科室死亡病例讨论记录之欧阳光明创编

骨科死亡病例讨论记录范文病例简介：患者姓名：张某某性别：男年龄：65岁入院时间：2023年3月1日出院时间：2023年3月15日（出院后因并发症去世）死亡时间：2023年3月20日死亡原因：骨折术后并发症导致多器官功能衰竭病史摘要：患者因“外伤后左股骨骨折”入院。

患者于2023年2月28日不慎摔倒，伤及左侧股骨。

入院时，患者疼痛难忍，活动受限。

既往有“高血压、糖尿病”病史，长期口服药物治疗，血糖、血压控制尚可。

检查结果：1. 体格检查：左侧股骨明显肿胀，有压痛，股骨远端畸形，局部皮肤无破溃。

2. 影像学检查：X线片显示左侧股骨骨折。

3. 实验室检查：血常规、尿常规、肝功能、肾功能、电解质正常。

诊断：1. 左侧股骨骨折2. 高血压病3. 糖尿病治疗经过：患者入院后，完善相关检查，于2023年3月5日在全身麻醉下行“左侧股骨骨折切开复位内固定术”，术后给予抗感染、止痛、降压、降糖等对症治疗。

术后第一天，患者出现呼吸急促，体温升高，血压升高，血糖波动较大，经积极处理，症状有所缓解。

术后第五天，患者出现意识模糊，呼吸困难，心率失常，紧急给予心肺复苏，并转重症医学科进一步治疗。

死亡原因分析：患者术后并发症导致多器官功能衰竭，最终导致死亡。

具体原因如下：1. 术后感染：患者术后出现呼吸急促、体温升高，提示可能存在感染。

术后感染是骨折术后常见的并发症，如未及时发现并处理，可导致病情恶化。

2. 高血压：患者长期高血压病史，术后血压控制不稳定，导致心脏负担加重，最终导致心率失常。

3. 糖尿病：患者长期糖尿病病史，术后血糖波动较大，未得到良好控制，导致免疫力下降，容易发生感染。

4. 营养不良：患者术后营养摄入不足，导致免疫力下降，容易发生感染。

讨论：1. 术后感染：术后感染是骨折术后常见的并发症，早期发现、早期治疗至关重要。

在本案例中，患者术后感染未能及时发现，导致病情恶化，最终导致死亡。

今后在临床工作中，应加强对术后患者的观察，及时发现并处理并发症。

死亡病历讨论记录范文讨论时间：具体时间讨论地点：具体地点主持人：主持人姓名参加人员：参会人员姓名病历摘要：患者_____，性别_____，年龄_____岁，因_____入院。

