内科学(第七版)消化系统疾病第三章 食管癌

第三章食管癌食管癌(carcinoma of the esophagus)是原发于食管的恶性肿瘤，以鳞状卜皮癌多见。

临床上以进行性吞咽困难为其最典型的症状。

【流行病学】本病是世界一些国家和地区常见的恶性肿瘤。

中国是世界上食管癌的高发国家，也是世界上食管癌高死亡率的国家之一，年平均死亡率为1．3～90．9／10万，而世界人口标化死亡率为2．7～110．6／10万。

本病的流行病学有以下特点：①地区性分布，如在我国北方发病率可达130／10万，而美国仅为5／10万；而且在同一省的不同地区存在迥然不同的发病情况，高发与低发区之间的发病率相差数十倍到二、三百倍；②男性高于女性，其比例为1．3～3：1；③中老年易患，我国80％的患者发病在50岁以后，高发地区人群发病和死亡比低发地区提前10年。

【病因】食管癌的确切病因目前尚不清楚。

食管癌的发生与该地区的生活条件、饮食习惯、存在强致癌物、缺乏一些抗癌因素及有遗传易感性等有关。

(一)亚硝胺类化合物和真菌毒素1．亚硝胺是被公认的化学致癌物，其前体包括硝酸盐、亚硝酸盐、二级或三级胺等，在高发区的粮食和饮水中，其含量显著增高，且与当地食管癌和食管上皮重度增生的患病率呈正相关。

国内已成功用甲苄亚硝胺诱发大鼠的食管癌，并证实亚硝胺能诱发人食管鳞状上皮癌。

2．真菌毒素的致癌作用各种霉变食物能产生致癌物质。

镰刀菌、白地霉菌、黄曲霉菌和黑曲霉菌等真菌不但能还原硝酸盐为亚硝酸盐，并能增加二级胺的含量，促进亚硝胺的合成。

霉菌与亚硝胺协同致癌。

(二)饮食刺激与食管慢性刺激一般认为食物粗糙、进食过烫，咀嚼槟榔或烟丝等习惯，造成对食管黏膜的慢性理化刺激，可致局限性或弥漫性上皮增生，形成食管癌的癌前病变。

慢性食管疾病如腐蚀性食管灼伤和狭窄、胃食管反流病、贲门失弛缓症或食管憩室等患者食管癌发生率增高，可能是由于食管内容物滞留而致慢性刺激所致。

(三)营养因素饮食缺乏动物蛋白、新鲜蔬菜和水果，摄入的维生素A、B2和C缺乏，是食管癌的危险因素。

流行病学调查表明，食物、饮水和土壤内的元素钼、硼、锌、镁和铁含量较低，可能与食管癌的发生间接相关。

(四)遗传因素食管癌的发病常表现家族性聚集现象。

在我国高发地区，本病有阳性家族史者达25％～50％，其中父系最高，母系次之，旁系最低。

食管癌高发家族的外周血淋巴细胞染色体畸变率较高，可能是决定高发区食管癌易感性的遗传因素。

调查还发现林县高发区居民迁至他县后，食管癌发病率与死亡率仍保持较高水平。

这些现象说明遗传与食管癌有一定的关系。

(五)癌基因环境和遗传等多因素引起食管癌的发生，其涉及的分子生物学基础目前认为是癌基因激活或抑癌基因失活的基因变化所致，研究已证实的有R b、P53等抑癌基凶失活，以及环境等多因素使原癌基因H—ras、C-myc和hsl-1等激活有关。

