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2020版：肿瘤患者静脉血栓防治指南（最全版）前言基于循证医学证据、兼顾诊疗产品的可及性、吸收精准医学新进展，制定中国常见癌症的诊断和治疗指南，是中国临床肿瘤学会（CSCO）的基本任务之一。
近年来，临床诊疗指南的制定出现新的趋向，即基于诊疗资源的可及性，这尤其适合发展中国家或地区差异性显著的国家和地区。
中国是幅员辽阔，地区经济和学术发展不平衡的发展中国家，CSCO 指南需要兼顾地区发展差异、药物和诊疗手段的可及性以及肿瘤治疗的社会价值三个方面。
因此，CSCO指南的制定，要求每一个临床问题的诊疗意见，需根据循证医学证据和专家共识度形成证据级别，同时结合产品的可及性和效价比形成推荐等级。
证据级别高、可及性好的方案，作为工级推荐；证据级别较高、专家共识度稍低，或可及性较差的方案，作为n级推荐；临床实用，但证据等级不高的，作为m级推荐。
CSCO 指南主要基于国内外临床研究成果和CSCO 专家意见，确定推荐等级，便于大家在临床实践中参考使用。
CSCO指南工作委员会相信，基于证据、兼顾可及、结合意见的指南，更适合我国的临床实际。
我们期待得到大家宝贵的反馈意见，并将在更新时认真考虑、积极采纳合理建议，保持CSCO 指南的科学性、公正性和时效性。
目录CSCO诊疗指南证据类别/ 1CSCO诊疗指南推荐等级/ 21肿瘤VTE 概况/ 31.1VTE 概念/ 41.2VTE 形成影响因素 / 41.3肿瘤VTE流行病学/ 51.4肿瘤VTE预后/ 52肿瘤患者VTE 筛查一般流程 / 73肿瘤VTE 发生风险评估及干预措施 / 134肿瘤VTE 诊断及治疗 / 274.1DVT 诊断及治疗 / 284.2PE 诊断及治疗 / 344.3导管相关静脉血栓诊断及治疗/ 424.4浅表血栓性静脉炎诊断及治疗/ 44 5抗凝治疗并发症防治 / 475.1抗凝治疗所致出血 / 485.2肝素诱导的血小板减少症 / 52参考文献 / 5501肿瘤VTE概况1.1 VTE 概念静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism , VTE )是血液在静脉系统内异常凝结，阻塞血管而引起的一系列病症，主要包括深静脉血栓形成(deep venous thrombosis，DVT)和肺血栓栓塞症(pulmonary thromboembolism，PE)。
第9 版《ACCP 临床实践指南》第9 版《ACCP 临床实践指南》之围手术期的抗栓治疗管理围手术期血栓栓塞的危险因素分层美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，在权衡血栓形成和出血风险后，为正在接受抗凝或抗血小板治疗的择期手术患者的抗栓治疗管理提供了推荐，旨在便于患者的管理以及降低恶性临床预后。
对于手术前需要维生素K 拮抗剂（VKA）治疗的患者，推荐停用VKAs 时间为术前5 天，而不是少于术前5 天（推荐级别：1B 级）。
对于心脏机械瓣置换术后、房颤或深静脉血栓形成的患者，若伴有血栓栓塞高危因素，建议在维生素K 拮抗剂治疗暂时中断期间予以桥接抗凝治疗，优于不予桥接治疗（推荐级别：2C 级）。
若伴有血栓栓塞低危因素，建议不予桥接抗凝治疗优于桥接抗凝治疗。
对于维生素K 拮抗剂治疗期间拟行牙科手术的患者，建议手术前后继续维生素K 拮抗剂治疗，同时口服止血药前体制剂，或者术前2-3 天停用VKA，而不是选择其他方法（推荐级别：2C 级）。
对于正在接受阿司匹林治疗且伴有血栓栓塞中危或高危因素的患者，若拟行非心脏手术，建议手术期间继续服用阿司匹林，而不是术前7-10 天停用（推荐级别：2C 级）。
