2020年(工作规范)医院感染管理质控工作手册

医院感染管理质控小组工作手册医院感染管理质控小组工作手册一、引言本医院感染管理质控小组工作手册旨在规范医院内感染管理的流程和操作，保障患者及医护人员的安全，减少感染风险并提高医院感染管理质量。

本手册包含以下章节：二、组织架构该章节介绍医院感染管理质控小组的组织架构，包括小组成员、职责和权责分工等内容。

三、感染管理制度该章节详细描述医院内感染管理的制度和规范，包括感染管理政策、制度的制定、发布和执行。

四、感染管理流程该章节介绍医院感染管理的各个环节和流程，包括感染预防、检测、监测、报告、处置和评估等。

五、感染管理培训与教育该章节详细描述医院感染管理培训与教育的内容和方式，包括医护人员的培训计划、培训材料、培训方法和培训效果评估等。

六、感染控制设施与器械该章节介绍医院感染控制设施与器械的管理要求，包括手消毒设备、洗手间、无菌手术室、创伤室等设施的规范和维护。

七、感染控制药物与消毒剂该章节详细描述医院感染控制药物与消毒剂的选择、使用和管理，包括消毒流程、消毒剂的种类、使用方法和质检等内容。

八、感染监测与评估该章节介绍医院感染监测与评估的方法和指标，包括感染指标的选择、数据收集与分析、控制效果评估等。

九、感染事件管理该章节详细描述医院感染事件的管理流程和措施，包括感染事件的报告、调查、处理和追踪等。

附件：1.医院感染管理制度范本2.医院感染管理流程图3.医院感染控制设施与器械清单4.医院感染控制药物与消毒剂清单5.医院感染监测与评估指标解释说明法律名词及注释：1.感染预防法：指相关法律行文中的感染预防法规定，包括感染病的预防与控制等内容。

2.医疗纠纷处理办法：指相关法律行文中关于医疗纠纷处理的具体办法和程序。

3.国家卫生健康委员会：指中国国家卫生健康委员会，负责卫生健康领域的监督和管理。

汕头大学医学院第二附属医院医院感染管理质控手册（医技/门诊）年度科室名称：医院感染管理科编制《医院感染管理质控手册》使用说明1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核、年终评优依据，必须按时如实认真记录和填写。

2、手册填写人为科室医院感染管理小组成员，科主任和护士长为责任人。

每季度结束后7天内应将该季度填写内容完毕，由科主任及护士长签字（自查考核表3）确认后，提交医院感染管理科审核。

3、科室医院感染管理小组每季度至少召开一次例会，对本科室医院感染管理存在问题进行讨论，并提出整改措施。

4、科室医院感染管理小组每季度至少组织一次医院感染知识培训，有讲义和考核记录，全年人员参加院感培训率应达到100%。

5、科室医院感染管理小组每季度需组织自查，重点科室2次/季度，非重点科室1次/季度，各自查记录表的填写要求见具体页面说明（重点科室指新生儿病区、ICU、感染科、产科、烧伤整形科、血液病病区、手术室、血透室、微创中心、口腔科、供应室、DSA、检验科）。

