周围动脉疾病相关指南解读（最全版）
摘要
周围动脉疾病发病率逐年升高，准确的诊断以及合理的治疗能够帮助病人减轻病痛、提高保肢率。近年来，血管腔内治疗较传统手术具有创伤小的优点，因而应用趋于广泛，但也仍存争议。基于循证医学研究发布的临床治疗指南可为临床医生治疗策略的制定提供重要的参考价值。
关键词
周围动脉疾病；临床指南；动脉粥样硬化
周围动脉疾病（peripheral arterial disease，PAD）最常见的病因是动脉粥样硬化，每年约有>200 万人罹患此病，其发病率在全球范围内呈逐年上升趋势，严重威胁着人类的生命健康［1］。本文将结合欧洲心脏学会指南（ESC）、美国心脏病学会（ACC）和美国心脏协会（AHA）（ACC/AHA）、美国血管外科学会指南（SVS）等相关指南，对其进行解读。
1流行病学及相关危险因素
据文献报道，在全球范围内，PAD 病人＞200 万例，其发病率在过去的10 年中增长了23.5%，在中低收入国家中尤为明显，与人口
老龄密切相关［1-2］。PAD 在男性中较为常见［2-4］。另有文献报道，在高收入国家中，PAD 在男性和女性中的发病率基本持平，而在中低收入国家中，女性发病率则高于男性，且发病年龄更小［1，5］。PAD 的发病除了与年龄、性别有关之外，还与病人是否伴有糖尿病、高血压、脂质代谢异常、血液高凝状态、慢性肾功能损伤、炎性反应等因素有关［6-13］。此外，有文献报道，其发病还可能与种族有关，一项美国健康与营养状况普查结果显示，在西班牙裔中踝肱指数（ABI）≤0.90 的现象较白种人更为普遍，GENOA 研究证实了这一结果，但其同时也指出这种差异并不能作为有效的动脉粥样硬化危险因素［14-15］。
2PAD的临床表现
临床症状的轻重与肢体缺血的严重程度有关。病变早期多数病人一般无明显特异性症状，据文献报道，无症状病人占病人总数的3%~10%，且随着年龄的增长发病率明显增高，美国ACC/AHA 指南指出>50 岁的PAD 病人中无症状者占20%~50%［16-17］。随着病情的进展，PAD 病人逐步出现缺血性症状，如肢体发凉、间歇性跛行、下肢疼痛、远端肢体溃疡或坏疽等严重缺血症状，严重时甚至截肢。据美国ACC/AHA 指南报道，在>50 岁的PAD病例中，有40%~50%的病人出现典型的下肢缺血性疼痛症状，10%~35%的病人出现间歇性跛行，1%~2%的病人出现严重的肢体缺血症状［17］。
瑞典的一项研究结果报道，在60 ~90 岁人群，PAD的发病率约为18%，其中间歇性跛行病人约占7%，约1/3 的病人出现肢体疼痛等症状，而严重的肢体缺血病人约占0.4%［16］。据一项全球性研究结果显示，PAD病人截肢率为（28~44）/100 000［18］。
3PAD的诊断
根据病史、查体及相关辅助检查，可对PAD 病人作出诊断。ABI 是最简便易行的检查方法，其正常值＞1.0，故≤0.9 时可诊断为PAD （PAD 病人ABI 范围：间歇性跛行，＞0.4~0.9；静息痛，0.2~0.4；溃疡或坏疽，＜0.4），有文献报道，其敏感度和特异度分别为79%和96%［19］。对于一些存在间歇性跛行或非典型肢体疼痛的PAD 病人，其ABI 测定可能在正常范围内（0.91~1.30），此时可以通过运动实验的方法重新测定ABI。彩色超声多普勒检查可以对PAD 病人的血管解剖以及血流情况做出检查，有文献报道，当血管管腔狭窄＞50%时，其诊断的敏感度和特异度可分别达85%~90%和95%［20］。CT 血管成像（CTA）可提供更为全面的病变信息，目前应用较为广泛。此外，还有其他检查手段如磁共振血管成像以及血管造影等［3-5，15］。