对于已放置冠脉裸金属支架的患者，推荐支架植入 6 周后再行手术，而不是在 6 周内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在 6 周内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。
对于已放置冠脉药物涂层支架的患者，推荐支架植入6 个月后再行手术，而不是在6 个月内就行手术（推荐级别：1C 级）；若在6 个月内必须行手术，建议围手术期继续抗血小板治疗，而不是术前7-10 天停药（推荐级别：2C 级）。
第 9 版 ACCP 临床实践指南之周围动脉疾病的抗栓治疗急性肢端缺血手术治疗与溶栓治疗的比较美国胸科医师协会根据抗栓治疗和预防血栓形成的的方法论，对周围动脉疾病患者抗栓药物的使用用于心血管疾病初级预防和二级预防以及下肢症状和严重缺血的缓解做了相关推荐。
美国医师学会静脉血栓栓塞性疾病诊疗指南解读美国医师学会和美国家庭医师委员会近期公布静脉血栓栓塞性疾病（VTE ）的诊断和治疗的临床指南。
该指南的目的是总结现有的证据，主要是针对初级医疗保健人员提供治疗DVT 和PE 的合理建议，帮助临床医师理解和应用不同的诊断工具，如D-Dimer 和超声，以及识别高危的临床特征。
VTE 包括下肢深静脉血栓（DVT ）和肺栓塞（PE ）。
根据美国的资料，每年发生的VTE 约60万例，因漏诊没有得到治疗的患者中，26%将发生致命性血栓事件，还有26%的患者再次发生非致命性血栓事件而最终致死。
存在于膝以上的血栓易合并PE ，小腿部的血栓发生PE 的风险较低，但有可能发生血栓后综合征。
因此，应重视早期诊断，做好预防工作非常重要。
一、临床诊断1．临床预测VTE 可能性的方法由于单纯应用个体的临床特征诊断VTE 的准确性较差，指南推荐应用有效的预测方法估计VTE 的危险性，并以此作为进一步采用其他实验室和影像学方法的根据，或解释其他检查结果的基础。
迄今为止，多个临床研究证实了Wells 预测法的有效性（见表1和表2）。
但应注意，没有并发疾病年龄较小者和有VTE 病史的患者应用Wells 预测法的预测价值较高。
老年人或合并疾病较多的患者最好结合临床判断。
表1 WELLS 深静脉血栓的临床评分临床可能性：低度≤0；中度，1～2分；高度，≥3。
若双侧下肢均有症状，以症状严重的一侧为准。
表2 WELLS 肺栓塞的临床评分临床可能性：低度，0～1；中度，2～6分；高度，≥7。
2．联合应用D-dimer和Wells评价法DVT风险低、D-dimer阴性的患者在3个月内 DVT的发生率仅为0.5%，临床上无需再做进一步的影像学检查。
DVT的可能性为中度和高度但D-dimer为阴性的患者3个月DVT的发生率分别为3.5%和21.4%。
D-dimer对于没有合并疾病、年龄较小的患者，或无VTE病史，或症状持续时间短的患者的阴性预测值最高。
美国胸科医师学会:循证临床实践指南——抗血栓治疗和血栓形成的预防2.0．抗凝治疗的循证管理2.1．启动维生素K拮抗剂（VKA）治疗的负荷剂量2.1．对门诊病人治疗的健康患者，建议启动VKA治疗，头2天用华法林10 mg/天，随后根据国际标准化比例（INR）测定调整剂量（ⅡC）。
2.2．初始剂量选择和药物基因组试验2.2．对启动VKA治疗的患者，推荐常规用药物基因组试验以指导选择VLA 剂量（ⅠB）2.3．起初肝素与VKA的重叠2.3．对急性静脉血栓栓塞患者，建议在低分子量肝素（LMWH）或小剂量普通肝素（UFH）治疗1或2天时开始VKA治疗，而不是等待几天后才开始。
