腰椎骨质增生病历模版

湖南省MMMM医院病历记录姓名:MMM 科别:内科病区:MM 床号:MM 住院号:MMM入院记录姓名:MMMM 出生地:湖南MMM性别:男职业:务农年龄:MM岁入院时间:MMMMMM民族:MM族记录时间:MMMMMMM婚姻:已婚病史陈述者:患者本人主诉:腰部疼痛MM天,加重1天。

现病史:患者MM天前突然出现腰部疼痛,呈放射性酸胀痛,伴全身乏力、纳差,平睡时疼痛加重,活动劳累时疼痛加重,卧床休息后稍缓解,无双下肢疼痛、麻木感,遂到当地诊所服用相关消炎止痛药后,在家休养。

1天前,上述症状再发并加重,不能站或坐,疼痛加剧不能忍,为进一步治疗,遂于今天我院门诊就诊,门诊拟“1.腰椎椎间盘突出;2.腰椎骨质增生”收住我科。

起病以来,病人精神饮食睡眠一般,体重无明显变化,大小便正常。

既往史:体健,否认肝炎、结核等传染病病史,否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性疾病病史,否认外伤史、输血史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。

个人史:生于原籍,久居本地,无疫情、疫水接触史,居住及工作环境良好,无工业毒物、粉尘、放射性物质接触史,无烟酒等不良嗜好,性情温和。

婚育史:适龄结婚,配偶健在,子女健在。

家族史:否认家族遗传病史,否认家族性肿瘤病史。

体格检查体温:36.5C,脉博:80次/分,呼吸:20次/分,血压:136/80mmHg.发育正常,营养良好,正常面容,表情自如,自动体位,神志清楚,精神状态良好,语音清晰,查体合作,对答切题。

全身皮肤黏膜无黄染,无皮疹、皮下出血,无皮下结节、瘢痕,毛发分布正常,皮下无水肿,无肝掌、蜘蛛痣。

全浅表淋巴结无肿大。

头颅无畸形、压痛、包块、无眼睑水肿,结膜见异常,眼球运动未见异常,巩膜无黄染,瞳孔等大等圆,直径约3mm,对光反射灵敏,外耳道无异常分泌物,乳突区无压痛。

外鼻无畸形,鼻通气畅,鼻翼无扇动,两侧副鼻窦区无压痛,口唇无发绀,口腔粘膜未见异常。

伸舌无偏斜、震颤,齿龈未见异常,咽部粘膜未见异常,扁桃体无肿大。

住院病历姓名艾云芝性别女年龄77岁婚姻已婚民族汉族职业粮农籍贯住址入院时间2010年3月 24日记录日期2010 年 3 月 24 日病史叙述者患者本人可靠程度可靠主诉：因反复腰痛 3 年，加重 3 小时 .现病史：患者三年前不明原因出现腰部酸痛，曾到多处医院就诊，诊断为腰椎骨质增生，给予药物治疗，治疗方案不详，患者病情时好时坏，三小时前活动疼痛加重，即到我院就诊入院。

患者自病以来无体重减轻，饮食差，睡眠差、二便正常，精神尚可。

有慢性胃炎病史 5年。

既往史：平素身体虚弱，无急慢性传染病及传染病接触史；预防接种史不详；无手术外伤史；无输血史；系统回顾：五官科：无眼痛、视力障碍，无耳流脓、耳痛、重听，无经常鼻阻塞、流脓涕，无牙痛史。

呼吸系：无胸痛、咯血史。

循环系：无心慌、气急、心前区疼痛、阵发性夜间呼吸困难及高血压史。

消化系：无慢性腹痛、腹泻、嗳气、反酸、呕血及黑便史。

泌尿生殖系：无尿频、尿急、尿痛、血尿及排尿困难史。

血液系：无鼻出血、齿龈出血、皮肤瘀斑史。

神经精神系：无头痛、耳鸣、晕厥、抽搐、意识障碍及精神错乱史。

运动系：无运动障碍、脱位、骨折史。

其余见现病史。

外伤及手术史：无外伤史。

中毒及药物过敏史：无。

个人史：出生于原籍。

未到过流行病疫区，无特殊嗜好，无毒物接触史，无重大精神创伤史。

婚姻史：20 岁结婚。

月经、生育史：14 岁 3-4天 /28-30天末次月经日期不详。

家族史：家族中无遗传性疾病。

体格检查一般情况：体温 37.1℃，脉搏 67 次 /min ，呼吸 20 次/min ，血压 138/75mmHg，发育正常，营养中等，被动体位，神志清楚，对答切题，查体合作，慢性病容。

