下载文档原格式
神外科疑难病例讨论ppt【脑外科疑难病例讨论】脑外科疑难病例讨论时间：2019年06月18日地点：脑外科医生办公室参加人员：护理部领导，康复科护士长，普外科护士长，icu专科护士，脑外科全科护士。
**护士长：尊敬的宋主任、王主任，各位护士长及护士姐妹大家下午好，欢迎各位参加病区疑难病例讨论，本次讨论的是一例重型颅脑损伤的患者，希望通过讨论解决我们的护理难点，提高危重患者护理水平，讨论内容：1、重症患者如何做好气道护理2、如何做好引流管护理及预防管道滑脱3、长期卧床患者如何预防下肢深静脉血栓4、如何正确使用肠内营养5、如何给予功能锻炼。
下面由责任护士戚晓燕作病史汇报。
**护师：患者朱士成，男性，74岁，于2019年05月24日因“头部外伤昏迷三小时”由急诊拟诊“脑疝，右侧额颞顶急性硬膜下血肿”收住入院。
患者深昏迷，舌紫，苔白，脉弦，双瞳不等大，右侧直径约5.0mm，左侧直径约4.0mm，光反射均消失。
Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：9分;AutarDVT评分：17分; GCS评分5分。
头颅CT示：右额颞顶硬膜下血肿，右颞叶脑内血肿，蛛网膜下腔出血，右颞骨骨折，右颞顶部头皮血肿。
诊断：中医：头部内伤病（瘀阻脑络证）西医：1、脑疝；2、右额颞顶急性硬膜下血肿3、右颞叶脑挫裂伤;4、右颞叶脑内血肿；5、右颞骨骨折；6、右颞顶部头皮血肿；7、面部皮肤裂伤；8、多处软组织挫伤。
完善相关检查后,医嘱予以即刻在全麻下行“颅内血肿清除术、去骨瓣减压术、颞肌切除术、颅内压传感器置入术及硬脑膜修补术“术后患者昏迷,双瞳不等大，左侧瞳孔约3.0mm，光反射迟钝，右侧瞳孔约4.5mm，光反射消失。
医嘱予以一级护理，呼吸机辅助呼吸，心电监测，记24h出入量等处理，并予以输液预防感染，营养神经等治疗。
Barthel指数评分：0分;Braden评分：7分;防跌倒坠床评分：11分; AutarDVT评分：20分; 导管滑脱危险因素评分：14分;GCS评分5分。
汇报人：日期:contents •心脑血管疾病概述•心脑血管疾病的病因•心脑血管疾病的症状与诊断•心脑血管疾病的治疗与护理•心脑血管疾病的预防与控制•心脑血管疾病病例分享与讨论目录01心脑血管疾病概述定义分类定义与分类流行病学发病率流行病学与发病率危害心脑血管疾病对患者的身体健康和生命质量产生极大的影响。
一旦发生心脑血管事件，如心肌梗死或脑卒中，患者可能会出现严重的症状和体征，如胸痛、呼吸困难、瘫痪等，甚至可能导致死亡。
影响心脑血管疾病对社会和经济也产生一定的影响。
疾病的治疗和管理需要大量的医疗资源和经济投入，同时也会对家庭和社会造成一定的负担。
此外，心脑血管疾病还可能影响患者的劳动能力和社会参与度，对社会经济产生间接影响。
危害与影响02心脑血管疾病的病因常见病因高脂血症高血压吸烟肥胖糖尿病年龄性别家族史种族危险因素预防措施减少高脂肪、高糖分、高盐分的食物摄入，增加蔬菜、水果、全谷类食物的摄入。
健康饮食积极运动控制体重戒烟限酒定期进行有氧运动，如散步、游泳、骑车等，以保持身体健康。
保持适当的体重，避免肥胖，有助于降低心脑血管疾病的风险。
戒烟可以减少心脑血管疾病的风险，但饮酒过量会损害身体健康，应适量饮酒或不饮酒。
03心脑血管疾病的症状与诊断常见症状胸痛呼吸困难头晕目眩肢体无力或麻木医生会询问患者的症状、持续时间、频率以及是否有家族史等。