（ⅡC）3.1．对VKA的监测频率3.1．对服用VKA治疗INR一向稳定的患者，建议INR试验频率为12周而不是每4周一次（ⅡB）3.2．单次INR超范围的处理3.2．对口服VKA治疗，以往INR稳定的患者，出现一次INR低于或高于治疗范围＞0.5时，建议继续用当前剂量并在1~2周内检测INR（ⅡC）。
3.3．INR低的处理3.3．对治疗后INR稳定、偶尔出现一次INR值较低的患者，不建议常规加用肝素（ⅡC）。
3.4．维生素K的补充3.4．对口服VKA的患者，不建议常规补充维生素K（ⅡC）。
3.5．对VKA的抗凝管理服务3．建议管理口服抗凝治疗的保健提供者，应当以系统和协调的方式来进行，结合患者教育、系统INR试验、跟踪、随访、与患者有良好沟通，作出适当的剂量决定。
3.6．患者的自我试验和自我管理3.6．对用VKA治疗、有积极性并在自我管理决策方面包括自我测验设备有能力的患者，建议患者自我管理，而不是通常的门诊INR监测（ⅡB）。
对所有其他患者，建议包括在最佳实践陈述3.5.中防护措施的监测。
3.7．剂量决策支持3.7．对VKA维持治疗期间的剂量决策，建议用经过验证的决策支持工具（纸做的计算图表或计算机剂量程序），而不是没有决策工具（ⅡC）。
静脉血栓栓塞性疾病指南静脉血栓性疾病（VTE）是血管外科最常见的疾病，美国胸科医师学会（ACCP）最新一期关于VTE的指南AT10于2016年1月在CHEST 网站上发表。
新的指南是对AT9的进一步更新和补充，仍然是根据证据等级的强度（A强,B中,C弱），给出不同程度的建议（1强，2弱），共30条54个建议。
1.中央型深静脉血栓（proximal DVT）或肺梗（PE）患者，建议长期（long-term）（3个月）抗凝治疗优于其他治疗（1B）。
2.下肢DVT或PE患者，若不合并恶性肿瘤，长期抗凝药物建议使用达比加群（dabigatran）、利伐沙班（rivaroxaban）、阿哌沙班（apixaban）、依度沙班（edoxaban）优于维生素K拮抗剂（VKA）（2B）。
此类患者若不使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班，建议使用VKA优于低分子肝素（2C）。
3.DVT或PE患者，同时合并恶性肿瘤，建议使用低分子肝素作为长期抗凝药物，优于VKA（2C）、达比加群（2C）、利伐沙班（2C）、阿哌沙班（2C）、依度沙班（2C）。
4.DVT或PE患者，若需要终身治疗，建议不改变原抗凝药物（2C）。
5.因手术导致的下肢中央型DVT或PE患者，建议抗凝治疗三月优于a.短期治疗（1B），b.长期治疗（6/12/24个月）（1B），.c终身治疗（无终止计划）（1B）。
6.因非手术原因等其他短暂诱因导致下肢中央型DVT或PE患者，建议抗凝治疗3个月优于a.短期治疗（1B），b.长期治疗（6/12/24个月）（1B）。
若患者存在中低出血风险，建议抗凝疗程为三个月，优于终身治疗（2B），而对于高出血风险者推荐等级为（1B）。
7.无论因手术或其他短暂诱因所致的孤立周围型（isolated distal）DVT患者，建议抗凝治疗3个月，优于短期治疗（2C），优于长期治疗（6/12/24个月）（1B），优于终身治疗（1B）。
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美国胸科医师学会第十版静脉血栓栓塞症治疗指南解读美国胸科医师学会（The American College of Chest Physicians，ACCP）一直致力于制定和发布深静脉血栓形成(DVT)和肺栓塞(PE)，统称为静脉血栓栓塞症(venous thromboembolism, VTE)的治疗指南。