(六)人乳头状病毒一些研究发现食管上皮增生与乳头状病毒感染有关，食管上皮增生则与食管癌有一定关系。

但两者确切的关系有待进一步研究。

【病理】食管癌的病变部位以中段居多，下段次之，上段最少。

部分胃贲门癌延伸至食管下段，常与食管下段癌在临床上不易区别，故又称食管贲门癌。

(一)临床病理分期食管癌的临床病理分期，对治疗方案的选择和治疗效果的评估有重要意义。

1976年全国食管癌工作会议制定的临床病理分期标准如表4-3—1。

(二)病理形态分型1.早期食管癌的病理形态分型早期食管癌一般根据内镜或手术切除标本所见，可分为隐伏型(充血型)、糜烂型、斑块型和乳头型。

其中以斑块型为最多见，癌细胞分化较好，糜烂型次之，癌细胞分化较差。

隐伏型是食管癌最早期的表现，多为原位癌。

乳头型病变较晚，但癌细胞分化一般较好。

2.中晚期食管癌的病理形态分型可分为5型，即：髓质型、蕈伞型、溃疡型、缩窄型和未定型。

①髓质型呈坡状隆起，侵及食管壁各层及周围组织，切面灰白色如脑髓，本型多见，恶性程度最高；②蕈伞型多呈圆形或卵圆形，向食管腔内突起，边缘外翻如蕈伞状，表面常有溃疡，属高分化癌，预后较好；③溃疡型表面常有较深的溃疡，边缘稍隆起，出血和转移较早，而发生梗阻较晚；④缩窄型呈环形生长，质硬，涉及食管全周，食管黏膜呈向心性收缩，出现梗阻较早，而出血和转移发生较晚，本型较少见；⑤少数中、晚期食管癌不能归入上述各型者，称未定型。

(三)组织学分类我国约占90％为鳞状细胞癌。

少数为腺癌，来自Barrett食管或食管异位胃黏膜的柱状上皮。

另有少数为恶性程度高的未分化癌。

(四)食管癌的扩散和转移方式①直接扩散：早中期食管癌主要为壁内扩散；因食管无浆膜层，容易直接侵犯其邻近器官；②淋巴转移是食管癌转移的主要方式；③晚期血行转移至肝、肺、骨、肾、肾上腺、脑等处。

