血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则更新解读精品课件

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流行病学
念珠菌和曲霉菌是血液病患者IFD最常见致病菌。 国外研究显示真菌血症以念珠菌多见，念珠菌特别是白念 珠菌感染发生率逐步下降，曲霉菌感染发生率逐步升高， 接合菌属、镰刀菌属呈增多趋势。 国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的病原菌以念 珠菌为主。 有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原学的51例 HSCT治疗者中，曲霉菌占36例（70.6%），念珠菌占14 例（27.5%），毛霉菌仍相对少见［9-10］。
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培养
无菌部位标本
血液 抗原检测 血清/脑脊液
诊断标准-确诊
深部组织真菌感染
霉菌：相关组织存在损害时（镜下可见或影像学证据确凿），在针吸或 活检取得组织中，采用组织化学或细胞化学方法检获菌丝或球形体（丝 状真菌）；或在通常无菌而临床表现或影像学检查支持存在感染的部位， 无菌术下取得标本培养结果呈阳性。 酵母菌：从非黏膜组织采用针吸或活检取得标本，通过组织化学或细胞 化学方法检获酵母菌细胞和/或假菌丝；或在通常无菌而临床表现或影 像学检查支持存在感染部位（不包括尿道、副鼻窦和黏膜组织），无菌 术下取得的标本培养结果呈阳性；或脑脊液经镜检（印度墨汁或黏蛋白 卡红染色）发现具荚膜的出芽酵母或血清学隐球菌抗原呈阳性。 肺孢子菌：肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰液中发现肺孢子菌 包囊、滋养体或囊内小体。
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诊断标准-确诊
真菌血症
血液真菌培养检出霉菌（如马尔尼菲青霉、镰刀霉，不包 括其他曲霉菌或青霉属）、血培养酵母（念珠菌属和隐球 菌属）或酵母样菌阳性，同时临床症状及体征符合相关致 病菌的感染。
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临床诊断IFD
因素
诊断标准-临床诊断
具体标准
1.近期发生中性粒细胞缺乏（中性粒细胞计数<0.5×109/L）并持续10d以上 2.接受异基因造血干细胞移植 3.应用糖皮质激素超过3周（0.3mg· kg-１· d－１以上，变应性支气管肺曲霉菌病除外） 4.90d内应用过T细胞免疫抑制剂（如环孢素A、肿瘤坏死因子、某些单抗如alemtuzumab）或 核苷类似物 5.侵袭性真菌感染病史 6.患者同时患有艾滋病或遗传性免疫缺陷（如慢性肉芽肿或联合免疫缺陷病） CT检查至少存在以下3项之一：致密、边界清楚的病变（伴或不伴晕征），空气新月征，空洞 支气管镜检发现以下表现：气管支气管溃疡、结节、伪膜、斑块或结痂 至少符合以下1项：局部出现急性疼痛（包括放射至眼部的疼痛）；鼻部溃疡伴黑痂；从鼻窦侵 蚀骨质，包括扩散至颅内 至少符合以下1项：影像检查提示局灶性病变；MRI/CT检查提示脑膜强化 此前2周内出现念珠菌血症，并伴有以下至少1项：肝/脾牛眼征；眼科检查提示进展性视网膜渗 出 1.在痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷取物、窦吸取物中发现至少以下1项提示霉菌感染：发现 真菌成分显示为霉菌、培养提示霉菌 2.痰或支气管肺泡灌洗液经培养新型隐球菌阳性或经直接镜检/细胞学检查发现隐球菌