目前该指南已成为国际上公认的最权威的血栓栓塞性疾病治疗指南。
2016年1月，美国胸科医师学会在《CHEST》杂志发表了第十版的静脉血栓栓塞症治疗指南（Antithrombotic Therapy for VTE Disease, AT－10）[1]，相对上一版治疗指南（AT－9），更新了12条推荐意见，新增了3条推荐意见[2]。
通过共计30条推荐意见，重点介绍了VTE治疗领域的新进展和存在的争议。
本文根据指南更新的循证医学证据，结合临床中的实际问题，对指南给出的推荐意见作一解读，以期临床工作者更好的理解和遵循指南。
1. AT－10治疗指南主要更新点及证据级别AT－10依据循证医学的原则将证据级别分为3个等级：强度证据（A 级）指无严重局限性的随机化研究；中度证据（B级）指存在严重局限性的随机化研究，如结果不一致或方法学有缺陷；低度证据（C级）指多来自于观察性研究。
根据不同证据级别又给予不同的推荐等级（1：强力推荐；2：选择性推荐）。
AT－10主要更新点如下：①针对VTE的非肿瘤患者，建议前3个月及以后使用达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班，优于使用维生素K拮抗剂（vitamin K antagonist, VKA）（2B级）；更优于使用低分子肝素（low molecular weight heparin, LMWH）（2C级）。
②针对VTE 的肿瘤患者，建议使用LMWH，优于使用VKA（2B级）或是达比加群、利伐沙班、阿哌沙班或依度沙班（2C级）。
③对于VTE患者进行抗凝治疗，不推荐使用下腔静脉滤器（1B级）。
解读美国临床肿瘤学会癌症患者静脉血栓栓塞防治指南癌症患者发生静脉血栓栓塞（VTE）的风险极高，并且早期死亡率高。
由于药物的毒副作用及循证证据结果的多样化，因此针对这类人群有效安全的预防VTE面临巨大的挑战。
2007年美国临床肿瘤学会颁布了最新关于癌症患者VTE的防治指南，进一步规范了癌症患者的抗凝治疗。
（J Clin Oncol. 2007,25:5490）癌症患者VTE的发生率高VTE为癌症患者的主要并发症，发生率为4%~20%，并且可导致死亡。
VTE包括深静脉血栓形成（DVT）及肺栓塞（PE）。
癌症患者DVT的风险增加数倍，住院的癌症患者及正接受药物治疗的患者发生DVT的风险更大。
基于人群的研究发现，癌症患者血栓形成的风险增加4.1倍，接受化疗的患者风险增加6.5倍。
其实目前癌症患者VTE发生率（4%~20%）的报道远远低于尸解的发现，后者发生率为50%。
存在VTE的癌症患者死亡率高一项回顾性观察研究提示，接受化疗的癌症患者，静脉和动脉血栓栓塞占死亡原因的9%。
在发生VTE同时诊断癌症，或在发生VTE 1年内诊断的患者，1年时死亡率增加3倍。
癌症患者接受外科手术，术后发生致命性PE的风险是接受同样手术非癌症患者的3倍。
癌症患者存在多个VTE危险因素癌症患者发生VTE的危险因素因肿瘤的种类及自然病史的不同而异。
恶性肿瘤诊断初期，VTE的风险最高。
已有报道，某些部位的肿瘤，如胰腺、胃部、脑部、卵巢、肾脏、肺部肿瘤及已出现转移的肿瘤与VTE发生相关。
最新研究提示，恶性血液系统疾病，特别是淋巴瘤与VTE发生显著相关。
接受活性药物治疗的癌症患者，VTE发生风险明显增加。
使用新的抗肿瘤药物特别是抗血管再生的药物，VTE发生率较高。
激素治疗特别是他莫西酚（tamoxifen）的应用及促红细胞刺激因子等可增加VTE的风险。
癌症患者住院时VTE的风险明显增加。
