工伤1-4级劳动仲裁申请书
劳动仲裁申请书
申请人：xxx，男，19xx年xx月xx日生，x族，身份证号码xxxxxxxxxxxxxxxxxx，住xx省xx市xx镇xx村x组，系xxxxx单
位职工。
被申请人：xxxxx单位地址：单位地址
法人代表：xxx联系电话xxxxxxxxxxx
申请仲裁事项
(一)请仲裁委员会依法解除申请人与被申请人的劳动关系;
(二)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人一次性伤残补助金人民币23520元;
(三)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人一次性工伤医疗补助金和伤残就业补助金人民币16800元;
(四)请仲裁委员会衣服裁决被申请人支付申请人的停工留薪工资人民币6720元;
事实及理由
请人按计件支付申请人的工资(每月结算一次，平均3360以上)。2010年5月6日，在井下1902采面作业时，手指被木料砸伤
经六盘水市劳动能力鉴定委员会于2010年10月28日鉴定为
工伤，伤残等级为十级。在伤残等级作出后，申请人多次联系被申请
人均以种种理由推诿。
根据《中华人民共和国劳动合同法》及相关规定，被申请人的
行为已经侵害了申请人的合法权益，现申请人为维护自身合法权益，
特向贵委提起仲裁，望贵委依法支持申请人的请求。
此致
xxxxx仲裁委员会
申请人：xxx
20xx年x月x日
工伤事故劳动争议仲裁申请书
申请人：刘青云，男，1964年4月23日出生，汉族，住址：湖南省隆回县司门前镇大茅坪村4组20号。
被申请人：广州XXX物流有限公司
住所地：广州市黄埔区XX路XX号XXx房
法定代表人：罗广耀
仲裁请求：
一、请求裁决解除申请人与被申请人之间的劳动关系，并裁决被申请人向申请人支付经济补偿金11250元(4500元/月×2.5个月);
二、请求裁决被申请人向申请人支付未签订劳动合同的11个月(从2009年9月至2011年8月)双倍工资差额49500元(4500元/月×11个月);
三、请求裁决被申请人向申请人支付停工留薪期工资27000元(4500元/月×6个月);
四、请求裁决被申请人向申请人支付2011年1月4日至2011年7月15日的医疗费36935.59元、交通费1378元、住院伙食补助费5145元(50元/天×70%×147天)、劳动能力鉴定费390元;
五、请求裁决被申请人向申请人支付护理费147600元(4100元/
月×30%×12个月×10年);
六、请求裁决被申请人向申请人支付一次性伤残补助金81000元(4500元/月×18个月);
七、请求裁决被申请人向申请人支付伤残津贴405000元(4500
元/月×75%×12个月×10年);
八、请求裁决被申请人向申请人支付一次性工伤医疗补助金54000元(4500元/月×12个月);
以上各项合计819198.59元。
事实与理由：
申请人刘青云于2009年8月入职被申请人广州XX物流有限公司，工作岗位是搬运工，月工资为4500元，但被申请人一直未与申请人
签订劳动合同。2011年1月4日上午9点上班时，刘青云在公司仓
库F1号库内装卸货物时从5米高的货物堆上掉下，当时由120急救
车接往中山大学附属第一医院黄埔院区治疗，经医院诊断为：一、
重型开放性颅脑损伤1、右侧额颞叶脑挫裂伤硬膜外下积血2、左颞
叶脑挫裂伤蛛网膜下腔出血3、颅底骨折鼻漏4、右眼眶内侧壁颧突
鼻骨骨折5、右侧额部头皮挫裂伤;二、右中上肺创伤性湿肺、胸腔
积血;三、右侧6、7肋骨骨折;四、有肩锁关节脱位;五、右侧髋臼
撕脱骨折。由于申请人无力负担继续治疗的费用，被医院强行要求
出院。申请人共住院147天，住院期间需要护理。医院建议继续康
复治疗，加强营养，需专人陪护。2011年3月1日，申请人的受伤
事故已被认定为工伤事故。2011年7月29日，申请人经过广州市
劳动能力鉴定委员会鉴定伤残等级为四级，护理等级为四级，停工
留薪期从2011年1月4日起至2011年7月4日止。
此致
广州市黄埔区劳动争议仲裁委员会
申请人：刘青云
年月日