6、本手册按年度编印，每年一册，每年初更换新册。

手册由科室监控小组长（科主任或护士长）妥善保管备查。

《医院感染管理质控手册》目录医院感染管理三级组织机构图 (1)科室医院感染管理小组成员 (1)科室医院感染管理小组职责 (2)科室感控医师职责 (2)科室感控护士职责 (3)医务人员医院感染管理职责 (3)科室医院感染管理年度工作计划 (4)第一季度医院感染管理小组会议记录 (6)第一季度医院感染培训记录 (8)第一季度医院感染培训考核记录 (9)第一季度医院感染质量自查记录 (11)第一季度感控工作完成情况考核 (15)第二季度医院感染管理小组会议记录 (16)第二季度医院感染培训记录 (18)第二季度医院感染培训考核记录 (19)第二季度医院感染质量自查记录 (21)第二季度感控工作完成情况考核 (25)第三季度医院感染管理小组会议记录 (26)第三季度医院感染培训记录 (27)第三季度医院感染培训考核记录 (29)第三季度医院感染质量自查记录 (31)第三季度感控工作完成情况考核 (35)第四季度医院感染管理小组会议记录 (36)第四季度医院感染培训记录 (38)第四季度医院感染培训考核记录 (39)第四季度医院感染质量自查记录 (41)第四季度感控工作完成情况考核 (45)科室医院感染管理年度工作总结 (46)医院感染管理三级组织机构图医院感染管理委员会（刘峰副院长任主任委员）医院感染管理科（电话：8815，e-mail：yygrgl@）科室感染管理小组（临床、医技）科室医院感染管理小组成员组长(科主任/副主任)：___________________副组长(护士长)：___________________感控医生：___________________感控护士：___________________科室医院感染管理小组职责各科室主任（或负责人）、护长分别任医院感染管理小组正、副组长，科室主任或负责人为科室医院感染管理第一责任人，负责本科室医院感染管理各项工作。

医院感染管理质控手册科室：年度：院感质控记录手册填写说明1、为了全面落实卫生部《医院感染管理办法》和我院医院感染管理实施细则，加强医院感染管理的监控力度，逐步规范医务人员的医疗行为，提高医院医疗服务质量，降低医院感染的发生率，特制定本手册。

2、本手册由临床科室医院感染管理小组监控医生负责填写或由科主任指派有关人员负责填写，作为各科室医院感染管理工作考核依据，必须按时如实认真记录和填写。

3、本手册每年一册，已填写的手册由科室妥善保管备查。

4 、科室发生院内感染病例及时确诊后，填写《医院感染病例报告卡》，于24 小时以内上报院感科；感染病例转归后填写《医院感染病例个案调查表》，上报院感科，以此统计感染病例的转归。

5、对于本科室发生的感染病例逐个登记于《医院感染病例登记表》内，以统计本科室的感染病例。

6、医院感染知识培训每季度一次，培训要有讲义，按表格要求认真填写。

7、抗菌药物使用情况每月调查一次，对于所有出院病历的使用情况认真填写。

8、医院感染病例分析以及抗生素的使用情况分析每季度进行一次。

9、对于在自查、院方检查和上级部门考核中发现的问题，各科院感管理小组必须定期召开会议进行总结和讨论，对存在的问题提出整改措施，并对改进措施进行追踪，有记录。

10 、消毒效果监测结果按月登记在手册内，按季度汇总分析。

11 、消毒效果监测报告单粘贴在汇总登记表背面。

12 、每年末按要求进行本科室感染管理工作总结，对下一年工作进行规划目录1、医院感染管理体系和框架图2、本科管理小组成员名单及分工3、院感管理小组工作职责4、院感监控医师职责5、院感监控护士职责6、医院感染及传染病质控管理考核标准7、医院感染管理年度工作计划8、第三季度1) 医院感染培训记录2) 医院感染监控自查记录( 1 、2、3)3) 第一季度抗菌药物使用情况调查登记( 1 、2、3)4) 第一季度抗菌药物使用情况汇总及分析5) 第一季度医院感染病例登记6) 第一季度医院感染因素分析及控制对策7) 第一季度监测结果汇总登记表8) 第一季医院感染存在的问题及整改情况记录9、第四季度(同上)10 、科内院感年度工作总结院内感染质量管理办公室为了规范医院院内感染质量管理，控制院内感染发生，特成立院内感染质量控制管理办公室。

