国家免费孕前优生健康检查项目-附件7早孕随访记录表

免费孕前优生健康检查知情同意书为了您将来的宝宝更加健康、您的家庭更加幸福，政府为符合生育政策、计划怀孕的农村夫妇免费提供一次孕前优生健康检查。

孕前优生健康检查建议在计划受孕前4-6个月内进行,内容包括优生健康教育、病史询问、体格检查、临床实验室检查、影像学检查、风险评估、咨询指导等服务，主要目的是查找可能导致出生缺陷等不良妊娠结局的风险因素,有助于夫妇了解双方的健康状况,得到较为全面的健康指导，使计划怀孕夫妇在良好的心理、生理状态下受孕，积极预防出生缺陷的发生，帮助夫妇实现生育一个健康宝宝的美好愿望。

孕前优生健康检查针对众多孕前风险因素中较重要或较常见的因素进行检查，各项检查结果反映的是夫妇双方现阶段身体状况。

由于怀孕、胎儿生长发育是一个复杂的生理过程,还会存在其他不确定因素，因此尽管此次检查结果正常，或者发现风险因素采取相关预防措施后，仍有生育出生缺陷儿及发生其他不良妊娠结局（自然流产、死胎、死产等）的可能,怀孕后仍需定期接受孕期检查和保健.如果您愿意参加本次检查,请在知情同意书上签名。

您的个人信息将会得到严格保密。

对上述情况,本人完全理解.经认真考虑,本人同意接受免费孕前优生健康检查，并愿意和能够按要求接受随访服务。

夫妇签名：丈夫日期年月日妻子日期年月日服务人员签名：日期年月日编号： 孕前优生健康检查技术服务记录册县级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡级服务机构：黑龙江省依兰县（市、区）乡（镇)表1 基础信息丈夫姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居)户口性质 1农业户口(含界定为农村居民者) 2非农业户口妻子姓名民族出生年月年龄文化程度身份证号码职业 1农民 2工人 3服务业 4经商 5家务 6教师/公务员/职员 7其他户口所在地属黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村（居）户口性质 1农业户口（含界定为农村居民者） 2非农业户口妻子现住址黑龙江省哈尔滨市依兰县镇村(居)邮编结婚时间联系电话填写日期：年月日医师签名：表2 孕前检查表（妻子）一般情况疾病史是否患有或曾经患过以下疾病（可多选）□否□贫血□高血压□心脏病□糖尿病□癫痫□甲状腺疾病□慢性肾炎□肿瘤□结核□乙型肝炎□淋病/梅毒/衣原体感染等□精神心理疾患等是否患有出生缺陷,如先天畸形、遗传病等：□无□有,注明具体病名是否有以下妇科疾病（可多选）□否□子宫附件炎症□不孕不育症□其他用药史目前是否服药□否□是，药物名称是否注射过疫苗（可多选）□否□风疹疫苗□乙肝疫苗□其他现用避孕措施或目前终止避孕者原避孕措施□从未采用□宫内节育器□皮下埋植剂□口服避孕药□避孕套□外用药□自然避孕□其他避孕措施持续使用时间: 月目前终止避孕者原避孕措施停用时间年月孕育史初潮年龄岁末次月经年月日月经周期是否规律□否□是（经期天周期天）月经量□多□中□少痛经□无□轻□重是否曾经怀孕□无□有：怀孕次活产次 (足月活产次，早产次）是否有以下不良妊娠结局(可多选)□无□死胎死产次□自然流产次□人工流产次是否分娩过出生缺陷儿（如畸形儿、遗传病、唐氏综合征）□无□是，病种详细情况现有子女数人子女身体状况□健康□疾病，注明具体病名家族史夫妻是否近亲结婚□无□是，请注明何种血缘关系祖父母/外祖父母、父母两代家族内近亲结婚史□无□是，请注明何种血缘关系家族成员是否有人患以下疾病（可多选）□无□地中海贫血□白化病□血友病□G6PD缺乏症□先天性心脏病□唐氏综合征□糖尿病□先天性智力低下□听力障碍（10岁以内发生) □视力障碍（10岁以内发生）□新生儿或婴幼儿死亡□其他出生缺陷患者与本人关系饮食营养、生活习惯、环境毒害物接触是否进食肉、蛋类□否□是是否厌食蔬菜□否□是是否有食用生肉嗜好□否□是是否吸烟□否□是（每天支）是否存在被动吸烟□否□偶尔□经常(平均每天被动吸烟时间: 分钟）是否饮酒□否□偶尔□经常（每天 ml）是否使用可卡因等毒麻药品□否□是（请注明名称 )是否口臭□否□是是否牙龈出血□否□是生活或工作环境中是否接触以下因素（可多选）□否□放射线□高温□噪音□有机溶剂（如新装修、油漆）□密切接触猫狗等家畜、宠物□震动□重金属(铅、汞等）□农药□其他社会心理因素是否感到生活/工作压力□无□很少□有一点□比较大□很大与亲友、同事的关系是否紧张□无□很少□有一点□比较大□很大是否感到经济压力□无□很少□有一点□比较大□很大是否做好怀孕准备□否□是其他（请描述）询问日期：年月日医师签名：体格检查身高cm 体重Kg 体重指数心率次/分血压/ mmHg 精神状态 0正常 1异常（请描述） 智力 0正常 1异常(打√)（□常识□判断□记忆□计算)五官0正常 1异常 特殊体态0正常 1异常特殊面容 0正常 1异常 皮肤毛发 0正常 1异常甲状腺0正常 1异常 肺部0正常 1异常心脏节律是否整齐0 是 1 否 心脏杂音0无1有□肝、脾0未触及 1 触及 四肢脊柱0正常 1异常其他(请描述）检查日期: 年月日医师签名：第二性征 阴毛 0正常 1异常 乳房 0正常 1异常妇科检查 外阴 0未见异常 1异常 阴道 0未见异常 1异常分泌物 0正常 1异常 宫颈 0光滑 1异常子宫□大小 0正常 1大 2小□活动 0好 1差□包块 0无 1有□双侧附件 0未见异常 1异常检查日期：年月日医师签名:临床检验（检验报告附后)白带检查□线索细胞 0阴性 1阳性 9可疑□念珠菌感染 0阴性 1阳性 9可疑□滴虫感染 0阴性 1阳性 9可疑□清洁度 0Ⅰ 1Ⅱ 2Ⅲ 3Ⅳ□胺臭味实验 0阴性 1阳性□PH值 0 〈4.5 1 ≥4。