入院诊断为_____。

患者入院后给予了_____等治疗措施。

但病情逐渐恶化，最终于_____死亡。

主管医师汇报病情：患者于入院日期因主要症状入院。

入院时患者神志清晰/模糊，生命体征为：体温具体温度，脉搏具体次数，呼吸具体次数，血压具体数值。

查体发现阳性体征。

入院后完善相关检查，结果显示检查结果。

治疗上，我们给予了具体治疗方案。

在治疗过程中，患者出现了并发症/病情变化，我们采取了相应处理措施。

然而，患者病情仍持续恶化，最终于死亡时间心跳呼吸停止，经抢救无效死亡。

各位医师发言：医师 1：从患者的病史和检查结果来看，诊断明确。

但在治疗过程中，对于某种药物/治疗措施的使用剂量和时机，我认为可以进一步探讨。

医师 2：患者出现的并发症具体并发症名称，可能与患者本身的基础疾病以及治疗的应激反应有关。

但我们在早期的监测和预防方面，或许还存在不足。

医师 3：从影像学检查结果分析，患者的病情进展速度超出了我们的预期。

是否存在一些潜在的因素影响了治疗效果，比如患者的个体差异、合并的其他未被发现的疾病等，值得我们思考。

医师 4：在护理方面，我们对患者的病情观察和护理措施是否足够及时和全面，也需要进行反思。

例如，对于患者的心理护理，是否可以做得更好，以提高患者的依从性和治疗信心。

医师 5：患者的死亡给我们带来了很大的教训。

在今后的工作中，对于类似病情的患者，我们应该更加密切地观察病情变化，及时调整治疗方案，加强多学科的协作。

主持人总结：本次死亡病历讨论，大家都发表了很有价值的意见。

通过对该病例的深入分析，我们认识到在诊断、治疗、护理等多个环节存在的问题和不足之处。

在诊断方面，我们要更加细致全面，避免遗漏潜在的疾病因素。

治疗上，要根据患者的个体情况，精准选择治疗方案和药物剂量，密切观察治疗效果，及时调整。

慢性支气管炎,伴肺部感染合并呼吸衰竭护理病历。

欧阳光明（2021.03.07）【病人资料】李玉龙，男性，65岁，农民。

主诉：咳嗽，咳痰20年，加重两周，发热1周，神志恍惚1天入院。

详细资料：自20年前有咳嗽，咳白色泡沫样痰。

每逢劳累，气候变化或受凉后，咳嗽咳痰加重。

冬季病情复发，持续2~3个月。

六年前开始有气喘，起初在提重物和快步行走时气促。

以后逐渐加重，平地行走稍快即感气喘，易疲劳，基本不再下地干活。

平时服用氨茶碱等药后症状可减轻。

2周前因受凉后咳嗽,咳痰加重。

痰呈黏液黄脓状，不易咳出，每日量约30ML,有胸闷，动则气促。

1周来发热，体温38 ℃左右，伴头痛。

入院前一天家人发现神志模糊，嗜睡。

既往无肺炎，肺结核和过敏史，无高血压，无心脏病史。

生活习惯与自理程度：吸烟史40余年，每天一包，已戒3年。

6年来因疾病逐渐加重，不能从事农活，但生活自理，病情加重时需要家人照顾。

心理社会评估：平时外出减少，与周围邻居间交往减少，故心情较抑郁，讲话少。

家人对病人照顾较好，经济上得到子女帮助。

身体评估：T:38.7 ℃ P:100 次/min R:26 次/分 ,BP18.0/12.0 kPa .神志恍惚，营养一般，皮肤弹性稍差，呼吸急促，口唇紫绀，胸廓呈桶状，呼吸运动减弱，呼气延长，两肺可听到散在的哮鸣音和干啰音。

右下肺部可听到细湿罗音。

剑突下心搏，心音遥远，心律齐，心率100 次/min ，腹软，肝脾未触及，肝颈返流综合征阴性，两下肢无水肿。

实验室检查：血常规：WBC15.0*109/L N90% L10%X线胸片：肋间隙水平增宽，膈肌低平，两肺透亮度增加，肺血管纹理增多，增粗和紊乱。

右下肺小的淡片状阴影，心脏呈垂直，心影狭长。

动脉血气分析：ph7.31,PaO2 6.67kPa， PaCO2 8.35kPa入院诊断：(1）慢性支气管炎，伴肺部感染；（2）阻塞性肺气肿；（3）呼吸衰竭。

目前主要采取抗感染，解痉平喘，祛疾及呼吸兴奋剂治疗。

病例阐发欧阳光明（2021.03.07）患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然呈现胸痛，水平剧烈，不克不及缓解，伴年夜汗淋漓，乏力，来院急诊。

既往有青霉素过敏。

否定手术外伤史。

否定输血史。

否定结核、肝炎、伤寒等沾染病。

否定高血压、高血脂症、糖尿病病史。

有胃食管返流病、萎缩性胃炎病史。

预防接种患者不克不及回忆。

出身原籍，久居上海。

否定疫水疫地接触史，有吸烟史数十年，200支一年，否定饮酒史。

家人均健康，否定家族遗传病。

体格检查：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。

神志清、体型偏胖，无贫血貌，皮肤巩膜无黄染出血点。

浅表淋凑趣未及肿年夜。

咽无充血，扁桃体不年夜。

颈软，平卧位颈静脉充盈明显，气管居中，甲状腺不年夜。

胸廓无畸形，双肺呼吸音低。

未闻及干湿罗音。

心界不年夜，未见抬举样搏动，心率74次/分，律齐，各瓣膜区未及明显杂音。

腹隆软，无压痛，肝脾肋下未触及，肝区扣痛（），murphy’s征（），移动性浊音()，双下肢未见浮肿。

实验室检查及其他检查：CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。

心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v26胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。

