人狂犬病暴露后伤口处理及被动免疫制剂的应用

狂犬病暴露后处置内容分析一、狂犬病暴露后处置内容尽早进行伤口局部处理，尽早进行狂犬病疫苗接种，需要时，尽早使用狂犬病被动免疫制剂（狂犬病人免疫球蛋白、抗狂犬病血清）。

判定暴露级别后，应根据需要尽早进行伤口处理；在告知暴露者狂犬病危害及应当采取的处置措施并获得知情同意后，采取相应处置措施。

（1）判定为I级暴露者，无需进行处置。

（2）判定为II级暴露者，应立即处理伤口，并按相关规定进行狂犬病疫苗接种。

（3）判定为III级暴露者，应立即处理伤口，并按照相关规定使用狂犬病被动免疫制剂，并接种狂犬病疫苗。

分析二、Zagreb2-1-1注射法有望得到更广泛的应用与Essen5针注射法相比，Zagreb2-1-1注射法具有工作量更小，接种者依从性高，免疫保护更早等优势，随着越来越多国家的批准，以及疫苗生产商和医疗机构的推广，Zagreb2-1-1注射法将得到更广泛的应用。

宠物市场规模大幅增长下，对于动物疫苗的需求也愈发攀升。

据《2021年中国宠物行业白皮书》显示，2021年我国饲养犬猫的人群数量达到6844万人，较2020年增加8．7%。

2021年中国城镇宠物（犬猫）消费市场增速恢复至疫情前水平，市场规模达到2490亿元，较2020年增长20．6%。

宠物市场规模大幅增长下，对于动物疫苗的需求也愈发攀升。

据《2021年中国宠物行业白皮书》显示，2021年我国饲养犬猫的人群数量达到6844万人，较2020年增加8．7%。

2021年中国城镇宠物（犬猫）消费市场增速恢复至疫情前水平，市场规模达到2490亿元，较2020年增长20．6%。

预测2022年中国宠物经济产业规模将达4936亿元，同比增长25．2%，预计2025年市场规模达8114亿元。

三、我国宠物犬猫数量破亿，但犬只平均免疫率不到30%消除狂犬病，动物免疫先行。

我国的《国家动物狂犬病防治计划（2017-2020）》明确提出，应加强动物传染病源头控制，对于狂犬病需采取全面免疫政策。

2021狂犬病暴露后预防处置中被动免疫制剂的规范使用（全文）狂犬病是由狂犬病病毒感染所致的自然疫源性人畜共患急性传染病，流行广泛，发病后病死率几乎100%，全球每年造成约59 000人死亡。

狂犬病已有4 000多年的文献记载，全球范围内人类狂犬病病例约99%是由犬引起的。

我国人间狂犬病发病仅次于印度，最近的疫情高峰发生在2007年，报告病例数达3 300例，多年来一直高居我国传染病死亡数的前3位。

经过广大医务工作者的努力，采用规范的狂犬病暴露后免疫预防处置及科普宣教，2020年全国法定传染病疫情报告狂犬病发病数202例，与2007年数据相比较下降93.9%。

我国的狂犬病预防工作成效显著，但目前我国依然是狂犬病流行区域，狂犬病暴露后预防处置（PEP）是狂犬病预防的有效措施。

PEP核心策略包括：伤口的有效冲洗彻底清创、规范接种狂犬病疫苗、合理使用被动免疫制剂。

一、狂犬病预防被动免疫制剂及其种类被动免疫是机体被动接受抗体、致敏淋巴细胞或其产物所获得的特异性免疫能力，一般用于治疗，在特殊情况下用于紧急预防。

狂犬病预防的被动免疫制剂包括抗狂犬病马血清（ERIG）、狂犬病人免疫球蛋白（HRIG）和重组人源抗狂犬病病毒单克隆抗体（rhRIG）。

ERIG因为不良反应较多，目前临床较少使用，HRIG是目前临床上主要使用的被动免疫制剂，rhRIG因其良好的安全性及可获得性成为狂犬病预防中最有前景的被动免疫制剂。