1. 详细询问病史医生会根据患者的症状、体格检查和辅助检查结果，与其他类似4. 鉴别诊断2. 体格检查3. 辅助检查诊断流程辅助检查手段心电图（ECG）用于检测心脏的电活动，帮助诊断心律失常和心肌缺血/梗死。
超声心动图（ECHO）通过高频声波显示心脏的结构和功能，有助于诊断心脏瓣膜疾病、心肌病等。
血液检查包括血脂分析、血糖、肾功能等，有助于评估心血管疾病的风险。
脑部成像如CT、MRI等，用于检测脑部血管病变和脑卒中。
04心脑血管疾病的治疗与护理药物治疗抗血小板药物降低血脂水平，减少动脉粥样硬化斑块的形成。
脑血管病例讨论病例介绍❖患者董**，男性，88岁，主因“左侧肢体无力半天”入院。
❖现病史：患者于2015年8月17日凌晨4点被家属发现摔倒在地，左侧肢体无力，伴有言语不利，无头痛头晕，120送入我院急诊，留观察室。
❖既往史：2000年行右侧股骨头置换术，否认高血压，冠心病，糖尿病病史。
病例介绍❖入院体查：T：38.9 ℃HR：104次/分R：36 次/分BP：161/93mmHg神志嗜睡，言语流利，双瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。
双肺呼吸音粗，未闻及明显干湿性啰音。
心律齐，腹平软，无压痛。
双下肢无水肿。
四肢肌力4级。
首先考虑？脑血管意外？检查结果（2015.8.17，我院）◆ECG：一度房室传导阻滞，完全性右束支传导阻滞。
◆头颅CT：未见急性出血灶。
◆头颅核磁：双侧大脑半球多发腔隙性脑梗死，左侧上颌窦囊肿。
检验结果（2015.8.17，我院）◆即刻血糖：18.8mmol/L◆血常规：WBC 18.13×109/L ,N 88.4%；◆尿常规：潜血（3+）蛋白（2+），葡萄糖（4+），酮体（1+），白细胞（1+），白细胞，166/ul,红细胞，20/ul◆血生化：ALT 72 IU/L AST 285 IU/L总胆红素33.58umol/LBUN 7.45 mmol/L Scr 118umol/LK 4.3 Na 131 Cl 96◆肌钙蛋白：3.07ng/ml（0－0.04ng/ml）病例介绍❖结合目前化验结果❖初步诊断：急性心肌梗死？糖尿病酮症全身乏力待查发热待查泌尿系感染肝肾功能不全处置❖转入监护室心电监护❖对症处理：抗感染、保心保肝保肾❖请会诊：急性心肌梗死？－－－心内科会诊糖尿病酮症－－－内分泌会诊全身无力待查发热待查泌尿系感染－－－肾内科会诊肾功能不全－－－肾内科会诊肝功能不全－－－消化科会诊❖复查心梗三项：肌红蛋白6743 ng/ml( 17-105)肌钙蛋白 5.08 ng/mlCK-MB 57.6 ng/ml❖家人告知：尿色深❖入院12小时出入量：入1300ml，尿量350ml横纹肌溶解综合征？多发性肌炎？❖复查心肌酶：AST510 IU/L( 285) LDH581 IU/LCK 18746 IU/L CK-MB 127 IU/L❖查血气：PaO269mmHg , PaCO227mmHgPH 7.41❖复查肝肾功能：ALT156 IU/L (72)BUN 14 mmol/L( 7.45)Scr296umol/L(118)❖腹部彩超：脂肪肝，肝胆胰脾肾未见明显异常。
❖胸部正位片：双肺纹理增多，心影饱满，右下肺炎症。
再次询问病史患者于2015年8月16日外出活动后自觉不适，回家卧床休息，傍晚出现四肢无力，未予重视，夜间凌晨4点被家属发现患者摔倒在地，四肢无力且伴有左侧肢体受压，伴有发热，神志模糊，小便失禁。
查体：没有肌肉肿胀疼痛及压痛。
左侧肢体受压，所以左侧肢体无力来诊，考虑脑血管意外。
