如含毒蕈碱，主要是刺激兴奋神经节后胆碱能神经；含溶血毒素(如马鞍蕈酸等)，作用于红细胞使之溶解；含肝毒素(如毒肽和毒伞肽等)则作用于肝细胞，引起肝坏死；而神经毒素(如异嗯唑类衍生物、蟾蜍素等)作用于神经系统，出现神经精神症状；含有吲哚的毒蕈，可致振荡和幻觉，系由于致幻素所致。

1．神经系统表现中毒表现因毒素的种类不同而不同，中枢神经损害症状可有流涎、瞳孔缩小、精神错乱、妄想、嗜睡、昏迷等。

2．全身表现一般早期多为胃肠道症状，轻者胃肠道症状消失后即痊愈，严重者可经l～3天的虚假恢复期，除出现神经精神障碍外，出现广泛出血、肝肾功能衰竭、呼吸或周围循环衰竭而死亡。

检验余食物或胃内容物中检出毒蕈，必要时可用胃内容物或剩余食物的抽提液作毒蕈碱的动物毒性试验。

一、诊断要点1．详细询问病史，发病前有进食蘑菇史。

2．发病情况呈多人同食、同时发病。

3．发病与进食时间常在进食后数小时内发病，一般为1～6小时，短者数十分钟，长者十余小时。

二、临床分型1．胃肠型多见于粉褶蕈属、乳菇属、白菇属等中毒。

此型发病多在进食后0．5～2小时。

临床表现为：恶心呕吐，腹痛腹泻，重者频繁呕吐，剧烈腹痛，大便呈稀水样，可有少量黏液及红细胞，严重者可出现脱水、电解质紊乱、腓肠肌痉挛，甚至休克、肾功能不全等。

2．毒蕈碱样症状型多见于捕蝇蕈、斑毒蕈等中毒。

约在进食后数十分钟～数小时发病。

临床表现为内脏平滑肌的痉挛，如腹痛腹泻、恶心呕吐、呼吸困难、流涎、流泪、多汗、喉中痰鸣；瞳孔缩小、视物模糊。

本课重点介绍临床抗菌药物在使用过程中，给我们带来最大挑战的细菌耐药问题。

由于抗菌药物的大量使用，耐药细菌出现。

这是一个矛盾的两方面：如果正常、合理使用，耐药就出现的晚、慢；如果滥用抗菌物，细菌受到的压力更大，它出现的耐药能力就越大，出现耐药的机会就越高，耐药的强度也会强。

这将导致临床可用药物越来越少，治疗愈加困难。

令狐文艳举例：耐甲氧西林的葡萄球菌被称为MRSA，其我国调查大约为60%；从国外耐药后导致的结果看，在美国，发生耐药菌感染和非耐药菌感染患者的死亡率分别为21%和8%；每个患者的治疗费分别为3万4千美元和3万1千5百美元。

可见，由于抗菌药物的不合理使用，细菌耐药导致更多患者死亡及更多医药资源浪费。

因此，必须要合理使用抗菌药物，减少耐药性的产生。

在用药中，治疗性运用抗菌药物及预防用抗菌药物都要合理。

在我国医院，抗菌药的患者使用率达70%多，使用最多的在外科，大约95%患者以上都需使用抗菌药物，其中大部分是预防性应用抗菌药。

所以，做到预防性抗菌药的合理使用，会大幅度减少不合理使用抗菌药的比例，它包括内科与儿科预防用药和外科手术预防用药。

1.内科与儿科预防用药2004年卫生部颁布的指导原则中明确指出，对于内科和儿科的预防用药，相对比较严格。

对于其应用范围具有以下相关规定：（1）预防特定病原菌入侵体内引起的感染，可能有效；如目的在于防止任何细菌入侵，则往往无效。

（2）预防在一段时间内发生的感染可能有效；长期预防用药，常不能达到目的。

（3）患者原发疾病可以治愈或缓解者，预防用药可能有效。

原发疾病不能治愈或缓解者(如免疫缺陷者)，预防用药应尽量不用或少用。

（4）通常不宜常规预防性应用抗菌药物的情况：普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤、应用肾上腺皮质激素等。

2.外科手术预防用药外科的预防用药在我国较宽松，需要明确的是，它是预防手术切口的感染以及这个切口深在部位的感染，以及清洁-污染或污染手术后手术部位感染及术后可能发生的全身性感染，并非预防手术以后所有发生的感染。

英国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的预防和治疗指南令狐文艳经广泛查阅耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）感染的预防和治疗相关文献综述，并进一步参考英国MRSA抗生素敏感性资料而制定本指南。