医院感染管理规范手册一、组织架构与职责1. 医疗机构应设立感染管理委员会，负责制定、实施和监督医院感染管理工作。

2. 感染管理委员会由分管领导、医务处、护理部、临床科室、感染性疾病科、检验科、消毒供应室等部门负责人组成。

3. 医疗机构应指定专门的感染管理人员，负责日常感染管理工作，包括感染监测、预防、控制和培训等。

二、感染预防与控制1. 医疗机构应建立健全感染预防与控制制度，提高医务人员对感染的认识和防范意识。

2. 医务人员应严格执行无菌技术操作规程，降低感染风险。

3. 医疗机构应定期对医疗器械、药品、血液制品等进行微生物学监测，确保其安全有效。

4. 加强病房环境管理，保持室内空气、物体表面和患者个人卫生的清洁。

5. 建立健全患者入院、转科、出院和死亡等相关环节的感染预防与控制措施。

6. 对感染病例进行严密监测，及时发现、报告和处理感染事件。

三、感染监测与数据分析1. 医疗机构应建立感染监测系统，对感染病例进行持续、系统的监测。

2. 感染监测内容包括感染病例的流行病学特征、感染病原体、感染部位、感染发生原因等。

3. 医疗机构应定期对感染监测数据进行分析，找出感染风险因素，制定针对性的控制措施。

4. 医疗机构应将感染监测数据报告上级卫生行政部门，以便于指导和协调感染管理工作。

四、培训与教育1. 医疗机构应定期组织感染管理培训，提高医务人员的感染防范能力。

2. 培训内容包括感染基础知识、感染预防与控制、感染监测等。

3. 医疗机构应加强感染管理宣传教育，提高全体医务人员对感染的重视程度。

五、质量控制与持续改进1. 医疗机构应建立健全感染管理质量控制体系，确保感染管理工作的规范化、标准化。

2. 定期对感染管理工作进行自查、评估和改进，提高感染管理质量。

3. 医疗机构应积极参加上级卫生行政部门组织的感染管理专项检查和评估，不断提升感染管理水平。

通过遵循本手册的规定，医疗机构可以有效降低感染风险，保障患者和医务人员的健康安全。

成安县人民医院医院感染管理工作手册（年度）科室：儿二科填表说明为了加强医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，确保医疗安全，使各科室得医院感染管理规范化，我们特制定了《成安县人民医院医院感染管理工作手册》。

要求每一位医务人员并遵照执行。

1、本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写各项内容，字迹清楚。

2、本手册按年度编制，每年一册，已填写的手册由科室妥善保存备查。

3、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

目录一、医院感染管理小组名单、职责二、监控医师、监控护士职责三、医务人员在医院感染管理工作中的职责四、医院感染小组年度工作计划五、一季度1、小组会议记录2、科室培训记录（1月1次）3、科室医院感染管理自查记录（1月1次）4、医院感染管理质量考核反馈记录（1月1次）5、医院感染病例登记表6、消毒灭菌物品、环境卫生学监测登记表7、抗菌素使用率登记表8、职业暴露登记表六、二季度（同一季度）七、三季度（同一季度）八、四季度（同一季度）九、医院感染管理小组年度工作总结医院感染管理小组成员组长：任建峰副组长：张志敏监控医生：史曙英监控护士：程媛医院感染管理小组工作职责医院感染管理小组由科主任、护士长、和兼职医院感染监控医师、护士组成，在科主任领导下开展医院感染的预防与控制工作。

1．负责本科室医院感染管理各项工作，根据本科室医院感染发生的特点，制定管理制度，并组织实施。

2．对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发病率，发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。