先有四肢乏力，是否当时就因为糖尿病酮症引起轻度横纹肌溶解。
肢体受压又加重了横纹肌的破坏。
没有肌肉疼痛及压痛？老年人症状不一定典型。
病情发展❖再请肾内科、风湿科会诊❖查尿肌红蛋白：10973 ng/ml❖完善风湿系列、免疫、抗核抗体等。
❖24小时入量3400ml,尿量400ml.❖血液过滤，并给予碳酸氢钠碱化尿液，同时加大补液量，尿液颜色转为深黄色。
❖两天后，诉有肌痛。
❖8月21日（第4天），肌钙蛋白降到0.6ng/ml。
❖住肾内科继续血滤，10天后离院。
最后诊断❖横纹肌溶解综合征合并MODS（肾、心、肝、呼吸）❖肺部感染❖泌尿系感染❖糖尿病酮症横纹肌溶解症的定义横纹肌溶解症(rhabdomyolysis)是由于挤压、运动、高热、药物、炎症等原因所致横纹肌破坏和崩解，导致肌酸激酶、肌红蛋白等肌细胞内的成分进入细胞外液及血循环，引起内环境紊乱、急性肾衰竭等组织器官损害的临床综合征。
挤压与创伤运动及肌肉过度活动电击高热药物毒物感染电解质紊乱自身免疫性疾病内分泌及遗传代谢性疾病物理性原因非物理性原因横纹肌溶解症的病因物理性原因--挤压与创伤任何原因所致的躯体、尤其是肢体受压，均可导致横纹肌溶解。
地震、塌方、战争、交通事故等灾害引起的以横纹肌溶解为主要表现的挤压综合征，在临床上比较常见。
一氧化碳中毒、酒精中毒所致的昏睡、脑血管意外等所致的肢体长期受压。
各种肌肉创伤，包括拷打和外伤。
严重电击伤非物理性原因--药物镇静催眠药巴比妥、苯二氮类抗组胺剂苯海拉明抗精神病药抗抑郁药奋乃静、氯丙嗪成瘾药降脂药他汀类贝特类其他：如利尿剂、抗生素、免疫抑制剂哈夫病(Haff disease):食用鱼类产品24小时以内发生的横纹肌溶解症。
低钾血症❖细胞膜通透性增强：低血钾造成骨骼肌细胞膜动作电位阈值改变，细胞膜通透性增强，使细胞内CK 直接释放入血，从而导致血清CK升高。
据统计，所有低钾血症中有1 ～2%发生横纹肌溶解横纹肌溶解症的发病机制病因引起细胞破坏的机制挤压、创伤、剧烈运动或肌肉活动过度、电击直接损伤肌细胞膜血管闭塞、受压、休克、高热及各种原因所致的肌细胞缺血缺氧肌细胞ATP耗竭，进而影响Na+-K+-ATP酶和Ca++-Na+的交换低血钾、低血钠等电解质紊乱影响Na+-K+泵的功能细胞外钙离子进入细胞内，细胞内钙离子浓度升高。
细胞内钙超载对肌动蛋白和肌球蛋白产生病理性影响,激活细胞内蛋白酶，引起肌肉破坏和肌纤维坏死。
共同通路主要表现为血清肌酸激酶、肌红蛋白、尿酸、钾和磷增高，影响内环境的稳定，导致急性肾衰竭。
严重患者可出现昏迷、弥漫性血管内凝血(DIC)、肝损害、呼吸窘迫综合征、循环衰竭等多器官功能障碍，甚至死亡。
横纹肌溶解症的病理生理任何原因所致的横纹肌溶解肌细胞内的物质进入细胞外液和血循环一系列病理生理学变化急性肾功能衰竭•发生率：33％横纹肌溶解患者最终发生肾功能哀竭，7％～15％的急性肾衰原因是横纹肌溶解。
•发生急性肾衰的危险因素：年龄大于70岁，存在脱水，既往尿酸水平增高，糖尿病非酮症高渗性昏迷。
炎症反应及MODS横纹肌溶解后，血清中TNF-α浓度增高，继之IL-6等促炎介质大量释放，这些细胞因子和炎症介质的大量释放促进内皮损伤，导致机体炎症反应的发生。
机体在横纹肌溶解后的内皮损伤和凝血功能损伤的共同作用下促进脓毒症的发生和发展，病情进一步发展为MODS 。
横纹肌溶解会诱发多脏器功能不全。