皮肤、粘膜：无明显黄染，无皮下水肿、皮疹、出血点、血管蛛及肝掌。

弹性佳，毛发分布正常。

淋巴结：未触及明显肿大的浅表淋巴结。

头部头颅：无畸形，无压痛，无外伤及疤痕。

头发略显灰花、有光泽，无秃发。

眼部：眉毛无脱落，睫毛无倒生。

腰椎骨质增生体格检查病历书写范文一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]就诊日期：[具体日期]二、主诉。

“大夫，我这腰啊，疼得不行，就像有个小刺儿在里面扎似的，特别是弯腰或者站久了的时候，疼得更厉害，都好长时间了。

”三、现病史。

患者自述大约[X]个月前开始无明显诱因出现腰部疼痛，最初疼痛较轻，未予重视。

随着时间推移，疼痛逐渐加重，在弯腰捡东西、长时间站立（超过[X]分钟）、久坐（超过[X]小时）后疼痛明显加剧，休息后可稍有缓解。

疼痛呈间断性发作，未向臀部及下肢放射。

患者自行贴过一些止痛膏药，但效果不佳。

近一周来，因疼痛影响日常生活，如行走、上下楼梯等，故前来就诊。

患者否认腰部近期有外伤史，否认发热、盗汗等全身症状。

四、既往史。

患者既往身体状况一般。

有高血压病史[X]年，规律服用降压药物（[具体降压药名称]），血压控制尚可。

否认糖尿病、心脏病等其他慢性病史。

否认手术史、输血史。

五、家族史。

家族中无类似疾病患者，否认家族遗传性疾病史。

六、体格检查。

1. 一般情况。

患者神志清楚，精神尚可，自动体位，步入诊室，查体合作。

体温：36.8℃，脉搏：78次/分，呼吸：18次/分，血压：130/80 mmHg。

2. 腰部检查。

视诊：患者站立位，腰部外观无明显畸形，皮肤无红肿、破溃。

腰椎生理曲度变直，双侧竖脊肌紧张，可见肌肉隆起。

触诊：沿腰椎棘突及两侧椎旁肌肉触诊，可触及棘突及椎旁肌肉压痛明显，尤其在[具体腰椎节段，如L4 L5]棘突周围压痛最为显著，未触及明显肿块或结节。

轻轻叩击腰椎棘突，患者诉疼痛加重，感觉就像有人拿小锤子在痛点上敲，“大夫，就这儿，疼得很。

”活动度检查：患者前屈腰部时，双手只能摸到膝关节上方，较正常活动度明显减小，且在前屈过程中患者疼痛加剧，不断喊疼。

后伸腰部时，活动度也受限，只能后伸约[X]度（正常约30度左右），左右侧屈活动度同样减小，向左、右侧屈时分别只能达到[X]度（正常约20 30度），且伴有疼痛。

腰椎间盘突出门诊病历模板范文病历编号：__________患者姓名：__________性别：__________年龄：__________民族：__________住址：__________身份证号：__________联系电话：__________就诊时间：__________就诊科室：__________诊断：腰椎间盘突出症主诉：患者__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，呈间歇性，劳累后加重，休息后减轻。

近__________来，疼痛加剧，并向右下肢放射，右下肢酸胀、麻木，影响正常生活和工作。

现病史：患者诉__________年前无明显诱因出现腰部疼痛，当时未引起重视，仅自行休息。

此后疼痛反复发作，劳累后加重，休息后减轻。

近__________来，疼痛加剧，尤其在站立、行走、弯腰时加重，并放射至右下肢，右下肢酸胀、麻木。

曾于当地医院就诊，诊断为“腰椎间盘突出症”，给予药物治疗，症状有所缓解。

但近__________来，症状再次加重，故来我院就诊。

既往史：患者平素体健，无重大疾病史。

否认传染病史、药物过敏史及家族遗传病史。

查体：一般情况：神志清楚，精神可，体型正常，面色无殊，步态正常。

专科检查：腰部活动受限，尤其是向左弯腰时。

右下肢肌力正常，皮肤感觉迟钝，膝腱反射正常，病理征（-）。

辅助检查：1. X线片：腰椎间隙狭窄，椎体边缘骨质增生。

2. MRI：腰椎间盘突出，压迫神经根。

诊断：腰椎间盘突出症治疗计划：1. 保守治疗：包括药物治疗（如抗炎、止痛、营养神经药物）、物理治疗（如热敷、按摩、牵引）、康复锻炼等。

2. 手术治疗：如保守治疗无效，可考虑手术治疗，如椎间盘摘除术、椎体融合术等。

3. 定期随访，观察病情变化，调整治疗方案。

医生签名：__________日期：__________。

2013年03月01日11时10分：病历特点：1.患者陆顺光，男性，45岁，主因反复腰痛三年余，加重伴右下肢麻木困疼两周。

既往无特殊病史。

2.患者余三年前，曾出现腰部疼痛，反复发作，在劳累及久坐久立后疼痛加重，休息后逐渐缓解，无头晕头疼及一侧肢体软弱无力等症状，间断性在当地村卫生室就诊，给予西药及中药数剂口服（具体用药及计量不详）症状时好时疼。

