《中医内科学·水肿病篇》教学方案初探通过分层阐述中医类别高校五年制《中医内科学·水肿病篇》的教学内容、方法与注意事项。
根据教学大纲，分析目前水肿病教学过程中教学准备、概念、病因病机、诊断要点与类证鉴别、辨证论治的教学现状；丰富教学内容，强调重点难点，提出教學思路与创新方法；补充中医水液代谢的生理机制，扩展当代名医的临证经验，形成实用性强、中医特色突出、层次分明的教学方案；使教学活动更加紧密结合经典理论，并与临床实践相呼应，可有效调动学生学习热情，有助于培养实用型临床人才，实现中医内科学教学活动的可持续发展。
[Abstract] This paper hierarchically describes the teaching content，train of method and matters needing attention in the five-year system of “ Chinese medicine internal medicine - edema disease”，to analyze the current situation of teaching preparation，conception，etiology，pathogenesis，diagnosis and syndrome differentiation and treatment based on differentiation of symptoms and signs. According to the syllabus，the teaching contents，emphasizing the key points and difficulties，and putting forward the teaching ideas and methods were expanded，to complement the physiological mechanism of Chinese medicine water metabolism，expand contemporary medical clinical experience，form a strong practical，prominent characteristics of traditional Chinese medicine. Teaching activities can closely combine with classical theory and echo with clinical practice，which can effectively mobilize the enthusiasm of students，contribute to the training of clinical practical talents，in order to realize the sustainable development of teaching activities of traditional Chinese medicine.[Key words] Chinese medicine internal medicine；Edema disease；Teaching plan近年來，随着首都医科大学中医内科学教研室（以下简称“我教研室”）对五年制《中医内科学·肾系病证》教学大纲的教学探索与改革，教学内容虽然突破了以往西化、模糊、晦涩的瓶颈，力求回归中医特色，层次分明，实用性强；但是目前教学方案的弊端是理论与临床无法契合，使学生们难以形成中医辨证思维，从经典学习顺利过渡到临床实践；“水肿病篇”为肾系病证重点章节，学时最长，现就本篇的教学方案、思路、尝试、体会，报道如下。
1 教学准备的创新“水肿病篇”作为肾系病证的开篇，以往教师多采用回顾肾脏生理功能作为铺垫，难以调动学生的学习热情。
我教研室尝试首先设问病名，引入典型水肿病患者图片；再对比水肿型肥胖患者图片，强调仅从望诊上难以明确外形饱满者是否为水肿病人；颠覆学生对水肿病名的不规范认识，造成视觉冲击与传统认知的矛盾，从而调动学习兴趣。
此时再次设问病名概念，给学生深入思考的机会。
2 “水肿病”概念的教学思考2.1 中医内科学教材“水肿病”概念的弊端教材中“水肿病”概念：“水肿是由多种原因导致体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿为主要临床特征的一类病证”[1]。
与“心悸病”等概念相比，缺乏病因病机、形态学鉴别要点及关键临床特征的概括。
2.2 “水肿”病名渊源扩展《诸病源候论》最早提出“水肿病诸候”。
2.3 “水肿病”的形态学特征与鉴别要点大纲要求阐述古代名家对本病的认识。
罗列原文的教学方式往往引起学生反感，如尝试现代化中西结合还原条文本意，更易激发学生积极性。
《灵枢·水胀篇》提出了水肿病的形态学特征：“……目窠上微肿，如新卧起之状，其颈脉动，时咳，阴股间寒，足胫肿，腹乃大，其水已成矣。
以手按其腹，随手而起，如里水之状，此其候也。
”分别插入肾病综合征患者眼睑浮肿、周身水肿、腹水征（外观+影像学）的图片，充血性心力衰竭患者颈静脉充盈图片，使学生直观的了解“水肿病”的多部位形态学表现。