1导致横纹肌溶解原发病的表现如挤压，电击、高热、中毒等2横纹肌溶解本身的表现包括局部表现及全身表现3横纹肌溶解并发症的表现如电解质紊乱、急性肾衰竭、DIC等局部表现：受累肌群疼痛、肿胀、压痛、肌无力，如昏睡所致单侧肢体受压，表现为受压肢体比对侧明显肿胀、疼痛，甚至出现急性筋膜间室综合征的表现。
全身表现：全身乏力、发热、心动过速、恶心、呕吐等。
急性肾衰竭表现：深色尿（肌红蛋白尿）、尿色素管型、少尿、无尿及氮质潴留。
典型的“三联征”:肌痛、乏力和深色尿横纹肌溶解症的诊断病因诊断有明确引起横纹肌溶解的病因1横纹肌溶解症的诊断典型表现、辅助检查23合并症的诊断急性肾衰竭等疑诊横纹肌溶解症1有诱因及典型三联征：肌痛、乏力、深色尿2尿常规有“血”，但镜检无红细胞或少量红细胞3CK高于正常值（200）5倍，提示横纹肌受损，通常CK>10000U/L血肌酸激酶（CK）肌酸激酶（CK）是反映肌细胞损伤最敏感的指标，不仅用于诊断，还可以反映预后。
CK在发生肌肉损伤后12小时内开始升高，1-3天达到CK 18746.39IU/L高峰，3-5天后开始下降，如下降速度缓慢则提示可能存在进行性的肌肉损伤。
CK> 1000 U/L ，提示肌肉损伤。
CK> 20000 U/L ，出现肌红蛋白尿。
确诊依据－血、尿肌红蛋白正常情况下，血清肌红蛋白含量很少。
当大量肌肉组织破坏时，肌红蛋白从细胞中释放入血并从肾脏滤过，使血、尿肌红蛋白浓度明显升高，出现深红棕色的肌红蛋白尿，尿隐血试验阳性而镜检可无明显红细胞，尿沉渣检查可见棕色色素管型和肾小管上皮细胞。
◆肌红蛋白▼正常值：血肌红蛋白为3～80ng/ml尿肌红蛋白为3～20ng/ml▼肌红蛋白尿时显微镜检常常无RBC ，而尿隐血试验阳性▼肌红蛋白在肝中代谢较快，且代谢率难以预测，血中或尿液中肌红蛋白检测敏感性不高确诊依据－血、尿肌红蛋白•血肌红蛋白：6743ng/ml•尿肌红蛋白：10973ng/ml血生化肾功能异常◆血尿素氮，肌酐增高内环境紊乱◆高钾血症、高磷酸血症、低钙血症◆代谢性酸中毒、乳酸酸中毒◆低容量性休克血小板减少或DIC◆PLT减少，纤维蛋白原降低◆PT、APTT延长肌酐296.63umol/L尿素14.46mmol/L鉴别诊断肌肉疼痛无力尿液改变肌红蛋白或CK↑急性肾衰肌病血尿心肌梗死HRFS 肌炎血红蛋白尿心肌炎TTP 格林巴利卟啉尿肌炎HUS药物排泄其他原因注：HRFS：肾综合征出血热TTP：血栓性血小板减少性紫癜HUS：溶血性尿毒症综合征横纹肌溶解症的治疗1病因治疗2横纹肌溶解本身的治疗3并发症或合并症的防治横纹肌溶解综合征的治疗❖补液（容量复苏）是治疗横纹肌溶解综合征最重要的环节,也是防止ARF的关键。
应早期输注大量晶体液，维持有效循环血量,改善肾缺血,增加肾小球滤过率,保持尿量在200～300 mL/h,防止肌红蛋白管型形成。
❖碱化尿液、利尿①5%碳酸氢钠大量使用碳酸氢钠可加重低钙血症，注意监测。
②甘露醇、速尿甘露醇用量过大可诱发和加重肾损害，速尿为主。
❖血液净化一旦发现尿量明显减少,应及时给予血液净化治疗。
如果血肌酐和尿素氮逐渐升高或出现严重高钾血症,即使尿量无明显减少,也应给予血液净化治疗。
如有条件，宜采用连续性肾脏替代疗法(CRRT)。
转归❖轻者经补液等治疗后可恢复。
❖重者可发生多种并发症及多器官功能障碍，甚至危及生命❖既往由于对此病的认识不足，部分患者未得到及时诊治贻误了病情。
总结❖反复询问病史。
❖牢记三联征“肌痛、乏力、尿色深”。
❖注意尿的颜色，尤其老年人。
❖参考专科会诊意见，但必须有自主判断。
❖化验结果，仔细分析，去伪存真。
❖发热病人，尤其老人，查胸片、尿常规、腹部彩超。