近两周来腰部疼痛加重，弯腰活动受限，行动不便，同时伴右下肢麻木困疼，为求治疗来我院就诊，以"腰椎骨质增生"收住我科。

患者自发病以来，饮食睡眠尚可，二便如常，否认近期体重有明显增减。

3.查体：体温:36.5℃脉搏:76次/分呼吸:20次/分血压:110/80mmHg 。

一般情况可，神志清晰，精神尚可，面色如常，发育良好，营养中等，步入病房，查体合作，问答切题。

全身皮肤黏膜无明显黄染、皮疹及出血点，全身浅表淋巴结无肿大。

头颅大小正常，无畸形，双侧眼睑无浮肿，眼球活动自如，睑结膜无苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反应灵敏。

耳鼻道通畅无分泌物泌出，各鼻窦区无压痛。

口唇无发绀，牙龈无出血，伸舌无偏斜,咽无充血，双侧扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，颈静脉无怒张。

胸廓对称，无畸形，胸式呼吸为主，呼吸节律规整。

双侧呼吸动度均等，触觉语颤无增减，无胸膜摩擦感。

双肺叩诊呈清音，双肺呼吸音清未闻及明显干湿性啰音；心前区无隆起，心尖搏动无弥散，心尖部无震颤及摩擦感。

叩诊心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音有力，各瓣膜听诊区未闻及明显病理性杂音；桡动脉搏动有力，节律整齐，无奇脉、交替脉、水冲脉。

周围血管征(-) 腹平软，未见腹壁静脉曲张、胃肠型及蠕动波。

剑突下无压痛，小腹部无压痛，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及肿大，Murphy征阴性，麦氏点压痛阴性。

叩诊呈鼓音，肝双肾区无叩痛，移动性浊音（-），肠鸣音无亢进或减低。

脊柱呈生理性弯曲，无侧弯畸形，腰部因疼痛活动范围受限，腰部肌肉稍僵硬，腰椎第3、4、5棘突、棘突下及旁有压痛。

骨质增生门诊病历书写范文# 骨质增生门诊病历。

日期：[具体年月日]姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

一、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，就跟被施了魔法一样，老是疼得不行。

特别是最近啊，稍微干点活，或者站久了，那疼就像小针在扎似的，可难受了。

”二、现病史。

患者自述腰部疼痛已经有一段时间了。

刚开始的时候呢，就是偶尔疼一下，就像那种隐隐约约的小警报，没太在意。

可是啊，这几个月来，这疼痛就越来越嚣张了。

以前还能扛着疼干点儿活，现在不行喽，稍微弯个腰去捡个东西，那感觉就像有个小怪兽在腰上掐了一把。

平常走路的时候，如果走快了或者走久了，腰也疼得直抗议。

患者还说，自己年轻的时候干了不少重活，像扛麻袋啊，搬大石头啥的（患者还打趣说自己当时就像个超人，啥重活都敢揽）。

现在老了，身体就开始找后账了。

在家里试着贴了些止痛膏，刚开始感觉就像给腰上的小恶魔打了一针麻醉剂，还管点用，可没过多久就又不行了。

也自己在家热敷过，就像给腰做了个小桑拿，舒服那么一小会儿，然后疼痛还是会回来捣乱。

三、既往史。

患者说自己身体以前还不错，就是有点小毛病，像偶尔会感冒啊，这就跟串门似的，隔一段时间就来一次。

以前还因为干活的时候不小心把脚给崴了，不过那都是好多年前的事儿了，就像一场旧电影，早都模糊了。

没有高血压、糖尿病这些大毛病，也没有做过什么大手术。

四、体格检查。

1. 腰部。

视诊：患者站立时腰部姿势略显僵硬，就像个小木偶一样不灵活。

弯腰的时候动作很小心，感觉每弯一点都在和疼痛做斗争。

触诊：在腰部的[具体部位，如腰椎L3 L5]两侧有明显的压痛，一按下去患者就“嘶”的一声，就像我碰到了他身上的疼痛开关。

周围的肌肉也有点紧张，感觉就像拉紧的小皮筋。

活动度：向前弯腰的时候，患者只能弯到大概[X]度（正常情况下应该能弯得更多），而且在弯腰过程中疼痛明显加重；向后仰的时候也只能仰一点点，就像被什么东西卡住了一样；左右侧屈也受到了限制，感觉腰部就像上了一把小锁，不能自由活动了。