4PAD的治疗
PAD 病人早期治疗的主要目的在于减轻症状，同时降低心脑血管疾病的发病风险，并减少并发症的发生。有症状的PAD 病人的治疗主要基于对发病危险因素评估、伴随疾病、药物依从性、客观疗效以及病人对于治疗效果的预期等方面综合考虑。对于存在严重肢体缺血性疼痛或溃疡的PAD病人应尽早干预，以达到保肢的目的。
保守治疗主要包括改变生活方式、应用抗血小板以及降低动脉粥样硬化疾病发生风险的药物、控制血压血糖等内科基础疾病等方面，同时须高度重视控制心血管疾病危险因素。此外，多个指南也指出，适当的活动锻炼以及保持健康的体重对PAD的预防以及治疗一样重要［3-5，17］。
4.1对于无症状性PAD病人的治疗策略
美国SVS 指南指出，多学科综合控烟可使这部分人群获益（1 级推荐，A 级证据），但是应用一些特定的药物治疗，能否使PAD 病人从中获益，目前尚缺乏证据支持。对于即便是存在影像学病变的无症状性PAD 病人，美国SVS 指南指出不主张对其进行侵入性治疗，而积极控制动脉粥样硬化的危险因素更为重要（1 级推荐，B 级证据）［5，15］。
4.2对于PAD所致间歇性跛行病人治疗方案
应在综合考虑病人的致病危险因素、内科合并疾病、症状的轻重、日常活动的受限程度以及病人对于生活质量的要求等方面的基础上制
定，包括内科保守治疗以及外科手术血运重建治疗。对于这类人群，目前大多数指南推荐优先选择内科保守治疗。据文献［21-22］报道，内科保守治疗联合运动疗法对PAD 病人功能的改善效果优于血运重建，而吸烟则会使改善受限。多中心研究显示，磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂对于间歇性跛行症状疗效确切，多数指南将其列为一线治疗药物。对于不能耐受西洛他唑副反应的病人，美国SVS 指南建议可用己酮可可碱或血管紧张素抑制剂雷米普利作为替代方案（2 级推荐，B 级证据）。
间歇性跛行的自然病程往往较长，有70%~80%的PAD病人跛行距离保持稳定，10%~20%的病人症状会加重，1%~2%的病人会进展为严重的肢体缺血，但是如果积极接受正规的治疗，症状加重发生率则大大降低，≤5%，截肢发生率<1%。如果接受内科保守治疗后，症状持续存在或病人对生活质量提出新的要求，则可以考虑行腔内或开放血运重建手术治疗。对于一些症状较重，特别是存在主髂闭塞等近端病变的病人，尽早手术治疗往往会使病人获益更多［5，15，23］。
4.3出现静息痛或肢体溃疡形成的治疗
一旦PAD 病人病情进展至出现静息痛或肢体溃疡形成，多数指南均建议进行积极的内科或外科干预，以恢复患肢血供，从而避免截肢的风险。对于一些身体条件差、合并疾病较多或血管解剖条件不佳，不适合行血运重建手术治疗的病人，镇痛治疗应当作为优先考虑的治疗方案。此外，还有干细胞、脊髓刺激、血管生成等疗法，但这些均不作为一线推荐治疗方案。
5血管重建策略
PAD 病人手术指征的把握应根据病变的特点、手术干预的风险与获益以及病人的诉求等方面综合考虑后决定。一般来说，对于通过改变生活方式以及药物保守治疗后，病人症状并无明显改善，使得日常的生活质量降低，病人治疗意愿较强时，可以考虑血管腔内或传统手术来重建血管血流。对于不存在严重肢体缺血、症状轻微的PAD 病人，多数指南均推荐优先保守治疗。对于轻微间歇性跛行症状的PAD 病人，过早的血管腔内或传统手术重建血管血运，不能使病人获益，甚至会造成不必要的伤害。因此，多数指南往往也不推荐对此类病人过早进行手术干预。对于存在严重肢体缺血症状(静息痛、溃疡等)的PAD 病人，积极行血管重建手术治疗以恢复血液灌注可以使病人从中获益。此外，对于在慢性血管管腔狭窄或闭塞基础上继发血栓形成的病人，积极的抗血栓治疗也可使病人从中获益［3-5，17］。