二、被动免疫制剂作用机制狂犬病的暴露后预防接种疫苗诱导机体发生主动免疫，既往无狂犬病疫苗接种史的人群，在接种首剂疫苗后，机体免疫系统发生应答产生抗体需要7～14 d的时间。

对于狂犬病暴露风险高、潜伏期短的病例，可能导致免疫失败，使用被动免疫制剂在伤口周围以较高浓度局部浸润注射中和狂犬病病毒，阻止其在伤口内及周围组织中的感染，从而对暴露者进行保护，接种疫苗后机体产生大量的抗体足以清除体内可能残存的病毒，并产生长期的保护。

狂犬病暴露后暴露分级及处置原则工作规范为规范我医疗卫生机构对狂犬病暴露人员的处理工作,降低狂犬病的发病率,保护人民群众身体健康,特制定本规范;一、暴露分级及处置原则根据暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为以下三级,并分别采取不同的处置原则;I级符合以下情况之一者：1.接触或喂养动物2.完好的皮肤被舔无确认病史则不需处置;II级符合以下情况之一者：1.裸露的皮肤被轻咬2.无出血的轻微抓伤或擦伤轻度立即处理伤口并接种狂犬病疫苗III级符合以下情况之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤2.破损皮肤被舔3.粘膜被动物体液污染严重立即处理伤口并注射狂犬病疫苗和狂犬病被动免疫制剂狂犬病人免疫球蛋白;二、伤口处理人被犬、老鼠、猫等宿主动物咬、抓伤后,凡不能确定伤人动物为健康动物的,应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理;局部伤口处理越早越好,就诊时,只要伤口未愈合就应按以下步骤进行伤口处理;一彻底冲洗用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟;二消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口;三冲洗和消毒后伤口处理;1.只要未伤及大血管,尽量不要缝合,也不应包扎;2.伤口较大或面部重伤影响面容时,确需缝合的,在做完清创消毒后,应先用狂犬病人免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射,数小时后不低于2小时缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条,以利于伤口污染物及分泌物的排除;3.伤口较深、污染严重者酌情进行抗破伤风处理和使用抗生素等以控制狂犬病以外的其它感染;三、暴露后免疫一首次暴露后狂犬病疫苗接种;原则上是越早越好;但对已暴露一段时间而一直未接种狂犬病疫苗者也可按接种程序接种疫苗;一旦不能排除伤人动物为可疑狂犬病,孕妇和哺乳期妇女也应按规定程序注射狂犬病疫苗;接种程序：一般咬伤者于0注射当天、3、7、14、28天各注射狂犬病疫苗1个剂量儿童用量相同;注射部位：上臂三角肌肌内注射;婴幼儿可在大腿前外侧肌肉内注射;禁止臀部注射;二再次暴露后疫苗接种;全程接种符合效价标准的疫苗后1年内再次被动物致伤者,应于0和3天各接种一剂疫苗；在1-3年内再次被动物致伤,且已进行过上述处置者,应于0、3、7天各接种一剂疫苗；超过3年者应接种全程疫苗;此外,对暴露前后所用的疫苗效价无法证实者及免疫回忆应答无法确认者仍应进行全程免疫;四、被动免疫制剂使用对于Ⅲ类暴露及免疫功能低下者Ⅱ类以上的暴露,接种疫苗的同时要在伤口周围浸润注射狂犬病人免疫球蛋白;一使用剂量;狂犬病人免疫球蛋白200IU／10kg;二注射方法和要求;1.注射狂犬病人免疫球蛋白应与首针疫苗接种同时进行暴露后尽早实施;7天内注射仍有效;尽量避免在接种疫苗前一天以上注射;2.3.注意不要把狂犬病人免疫球蛋白和狂犬病疫苗注射在同一部位；禁止将狂犬病人免疫球蛋白与狂犬病疫苗混合在一个注射器内使用;4.如解剖学结构可行,应按推荐剂量将被动免疫制剂全部浸润注射到伤口周围,同时应避免多次重复针刺进伤口;假如手指或足趾需要浸润注射,必须小心进行以防止引起间隔综合征;当全部伤口进行浸润注射后尚有剩余免疫制剂时,应将其注射到远离疫苗注射部位的深部肌肉;伤口严重或有多处伤口特别是幼儿,按常规剂量不足以浸润注射伤口周围的,可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射;5.疫苗注射应当在清洗伤口和使用被动免疫制剂后进行;6.对于粘膜暴露者,应将被动免疫制剂涂抹到粘膜上;附:收费标准1、注射狂犬病疫苗:收费355.00元/人份含清洗费40元;2、注射狂犬病人免疫球蛋白:收费320.00元/支,一支为200IU;3、农活补偿标准为:只注射狂苗补偿100.00元,如同时注射狂犬病人免疫球蛋白则一起补偿220.00元;处方书写模板如下:R:狂犬疫苗 1盒5支注射用水 2ML5支用法:按程序注射狂犬病人免疫球蛋白 200IU6支用法:肌注,立即。