腰椎间盘突出完整病历入院记录主诉：间歇性腰痛1年，加重伴右下肢放射疼4天。

现病史：患者汽车修理工，长期弯腰工作，自述1年前无明显诱因出现右下肢疼痛麻木，晚间疼痛渐増，时痛如刀割火燿，并以蚁行感沿右下肢放射，在私人诊所予“腰痛宁胶囊，VitB1、VitB12肌肉注射”未见好转，以后反复发作，腰部酸软困痛，喜揉喜按，遇劳加重，卧则减轻。

4天前，劳累过度，致腰痛加生，今日来我院，行X线检查：L4-5、L5-S1椎间盘突出，L34椎体骨质增生，门诊以“腰痛-腰椎间盘突出症L4-5、L5-S1”收住入院住院。

症见：神清，精神差，表情痛苦，面色咣白，手足不温，少气乏力，上述腰痛症状仍存，纳可，夜寐安，二便自调。

既往史：患者既往体健，否认有肝炎、结核等传染病史；无外伤及手术史；无输血、中毒等病史；高血压、心脏病、糖尿病等病史不详；预防接种史不详；未发现药物及食物过敏史。

个人史：出生并成长于山东省，无异地长期居住史，居住条件可，无阴冷潮湿之弊，生活上无特殊嗜好。

婚育史：已婚。

育一男一女，配偶及子女体健。

家族史：无家族遗传性疾病史。

体格检查T：36℃P ：76次/分R：20次/分BP：140／90㎜/Hg发育正常，营养一般，表情痛苦，神志清楚，查体合作，自动体位。

舌质淡, 苔白腻，脉迟缓。

全身皮肤黏膜无黄染，各浅表淋巴结无肿大。

头颅大小形态正常，眼睑无浮肿，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏，耳鼻无异常，口唇无发绀，咽部无充血，扁桃体无肿大。

颈软无抵抗，气管居中，甲状腺无肿大，未触及包块，颈静脉无怒张。

专科情况:（一）腰脊柱姿势腰椎生理前突消失，腰椎轻度侧右弯畸形。

（二）压痛点L4、L5,、S１棘间及棘右旁压痛(+),右环跳穴压痛（+），用力按压时诱发右下肢放射疼痛、麻木。

（三）特殊检查右下肢直腿抬高试验30(+)，左侧（-）。

腹压增高则且右下肢麻木加重。

（四）腱反射改变右膝腱反射减弱，右跟腱反射消失，右下肢外后侧及足底感觉减弱。

中医腰疼病历书写模板范文# 中医腰痛病历。

一、基本信息。

姓名：[患者姓名]性别：[男/女]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]联系方式：[电话号码]就诊日期：[年/月/日]二、主诉。