3．严格执行医院抗菌药物管理的有关规定，检查本科室抗菌药物使用情况，并针对存在的问题采取改进措施。

4．组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。

5．督促本科室人员执行无菌操作技术、消毒、隔离和医疗废物管理的各项规章制度。

6．在诊疗工作中严格执行标准预防的原则，做好病人医院感染的预防和自身防护，保证病人和医务人员自身的安全。

医院感染管理工作手册医院感染管理工作手册一、引言感染是医疗卫生工作中的常见问题，对患者的健康和生命安全具有严重的危害。

为了加强医院感染的管理工作，减少感染的发生率，保障患者和医护人员的安全，制定本医院感染管理工作手册。

二、管理目标1.减少医院内感染的发生率，控制感染的传播。

2.提高医护人员的感染控制意识，加强防护措施的落实。

3.规范感染监测和记录，及时发现并处理感染事件。

4.加强感染控制的培训和教育，提高医护人员的专业知识和操作技能。

三、组织机构1.设立感染控制委员会，由感染管理部门的领导和相关科室的负责人组成，负责制定感染管理工作制度和监督执行。

2.设立感染监测小组，由医院各科室的负责人和感染管理部门的人员组成，负责感染事件的监测和报告。

四、监测与报告1.建立感染监测数据库，每日记录感染事件的发生情况和相关数据。

2.定期分析和评估感染事件的发生率和传播途径，制定相应的防控措施。

3.按规定时限向上级卫生部门报告感染事件，并采取相应的处理措施。

五、防护措施1.患者感染控制：加强患者的手卫生和环境清洁，定期消毒和清洁病房和设备，做好空气消毒等工作。

2.医护人员感染控制：加强医护人员手卫生和个人防护措施的培训和教育，规范手卫生操作流程，提供足够的防护设备及时更换。

3.器械和设备感染控制：做好器械和设备的清洁和消毒，定期检查和维护设备的功能和安全性。

4.环境感染控制：保持医院的良好卫生环境，定期清洁和消毒公共区域，及时处理污染和垃圾。

六、培训和教育1.开展感染控制的专题讲座和培训班，提高医护人员的感染控制知识和技能。

2.制定感染控制的操作规范和流程，每位医护人员必须经过相应的培训和考核。

3.定期组织演练和模拟感染事件的处理，提高医护人员的应急处理能力和协同配合能力。

七、评估和改进1.定期对医院感染管理工作进行评估和审核，及时发现问题并做出改进。

2.制定感染防控的目标和指标，监测和评估感染控制的效果。

3.加强与其他医院和专业机构的合作交流，借鉴他们的成功经验和最佳实践。

医院感染管理手册范文一、引言感染是医院中常见的问题，严重的感染事件不仅会危害患者的生命，也对医务人员和医院形象造成负面影响。

因此，建立一套科学、规范的感染管理手册对于医院来说至关重要。

本手册旨在规范医院感染管理工作，确保患者和医务人员的安全。

二、感染预防措施1. 个人防护1.1 医务人员应佩戴相应的防护用品，包括口罩、手套、帽子、隔离服等。

1.2 长期接触患者的医务人员应每日监测体温，一旦发现身体不适应立即报告。

2. 环境清洁2.1 医院环境每日进行定期清洁，消毒液的配制和使用应符合标准规范。

2.2 定期对病房、手术室等重点区域进行彻底消毒，确保无菌环境。

3. 患者管理3.1 医务人员应定期对患者进行感染风险评估，及时采取相应的预防措施。

3.2 患者应根据病情合理安排住院区域，避免交叉感染。

三、感染控制措施1. 床位管理1.1 患者床位应按照医院规定间距进行摆放，避免交叉感染。

1.2 床单、被套等物品应定期更换、清洗，严格按照消毒流程进行处理。

2. 医疗器械管理2.1 医疗器械应严格按照标准消毒、灭菌程序进行处理，避免器械污染导致感染。

2.2 对于一次性器械，使用后应立即销毁，避免重复使用。

3. 医务人员管理3.1 医务人员应定期进行感染控制知识培训，提高其防范感染的意识。

3.2 医务人员感染后应立即停止工作，接受必要的治疗和隔离观察。

四、应急处理措施1. 发现感染疑似病例1.1 一旦发现疑似感染病例，应立即隔离患者，并通知感染控制部门。

1.2 对接触者进行追踪调查，及时进行隔离观察和治疗。

2. 感染事故处理2.1 对于感染事故，应迅速启动应急预案，进行调查和处理。

2.2 制定完善的感染事故处理流程，明确各相关部门的责任和协作机制。