与非癌症患者相比，癌症患者接受外科手术，术后DVT风险增加2倍，致命性PE风险增加3倍。
其他可能的危险因素包括：化疗前血小板数量>350×109/L和存在致血栓的基因突变等（表1）。
表1 癌症患者VTE的危险因素患者相关因素高龄种族并存疾病（肥胖、感染、肾脏疾病、肺部疾病、动脉血栓栓塞）既往VTE病史化疗前血小板数量增加遗传性致栓基因突变肿瘤相关因素原发肿瘤的部位（消化道、脑、肺、生殖系、肾脏、血液）诊断后的最初3~6个月肿瘤近期转移治疗相关因素近期接受大手术正在住院接受化疗接受激素治疗目前或近期接受抗血管再生治疗（thalidomide, lenalidomide）目前接受促红细胞刺激因子治疗留置中心静脉导管癌症患者静脉血栓栓塞防治指南推荐指南推荐共包括5方面的问题，同时提供文献综述及分析。
住院的癌症患者是否应接受抗凝治疗预防VTE?指南建议：住院的癌症患者如果无出血或其他抗凝禁忌证，应给予抗凝药物预防VTE。
文献综述及分析：文献报道，住院的癌症患者VTE发生率为0.6%~18%。
有三项多中心、双盲、安慰剂对照的研究观察了因急性疾病住院的患者应用低分子肝素（LMWH）或fondaparinux预防血栓形成的疗效（表2）。
三个试验入选患者的标准不同，并且入选患者中癌症患者的比例较低。
尽管每项试验均报道预防血栓的治疗可明显降低VTE的风险，但只有一项研究提供了癌症患者预后的资料，且两组相比差异无统计学意义。
2004年ACCP指南明确推荐卧床的癌症患者应用低剂量肝素或LMWH预防VTE。
非卧床的癌症患者全身化疗期间，是否需应用抗凝药物预防VTE？指南建议：1.不推荐常规应用抗凝药物预防VTE。
2.接受沙力度胺（thalidomide）或lenalidomide化疗药物或糖皮质激素的患者发生血栓的风险较高，应给予抗凝治疗预防VTE的发生。
依据目前的循证证据，对于同时应用沙力度胺和化疗药物的肿瘤患者推荐应用LMWH或华法林（使INR达到1.5）。
此推荐是基于骨科术后抗凝预防VTE的研究及一项乳腺癌患者应用华法林抗凝的研究。
3. 目前需要进行针对多发骨髓瘤患者接受沙力度胺或lenalidomide加化疗和（或）激素治疗的大规模的临床试验。
4. 目前急需进行寻找确定非卧床肿瘤患者发生VTE的标记物的研究。
文献综述及分析：低剂量华法林癌症卧床患者应用华法林预防VTE的文献较少。
Levine等报道低剂量华法林可有效降低化疗期间血栓形成的发生率。
在一项双盲、随机研究中，311例化疗的患者，随机接受低剂量华法林（1mg共6周，随后根据INR调整剂量，使INR达1.3~1.9）或安慰剂。
安慰剂组血栓的发生率为4.4%，华法林组为0.65%，后者VTE发生的风险明显下降85%，而且出血的发生率无增加。
LMWH近期欧洲研究者报道了两项双盲、安慰剂对照的试验（TOPIC-1和TOPIC-2）。
入选的患者为乳腺癌转移或非小细胞肺癌Ⅲ期或Ⅳ期的患者。
随机接受6个月LMWH certoparin（每天3000抗Ⅹa单位）或安慰剂，作为化疗相关VTE的一级预防。
结果显示，乳腺癌患者中VTE发生率（4%）在两组间差异无统计学意义，但LMWH组6个月期间大出血的发生率为1.7%，安慰剂组为0%。
肺癌患者LMWH治疗组VTE的发生率为4.5%，安慰剂组为8.3%（P=0.07），LMWH组大出血的发生率为3.7%，安慰剂组为2.2%。
接受外科手术的癌症患者是否应在围手术期给予抗凝治疗预防VTE？指南建议：1. 所有接受恶性肿瘤相关手术的患者都应给予预防血栓栓塞的治疗。
2. 接受腹腔镜手术、腹腔镜检查或开胸时间超过30分钟的患者都应接受低剂量普通肝素或LMWH治疗，除非患者有活动性出血或出血高风险。