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2020/6/10
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流行病学
HSCT的患者中，确诊和临床诊断IFD的发生 率为7.7%，拟诊IFD发生率为19.0%；
allo-HSCT和auto-HSCT1个月内IFD发生率相 近，在移植6个月后，allo-HSCT治疗者的确 诊和临床诊断IFD的累积发生率显著高于autoHSCT（9.2%比3.5%）；
✓ 国内多中心研究显示，血液病化疗患者IFD的 病原菌以念珠菌为主。
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✓ 有研究报道，确诊和临床诊断IFD且明确病原 学的51例HSCT2治020疗/6/10者中，曲霉菌占36. 例
流行病学
✓ IFD是血液系统恶性肿瘤患者重要死亡原因之 一，国外数据显示过去20年中IFD病死率整体 呈下降趋势，但HSCT后IFD病死率仍高达 50%。
血液病/恶性肿瘤患者 侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原
则（第五次修订版）
1
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背景
侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD）系指真菌侵入人体，在组织、器官或血液 中生长、繁殖，并导致炎症反应及组织损伤的感 染性疾病。
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2020/6/10
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背景
参照： 欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG） 美国真菌病研究组（MSG）标准 美国感染性疾病学会（IDSA）指南 欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南 对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
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✓ 接受allo-HSCT患者中，非血缘供体移植、粒
2020/6/10
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目录
➢ 流行病学 ➢ 诊断标准 ➢ IFD的治疗 ➢ IFD的疗效评估
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2020/6/1➢ 临床诊断 ➢ 拟诊 ➢ 未确定

影像学：血管侵袭性 vs.气道侵袭性改变
一项法国的前瞻性研究 (2012)
❖ 入选根据EORTC/MSG标准（2008），诊断为确诊
或临床诊断侵袭性曲霉病的患者（N=55）
❖ 基线时所有患者均行胸部HRCT检查，并在HRCT检
查24小时内进行纤维支气管镜检查
❖ 研究目的：1. 评估患者特征与HRCT表现的关系；
2. 评价患者特征与真菌学检查的关系；
Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-1837
影像学：血管侵袭性 & 气道侵袭性
血管侵袭性
气道侵袭性
• 至少一个伴或不伴晕征大结节病灶
• 小叶中心小结节，有/无树芽征，无晕征大结节
Bergeron A, et al. Blood 2012; 119(8): 1831-1837
- IFD<3~5%：不推荐；>10%：强烈推荐预防
• 中国CAESAR研究证据：
- 化疗组：低危患者预防治疗无获益；中高危患者预防获益
- 造血干细胞移植组：预防治疗显著获益
预防治疗
•
•
预防治疗获益最大：10–15% = 强烈推荐预防
预防治疗获益：5~10% = 推荐预防
•
预防治疗获益较少：<3~5% = 不推荐预防
指南主要内容
• 流行病学
• 诊断标准
• IFD治疗
• IFD疗效评估
指南主要内容
• 流行病学：流行病学特征；危险评估
• 诊断标准：诊断标准；影像学；微生物学
• IFD治疗：
预防治疗；经验治疗；诊断驱动治疗；确诊治疗
• IFD疗效评估
中国IFD流行病学

血液病/恶性肿瘤患者 侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则
1
背景
侵袭性真菌病（invasive fungal disease IFD）系指 真菌侵入人体，在组织、器官或血液中生长、繁殖，并导致 炎症反应及组织损伤的感染性疾病。
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2
背景
参照： 欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG） 美国真菌病研究组（MSG）标准 美国感染性疾病学会（IDSA）指南 欧洲白血病抗感染委员会（ECIL）等指南 对我国2013年版侵袭性真菌病的诊断标准与治疗原则[7]进行了再次修订。
检查/标本
镜检/无菌部位标本
培养
无菌部位标本
血液 抗原检测 血清/脑脊液
霉菌
酵母菌
针吸标本或活检标本、组织 病理学、细胞病理学或直接 镜检显示真菌菌丝或黑色酵 母样菌，伴随组织损害证据
在本版诊治原则中，结合我国在恶性血液病IFD流行病学的最新研究进展[89]，在诊断体系中保留了确诊（proven）、临床诊断（probale）及拟诊 （possible），并沿用未确定（undefined）的诊断分层；治疗方面则按 预防治疗（antifungal prohylaxis）、经验治疗（empirical antifungal therapy）、诊断驱动治疗（diagnoticdriben antifungal therapy）及 目标治疗（targeted antifungal therapy）的策略进行分层和修订。
拟诊IFD
+
特征性改变
-
-
诊断驱动治疗
临床诊断 IFD
+
特征性改变
+
-
目标治疗
确诊IFD