“大夫啊，我这腰啊，疼得我都快直不起来了。

就感觉像是有个小恶魔在里面又扭又掐的，这疼得我干啥都不得劲儿，好几天了。

”三、现病史。

患者自述大概[X]天前，无明显诱因出现腰部疼痛。

刚开始的时候呢，只是隐隐作痛，就没太当回事儿，以为是累着了，休息休息就好了。

可是这疼痛啊，它越来越不像话，就像那调皮的孩子撒起野来收不住。

现在啊，疼得厉害的时候，弯腰、起身、转身这些简单的动作都变得像爬山一样艰难，甚至有时候咳嗽一下、打个喷嚏，那腰就像被电了一下似的，“嗖”地一阵剧痛。

这几天也没受过什么外伤，就是每天正常上下班，坐办公室的时间比较长，不过以前也这么坐，也没这样疼过啊。

在家自己贴了个止痛膏，根本不顶用，就像给老虎挠痒痒似的，这才着急忙慌地来咱这儿看病。

四、既往史。

患者既往身体还算可以，没什么大毛病。

就是偶尔有点小感冒，吃点药就好了。

没有高血压、糖尿病这些慢性病的病史。

不过呢，患者说他年轻的时候喜欢打篮球，经常受伤，尤其是腰和膝盖，但那都是好多年前的事儿了，当时治好了之后就没怎么再犯过。

五、过敏史。

患者明确表示对青霉素过敏，一用就浑身起红疙瘩，还特别痒，像被一群小蚂蚁在身上爬一样难受。

其他药物和食物暂时未发现过敏情况。

六、体格检查。

1. 望诊。

患者走进诊室的时候，腰部略显僵硬，走路姿势不太自然，有点小心翼翼的，像个刚学走路的小企鹅。

腰部皮肤色泽正常，没有红肿、瘀斑之类的异常情况。

2. 触诊。

在腰部肾俞、大肠俞、委中等穴位周围按压时，患者反应强烈，“大夫，就是这儿，疼得厉害。

”这些部位压痛明显，肌肉紧张，感觉就像紧绷的琴弦一样。

轻轻叩击腰部，患者也感觉疼痛，不过没有按压时那么痛得钻心。

3. 腰部活动度检查。

前屈：患者只能弯腰到大概[X]度，正常情况下应该能弯得更低，而且在弯腰过程中，患者表情痛苦，嘴里还不停地“嘶嘶”吸气。

腰椎骨质增生病例范文英文回答：Case Study of Lumbar Osteophyte Hypertrophy.Case Presentation.A 55-year-old male presents with a 2-year history of chronic low back pain. The pain is described as a dull, aching sensation that worsens with prolonged standing or walking. He also reports occasional episodes of radicular pain down his left leg.Physical Examination.On physical examination, the patient has a limited range of motion in his lumbar spine, with tenderness to palpation over the L4-L5 and L5-S1 levels. Straight leg raise is positive on the left side at 30 degrees.Imaging Studies.X-rays of the lumbar spine reveal osteophyte formation along the anterior and posterior margins of the vertebral bodies at L4-L5 and L5-S1. There is also evidence of disc space narrowing and facet joint hypertrophy.Diagnosis.The patient is diagnosed with lumbar osteophyte hypertrophy.Treatment.The patient is advised to rest and avoid activities that aggravate his pain. He is also prescribed pain medication and physical therapy.Prognosis.The prognosis for lumbar osteophyte hypertrophy is generally good. With appropriate treatment, most patientsexperience significant relief from their symptoms. However, the condition may recur in the future, especially if the patient continues to engage in activities that put stress on the lumbar spine.中文回答：腰椎骨质增生病例。

腰椎病中医病历模板范文# 腰椎病中医病历。

姓名：[患者姓名]性别：[患者性别]年龄：[X]岁。

职业：[具体职业]住址：[详细住址]初诊日期：[年/月/日]一、主诉。

大夫啊，我这腰啊，疼得厉害，就像有个小恶魔在里面又扎又扭似的，都好些日子了，特别是这几天，连弯个腰捡个东西都费劲，感觉这腰都不是自己的了。

二、现病史。

这腰病啊，也不是突然就这么严重的。

大概是从[X]个月（或者年前）开始，那时候就是偶尔觉得后腰有点不得劲，就像有根小刺在那儿轻轻扎着，不怎么明显，我也就没当回事儿。

后来呢，我这工作忙啊，得经常坐着，有时候一坐就是好几个小时，就感觉这腰越来越不舒服。

再后来啊，有一次我就弯腰搬了个不太重的箱子，就那么一下子，“哎哟喂”，这腰就像断了似的，疼得我当时就直不起来了。

从那以后啊，这腰就没好过，一天到晚都疼。

早上起床的时候最难受，感觉腰就像生锈的老机器，得慢慢活动好久才能稍微好点。

走路走久了也不行，这腰啊就越来越酸，越来越疼，好像有人在腰上挂了个大石头似的，拖着我往下坠。

我自己在家也试过贴那些止痛的膏药，刚开始贴上的时候好像有点作用，凉凉的，感觉舒服一点，可是过不了多久就又疼起来了，根本就不顶事儿啊。

三、既往史。

以前身体还算可以，没得过什么大病。

就是年轻的时候干活累了偶尔会有点腰酸，休息休息就好了。

也没有什么手术史，不过小时候倒是经常感冒发烧的，不过那都是老早以前的事儿了。

我这烟龄可有[X]年了，一天能抽[X]根烟呢，我也知道抽烟不好，可就是戒不掉啊。

酒呢，也喝，但是喝得不多，就是朋友聚会的时候会喝上几杯。

四、过敏史。

好像没有发现对什么东西过敏的。

平时吃啥也没觉得有啥不对劲的。

五、体格检查。

1. 望诊。

看这患者啊，站着的时候身体有点歪向左边，像是在躲着右边的腰疼似的。

腰背部的肌肉看起来有点紧张，就像拉紧的绳子一样，特别是两侧的腰肌，一边高一边低的。

走起路来呢，小心翼翼的，步子迈得也小，感觉每走一步都得先琢磨一下这腰会不会更疼。