狂犬病暴露后伤口的外科处置泓域健康（MacroAreas Health）携手合作医疗机构、检测实验室开发了“疫苗效果评价管理平台”，针对狂犬抗体检测、HPV抗体检测提供专业的个人健康管理服务，满足了行业对抗体检测管理、数据上报、诊疗路径分析以及康复管理等方面的需求。

一、狂犬病暴露后伤口的外科处置暴露后处置有两个主要目标，一是预防狂犬病的发生，二是预防伤口发生继发细菌感染，促进伤口愈合和功能恢复。

对于II级和III 级暴露，彻底的伤口处理是非常重要的。

伤口处理包括对伤口内部进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置，这对于预防狂犬病发生，避免继发细菌感染具有重要意义。

伤口处理包括对每处伤口进行彻底的冲洗、消毒以及后续的外科处置。

局部伤口处理越早越好。

如清洗或消毒时疼痛剧烈，可先给予局部麻醉。

1、伤口冲洗：用肥皂水（或其他弱碱性清洗剂）和一定压力的流动清水交替清洗咬伤和抓伤的每处伤口至少15分钟。

如条件允许，建议使用狂犬病专业清洗设备和专用清洗剂对伤口内部进行冲洗。

最后用生理盐水冲洗伤口以避免肥皂液或其他清洗剂残留。

2、消毒处理：彻底冲洗后用稀碘伏（0．025%～0．05%）、苯扎氯铵（0．005%～0．01%）或其他具有病毒灭活效力的皮肤黏膜消毒剂消毒涂擦或消毒伤口内部。

3、外科处置：在伤口清洗、消毒，并根据需要使用狂犬病被动免疫制剂至少两小时后，根据情况进行后续外科处置。

外科处置要考虑致伤动物种类、部位、伤口类型、伤者基础健康状况等诸多因素。

普通创伤伤口相比，动物致伤伤口具有病情复杂、软组织损伤严重、合并症多、细菌感染率高等特点，目前尚无统一的外科处置规范。

且动物咬伤涉及骨科、耳鼻咽喉科、眼科、整形外科、普通外科、泌尿外科等多个临床专业，各专业在开放伤口处置上均有各自的原则或规范。

因此，严重、复杂的动物咬伤伤口的后续外科处置，最好由专科医生或在专科医生协助下完成。

（1）外科清创术：所有严重的咬伤伤口（如：撕裂伤、贯通伤、穿刺伤等）均需进行彻底的外科清创术。

加强狂犬病暴露后的伤口处理及免疫接种摘要】狂犬病是一种严重威胁人们生命的传染病。

可防不可治，病死率100%。

中外大量资料证明了狂犬病暴露后的及时、规范清洗、消毒伤口，并进行狂犬病全程接种。

Ⅲ级暴露者或Ⅱ级暴露免疫力低下者，须加用动物源性抗狂犬病血清或人源性免疫球蛋白进行伤口周围浸润注射，是可以有效控制狂犬病的发生。

我从2010年来到狂犬病预防接种门诊工作至今，每年约有狂犬病暴露病例几百人，经过以上正规处理后，至今没有出现狂犬病病例。

事实证明，狂犬病是完全可以预防的。

本文主要详细介绍狂犬病暴露后伤口处理及预防接种的内容。

【关键词】狂犬病暴露伤口处理免疫接种狂犬病是由狂犬病病毒引起的中枢神经系统感染的人畜共患传染病，其发病后病死率100%，是迄今为止人类所有传染病中病死率最高的，已成为当今世界一个严重的公共卫生问题。