附件7编号：
早孕随访记录表
(由县级保存)
姓名年龄（周岁）联系电话
家庭住址省（区、市）县(市、区) 乡(镇、街) 村(居)
随访机构省（区、市）县(市、区)
末次月经时间年月日
末次月经日期是否准确0 否 1 是
服用叶酸及开始时间0未服用1停经前至少3个月2停经前1-2月3停经后
服用方法0未服用1规律服用2不规律服用
是否进食肉、蛋类0否1是
是否厌食蔬菜0否1是
丈夫有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少 3 不变4增加
妇女本人有吸烟习惯，是否戒烟0不吸烟1是2减少 3 不变4增加
妇女本人有饮酒习惯，是否戒酒0不饮酒1是2减少 3 不变4增加
停经后是否接触下列有害因素0 否1是（可多选，打√）
□猫、狗□农药□放射线□被动吸烟□其他
停经后是否有下列症状或疾病0否1是（可多选，打√）
□阴道流血□发热38.5℃以上□腹泻□腹痛□流行性感冒
□病毒性肝炎□其他
停经后是否用过药物0 否1是（请注明药物名称）
确诊早孕机构
1 本机构确诊
2 转录其他机构确诊结果（□县级以上医疗保健机构□县级以上计划生育服务机构□
乡镇卫生院□乡级计划生育服务机构
□其他机构）
3 其他情况
尿妊娠试验结果0未做1阳性2阴性3可疑
B超检查结果0未做1已妊娠2未妊娠3不能确定4其他
如为不能确定或其他，请描述
对孕前优生健康检查的评价0非常满意1满意2一般3差4非常差
日期：年月日随访者签名：。

第1次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□填表说明1．本表由医生在第一次接诊孕妇（尽量在孕12 周前）时填写。