《灵枢·论疾诊尺》提出了“水肿病”形态学鉴别要点：“……按其手足上窅而不起者，风水肤胀也。
”插入典型四肢水肿触诊前后对比图片，解释“窅而不起”即按之凹陷，与开场白水肿型肥胖患者图片相呼应，深化学生记忆。
2.4 加入水液代谢的生理机制掌握水肿病的病机特点首先应从回顾中医水液代谢的生理机制入手。
虽然大纲中忽略了本部分内容，但直接讲病因病机既枯燥艰深又难以引起学生共鸣，大四学生对西医病理生理学中水肿发生机制已有了先入为主的认识，而中医基础理论的记忆早已模糊，切换到中医思维时存在一定的困难和阻力。
我教研室尝试运用动画描述中医基础理论，结合原文，使中医理论鲜活灵动。
设计以《素问·阴阳应象大论篇》：“清阳为天，浊阴为地。
地气上为云，天气下为雨。
雨出地气，云出天气。
”为主题的动画，先宏观说明自然界水的生成有赖阳气蒸腾与阴气敛降，周而复始，生生不息。
根据中医整体观念，人与自然和谐统一，《素问·经脉别论篇》：“饮入于胃，游溢精气，上输于脾。
脾气散精，上归于肺，通调水道，下输膀胱。
水精四布，五经并行，合于四时五脏阴阳，揆度以为常也”。
解释可依据《四圣心源》中的论述：“饮入于胃，脾阳蒸动，化为雾气，而上归于肺。
肺金清肃，雾气洒扬，充灌于经络，熏泽于皮肤，氤氲郁霭，化为雨露。
……膀胱者，水之壑也。
肺气化水，传于膀胱，肝气疏泄，水窍清通，是以肿胀不作。
膀胱之窍，清则开而热则闭”。
其中“脾气散精，上归于肺”与“地气上为云”相应，“通调水道，下输膀胱”与“天气下为雨”相应。
结合形状图表对于水的生成途径：肺的通调、脾的运化、肾的开合、三焦决渎进行阐述，再扩展对于水液代谢出路——肺的宣发使水液从玄府而出，脾的运化使水液从大肠而下；肾的气化使水液从膀胱而去进行归纳，为治疗原则打下伏笔，重建学生对于中医基础理论中水液代谢的印象。
此时设问何脏在水液代谢中起关键作用。
促使学生们带着问题紧跟课堂节奏。
基于以上，我教研室参考旧版教材[2]，提出将水肿病的概念更新为：“水肿是指肺、脾、肾、三焦功能失调，体内水液潴留，泛溢肌肤，表现以头面、眼睑、四肢、腹背，甚至全身浮肿，按之凹陷为特征的一类病证”。
可达到提纲挈领、画龙点睛的教学效果。
3 “水肿病”病因病机的教学思考大纲要求掌握，此部分为本篇难点。
3.1 病机方面大纲中强调水肿病的基本病机为肺、脾、肾三脏功能失调。
细化病机：肺失通调——肺失宣发、汗孔閉阻，肺气不利，水湿壅滞于上焦；脾失转输——脾阳虚弱、饮停中焦；肾失开合——肾阳虚衰、蒸化无力、合多开少、水邪壅滞、膀胱气化无权。
此三脏可以单独发病或合而为病，既可以二脏同病、又常见三脏同病，学生的思路更清晰，再结合《景岳全书·肿胀》所述：“凡水肿等证，乃肺脾肾三脏相干之病，盖水为至阴，故其本在肾；水化于气，故其标在肺；水唯畏土，故其制在脾。
”加深对原文的理解。
讲解水肿病之关键在于肾，与前呼应。
《素问·水热穴论》：“肾者，至阴也；至阴者，盛水也。
”二便为水液代谢的最主要出路，尤其是小便；肾司二便，与膀胱相表里，因此肾脏功能失调，开合不利，是影响水液代谢的关键。
3.2 病因方面首先区分外感三因、内伤三因，外感、内伤常常合而为患。
分别引入《景岳全书·肿胀》《严氏济生方·水肿门》《医宗金鉴·水气病脉证》《医学入门·水肿》原文，使学生理解无论外邪、内伤还是内外两感引起水津敷布、代谢异常而发病；再强调风邪、水湿、疮毒、瘀血；其中风邪、水湿、疮毒既可以是病因又可以是病理因素；另外水肿病常常存在病证转化，因实致虚，因虚致实，借助图表整合病因与病机演变规律。
4 “水肿病”诊断与鉴别的教学思考在大纲中，“水肿病”诊断与鉴别部分被忽略；然而基于医疗安全、病历书写、教学内容，我教研室认为此部分应为教学重点。
4.1 诊断要点思考关于水肿起病顺序的理解：可设问学生水肿病常常先从眼睑或足胫开始，继及四肢全身的原因，扩展眼睑——腠理疏松；足胫——水性润下，插入同一患者眼睑、下肢水肿逐渐发展之周身水肿的图片，使学生印象深刻。
另外讲解水肿重证时可插入腹水征患者图片，配合《灵枢·水胀》：“……腹大，身尽肿，皮厚，按其腹，窅而不起，腹色不变，此其候也”。
再插入充血性心力衰竭患者图片配合《金匮要略·水气病脉证》：“心水者，其身重而少气，不得卧，烦而躁，其人阴肿”。
使经典理论生活化、直观化。
4.2 类证鉴别思考与鼓胀鉴别：教材[1]中无鼓胀鉴别内容，但是在临证工作中二者皆为常见病，且低年资住院医师易混淆，参考旧版教材[2]，加入与鼓胀鉴别的内容。
从肾病综合征患者腹水征外观及对应腹水B超图片与肝硬化患者腹水征外观及对应腹部B超图片对比入手，使学生形成強烈的视觉刺激。
提问二者差异，整理鼓胀皮色苍黄、脉络暴露、肚脐突出3方面特征；再插入两位患者全身照片，学生进一步掌握水肿病患者四肢浮肿，而鼓胀患者四肢消瘦、单腹胀大。
插入《灵枢·水胀》原文：“鼓胀何如？岐伯曰：腹胀身皆大，大与肤胀等也，色苍黄，腹筋起，此其候也。
”《医学心悟·论水肿鼓胀》：“问曰：水肿、鼓胀，何以别之？答曰：目窠与足先肿，后腹大者，水也；先腹大，后四肢肿者，胀也。
然水肿亦有兼胀者，胀亦有兼水者”深化认识。