五、总结医院感染管理手册是医院感染控制的重要工具，要求医务人员严格按照规范操作，确保医疗过程中患者和医务人员的安全。

只有建立起科学、严谨的感染管理体系，才能有效预防和控制医院感染，提升医疗质量。

医院感染管理质控工作手册医院感染管理质控工作手册一、概述感染是医院内常见的并发症之一，严重影响患者的恢复和治疗效果。

为了保证医院内患者的安全，提高医疗质量，避免感染的发生和传播，本手册旨在规范医院感染管理质控工作，加强感染防控，保证患者的安全。

二、感染管理质控的目标1.减少医院内感染的发生率；2.提高医院感染管理的水平；3.树立患者安全的理念，保障患者的健康；4.加强队伍建设，提高医务人员的专业素质。

三、感染管理质控工作内容1.制定感染管理制度，明确各级管理责任；2.加强医务人员的培训和教育，提高感染防控和管理水平；3.建立感染监测系统，及时掌握感染状况；4.完善感染报告机制，确保准确和及时的报告；5.开展感染调查工作，查明感染原因和感染源；6.制定和完善感染防控措施，减少感染的发生和传播；7.加强医疗器械和设备的消毒和灭菌工作；8.健全抗生素合理使用制度，避免抗生素滥用；9.进行感染后的疗效评估，总结经验，改进工作。

四、感染管理制度1.建立感染管理领导小组，明确各个岗位的责任和职责；2.制定感染管理的工作计划，明确年度和季度的工作目标；3.建立感染管理的工作流程和操作规范，确保各个环节的严格执行；4.建立感染管理的奖惩机制，对工作成绩出色的人员进行奖励，对工作不力的人员进行处罚；5.建立感染管理的档案，保存相关的工作记录和资料；6.定期召开感染管理的例会，交流经验，解决问题。

五、医务人员的培训和教育1.医务人员应接受定期的感染防控培训，提高相关知识和技能；2.加强对医务人员的监督和检查，确保工作的质量和效果；3.定期举办感染防控专题讲座和研讨会，推广先进的管理理念和经验；4.加强对医务人员的宣传教育，增加他们对感染防控工作的认识；5.制定医务人员感染管理的考核办法，评估医务人员的工作能力和表现。

六、感染监测系统1.建立感染监测系统，及时掌握感染的发生情况、病原菌的分布和药敏情况；2.建立感染监测报告制度，确保及时准确的报告；3.建立感染监测数据库，用以分析和研究感染发生的原因和特点；4.建立感染预警系统，及时发现和控制感染暴发的风险。

医院感染管理工作手册年度科室新郑市第二人民医院院感科编印ﻬ《医院感染管理手册》使用说明根据《医院感染管理办法》的有关规定,为了加强医院感染管理,有效预防和控制医院感染,提高医疗质量,确保医疗安全，使临床各科室的医院感染管理规范化，我们特制定了《新郑市第二人民医院医院感染管理手册》。

要求每一位医务人员必须掌握医院感染管理办法的有关内容并遵照执行。

......感谢聆听内容是:临床科室感染管理小组工作职责、科室感染管理小组名单、本年度科室院感工作计划和开展工作记录、科室感染病例登记表、多重耐药菌病例登记表、各种监测记录(空气、物表、医务人员手、使用中消毒剂、无菌物品、紫外线灯等）、医护人员职业暴露（锐器伤)记录等。

要求各科室做到:......感谢聆听1、本手册是科室医院感染管理工作质量考核依据,各项内容必须如实填写,字迹清楚。

2、本手册应由监控小组长（科主任或护士长）妥善保管，不得让无关人员随意翻阅。

３、院感科工作人员将定期对科室医院感染管理的质量进行考核（标准附后）,考核结果与奖金挂钩，对于存在问题,要在科室医院感染管理小组会议上有记录，并提出整改措施。

4、如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页.5、本手册按年度编印,每年一册。

每科室一册，每年初更换新册,同时交回旧册，有院感科集中保管备查。

目录临床科室医院感染管理小组职责临床科室感染监控小组由科主任、护士长及本科监控医生、护士组成，组长由主任担任、副组长由护士长担任,组员由监控医生和监控护士组成，在科主任领导下开展工作。

其主要职责是：１、在医院感染管理委员会的领导和医院感染管理科的指导下,负责本科室医院感染管理的各项工作,根据本科室医院感染的特点，制定本科感染管理制度,并组织实施.２、监控医师发现本科疑似或确诊的医院感染病例时，督促经治医生积极留取标本及时送细菌室进行病原学检查,做药敏试验及必要的检查,以明确诊断，及时治疗。