若未建立居民健康档案，需同时建立。

随访时填写各项目对应情况的数字。

2．填表孕周：为填写此表时孕妇的怀孕周数。

3．孕次：怀孕的次数，包括本次妊娠。

4．产次：指此次怀孕前，孕期超过28 周的分娩次数。

5．末次月经：此怀孕前最后一次月经的第一天。

6．预产期：可按照末次月经推算，为末次月经日期的月份加9 或减3，为预产期月份数；天数加7，为预产期日。

7．既往史：孕妇曾经患过的疾病，可以多选。

8．家族史：填写孕妇父亲、母亲、丈夫、兄弟姐妹或其他子女中是否曾患遗传性疾病或精神疾病，若有，请具体说明。

9．个人史：可以多选。

10．孕产史：根据具体情况填写，若有，填写次数，若无，填写“0”。

11．体质指数=体重（kg）/ 身高的平方（m2）。

12．体格检查、妇科检查及辅助检查：进行相应检查，并填写检查结果。

13．总体评估：根据孕妇总体情况进行评估，若发现异常，具体描述异常情况。

14．保健指导：填写相应的保健指导内容，可以多选。

15．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

16．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访查日期，并告知孕妇。

17．随访医生签名：随访完毕，核查无误后随访医生签署其姓名。

第2〜5次产前随访服务记录表姓名：编号□□□—□□□□□填表说明1．孕周：为此次随访时的妊娠周数。

2．主诉：填写孕妇自述的主要症状和不适。

3．体重：填写此次测量的体重。

4．产科检查：按照要求进行产科检查，填写具体数值。

5．血红蛋白、尿蛋白：填写血红蛋白、尿蛋白检测结果。

6．其他检查：若有其他辅助检查，填写此处。

7．分类：根据此次随访的情况，对孕妇进行分类，若发现异常，写明具体情况。

8．指导：可以多选，未列出的其他指导请具体填写。

9．转诊：若有需转诊的情况，具体填写。

10．下次随访日期：根据孕妇情况确定下次随访日期，并告知孕妇。

早孕及妊娠结局随访要求一、关于随访问题几点建议在评估完成以后三个月内应该完成第一次早孕随访，按实际情况填写随访记录和随访结论（未孕、已孕和失访）。

如果第一次随访时发现怀孕，随访结论填写已孕，完善随访记录，确认无误后勾选完成，点击保存即完成早孕随访；如果第一次随访时发现未怀孕，随访结论填写未孕，完善随访记录，确认无误后勾选完成，点击保存即完成第一次早孕随访，接下来的三个月内如果怀孕，填写同第一次怀孕随访记录，如果未孕，填写同第一次未孕随访记录，如果一直未孕每隔3个月要随访一次，评估完成后1年仍未怀孕，就终止随访。

如果失访，可以随时终止随访。

对已怀孕的妇女，早孕随访完成后，最多间隔3个月要进行一次妊娠结局随访，直至出现妊娠结局，终止随访。

系统在评估后7个月开始提示预期随访，超过一年就不能随访了，总之，早孕随访表最后一次的填写时间与评估建议告知书的间隔不超过1年，如果随访1年都未怀孕，则不填写妊娠结局表。

妊娠结局表的填写时间和早孕随访表怀的那次填写时间间隔不超过1年。

早孕随访记录表及妊娠结局记录表填写说明一、早孕随访是对参加免费孕前优生健康检查后怀孕的育龄妇女，记录其早孕期对各种干预的依从性，以及孕早期风险因素暴露的情况，最好在孕1-3月随访；二、早孕随访记录表填写说明；1、姓名、年龄、联系电话、家庭住址如实填写，其中联系电话、家庭住址可能与家庭档案中有所变动；2、随访机构:河南省方城县XX乡镇（街道）计划生育技术服务中心；3、末次月经为服务对象接受随访前的最后一次月经开始时间；4、末次月经时间是否准确：按照服务对象平时月经来潮的情况，如实填写；5、服用叶酸及开始时间如实填写；6、服用方法:每天坚持服用叶酸的选择“规律服用”,其他情况均选择“不规律服用”；7、是否进食肉蛋类、是否厌食蔬菜、大夫有吸烟习惯是否戒烟、妇女本人有吸烟习惯是否戒烟、妇女本人有饮酒习惯是否戒酒，清根据对象具体情况如实填写；8、停经后是否接触下列有害因素，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“口”上划“√”（如选择“其他”清具体注明接触的有害因素种类）；9、停经后是否有下列症状或疾病，根据对象具体情况如实填写，如选择“是”请在对应有害因素“口”上划“√”（如选择“其他”清注明具体的症状或疾病）；10、停经后是否用过药物，请根据对象具体情况如实填写，如选择“是”清注明药物名称（如感冒清片）；11、确诊早孕机构，请根据对象确诊早孕的机构进行选择，如选择“其他机构”清注释，如选择“其他情况”请描述需要说明的事项；12、尿妊娠实验结果，请根据对象具体情况如实填写，不管是自行检查或者在机构检查；13、B超检查结果，请根据对象具体情况如实填写，如选择不能确定或者其他（即3、4项），请详细描述B超结果；14、对孕前优生健康检查的评价:服务对象本人对其所接受孕前优生健康检查的满意程度；15、随访日期：填写早孕随访的具体日期（公历）；16、随访者签名：填写早孕随访的医师姓名。