侵袭性曲霉患者在血液科和ICU最为常见
1994-1999年法国一项前瞻性流行病学调查结果
血液科 ICU 免疫科 6.0% 15.00% 感染科 其它科室(包括内科/呼吸科) 12.0%
4.0%
63.0%
Cornet m et al. J Hosp infect. 2002;514:288-296
IFI感染率和死亡率
肺孢子菌
肺组织标本染色、支气管肺泡灌洗液或痰 液中发现肺孢子菌包囊、滋养体或囊内小 体。
真菌血症
血液真菌培养呈霉菌（不包括曲霉菌属和 除马尼非青霉的其他青霉属）、念珠菌或 其他酵母菌阳性，同时临床症状及体征符 合相关致病菌的感染。
临床诊断IFI
至少符合1项宿主因素 如:中性粒细胞减少;之前
中国血液病恶性肿瘤患者侵袭性真菌感 染的诊断标准与治疗原则
中国侵袭性真菌感染工作组名单：
上海复旦大学附属华山医院感染科（翁心华）、 北京协和医院感染科（王爱霞）、上海交通大学 附属瑞金医院血液科（沈志祥）、北京大学人民 医院血液科（黄晓军）、中国医学科学院血液病 医院（韩明哲）、哈尔滨血液病肿瘤研究所（马 军）、苏州大学附属第一医院血液科（吴德沛）、 南方医科大学南方医院血液科（孟凡义）、北京 协和医院检验科（徐英春）、北京医院检验科 （张秀珍）、四川大学华西医院血黄 河）
酵母菌种类变化
九十年代最引人注目的是酵母菌种类发生了明显的 变化，白念珠菌比例减少，上升的： 菌名 85-92年 (％) 96-2002年(%) 白念珠菌 80-90 43-75 热带念珠菌 10-13 10-15 近平滑念珠菌 1-6 14-21 光滑念珠菌 3-4 12-24 克柔念珠菌 1 5-27 葡萄芽念珠菌 1 2-5 新型隐球菌 1 1-5

血液病恶性肿瘤患者侵袭 性真菌病的诊断标准与治 疗原则第五版详解演示文
稿
第一页，共43页。
（优选）血液病恶性肿瘤 患者侵袭性真菌病的诊断 标准与治疗原则第五版
第二页，共43页。
背景
参照：
欧洲癌症研究和治疗组织-感染性疾病协作组（EORTC-IDG） 美国真菌病研究组（MSG）标准
美国感染性疾病学会（IDSA）指南
此前2周内出现念珠菌血症，并伴有以下至少1项：肝/脾牛眼征；眼科检查提示进展性视网膜渗出
1.在痰、支气管肺泡灌洗液、支气管刷取物、窦吸取物中发现至少以下1项提示霉菌感染：发现真菌成 分显示为霉菌、培养提示霉菌
2.痰或支气管肺泡灌洗液经培养新型隐球菌阳性或经直接镜检/细胞学检查发现隐球菌
血浆、血清、支气管肺泡灌洗液或脑脊液检测GM阳性
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血清G试验阳性
隐球菌荚膜多糖抗原阳性
诊断标准-拟诊&未确定
拟诊IFD
• 具有至少1项宿主因素、1项临床标准，而缺乏微生物学标准。
未确定IFD
• 具有至少1项宿主因素，临床证据及微生物结果不符合确诊、临 床诊断及拟诊IFD标准。
第十九页，共43页。
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诊断标准-影像学和微生物
血清GM试验为常规IFD尤其是侵袭性曲霉菌病（invasive aspergillosis ,IA）筛选试验，适用于具有IFD高危因素的成人或儿 童患者（如血液恶性疾病化疗或接受HSCT）。
对接受广谱抗真菌药物预防治疗患者，推荐更具临床指导意 义的肺泡灌洗液GM试验。血清G试验也推荐为IA筛选试验，不具 有IA特异性。GM/G试验对IFD阴性预测价值更高，因此GM/G 试验结果阳性时诊断IFD需联合临床、影像学或其他微生物学指标。