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,.居民健康档案封面个人基本信息表姓名：编号□□□-□□□□□健康体检表姓名：编号□□□-□□□□□就诊者的主观资料：就诊者的客观资料：评估：处理计划：医生签字：接诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民由于急性或短期健康问题接受咨询或医疗卫生服务时使用，以能够如实反映居民接受服务的全过程为目的、根据居民接受服务的具体情况填写。
2．就诊者的主观资料：包括主诉、咨询问题和卫生服务要求等。
3．就诊者的客观资料：包括查体、实验室检查、影像检查等结果。
4．评估：根据就诊者的主、客观资料作出的初步印象、疾病诊断或健康问题评估。
5．处臵计划：指在评估基础上制定的处臵计划，包括诊断计划、治疗计划、病人指导计划等。
姓名：编号□□□-□□□□□会诊原因：会诊意见：会诊医生及其所在医疗卫生机构：医疗卫生机构名称会诊医生签字责任医生：会诊日期：年月日填表说明：1．本表供居民接受会诊服务时使用。
2．会诊原因：责任医生填写患者需会诊的主要情况。
3．会诊意见：责任医生填写会诊医生的主要处臵、指导意见。
4．会诊医生及其所在医疗卫生机构：填写会诊医生所在医疗卫生机构名称并签署会诊医生姓名。
来自同一医疗卫生机构的会诊医生可以只填写一次机构名称，然后在同一行依次签署姓名。
双向转诊单----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------存根患者姓名性别年龄档案编号家庭住址联系电话于年月日因病情需要，转入单位科室接诊医生。
转诊医生（签字）：年月日----------------------------------------------------------------------------------------------------------------------双向转诊（转出）单（机构名称）：现有患者性别年龄因病情需要，需转入贵单位，请予以接诊。
(完整版)社区健康档案表介绍社区健康档案表是用于记录居民健康状况和个人信息的重要工具。
通过填写社区健康档案表，社区工作人员可以更好地了解居民的健康需求，提供相应的健康服务和指导。
档案表内容社区健康档案表的内容包括：1. 居民信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便进行个体化的健康管理和服务。
居民信息：包括姓名、性别、年龄、身份证号码、联系方式等基本信息，以便进行个体化的健康管理和服务。
2. 既往病史：记录居民过去的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便社区医生或护士在提供健康服务时能更好地了解居民的健康状况。
既往病史：记录居民过去的疾病史，如高血压、糖尿病、心脏病等，以便社区医生或护士在提供健康服务时能更好地了解居民的健康状况。
3. 家族病史：记录居民家族中是否有遗传性疾病或常见病，如癌症、某些遗传性疾病等。
这有助于及早发现和预防可能的健康风险。
家族病史：记录居民家族中是否有遗传性疾病或常见病，如癌症、某些遗传性疾病等。
这有助于及早发现和预防可能的健康风险。
4. 生活惯：包括吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等方面的惯记录，以便评估居民的生活方式对健康的影响，并提供相关的健康指导。
生活习惯：包括吸烟、饮酒、饮食、体育锻炼等方面的习惯记录，以便评估居民的生活方式对健康的影响，并提供相关的健康指导。
5. 体格检查：记录居民的身高、体重、血压等基本指标，以便评估居民的身体状况，及时发现潜在的健康问题。
体格检查：记录居民的身高、体重、血压等基本指标，以便评估居民的身体状况，及时发现潜在的健康问题。
6. 就诊记录：记录居民的就诊情况，包括就诊日期、就诊医院、诊断结果等。
这有助于社区医生或护士更好地了解居民的医疗历史并提供相应的健康建议。
就诊记录：记录居民的就诊情况，包括就诊日期、就诊医院、诊断结果等。
这有助于社区医生或护士更好地了解居民的医疗历史并提供相应的健康建议。
使用方法社区健康档案表应由居民本人填写。
填写说明：一、基本要求1、档案在填写时一律使用钢笔或圆珠笔，不得用铅笔或红色笔书写（改错时可以用红笔，但不能用红笔写名字）。
字迹清楚，书写工整。
数字或代码一律用阿拉伯数字书写（如1、2、3……）。
数字和编码在填写时尽量不要超出格外，如果数字填错，用双横线将整笔数码划去，并在原数码上方工整填写正确的数码，切勿在原数码上涂改。