目前，全球每年约有55000人死于狂犬病，绝大多数死亡发生在亚洲和非洲。

而中国和印度每年暴露后预防的人数约1千万。

儿童是最危险的人群[1]，狂犬病暴露后的预防工作之重要。

1 查阅大量中外资料，并结合本人近几年来在狂犬病预防门诊工作的事实证明，狂犬病暴露后及时、规范清洗、消毒伤口及免疫接种是预防狂犬病的关键环节1.1 国内资料林宏波等报道广东省揭阳市狂犬病病暴露后的免疫处理率低是狂犬病疫情上升的重要原因[2],王连森等报道山东省狂犬病暴露后的处置不规范，Ⅲ级暴露后未注射狂犬病人免疫球蛋白占93.89%，是造成狂犬病高发的主要原因之一[3]，还有许多相似的报道[4.5]。

1.2 国外资料狂犬病高发地印度ChhabraM等[6]的调查结果也证实狂犬病暴露后的处置不规范，狂犬病人免疫球蛋白注射和疫苗接种比例低是狂犬病高发的主要原因。

1.3 我从2010年来到狂犬病预防接种门诊工作至今，每年均有狂犬病暴露几百例，我和同事认真按照狂犬病暴露后正规的进行伤口处置及全程免疫接种，半个月后全部进行抗体检测，中和抗体阳性率达99.99%，个别因同时进行了免疫抑制剂治疗而出现抗体阴性。

狂犬病暴露后处置流程标准的伤口处置，正确利用被动免疫制剂，按期全程接种合格疫苗什么情形下暴露以后要处置？暴露分级释义WHO和我国均依照暴露性质和严峻程度将狂犬病暴露分为三级：I级：符合以下情形之一者：1.接触或喂养动物，2.完好的皮肤被舔II级：符合以下情形之一者：1.袒露的皮肤被轻咬，2.无出血的轻微抓伤或擦伤肉眼认真观看暴露处皮肤有无破损,在难以用肉眼判按时，可用酒精擦拭暴露处，如有疼痛感为II级. ，无疼痛为I级.不能够肯按时算II级III级：符合以下情形之一者：1.单处或多处贯穿性皮肤咬伤或抓伤“贯穿性”表示至少已伤及真皮层和血管，临床表现为肉眼可见出血，2.破损皮肤被舔，应注意皮肤皲裂、抓挠等各类缘故致使的微小皮肤破损，3.粘膜被动物体液污染，常见情形有与家养动物亲吻、小孩大便时肛门被舔和其它粘膜被动物唾液、血液及其它分泌物污染分级处置原那么I级暴露：确认病史靠得住那么不需处置“病史”特指“接触史”。

如能确认与动物接触进程中皮肤完好、接触方式没有感染危险，那么不需要进行处置II级暴露当即处置伤口并接种狂犬病疫苗Ⅱ级暴露者免疫功能低下，或Ⅱ级暴露位于头脸部者，且致伤动物高度疑心为疯动物时，建议按III级暴露处置III级暴露当即处置伤口，注射狂犬病被动免疫制剂，接种狂犬病疫苗。

伤口处置人被可疑动物咬、抓伤后，应当即进行受伤部位的完全清洗和消毒处置局部伤口处置越早越好就医时如伤口已结痂那么不主张进行伤口处置伤口处置包括:完全冲洗和消毒处置1.水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量2.狂犬病病毒对脂溶剂（香皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂和季胺类化合物较为灵敏，完全冲洗和消毒伤口可大大降低暴露者感染的风险。