对于存在手术干预指征的PAD 病人，血管腔内或传统手术方式的选择，需要根据病变的位置、累及长度、病人合并的基础疾病、手术相关的风险以及病人的意愿等方面综合考虑后作出。血管腔内治疗较传统手术治疗具有围手术期风险低的优点，但其长期疗效优劣目前尚无定论。对于存在间歇性跛行的PAD 病人，美国SVS 指南推荐对病人做出综合评估后，认为病情在2 年内有＞50%进展的可能性，则可以考虑进行侵入性手术治疗，这一指征同时适用于术后靶血管再狭窄
＞50%的PAD 病人［5］。对于存在严重肢体缺血的PAD 病人，积极进行早期手术，以达到保肢目的。对于这些病人，特别是不能耐受传统手术治疗的病人，在不能保证靶血管持久通畅的情况下，疼痛症状的缓解或远端局部肢体组织修复也可以认为是达到了治疗目的。据文献报道，对于存在严重肢体缺血的PAD 病人，每年约有25%的病人面临截肢的风险，但是同时需要指出的是，对于无法通过手术重建血管血流的PAD 病人，截肢可能是一个较为适合的治疗方法。
目前大多数指南推荐血管腔内手术治疗可作为PAD病人的一线治疗方案。传统手术治疗可作为血管解剖差、无法进行血管腔内手术、可耐受手术相关风险的PAD 病人的替代治疗方案。泛大西洋协作组织（TASC）Ⅱ指南对考虑是否进行侵入性操作具有重要的参考价值。TASCⅡ指南推荐，对于A、B 型病变应优先考虑血管腔内治疗，对于B型病变治疗失败的病人，传统手术治疗也可使病人获益；对于不能耐受手术风险的C 型病变PAD 病人，可尝试血管腔内治疗，反之，可尝试传统手术治疗，但是病变的位置须考虑的重要因素。D 型病变仍然优先推荐传统手术治疗，但是仍然需要病变的位置，然后根据病人具体情况做出决策。
6术后管理
无论是血管腔内治疗还是传统手术治疗干预后，病人都应建议服用抗血小板药物以提高靶血管通畅率，同时降低心血管风险。联合双
抗治疗能否使PAD 病人获益增加，目前尚存争议，同时鉴于联合双抗治疗有可能导致出血的风险增加，对于行血管腔内治疗的间歇性跛行PAD 病人，不推荐长期应用（美国SVS 指南，2 级推荐，B 级证据）［5，24-25］。抗血栓治疗可能会使行人工血管旁路手术的病人获益。维生素K 虽然不作为血管重建术后的常规用药，但是其可能会使行静脉旁路手术、长段病变术后的病人获益，同时降低人工血管旁路或支架内血栓形成的风险［26］。
对于术后PAD 病人，侵入性诊断检查往往不作为一线检查手段使用，多数指南推荐优先选择彩色超声多普勒检查进行随访，以便及时、尽早发现移植物狭窄或闭塞（美国SVS 指南，1 级推荐，C 级证据）［5］。对于术后出现新症状的病人，可以进行每年两次的超声随访建行，以便了解病情进展状况，从而制定最佳的治疗方案。美国ACC/AHA 指南同时也推荐术后ABI 的测定也有利于帮助医生评估PAD病人肢体血液灌注情况［17］。此外，如CTA、磁共振血管成像（MRA）等检查也可作为常规的随访检查。
综上所述，对于PAD 病人的治疗，虽然已经有多个指南可供参考，但是循证于国人的PAD 治疗指南仍然较少。同时，鉴于人们对生活质量要求的不断提高，我国血管外科的发展任重而道远，仍需要血管外科医生不断努力，不断提高决策水平。