【临床表现】(一)食管癌的早期症状早期食管癌症状多不典型，易被忽略。

主要症状为胸骨后不适、烧灼感、针刺样或牵拉样痛，进食通过缓慢并有滞留的感觉或轻度哽噎感。

早期症状时轻时重，症状持续时间长短不一，甚至可无症状。

(二)食管癌的中晚期症状1．进行性咽下困难是绝大多数患者就诊时的主要症状，但却是本病的较晚期表现。

由不能咽下固体食物发展至液体食物亦不能咽下。

2．食物反流因食管梗阻的近段有扩张与潴留，可发生食物反流，反流物含黏液，混杂宿食，可呈血性或可见坏死脱落组织块。

3.咽下疼痛系由癌糜烂、溃疡、外侵或近段伴有食管炎所致，进食时尤以进热食或酸性食物后更明显，疼痛可涉及颈、肩胛、前胸和后背等处。

4.其他症状长期摄食不足导致明显的慢性脱水、营养不良、消瘦与恶病质。

有左锁骨上淋巴结肿大，或因癌肿扩散转移引起的其他表现，如压迫喉返神经所致的声嘶、骨转移引起的疼痛、肝转移引起的黄疸等。

当肿瘤侵及相邻器官并发生穿孔时，可发生食管支气管瘘、纵隔脓肿、肺炎、肺脓肿及主动脉穿破大出血，导致死亡。

(三)体征早期体征可缺如。

晚期则可出现消瘦、贫血、营养不良、失水或恶病质等体征。

当癌转移时，可触及肿大而坚硬的浅表淋巴结，或肿大而有结节的肝等。

【实验室和其他检查】(一)食管黏膜脱落细胞检查主要用于食管癌高发区现场普查。

吞人双腔塑料管线套网气囊细胞采集器，充气后缓缓拉出气囊。

取套网擦取物涂片做细胞学检查，阳性率可达90％以上，常能发现一些早期病例。

(二)内镜检查与活组织检查是发现与诊断食管癌首选方法。

可直接观察病灶的形态，并可在直视下作活组织病理学检查，以确定诊断。

内镜下食管黏膜染色法有助于提高早期食管癌的检出率。

用甲苯胺蓝染色，食管黏膜不着色，但癌组织可染成蓝色；用Lugol 碘液，正常鳞状细胞因含糖原而着棕褐色，病变黏膜则不着色。

(三)食管X线检查早期食管癌X线钡餐造影的征象有：①黏膜皱襞增粗，迂曲及中断；②食管边缘毛刺状；③小充盈缺损与小龛影；④局限性管壁僵硬或有钡剂滞留。

中晚期病例可见病变处管腔不规则狭窄、充盈缺损、管壁蠕动消失、黏膜紊乱、软组织影以及腔内型的巨大充盈缺损。

(四)食管CI'扫描检查可清晰显示食管与邻近纵隔器官的关系。

如食管壁厚度>5mm，与周围器官分界模糊，表示有食管病变存在。

CT有助于制定外科手术方式，放疗的靶区及放疗计划。

但CT扫描难以发现早期食管癌。

(五)超声内镜能准确判断食管癌的壁内浸润深度、异常肿大的淋巴结以及明确肿瘤对周围器官的浸润情况。

对肿瘤分期、治疗方案的选择以及预后判断有重要意义。

【诊断与鉴别诊断】食管癌的早期发现和早期诊断十分重要。

凡年龄在50岁以上(高发区在40岁以上)，出现进食后胸骨后停滞感或咽下困难者，应及时做有关检查，以明确诊断。

通过详细的病史询问、症状分析和实验室检查等，确诊一般无困难。

(一)食管贲门失弛缓症是由于食管神经肌间神经丛等病变，引起食管下段括约肌松弛障碍所致的疾病。

临床表现为间歇性咽下困难、食物反流和下端胸骨后不适或疼痛，病程较长，多无进行性消瘦。

X线吞钡检查见贲门梗阻呈漏斗或鸟嘴状，边缘光滑，食管下段明显扩张，吸入亚硝酸异戊酯或口服、舌下含化硝酸异山梨酯5～10mg 可使贲门弛缓，钡剂随即通过。

(二)胃食管反流病是指胃十二指肠内容物反流人食管引起的病症。

表现为烧心、吞咽性疼痛或吞咽困难。

内镜检查可有黏膜炎症，糜烂或溃疡，但无肿瘤证据。

(三)食管良性狭窄一般由腐蚀性或反流性食管炎所致，也可因长期留置胃管、食管手术或食管胃手术引起。

X线吞钡可见食管狭窄、黏膜消失、管壁僵硬，狭窄与正常食管段过渡、边缘整齐、无钡影残缺征。

内镜检查可确定诊断。

(四)其他尚需与食管平滑肌瘤、食管裂孔疝、食管静脉曲张、纵隔肿瘤、食管周围淋巴结肿大、左心房明显增大、主动脉瘤外压食管造成狭窄而产生的吞咽困难相鉴别。

癔球症患者多为女性，时有咽部球样异物感，进食时消失，常有精神因素诱发，无器质性食管病变。

【治疗】本病的根治关键在于对食管癌的早期诊断。

治疗方法包括手术、放疗、化疗、内镜下治疗和综合治疗。

(一)手术治疗我国食管外科手术切除率已达80％～90％，术后5年存活率已达30％以上，而早期切除常可达到根治效果。

(二)放射治疗主要适用于手术难度大的上段食管癌和不能切除的中、下段食管癌。

上段食管癌放疗效果不亚于手术，故放疗作为首选。

60钴治疗的适宜剂量为30～40Gy(3000～4000rad)。

手术前放疗可使癌块缩小，提高切除率和存活率。

(三)化疗一般用于食管癌切除术后，选用药物参阅本篇第六章。

单独用化疗效果很差。

为提高疗效，以顺铂配平阳霉素(或博来霉素)、氟尿嘧啶(5-氟尿嘧啶)、甲氨蝶呤、长春地辛(长春花碱酰胺)或丝裂霉素等二联或四联等组合，相继用于临床。

联合化疗比单药疗效有所提高，但总的化疗现状是不令人满意的。

(四)综合治疗通常是放疗加化疗，两者可同时进行也可序贯应用，能提高食管癌的局部控制率，减少远处转移，延长生存期。

化疗可加强放疗的作用，但严重不良反应发生率较高。

(五)内镜介入治疗1．早期食管癌对于高龄或因其他疾病不能行外科手术的患者，内镜治疗是一有效的治疗手段。

①内镜下黏膜切除术：适用于病灶<2cm，无淋巴转移的黏膜内癌；②内镜下消融术：Nd：YAG激光、微波等亦有一定疗效，缺点是治疗后不能得到标本用于病理检查。

2．进展期食管癌①单纯扩张：方法简单，但作用时间短且需反复扩张；对病变范围广泛者常无法应用；②食管内支架置放术：是在内镜直视下放置合金或塑胶的支架，是治疗食管癌性狭窄的一种姑息疗法，可达到较长时间缓解梗阻，提高生活质量的目的；但上端食管癌与食管胃连接部肿瘤不易放置；③内镜下实施癌肿消融术等。

【预后】早期食管癌及时根治预后良好，手术切除5年生存率>90％。

症状出现后未经治疗的食管癌患者一般在一年内死亡。

食管癌位于食管上段、病变长度超过5cm、已侵犯食管肌层、癌细胞分化程度差及已有转移者，预后不良。

【预防】我国不少地区特别在食管癌高发区建立了防治基地，进行了肿瘤一级预防(病因学预防)，包括改良饮水、防霉去毒，改变不良的生活习惯等。