对由MRSA引起的普通感染的治疗，携带点（carriage sites）MRSA的根除，外科病房感染的预防提出了一些建议。

处理此类问题适用的现有几种抗生素以及将来可能适用的新情况。

内容：1. 基本情况介绍2. 英国耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）抗生素耐药性的普遍性3. 糖肽类的使用4. 皮肤和软组织感染4.1 脓包和疖4.2 溃疡和肿痛（sores）4.3 蜂窝织炎和外科病房感染4.4 静脉灌注点5. 尿道感染6. 骨骼和关节感染7. 菌血症和心内膜炎8. 呼吸道感染9. 眼睛和中枢神经系统感染10. 携带菌的根除11. 外科手术感染的预防12. 总结注意：所述药物剂量均为成人剂量而非儿童剂量1. 基本情况介绍英国MRSA感染控制指南曾经由英国抗菌化疗学会和医院感染学会在1986年和1990年联合出版，并在1998年联合感染控制护理协会出版一次。

随着更新的抗生素，例如新糖肽类抗耐药菌抗生素替考拉宁（teicoplanin）、奎宁环基硫甲基普那霉素/二乙氨乙基-磺酰基普那霉素IA(quinupristin/dalfopristin)和利奈唑胺（linezolid）等授权使用，抗生素耐药性健康特别顾问委员会(Health’s Special Advisory Committee on Antimicrobial Resistance，SACAR)要求三家专业机构修订该指南。

工作组尽可能地对三期临床试验中的非授权化学物纳入考虑范围。

SACAR要求指南不能像以前的指南那样只专注于MRSA感染的预防和控制，而应扩大范围涵盖MRSA的实验室诊断和易感性试验。

英国并不缺乏治疗MRSA的有效抗生素。

本指南着眼于解决医院和社区内成年人和儿童MRSA感染的预防和治疗（MRSA的实验室诊断和易感性试验发表在December 2005 issue of JAC and guidelines for the control and prevention of MRSA in hospitals are due to be published in the Journal of hospital Infection)。

第*季度多重耐药菌多部门联席会议纪要令狐文艳为加强我院多重耐药菌的管理，根据我院《多部门参与的多重耐药菌管理协作机制》要求， ***月*日，在各相关部门的大力支持与积极配合参与下，院感科组织召开了**第*季度多重耐药菌多部门联席会议，分管院领导、医务部、护理部、院感科、药学部、药事管理办、检验科、儿一科、肾病糖尿病内科、心血管内科、消化内科等科室参加了此次会议，会议通报了第*季度细菌检出情况和药敏情况，提出了*季度细菌耐药预警值、对我院临床科室在标本送检方面存在的问题进行了分析与讨论，并提出持续改进建议，现将会议内容整理记录如下：一、**第*季度细菌培养及药敏结果分析1、2016*第*季度共送检标本*人次，共检出细菌*株，细菌培养阳性率为*%，比*季度提高2.04%。

在送检的标本中，仍然是血标本送检比例最高，达36.37%，阳性率为6.08%，与*季度相比提高了1.75%；痰标本送检比例为27.08%，阳性率为22.17%，与*季度相比阳性率下降了0.57%；分泌物送检比例为16.68%，阳性率为33.53%；与*季度相比提高了6.66%；尿液标本送检比例为16.68%，阳性率为36.35%，与*季度相比提高了0.77%。

2、从本季度检出的细菌构成比来看，本月革兰阳性菌前*位分别是金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肺炎链球菌；革兰阴性菌排列前*位的依然是分别是大肠埃希菌、铜绿假单胞菌和鲍曼不动杆菌；真菌在本季度各类标本中的比例下降明显。

3、本季度对头孢西丁或者苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌较*季度明显下降；因本月在*科监护病房出现少量的鲍曼不动杆菌聚集性病例，所以对亚胺培南或者美罗培南或厄它培南耐药的鲍曼不动杆菌检出率明显增加；产ESBLs的大肠埃希菌和产ESBLs肺炎克雷伯菌在本季度的检出率较上季度明显下降；对青霉素耐药的肺炎链球菌因实验设置和参数调整与上季度无可比性；耐碳青霉稀的铜绿假单胞菌高出上季度3.32%；耐碳青霉稀的肺炎克雷伯菌检出率比上季度下降；耐碳青霉烯的肠杆菌科细菌检出率的较上季度明显增加，共检测出13株。

