【防疫专题】寒假学生去向统计表

为了做好这次病毒的防控，请各位同学做好寒假去向统计，谢谢配合。

调查对象：学生调查内容：学生寒假去向调查方法：采用问卷调查形式，针对学生设计问卷调查内容，并对调查的结果进行分析。

具体可参考以下问卷范文：Q1：您的姓名____________Q2：您的学号____________Q3：所在学院人文学院外国语学院工学院理学院经济与管理学院法学院Q4：您的手机号____________Q5：寒假期间，您是否外出旅游？是否Q6：寒假期间，您的旅游地是？____________Q7：寒假期间，您的主要居住地是？省份城市区/县Q8：寒假期间，您是否乘坐过以下交通工具？飞机火车大巴轮船拼车其他Q9：寒假期间，您是否途径、中转或停留湖北省？途径湖北（请填写城市）在湖北中转（请填写城市）停留湖北（请填写城市）无Q10：寒假期间，您是否有以下情况？接触过来自湖北的亲友（请填写城市）接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士以上均无Q11：近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？是否Q12：您的计划返校时间是？日期____________Q13：您是否需要学校提供帮助？如有，请详细说明。

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寒假学生去向统计表
为了做好新型冠状病毒感染肺炎的防控，请各位同学做好寒假去向统计，谢谢配合。

Q1：您的姓名
____________
Q2：您的学号
____________
Q3：所在学院
人文学院
外国语学院
工学院
理学院
经济与管理学院
法学院
Q4：您的手机号
____________
Q5：寒假期间，您是否外出旅游？
是
否
Q6：寒假期间，您的旅游地是？
____________
Q7：寒假期间，您的主要居住地是？
省份
城市
区/县
Q8：寒假期间，您是否乘坐过以下交通工具？
飞机
火车
大巴
轮船
拼车
其他
Q9：寒假期间，您是否途径、中转或停留湖北省？
途径湖北（请填写城市）
在湖北中转（请填写城市）
停留湖北（请填写城市）
无
Q10：寒假期间，您是否有以下情况？
接触过来自湖北的亲友（请填写城市）
接触过有发热、干咳、乏力、呼吸困难症状的人士
以上均无
Q11：近期，您的家人是否有发热、干咳、乏力、呼吸困难等症状？
是
否
Q12：您的计划返校时间是？
日期____________
Q13：您是否需要学校提供与疫情相关的帮助？如有，请详细说明。

____________。

新建小学2022 年寒假学生健康监测表
学生姓名：性别：班级：年级班
家庭住址：联系电话：
1. 自 2 月 13 日是否外出凉州区，去过何地：是否
2.近 14 天是否接触过来自中高风险区的亲属朋友：是否
3.是否与确诊病例有交集 (是/否)。

如与确诊病例有交集，是否如实向社区报备 (是/否)，采取的措施是什么 (集中隔离/居家隔离/无措施) 。

4.近 14 天是否有家人、朋友发热或患肺炎等疾病：是否
5. 目前，你的健康码为 (绿色/黄色/红色)
6.近 14 天您本人是否有如下症状：
发热咳嗽咳痰鼻塞流涕咽痛
头疼乏力肌肉酸痛结膜炎气促呼吸困难胸闷呕吐乏力
7.家人健康情况：
本人郑重承诺：如实填写上述内容，自觉履行疫情防控责任，并承担相应的疫情防控法规责任。

家长签字：时间：年月日
班主任审核意见：是否满足入校条件是否
审核人签字：。