请问：1.列出医疗诊断？2. 怎样采取科学的护理工作办法为病人进行整体护理？谜底：1．急性心肌梗死。

2．护理评估：主观资料：患者，男，60岁，五小时前无明显诱因突然呈现胸痛，水平剧烈，不克不及缓解，伴年夜汗淋漓，乏力。

有吸烟史数十年，200支一年。

客观资料：T：36.8℃，P：74次/分，R：45次/分，BP：90/60mmHg。

体型偏胖，平卧位颈静脉充盈明显。

双肺呼吸音低。

CK：190U/L，AST：30U/L，LDH：300U/L，WBC：11×109/L。

心电图：Ⅱ、Ⅲ、avF导联ST段弓背向上抬高，v26胸前导联ST段压低，V3R、V4R、V5RST段抬高。

案例阐发题1、男性，65岁。

晨起跑步中途突然呈现胸骨后疼痛，伴呕吐、冷汗和濒死感，继续1小时不缓解而急诊入院。

护理查体：T37.6℃，脉搏40次/分，呼吸16次/分，血压12.0/8.0kPa。

年夜汗淋漓，面色惨白，口唇轻度发绀，痛苦脸色。

帮助检查：血白细胞10.0×109/L，中性67%，淋巴23%。

ECG示II、III、aVF导联ST段弓背向上抬高，并有深而宽的Q波，I、aVL导联ST 段压低，偶见室性早搏。

(1)该病人最可能的临床诊断是什么？(2)如果你是当班护士，应作何处理？谜底：（1）心肌梗死。

（2）①指导患者绝对卧床休息，避免挪动转移；②给予”中流量继续吸氧”；③进行心电监护，密切监测血压、呼吸、心率/律变更，④监测记录尿量、⑤注意意识等修改；⑥迅速建立静脉通道抽取各种标本；⑦通知医生⑧遵医嘱给予抗心律失常药物，扩容、镇静、止痛、溶栓治疗等治疗；⑨给病人及家属心理安抚，指导其规画住院手续⑩通知病区或介入室，做好下一步处理准备。

病情平稳后，护送入CCU进一步观察治疗。

2、某女性40岁，突然发冷、高热、伴腰痛，尿频、尿急、尿痛。

肾区有压痛及叩击痛。

体温40度，尿卵白（+）。

镜检:白细胞成堆，白细胞管型可见，肾功能正常，中段尿培养有年夜肠埃希菌，菌落计数＞109/ml。

（1）写出可能的医疗诊断（2）写出两个主要的护理诊断（3）制定护理办法谜底：（1）急性肾盂肾炎（2）护理诊断：体温过高：与急性尿路感染有关疼痛：尿痛、肾区痛与尿路感染有关⑶护理办法：①高热护理：进行物理降温，乙醇擦浴，冰袋放在年夜血管处，需要时可遵医嘱给予药物降温。

②严密观察病情：生命体征、出汗情况、神志，面色等③休息与饮食护理：卧床休息；多饮水，每天饮水量＞2000 ml，尿量增多可冲刷尿路，减少炎性排泄物对膀胱安慰；碱化尿液；给予高卵白、高维生素、清淡易消化饮食。

④心理护理，分离病人注意力，听音乐、做松弛术以助减轻症状。

会议纪要
会议日期：XXXX年X月X日会议地点：XXX会议室主持人：XXX参与人员：XXX、XXX、XXX、XXX
会议议程：
1.讨论近期发生的死亡病例。

2.分析病例原因，总结经验教训。

3.提出改进措施，提高医疗服务质量。

讨论内容纪要：
●病例介绍：
●病例编号：XXX
●患者姓名：XXX
●病情简述：XXX
●死亡原因：XXX
●原因分析：
●诊断失误：XXX
●治疗措施不当：XXX
●病情恶化时家属沟通不足：XXX
●经验教训：
●提高早期诊断的准确性。

●优化治疗措施，确保治疗效果。

●加强与患者家属的沟通。

●改进措施：
●定期开展病例讨论会，分享经验教训。

●加强医护人员培训，提高医疗水平。

●建立完善的家属沟通机制。

会议总结：本次会议对近期发生的死亡病例进行了深入的讨论和分析，总结了经验教训，提出了具体的改进措施。

希望大家能够认真执行这些措施，提高医疗服务质量，减少类似事件的发生。

肝脂肪变性欧阳光明（2021.03.07）诊断依据：1.部分肝细胞胞质内出现大小不等的圆形空泡；2.某些空泡较大，将细胞核挤压变扁且位于细胞边缘，酷似脂肪细胞；3.细胞核的结构仍属正常。

肾贫血性梗死诊断依据：1.梗死区的肾小球、肾小管轮廓隐约可辨，梗死区中心肾小球的细胞核均已溶解消失；2.近梗死区边缘尚可见浓染、缩小的细胞核(核固缩)；3.梗死部分呈楔形；4.梗死区与非梗死区交界处，有大量白细胞浸润及充血现象。