3、发现感染散发病例时及时督促经治医生填写医院感染登记表,2４小时内上报医院感染管理科并有针对性进行目标监测。

第一部分一、医院感染管理委员会职责1、根据《医院感染管理办法》及其它相关政策、法律法规，制定本医院预防和控制、管理制度并组织实施；2、根据预防医院感染和卫生学要求，对本医院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见；3、研究并确定本医院感染管理工作计划。

并对计划的实施进行考核和评价；4、研究并确定本医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任；5、研究并制定本医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案；6、建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题；7、根据本医院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗生药物的指导意见；8、参与其他有关医院感染管理的重要事宜。

二、医院感染管理委员会会议制度1．医院感染管理委员会每年至少召开二次会议，由委员会主任委员主持，全体委员及医院感染专职人员参加；遇到紧急情况随时召开会议；2．每位参加会议的人员必须签到，如有特殊情况不能参加的，须提前向委员会主任请假；3．出席人员不得少于委员会总人数的3/4；4．医院感染监控员会议每季度召开1次，由院感办主持，各科室感染监控员参加。

5．感染管理委员会会议实行表决制，表决通过的决议经院长办公会通过后，相关科室遵照执行。

6．委员会办公室主任负责进行会议记录，会后由感管科负责编写会议纪要，并向有关部门通报。

三、医院感染管理办公室工作制度1、在医院感染委员会指导下对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导；2、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施；3、对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者医疗机构负责人报告；4、对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导；5、对传染病的医院感染控制工作提供指导；6、对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；7、对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理；8、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；9、参与抗菌药物临床应用的管理工作；10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核；11、组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作；12、完成医院感染管理委员会或者院长交办的其他工作。

12.病例属于：用于标识患者常住地址（常住地址：居住时间26月的地址，）与报告单位的
相对位置。
本县区：指病人为本地（县、区）常住居民。
本市其它县区：指病人为本市其它县（区）常住居民。
本省其它地市：指病人为本省其它地（市）常住居民。
其它省：指病人为其它省的常住居民。
港澳台：指病人为港澳台。外籍：指病人为外籍居民。
13.现住地址：至少须详细填写到乡镇（街道），艾滋病、肺结核等重点监测的传染病应详细
填写具体地址的门牌号。现住址的填写，原则是指病人发病时的居住地，可以是家庭地址，
寄宿地址或宾馆、医院；不是户籍所在地址，如病人不能提供本人现住地址，则填写报告单
位地址，也可以填写首先被发现及隔离治疗所在地址，以便开展流行病学调查和后续追踪。
分；
4.出现传染病错报的科室，按目标责任考核一例扣除2分；
5.违法传染病防治法、迟报、缓报、谎报疫情导致传染病传播、流行，给他人人身、财产造
成损害造成不良后果者，根据《中华人民共和国传染病防治法》等相关规定处理，情节严重
者由司法部门追究刑事责任。
《病区医院感染管理规范》2017-06-01实施
（节选）本标准适用于医院病区的医院感染管理。医院其他部门可参照执行。
测报告的其他传染病：
非淋菌性尿道炎、尖锐湿疣、生殖器疱疹、水痘、肝吸虫病、生殖道沙眼衣原体感染、恙虫
病、森林脑病、结核性胸膜炎、人感染猪链球菌、人粒细胞无形体病、不明原因肺炎、发热
伴血小板减少综合征、AFP（急性弛缓性麻痹）。
2.其他传染病。
省级人民政府决定按照乙类、丙类管理的其他地方性传染病和其他暴发、流行或原因不明的
人民医院医院感染管理指标监控1
《医院感染管理手册》使用说明2

（工作规范）医院感染管理小组工作手册医院感染管理小组工作手册科室重症监护室年份2015年库伦旗医院填表说明1.本手册内容作为科室医院感染管理工作质量考核依据，必须按时如实填写。