冲洗和消毒后伤口处置如何缝合？先利用被动免疫制剂作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。

数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排除缝合应是松散的，以便于继续引流伤口是不是缝合?只要未伤及大血管，尽可能不要缝合，也不该包扎，但可用透气性敷料覆盖创面，缝合的伤口不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，致使狂犬病病毒感染的风险增大伤口处置伤口处置具有极大意义，不管暴露者是不是自行处置过伤口，均应由医务人员依照上述步骤标准处置患者拒绝必需签字利用必然压力的流动清水（自来水）冲伤口用20%的香皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口，交替至少15分钟。

狂犬病暴露者被动免疫制剂的使用作者：柴良梅来源：《医学信息》2014年第20期摘要：狂犬病是临床上比较常见的疾病，这种疾病发病机制比较复杂，诱因也比较多，它主要是人体感染狂犬病病毒后而引起的中枢神经系统疾病。

临床上，狂犬病也被称为恐水症、疯狗病等。

此外，这种病毒通常来说只在动物间进行传播，当人皮肤被感染后的动物咬破或抓伤后也会引起感染。

患者一旦发生狂犬病，病死率几乎为100%。

目前，临床上对于这种疾病缺乏理想的根治方法，近年来，被动免疫制剂在临床上使用较多并取得理想的效果。

关键词：狂犬病；中枢神经系统；恐水症；被动免疫制剂狂犬病是临床上比较常见的疾病，这种疾病发病机制比较复杂，诱因也比较多，它主要是人体感染狂犬病病毒后而引起的中枢神经系统疾病。

目前，临床上对于这种疾病的治疗还没有理想的治疗方法，并且人对于这种疾病没有免疫力，一些看似正常的患者而体内携带有狂犬病病毒的犬>10%。

且这种疾病患者一旦发病，将必死无疑。

因此，对于疾控中心来说：应该加强流浪动物及家养猫、犬的管理，患者一旦被咬伤后，应及时到疾控中心对伤口进行冲洗、消毒等，降低临床死亡率。

近年来，被动免疫制剂在临床上使用较多，本位将主要论述患者使用过程中的使用情况等，先综述如下。

1暴露分级及处置原则根据暴露性质和严重程度将狂犬病暴露分为以下三级，并分别采取不同的处置原则。

I 级。

符合以下情况之一者：①患者曾经接触过动物或者喂养过动物。

②患者皮肤完好，曾经被动物舔过，无确认病史可靠则不需处置II级。

患者符合以下情况：①皮肤被动物咬伤，但是病情并不严重；②裸露皮肤被动物抓伤或者擦伤，但是并没有出血，患者伤口处理后应该接种狂犬病疫苗。

III级。

被咬者符合以下要求：①裸露部位被动物咬伤或者抓伤；②被咬者破损的皮肤处被动物舔过；③粘膜被动物体液污染。

被咬着并且比较严重，患者应该立即处理伤口并注射狂犬疫苗和狂犬病被动免疫制剂。

2伤口处理当人被动物，如：狗、猫等咬伤后，对于不能确定动物是够健康时应该立即对患者伤口进行处理，并进行全面的消毒，对于局部伤口患者而言，其处理时间越早越好。

狂犬病暴露清创处置流程一、狂犬病暴露预防处■原则二清创前准备1.询问病史，了解创伤经过、受伤时间和性质、急救处理情况等。

2.检查全身情况，是否有休克和其他危及生命的重要器官损伤。

3.通过肢体的运动、感觉、动脉搏动和末梢血液循环状况，确定是否有神经、肌腱和血管损伤。

4.观察伤口，估计损伤的深度，软组织损伤情况和污染程度。

5.手术一般采用局部浸润麻醉，必要时臂丛或硬膜外麻醉，全麻或腰麻有加深休克的危险。

6.必要时拍摄患肢X线片以了解骨折类型和移位情况。

三,清创工作①清洗皮肤：先用无菌敷料覆盖伤口，用无菌纱布和20%的肥皂水清洗伤口周围皮肤15cm，建议清洗2遍；②伤口初步冲洗：去除伤口敷料后可取出明显可见的异物、血块及脱落的组织碎片，用20%的肥皂水和一定压力的流动清水反复冲洗③皮肤消毒：用3%碘伏涂擦伤口周围皮肤15cm，建议消毒2 遍;④局部麻醉：1%利多卡因做伤口边缘5-10mm的局部浸润麻醉；⑤伤口冲洗：用20%的肥皂水和一定压力的流动清水交替彻底清洗、冲洗所有咬伤和抓伤处至少15分钟。