3. 抗凝治疗应在术前给予，或者术后尽早实施。
4. 非药物治疗可作为药物治疗的辅助手段，但只有患者因活动性出血有抗凝禁忌证时才能单用非药物手段预防VTE。
5. 联合应用非药物方法与药物治疗可更有效地预防VTE，尤其是针对高危患者。
6. 术后抗凝药物的应用至少持续7~10天。
术后有残留病灶、肥胖或既往有VTE史的高危患者接受腹部或盆腔大手术，抗凝治疗应延长至4周。
文献综述及分析：外科术后VTE的预防包括药物治疗及非药物治疗。
药物治疗包括普通肝素、LMWH、fondaparinux(直接Ⅹa因子抑制剂)及华法林。
普通肝素肿瘤术后患者应用肝素与对照组相比，可使DVT发生率从22%降至9%。
在一项荟萃了10项研究共包括919例癌症患者的研究中，对照组DVT的发生率为30.6%，低剂量肝素组可降至13.6%。
低剂量普通肝素同样可以有效预防PE，包括因肿瘤而实施手术的患者。
在国际多中心研究中，955例癌症亚组患者随机分入低剂量肝素或对照组，对照组PE的发生率为0.8%，而普通肝素组可降至0.1%。
LMWH对比LMWH与普通肝素预防癌症患者DVT疗效的研究提示，两者预防效果基本相似。
已发生VTE的癌症患者如何更好的预防VTE复发？指南建议：1. 已发生VTE的癌症患者应使用LMWH 5~10天作为起始治疗。
2. 至于长期的抗凝治疗，LMWH应使用至少6个月。
如果不能应用LMWH，可应用华法林长期治疗，使INR达2~3。
3. 6个月后对于有转移或接受化疗的活动期癌症患者应给予抗凝治疗。
但这是基于专家的共识，尚缺乏临床试验的证据。
4. 腔静脉滤网的置入仅适用于有抗凝禁忌证或尽管经过长期LMWH治疗仍反复发生VTE的患者。
5. 对于中枢神经系统肿瘤的患者，抗凝治疗仅应用于VTE的患者。
并且应密切监测以减少出血并发症。
抗凝的禁忌证包括：活动性颅内出血，近期的外科手术，有出血倾向（血小板计数<50000/ul）或有凝血疾病者。
6. 对于老年患者，仅在发生VTE后给予抗凝治疗，并且应密切监测及调整剂量以避免抗凝过度及进一步增加出血的风险。
文献综述及分析：LMWH单药治疗与华法林相比，LMWH应用3-6月可更有效地预防VTE复发。
CLOT研究是最大的对比LMWH与华法林在癌症VTE患者中应用的研究。
发生急性、近端有症状的DVT、PE的癌症患者随机分入LMWH随后华法林治疗6个月组或单纯达肝素（dalteparin）治疗组。
6个月的随访期间，华法林组VTE发生率17%，而单纯达肝素治疗组发生率9%，（P=0.002），后者相对风险降低49%。
大出血发生率单用达肝素治疗组6%，华法林组4%，两组差异无统计学意义。
未确诊VTE的癌症患者是否应抗凝治疗以改善生存率？指南建议：1. 不建议无VTE的癌症患者接受抗凝治疗提高生存率。
2. 应鼓励癌症患者参加评价抗凝药物的临床试验。
文献综述及分析：一项回顾性的亚组分析包括了一些小数量近端DVT的癌症患者，应用LMWH治疗6个月死亡率为7%，而普通肝素为44%（P=0.02）。
荟萃分析的结果同样证实LMWH提高生存率的作用优于普通肝素。
表2 住院患者抗凝治疗预防VTE的临床试验文献病例数肿瘤患者安慰剂组事件治疗组事件相对风险P值95% CI MEDENOX57972 (12.4%)43/288 (14.9%)16/291(5.5%)0.37<0.010.22~0.63 PRENENT3706190 (5.1%)73/1473(4.96)42/1518(2.77%)0.550.00150.38~0.8 ARTEMIS849131(15.4%)34/323(10.5%)18/321(5.6%)0.470.0290.08~0.69。