多重耐药菌管理制度多重耐药菌（MDR）是指对多种抗生素表现出耐药性的细菌。

由于现代社会普遍接受抗生素治疗，滥用和错误使用抗生素的行为使得多重耐药菌的问题日益严重。

多重耐药菌不仅会增加医疗费用，延长住院时间，还会使感染治疗困难，甚至造成生命危险。

因此，建立一个合理的多重耐药菌管理制度势在必行。

一、建立责任机制多重耐药菌的管理工作需要全院范围内的积极参与和努力，首先需要建立相应的负责人制度。

负责人需要对制定和实施管理制度进行负责，协调医院各部门的各项工作，并定期召开例会和现场会议，实时总结和更新工作进展和管理成效。

二、加强严格的感染控制措施基础设施是预防和控制多重耐药菌的重中之重。

医院应不断加强清洁制度，定期对医疗器械、床单、衣服等物品进行消毒。

医护人员在工作职场内一定要遵守洗手、戴手套等规定，同时留意病人呼吸、分泌物等情况，对出现感染隐患现象及时排查。

对于已经感染的病人，应实行隔离措施，定期检测和确诊。

三、加强抗生素的合理使用抗生素的滥用已经成为多重耐药菌的重要原因之一。

因此，医院内部应该实行严格的抗生素使用管理制度。

医护人员需要遵守抗生素使用相关规范和流程，将抗生素的使用限制在明确的临床需求范围内，并定期进行抗生素使用监测。

医学机构同时应积极建立抗生素联合用药及适应症使用的指导制度，让医护人员更加合理地选择抗生素。

四、建立标准的多重耐药菌的控制流程对于多重耐药菌患者的管理应该具有针对性，从确诊、治疗、隔离、监测等方面进行多重耐药菌的控制。

在医院内建立多重耐药菌患者的管理流程，并进行相应的指导和教育。

同时医学机构内部和医生之间要注意信息交流，及时记录患者的医疗信息和病历，建立多重耐药菌患者档案，便于日后的其他医疗工作。

五、不断强化健康教育宣传工作多重耐药菌问题的形成与患者的个人行为有很大的关系，通过对医务工作者和社会公众的健康教育宣传，提高民众的健康水平，爱护自己的身体健康，不滥用药物，不随意更换治疗方案，配合举行垃圾分类，鼓励按科学方式消毒（如使用对人体无害的或微毒消毒剂），避免随意扔掉抗生素等药品，健康文明的习惯将会有力地减轻患者和医疗管理者的工作负担。

抗菌药物临床合理应用指导方案一、令狐文艳二、抗菌药物使用基本原则与要求（一）抗菌药物是指具有杀菌或抑菌活性，主要供全身应用（个别也可局部应用）的各种抗生素以及喹诺酮类、磺胺类、硝基咪唑类、硝基呋喃类等化学合成药。

抗菌药物用于细菌、衣原体、支原体、立克次体、真菌等所致的感染性疾病，非上诉感染原则上不用抗菌药物。

（二）力争在使用抗菌药物治疗前，正确采集标本，及时送病原学检查及药敏实验，以期获得用药的科学依据。

未获结果前或病情不允许耽误的情况下，可根据临床诊断针对最可能病原菌，进行经验治疗（附表1）。

一旦获得感染病原培养结果，则应根据该病原菌的固有耐药性与获得性耐药特点以及药敏试验结果、临床用药效果等调整用药方案，进行目标治疗（附表2）。

（三）感染性疾病的经验治疗直接关系到患者的治疗效果与预后，因此十分重要，需认真对待。

在经验治疗前应尽快判断感染性质，对轻型的社区获得性感染，或初治患者可选用一般抗菌药物。

对医院感染或严重感染、难治性感染应根据临床表现及感染部位，推断可能的病原菌及其耐药状况，选用覆盖面广、抗菌活性强及安全性好的杀菌剂，可以联合用药。

对导致脏器功能不全、危及生命的感染所应用的抗菌药物应覆盖可能的致病菌。

（四）培养与药敏试验结果必须结合临床表现评价其意义。

根据临床用药效果，尽快确定致病菌及其耐药状况，以便有针对性地选用作用强的敏感抗菌药。

无感染表现的阳性培养结果一般无临床意义，应排除污染菌、正常菌群和寄殖菌的可能。

（五）临床医生在使用抗菌药物时，应严格掌握抗菌药物的适应症、毒副反应和给药剂量、用法，制订个体化的给药方案。

限制无指征的抗菌药物使用，非感染性疾病和病毒性感染者原则上不得使用抗菌药。

选用药物应以同疗效药物中的窄谱、价廉的药物为先。

力求选用对病原菌作用强，在感染部位浓度高的品种，此外要综合考虑以下因素：1、患者的疾病状况：疾病、病情严重程度、机体生理、病理、免疫功能状态等。

2、药物有效性：包括抗菌药物的抗菌谱，抗菌活性、药代动力学特点（吸收、分布、代谢与排泄，如半衰期、血药浓度、组织浓度、细胞内浓度等），药效学特点及不良反应等。