放射诊疗许可校验申请表(空表)

放射诊疗许可校验申请表申请项目
医疗机构(盖章)
申请日期
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人
的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打
√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压
（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，
工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标
准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年
最大使用量。

放射诊疗许可校验申请表。

四川省放射诊疗校验申请书申请单位：（公章）填表日期：年月日填写说明1、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构。

2、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

3、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

4、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4 纸打印。

5、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

6、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打V 。

7、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

8、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

9、“最大等效年操作量” 、“ 最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

10、呈报申请表时，须同时提交下列材料（必须用A4纸打印或复印，中文使用宋体小4号字，英文使用12号字）：①、《放射诊疗许可证》正、副本（原件）；②、《医疗机构执业许可证》（复印件）或《设置医疗机构批准书》（复印件）；③、校验周期内放射诊疗工作总结；④、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；⑤、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况；⑥、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；⑦、放射事件发生与处理情况。

11、本申请表一式一份放射诊疗校验申请书1、《放射诊疗许可证》正、副本；2、放射诊疗校验现场审核表；3、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；4、校验周期内放射诊疗工作总结；5、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；&验周期内放射工作人员的个人剂量监测、健康检查和教育培训情况;放射治疗口立体定向（X刀）治疗□ 立体定向（丫刀）治疗□ 医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗口其他放射治疗项目□钴-60机治疗口后装治疗口深部X射线机治疗口敷贴治疗□ 重离子治疗口许可项目核医学□PET影像诊断口CT-PET影像诊断口SPECT影像诊断口丫相机影像诊断口介入放射学口DSA介入放射诊疗口X射线影像诊断□X射线CT影像诊断口CR影像诊断口DR影像诊断口其它X射线影像丫骨密度测量口籽粒插植治疗口放射性药物治疗口其他核医学诊疗项目口其他影像设备介入放射诊疗口乳腺X射线影像诊断口普通X射线机影像诊断口牙科X射线影像诊断口提交资料□□□□□□□□7、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；8、射事件发生与处理情况。

放射诊疗许可校验申请表第申请编号：鲁卫放申字()号申请日期：年月日放射诊疗许可校验申请表申请单位：（公章）填表日期：年月日山东省卫生厅制填写说明一、本申请表由申请校验的医疗机构填写后报当地市级卫生监督机构初审；初审合格后报省级卫生监督机构。

二、申请单位应当在申请表封面加盖单位公章。

三、表中“负责人”，法人单位是指法定代表人姓名；非法人的单位，则填写主要负责人姓名。

四、填写时，文字要简练，不得涂改，空格处以“无”字填写，并用A4纸打印。

五、单位名称、地址等项目要填写全称，勿用简称。

六、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

七、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

八、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

九、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

十、本申请表一式二份。

放射诊疗许可校验申请表医疗机构名称法人代表联系人许可证编号有效期放射治疗□立体定向（X 刀）治疗□立体定向（γ刀）治疗□医用加速器治疗□质子治疗□中子治疗□其他放射治疗项目□电话地址邮编传真放射工作人员数年月日至年月日钴-60机治疗□后装治疗□深部X射线机治疗□敷贴治疗□重离子治疗□γ骨密度测量□籽粒插植治疗□放射性药物治疗□其他核医学诊疗项目□其他影像设备介入放射诊疗□乳腺X射线影像诊断□普通X射线机影像诊断□牙科X射线影像诊断□核医学□许可项目PET影像诊断□CT-PET影像诊断□SPECT影像诊断□γ相机影像诊断□提交资料介入放射学□DSA介入放射诊疗□X射线影像诊断□X 射线CT影像诊断□CR影像诊断□DR影像诊断□其它X射线影像诊断□1、《放射诊疗许可证》正、副本；□2、《医疗机构执业许可证》或《设置医疗机构批准书》；□3、校验周期内放射诊疗工作总结；□4、放射诊疗设备清单、人员一览表及变动情况；□5、校验周期内放射工作人员的个人剂量监测报告；□6、校验周期内放射工作人员的健康检查报告；□7、校验周期内放射工作人员参加培训证明材料；□8、校验周期内放射诊疗设备的防护、性能检测报告；□9、放射事件发生与处理情况。

放射诊疗许可校验申请表
首先，申请表会要求医疗机构提供基本信息，包括机构名称、注册地址、法定代表人等信息。

这些信息是申请的基础，需要保证准确无误。

其次，申请表还会涉及到具体的放射诊疗许可内容，比如申请的放射诊疗项目、具体的放射诊疗设备、使用范围等。

医疗机构需要清晰地说明申请的许可内容，以便管理部门进行审核。

此外，申请表还会要求提供相关负责人的信息，包括负责人姓名、资质证书编号等。

这些信息是管理部门评估医疗机构是否具备开展放射诊疗工作的必要条件的重要依据。

申请表中还会涉及到放射诊疗设备的信息，包括设备的名称、型号、生产厂家、购置日期等。

这些信息是管理部门评估设备是否符合相关标准的重要依据。

最后，申请表还会要求提供相关技术人员的资质证书复印件等材料，以证明医疗机构拥有足够的技术人员来保证放射诊疗工作的安全与质量。

总的来说，放射诊疗许可校验申请表是医疗机构申请开展放射
诊疗工作的重要文件，需要医疗机构如实填写并提供相关支撑材料，以便顺利通过管理部门的审核并取得放射诊疗许可。

放射诊疗许可校验申请表医疗机构(盖章)：
许可证申请日期：
申请校验日期：
福建省卫生厅制
填写说明
一、医疗机构应当在申请表封面加盖医疗机构公章。

二、医疗机构基本情况及申请许可校验内容由医疗机构填写。

三、表中“负责人”，法人医疗机构是指法定代表人姓名；非法人的医疗机构，则填写主要负责人姓名。

四、凡文字后有□者，应当选择与申请内容相符的方框中打√。

五、射线装置的“主要参数”是指X射线机的电流（mA）和电压（kV）、加速器线束能量等主要性能参数。

六、非密封型放射性同位素工作场所级别按照有关标准确定，工作场所级别后括号内填写该级别工作场所个数。

七、“最大等效年操作量”、“最大等效日操作量”应当按照有关标准计算得出。

八、对于籽粒插植治疗，在密封型放射源同位素一栏中填写年最大使用量。

九、申请材料请用黑色或蓝色钢笔填写或打印，内容应该完整、准确，字迹工整清楚，填写栏目不够时可自行增加。

申请单位自行下载后打印的申请表格式应与网上的申请表格式完全相同，使用A4纸打印，不得自行更改。

所提供申报材料复印件一律使用A4纸复印。

十、申请材料一式四份，并按申请提交材料顺序依次装订成册，若其所提交材料为复印件应写“与原件相符”且加盖公章。