然后用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，最后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水或者清洁剂。

较深伤口冲洗时，用注射器或者高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底；⑥消毒处理：彻底冲洗后用2-3%碘酒（碘伏）或者75%酒精涂擦伤口；⑦常规清创的消毒铺巾：用3%碘伏涂擦伤口周围皮肤15cm;⑧使用被动免疫制剂：将被动免疫制剂数滴滴撒在伤口表面上，再沿伤口纵轴，伤口周围5-10mm的皮肤环绕浸润注射；被动免疫制剂严格按照体重计算使用剂量，一次性足量注射。

狂犬病人免疫球蛋白按照每公斤体重20个国际单位（20IU/kg），抗狂犬病血清按照每公斤体重40个国际单位（40IU/kg）计算。

如计算剂量不足以浸润注射全部伤口，可用生理盐水将被动免疫制剂适当稀释到足够体积再进行浸润注射;。

狂犬病暴露后紧急处置程序狂犬病暴露后预防处置的措施包括伤口处理、接种狂犬病疫苗和注射被动免疫制剂。

人被犬、猫等宿主动物咬、抓伤后，凡不能确定伤人动物为健康动物的，应立即进行受伤部位的彻底清洗和消毒处理。

局部伤口处理越早越好，就诊时如伤口已结痂或愈合则不主张进行伤口处理。

（一）伤口处理伤口处理包括彻底冲洗和消毒处理，对于预防狂犬病发生具有重要意义。

首先，水流冲洗的机械力量能有助于减少伤口的病毒残留量；更重要的是狂犬病病毒对脂溶剂（肥皂水、氯仿、丙酮等）、75%酒精、碘制剂以及季胺类化合物较为敏感。

因此，彻底冲洗伤口和消毒可大大降低暴露者感染的风险。

无论暴露者是否自行处理过伤口，均应由医务人员按照下述步骤规范处理：1. 彻底冲洗用肥皂水或清水彻底冲洗伤口至少15分钟。

具体操作为：（1）首先使用一定压力的流动清水（自来水）冲伤口；（2）用20%的肥皂水或其它弱碱性清洁剂清洗伤口；（3）重复第（1）、（2）步至少15分钟；（4）用生理盐水（也可用清水代替）将伤口洗净，然后用无菌脱脂棉将伤口处残留液吸尽，避免在伤口处残留肥皂水；较深伤口冲洗时，用注射器或高压脉冲器械伸入伤口深部进行灌注清洗，做到全面彻底；20%肥皂水配制：20g肥皂加蒸馏水或自来水至100ml。

无法配制时也可用普通肥皂直接清洗伤口，但要避免共用肥皂引起交叉污染。

2. 消毒处理彻底冲洗后用2-3%碘酒或75%酒精涂擦伤口。

如果伤口碎烂组织较多，应首先清除创口内碎烂的组织，之后再进行消毒处理。

如清洗或消毒时疼痛剧烈，可给予局部麻醉。

3. 冲洗和消毒后伤口处理（1）只要未伤及大血管，尽量不要缝合，也不应包扎。

伤口缝合不便于引流，且有可能将病毒引入伤口深部，导致狂犬病病毒感染的风险增大。

（2）伤口较大或面部重伤影响面容时，确需缝合的，在做完清创消毒后，应先用动物源性抗血清或人源免疫球蛋白作伤口周围的浸润注射，使抗体浸润到组织中以中和病毒。

数小时后（不低于2小时）再行缝合和包扎；伤口深而大者应放置引流条，以利于伤口污染物及分泌物的排出。