2.本手册按年度编制，每年一册。

3.已填写的手册由科室妥善保存3年备查。

4.如遇医院感染管理特殊情况需记录，可另加附页。

医院感染管理小组成员组长：副组长：监控医生：监控护士：科室医院感染管理小组工作职责1、定期开展科室自查工作，对发现的问题进行总结分析，并提出整改措施，负责督促检查落实医院感染管理相关规章制度、工作规范及要求；2、对医院感染病例、感染危险因素进行监测，采取有效措施降低本科室医院感染发病率，及时准确上报医院感染病例；发现有医院感染暴发流行趋势时，及时报告感染管理科并积极协助调查；3、对医院感染病例的上报情况进行抽查，确保医院感染病例及时准确上报；协助感染管理科开展院感重点人群、重点环节、高位因素的监测；4、监督检查本科室的抗菌药物合理使用，督促本科室落实多重耐药菌医院感染制度；不断提高合理使用抗感染药物的水平和微生物学检查的比率。

5、督促本科室医务人员执行无菌操作技术、消毒隔离制度、手卫生管理制度、医疗废物管理制度、职业卫生防护等工作；6、定期召开感染管理小组会议，向科室通报本科室感染情况，讨论本科室医院感染现状，对出现的问题进行评价、分析，并针对问题讨论解决方案；并组织开展预防和控制医院感染的培训工作。

7、做好对保洁员、陪住、探视者的卫生学宣教和管理。

8、贯彻落实医院感染管理委员会、感染管理科布置的医院感染管理工作及相关工作要求。

监控医生在感染管理工作中的职责1、参加预防、控制医院感染知识的培训。

掌握与本职工作相关的医院感染预防与控制方面的知识，严格执行医院感染管理的各项规章制度、工作规范和要求。

2、按照卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》和我院《抗菌药物临床应用指导原则实施细则》合理使用抗生素。

3、掌握医院感染诊断标准，发现医院感染病例，及时送病原学检验及药敏试验并填写“医院感染病例报告卡”，在24小时内上报感染管理科。

第一章总则第一条为了有效预防和控制医院感染，保障患者和医务人员的健康与安全，根据《中华人民共和国传染病防治法》、《中华人民共和国传染病防治法实施细则》及《消毒管理办法》等相关法律法规，特制定本手册。

第二条本手册适用于我院所有医务人员、管理人员和工作人员，旨在规范医院感染管理工作，提高医疗质量，确保医疗安全。

第二章组织机构与职责第三条成立医院感染控制委员会，负责全院的感染管理工作，委员会下设感染管理办公室，负责具体实施。

第四条感染管理办公室职责：1. 制定、修订和完善医院感染管理制度及操作规程。

2. 组织开展医院感染监测工作，统计住院患者感染率。

3. 定期对医务人员进行医院感染防控知识培训。

4. 监督检查各科室的医院感染防控措施落实情况。

5. 处理医院感染相关事件。

第五条各科室职责：1. 落实医院感染管理制度，严格执行各项操作规程。

2. 定期对科室环境、物品、设备进行清洁消毒。

3. 加强医务人员手卫生管理，确保手卫生达标。

4. 及时报告医院感染病例，配合感染管理办公室进行调查处理。

第三章监测与报告第六条建立健全院内感染监控网，以住院患者和工作人员为监测对象，统计住院患者感染率。

第七条定期或不定期进行院内感染漏报率的调查，督促病房如实登记院内感染病例，杜绝漏报。

第八条分析评价监测资料，并及时向有关科室和人员反馈信息，采取有效措施，减少各种感染的危险因素，降低感染率，将院内感染率控制在10%以内。

第四章消毒与隔离第九条严格执行《消毒隔离管理总则》的有关规定。

第十条工作人员衣帽整齐，工作场所整洁。

第十一条室内每日通风，紫外线消毒一次。

第十二条调整用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一灭菌。

第十三条钡剂灌肠器必须高压灭菌，肛管按消毒——清洗——灭菌程序进行，做到一人一根。

第十四条公用鞋每周清洁消毒二次。

第十五条传染病人检查后按常规进行消毒。

第十六条血管造影室管理要求同手术室。

第五章培训与教育第十七条加强院内感染管理的宣传教育，宣传院内感染监测工作的意义和监测知识，提高医护人员的监控水平。