注：①档案内的所有项目，在填写时如果不确定填写内容是否正确，提倡宁可空项，不能胡乱填入，毕竟填空容易纠错困难！！！②档案内的项目如果填写错误，请直接在错误项上划双横线“＝”，并将正确的内容填写在其正上方即可；如果是建档对象的信息发生了变更，比如：建档对象在建立基础档时登记的身份证号码是一代身份证，现在其身份证号码更替为二代身份证，则同样在其原来登写的一代身份证上划双横线“＝”，将现在的二代号码填写在正上方，同时，要在填写正确的号码后面注明信息更正人，并标注更正时间，如下图：错误修改方式：信息更正方式：2、在居民健康档案的各种记录表中，凡有备选答案的项目，应在该项目栏的“□”内填写与相应答案选项编号对应的数字，比如：性别为男，应在性别栏“□”内填写与“1男”对应的数字编号1。
对于选择备选答案中“其他”或者是“异常”这一选项者，应在该选项留出的空白处用文字填写相应内容，并在项目栏的“□”内填写与“其他”或者是“异常”选项编号对应的数字编号，比如：填写“个人基本信息表”中的既往疾病史时，若该居民曾患有“腰椎间盘突出症”，则在该项目中应选择“其他”，既要在“其他”选项后写明“腰椎间盘突出症”，同时在项目栏“□”内填写数字13。
对各类表单中没有备选答案的项目用文字或数据在相应的横线上或方框内据情填写。
3、在为居民提供诊疗服务过程中，涉及到疾病诊断名称时，疾病名称应遵循国际疾病分类标准ICD-10填写，涉及到疾病中医诊断病名及辨证分型时，应遵循《中医病证分类与代码》（GB/T15657－1995，TCD）。
个人编号□□□□□□-□□□□□□-□□□□-□□苏州市***社区卫生服务中心个人慢病（健康）档案姓名单位单位地址邮编永久住址建档日期建档医务人员姓名二O 年月1填写说明1、用蓝黑或黑色钢笔填写或修改。
2、修改时，用单线消除需修改内容，使修改前的内容仍清晰可见，然后将修改的内容写在其附近，并注明修改日期，签名。
不得使用涂改液或涂改带。
例：将体重72.5㎏改为62㎏：0 7 2 . 5，062.0，签名，修改日期。
注意填全所有项目。
数字缺位一律用“0”补齐。
例：患者血压为126/82㎜Hg，则填入：血压1 2 6 / 0 8 2 ㎜Hg3、回答选择问题时请在“□”内，打“×”。
4、日期书写方式：年/月/日（如2003年10月2日：2003/10/2）5、时间采用24小时制，例：上午9点：09：00；晚上8点半：20：30***社区卫生服务中心个人编号：□□□□□□□□□□□□□□□□□□省市区社区服务点付费方式家庭号个人号一．社会人口学信息1.01 姓名：1.02 性别：□女□男1.03出生日期：□□□□年□□月□□日或年龄□□岁1.04出生地：1.05单位：1.06家庭地址：1.07联系电话：单位家手机/小灵通紧急联系人1.08 身份证号（或其它有效证件）：□□□□□□□□□□□□□□□□□□1.09 民族：□汉□回□其他（家庭成员为不同民族者，以公安部门登记的为准）1.10 婚姻状况（仅选一项）：□未婚□在婚□丧偶□分居□离婚（“在婚”包括法律未婚但事实同居1年以上者；“分居”指因夫妻感情因素而造成的且时间超过3个月者、不包括夫妻因工作关系而导致的二地分离）1.11生育状况：□已育有子女□未育1.12 国籍1.13你完成的正规教育的程度（仅选择最高学历）：□小学以下及文盲□小学□初中□高中/中专/技校/职高□大专/本科□硕士及以上（文化程度的判断以所获得的最高文凭为准、在读生视作同等毕业生、未能获得文凭而中途辍学者视同下一级文化程度）1.14有无宗教信仰：□无□有如有宗教信仰：系□佛教□基督教□伊斯兰教□其他：1.15个人属性：□普通居民□城镇低保对象□烈军属□城镇残疾人□城镇伤残军人□公务员1.16主要医疗费用支付方式：□市劳动局□城镇□居民；□市卫生局□特约□非特约□区公费医疗□特约□非特约；□自费□商业保险1.17家庭成员数□□家庭年度总收入元/年家庭年度总的消费性支出元/年家庭年度用于日常饮食的支出元/年（家庭成员指生活在一起且享用共同的生活、饮食支出5年以上家庭人员；保姆一类的临时人员不算；.家庭消费性支出＝家庭年度总的支出－投资性的支出；用于饮食的消费性支出是指购买与日常饮食直接相关的费用支出，包括购买各种食物、各种菜类、各种饮品和水电气等项目的支出）1.18血型：□ O型□ A型□ B型□ AB型□ RH- □ RH+1.19主要工作：□脑力劳动（一般机关事业单位、办公室管理）□轻体力劳动（老师、公安、公司白领、工厂管理）□中体力劳动（体育老师、市场人员、一般工人、经常活动职业）□重体力劳动（农民、搬运、机械、装载）□卧床□其他1.20所属医疗点：□医院本部□其它1.21源社区1.22居委会1.23所属派出所二．既往史（个人病史）（以一级或以上医疗机构的描述病历记载为准、一级以下医疗机构描述的“患病状态”不能作为确诊患病、同时有多家医疗机构描述的，无论各自的描述是否一致，以最高级医疗机构的描述为准）2.1.01你是否患有高血压：□否□是（收缩压≥140mmHg(18.67Kpa)，舒张压≥90mmHg(12KPa)，或正在服用降压药物。