免费孕前优生健康检查目标人群基本情况摸底统计表优生知识讲座记录表（第期）填表人（签字）：填表时间：年月日健康教育活动记录表负责人（签字）：填表时间：年月日孕前优生咨询指导要点女方姓名年龄男方姓名年龄家庭住址：省（区、市）县(区) 乡(镇) 村(居委会)联系电话：（逐项打“√”，记录健康指导主要内容）1.女性最佳生育年龄为24-29岁，建议在此阶段怀孕。

推算排卵期，可以增加受孕机会，提高受孕质量。

2.计划怀孕是最有效的提高母儿健康的预防措施。

再次告知准备怀孕夫妇双方应从生理、心理、经济等各方面做好妊娠准备；对于近期无妊娠计划者建议避孕，减少意外妊娠比例。

3.多数情况下，夫妇将会在随后的3-6月内如愿怀孕。

为此从现在开始，注意做到以下几点：（1）健康的饮食对于妊娠极为重要。

食用品种多样、新鲜、卫生的食品有利于为母儿提供生理需要的维生素、矿物质和其他营养素。

肉类、禽蛋类食品要加工熟后才能食用。

（2）叶酸是一种维生素，有助于预防无脑儿、脊柱裂等严重的出生缺陷。

在妇女尚未意识到已经怀孕时，胎儿的神经管就已经形成、关闭。

因此日常饮食中要多食用绿色蔬菜、水果等富含叶酸的食物。

必要时在医师指导下科学补充叶酸。

（3）无论丈夫或妻子，孕前、孕期饮酒、吸烟（包括被动吸烟）都会影响胎儿的正常发育。

因此无论过去有无烟、酒嗜好，但从现在开始到妊娠结束不仅应戒烟、戒酒，还要避免接触“二手烟”。

（4）夫妻双方都应避免接触放射线、高温、铅、汞、苯、农药等有毒有害物质；患病时要到医疗机构治疗，并主动告诉医生正在准备怀孕，可以避免使用可能对妊娠带来不利影响的检查方法或药物。

切忌自我用药。

（5）避免密切接触宠物。

（6）保持适量的运动、充足的睡眠和愉悦的心情，这将有利于受孕和胎儿的健康成长。

4.妇女月经过期5-7天，提示可能怀孕，应及时到计划生育技术服务机构随访，获得早孕健康指导。

5.如果6个月或更长的时间还没怀孕，建议夫妻双方共同接受进一步咨询、检查和治疗。

2012年孕前优生计划怀孕、已孕和产后妇女访谈表
1、你是否知道人口计生部门开展的免费孕前优生健康检查项目？
知道
2、在怀孕前进行优生健康检查的作用是什么？
可以有效降低出生缺陷发生风险
3、你们夫妇在怀孕前参加过孕前优生健康检查吗？
参加过
在哪里检查的？--------（新店乡计生站)
检查哪些项目？----------（列举三大项以上：1. 血液检验 2. 尿液检验3.
血型4. 肝肾功5. 乙肝两对半）（女性还有：血糖检查和白带检查）
什么时候检查的？------------（怀孕前，早上空腹）
4、妇女在什么年龄生孩子最好？
24-29岁
5、你知道近亲结婚的危害吗？
近亲结婚生育有缺陷孩子的风险很大
6、准备怀孕和怀孕期间密切接触猫狗等动物、使用农药，对生育健康孩子有影响吗？
有
7、怀孕了，是否要定期做孕期保健？到什么地方（机构）做？
是计生站和妇保站和医院
8、如果怀孕期间生病了，你会怎么做？
咨询医生
9、如果生活中有吸烟和酗酒的习惯，在计划怀孕和怀孕过程中应该怎么做？
戒烟忌酒6个月后有准备的计划怀孕
10、怀孕了，为了宝宝的健康发育，你在饮食上会怎么做？
合理营养、均衡饮食，食用新鲜蔬、果、蛋、肉
你对计生服务站提供的免费孕前优生健康检查有什么意见和建议：。