肉芽组织诊断依据：1.镜下可见大量新生毛细血管，内皮细胞较大，细胞核着色较淡，管腔大小不一，常含有红细胞，血管多向表面呈垂直方向走行；2.新生毛细血管周围有较多的成纤维细胞，呈星形或梭形，细胞核为椭圆形、淡染；3.尚可见一些巨噬细胞、中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞浸润；4.表面覆盖少量的纤维素，其中混有少量中性粒细胞。

支气管鳞状上皮化生诊断依据：1.部分支气管粘膜被覆的假复层纤毛柱状上皮为复层鳞状上皮所取代，靠近基底膜有柱状多角形细胞，靠近腔面有鳞状上皮；2.支气管壁有慢性炎性细胞浸润。

急性肺淤血水肿诊断依据：1.肺泡间隔的毛细血管以及肺间质内的小静脉均扩张和充盈血液；2.部分肺泡腔内有均匀红染的水肿液及少量巨噬细胞；3.高倍镜下，肺泡间隔毛细血管横断面上可见数个并列的红细胞，肺泡间隔因而增宽。

慢性肺淤血诊断依据：1.肺泡间隔结缔组织增生，肺泡间隔明显增宽；2.某些肺泡腔内有多少不等的“心衰竭细胞”，其胞质内含粗大的黄褐色含铁血黄素颗粒；3.有少量炎性细胞浸润。

慢性肝淤血诊断依据：1.肝小叶中央有红色淤血区，淤血区内中央静脉及肝窦均显著扩张，充盈血液，在相邻肝小叶淤血区之间有互相连缀的淤血带；2.肝细胞索离断，部分肝细胞萎缩乃至消失；3.淤血区及其附近的部分肝细胞胞质内出现空泡，为脂肪变性。

急性蜂窝织炎性阑尾炎诊断依据：1.阑尾组织管壁增厚，管腔变窄；2.阑尾粘膜部分变性坏死并脱落形成溃疡，粘膜下层充血水肿；3.肌层平滑肌纤维仍然存在，浆膜下充血水肿，系膜充血；4.从粘膜到浆膜，各层均有大量中性粒细胞弥漫浸润。

*欧阳光明*创编 2021.03.072019年第一季度护理不良事件分析、讨论记录欧阳光明（2021.03.07）时间：2019年04月26日15：00地点：行政楼会议室参加人员：全体护士长及护士长助理主持人：总护士长姚美芳内容：一、不良事件经过：1.2019-01-20 09：00护士给患者（34床蒋国治，男，84岁，住院号：19010504，诊断：脑梗死后遗症）肌肉注射异丙嗪12.5mg，患者家属询问打针的原因，护士告知其药理作用，09：10家属再次提出疑问，核对发现打印的执行单撕错误，把28床的药和34床的姓名连在一起，护士操作前未认真核对，对操作目的不知晓，导致打错针。

立即汇报医生，向病人家属做好解释，并密切观察病情，患者无不适。

2.2019-02-22 16：35小夜班护士接班时发现患者（45床张件称，男，83岁，住院号：19020337，诊断：慢支急发，慢性阻塞性肺气肿）还有一组液体莫西沙星未输注，但患者已拔针，经查对发现中午班护士拔针时未认真核对，下午白班护士也未发现，向患者做好解释安抚工作，16：46给予输液，未造成不良后果。

3.2019-02-28 09：30 患者（21床李俊明，男，70岁，住院号：19020739，诊断：食道癌术后化疗后）阿洛西林钠组液体结束，护士罗某某换上丹参川芎嗪即离开，5分钟后家属到护士站反应滴管内有东西、杂质，护士张某某察看发现为两组液体混合后产生不良反应，滴管内有絮状物和杂质沉淀。

立即更换输液皮条，用生理盐水冲洗管道后输入丹参川芎嗪，向病人做好解释并告知医生。

病人无不适主诉，情绪稳定。

4.2019-03-31 09：55患儿（17床钱美瑶，女，8岁3个月，住院号19031062，诊断：急性支气管炎）医嘱予头孢西丁皮试，护士同时带了16床、17床两位患儿的皮试液，操作时核对不认真，将16床的头孢曲松皮试液当作了头孢西丁给17床皮内注射，为16床做皮试时发现错误，立即向17床患儿家长解释并道歉，家长表示理解，愿意重新做头孢西丁皮试，责任护士向护士长汇报情况并做检讨。

病例介绍欧阳光明（2021.03.07）患者女性，38岁，农民主诉：食用毒菌后恶心、呕吐伴腹泻4天，神志不清1天。

现病史：（患者家人代诉）患者4天前因进食自己采摘的蘑菇后出现恶心、呕吐伴腹泻，吐泻次数不详，呕吐为胃内容物，无胆汁及咖啡色样液体；腹泻呈阵发性，排稀水样便，在当地医院就诊，给予葡醛内酯、肝利欣、茵栀黄、维生素C等治疗后呕吐、腹泻好转，今日出现神志不清。

查血生化BUN、Cr、AST、ALT、TBIL 均升高，为进一步诊治而转上级医院。

入院查体：T36.5℃，P106次/分，R21次/分，BP95/54mmHg，神志模糊，精神差，时有躁动，平车推入病房，全身皮肤、粘膜轻度黄染，无出血点、瘀斑，头颅无畸形，巩膜黄染，双瞳等大等圆,直径为3mm，对光反射灵敏，双肺呼吸音粗，未闻及明显的干湿罗音，心率106次/分，律齐，各瓣膜区无杂音，腹平软，无压痛，肝肋下2cm，脾未触及，移动性浊音（-），肠鸣音4次/分，其余查体未见异常。

辅助检查结果：心电图：大致正常；血细胞分析：WBC4.88×109/L，N95.3%，RBC3.95×109/L,PC92×109/L；生化全套：TP58.7g/l,ALB36.7g/L,AST2946U/L,ALT4313U/L,LDH2606U/L,TBIL 164.4μmol/L;DBIL108.4μmol/L；IBIL56μmol/L；BUN2.11mmol/L;Cr45μmol/L;血氨176μmol/L；血气分析：PH7.45,PCO2,26mmHg,PO2101mmHg,BE-5.9mmol/L;胸片：未见异常；凝血四项：PT＞100S,APTT85.7S;FBG68.8mg/dl,TT22S。

住院经过：入院后立即型血浆置换3000ml及持续血液滤过治疗，并给予保肝、补液、脱水、抗炎，激素治疗，患者病情进一步加重，入院第二天出现深昏迷，呼吸、循环衰竭，双瞳散大，对光反射减弱，同时肝酶及胆红素有所下降，血小板下降，PC87×109/L，血氨113μmol/L；应用无创呼吸机治疗后呼吸衰竭无明细好转，患者入院第三天出现胆红素进一步升高，以非结合胆红素为主，血色素下降，调整治疗方案加强保肝、解毒及支持治疗，患者病情未见明显好转，因个人问题，家属放弃抢救，入院滴天患者以呼吸循环衰竭死亡。

十八项医疗核心制度欧阳光明（2021.03.07）1、首诊负责制度2、三级医师查房制度3、疑难病例讨论制度4、会诊制度5、危重患者抢救制度6、手术分级管理制度7、术前讨论制度8、查对制度9、交接班制度10、临床用血管理制度11、死亡病例讨论制度12、病历书写基本规范与管理制度13、分级护理制度14、医疗技术准入制度15、医患沟通制度16、转院转科制度17、特诊特治告知制度18、手术安全核查制度（附件：手术安全核查表）一、首诊负责制度1、凡挂号病人，第一次接诊的医师或科室为首诊医师和首诊科室，首诊医师对患者的检查、诊断、治疗、抢救、转院、转科、传染病报告等工作负责。

2、首诊医师必须详细询问病史、体格检查，进行必要的辅助检查和初步处理，并认真记录病历。

对诊断明确的患者应积极治疗或提出处理意见；对诊断尚未明确的患者在对症治疗的同时，及时请上级医师或有关科室医师会诊。

3、首诊医师下班时，将患者移交接班医师，把患者的病情及需注意的事项交待清楚，并认真做好交接班记录。

4、对急、危、重患者，首诊医师应采取积极措施负责实施抢救。

如为非所属专业疾病或多科疾病，应及时报告上级医师和科主任组织会诊与处理，必要时报告医务部组织相关科室会诊，收治或转入相应科室进行抢救与处理。

危重症患者如需检查、住院或转院者，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送；如因本医院条件所限，确需转院者，首诊医师应与所转医院联系安排好后，由科主任提出申请报医务部同意，并请示业务副院长批准同意后方可转院。

5、首诊医师在处理患者，特别是急、危、重患者时，有组织相关人员会诊、决定患者收住科室等医疗行为的决定权，任何科室、任何个人不得以任何理由推诿或拒绝。

6、医务部负责首诊负责制的督察工作，发现问题及时处理和通报。

二、三级医师查房制度1、建立我院三级医师治疗体系，实行主任医师（或副主任医师）、主治医师和住院医师三级医师查房制度。

2、主任医师（副主任医师）或主治医师查房，应有住院医师和相关人员参加。