抗菌药物引起出血性不良反应及其处理措施29页PPT

• 药物相互作用
– 与丙磺舒合用使青霉素的半衰期延长
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青霉素类过敏性休克的抢救和预防
• 青霉素类过敏性休克的抢救原则和方法
– – – – – 分秒必争、就地抢救 皮下或肌内注射0.1%肾上腺素0.5ml 迅速准备静脉输液,可重复给肾上腺素 静脉注射氢化可的松50-100mg或地塞米松 其他对症治疗，如保温、血压下降用升压药、呼吸 衰竭用刺激呼吸中枢药，如因喉头水肿呼吸困难， 必要时行气管切开术
美洛培南 Meropenam MPM PPM/BML 美平
帕尼培南/倍他米隆 Penipenam/ BML
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碳青酶烯类抗生素不良反应比较
亚胺培南 美洛培南 佩尼培南
对人体肾脱氢 不稳定 肽酶-I稳定性 需联用CST 不良反应发生率 较高 中枢神经系统反应 较高 菌群失调/二重感染报 较常见 （含真菌二重感染） 肾毒性 对酶的诱导性 高 稳定 不稳定 可单用 需联用BML 低 高 较低 较高 较少见 不详 低 不详
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使用氨基糖苷类抗生素的注意事项
• 对本类药物过敏患者禁用 • 婴幼儿如非特殊需要，原则上不用 • 肾功能不全者、老年人慎用，必要时应作血药浓度监 测，并按规定调整给药剂量 • 妊娠、失水、重症肌无力者慎用 • 庆大霉素不宜作耳部滴用 • 与两性霉素、头孢噻吩合用会加重肾毒性，应避免于 可能有肾毒性的药物合用 • 应用本类药物时，应密切监测肾功能 • 对出现神经肌肉传导阻滞的患者，应立即使用新斯的 明和静注钙剂
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糖肽类抗生素及其不良反应
• 糖肽类抗菌素的常用品种
– 万古霉素 – 去甲万古霉素 – 替考拉宁
• 主要的不良反应
– – – – 耳毒性：听力减退、耳鸣、耳部饱满感等 肾毒性：血尿、尿量或排尿次数显著减少或增多 嗜睡、食欲减退等 红颈综合，或称“红人综合症”：多见于快速大量注射后， 症状有寒战或发热、心跳加速、皮疹或面红，颈根、上身等 处发红或麻刺感（释放组胺）

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本院有药的肺癌常用化疗药：吉西他滨、 长春瑞滨、紫杉醇、多西他赛、培美曲 塞、顺铂、卡铂、VP-16
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一、化疗药物的常见不良反应
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化疗不良反应的分类：
分类方式 按时间 按转归 按后果
按系统
类别 急性 亚急性
慢性 可逆性 不可逆性 致死性 非致死性 血液毒性
消化道毒性 心脏毒性 肺毒性 肝、肾毒性 神经毒性 粘膜损害 过敏症状
大脑皮层 CTZ和周围系统
疗效
一般 一般
好 较好 一般
好
副作用
消化道溃疡、糖尿、 类皮质醇增多症、 水钠潴留 口干、嗜睡、肌注 引起局部疼痛
低血压、体温降低、 中枢受抑、肝功能 损害 嗜睡、乏力、锥体 外系综合征
嗜睡、乏力、便秘、 心悸
头痛、便秘、轻度 的转氨酶升高
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化疗引起呕吐的处理原则： 急性呕吐在化疗或呕吐之前予以预防性
迟发性呕 吐
预期性呕 吐
应用抗癌药物后超过24 小时发生
应用抗癌药物之前发生
有时可持续数日
是一种条件反射 易感性由多种因素决定
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化疗药物
恐惧、焦虑等情绪
血小板
摄取↓
破坏
胃肠道嗜铬细胞
5-羟色胺（5-HT）
直接刺激
化 疗
与5-HT3受体结合
胃肠道
引
呕吐信号通过迷走神经
起
恶
心
延髓化学感受体激发区（CTZ）5-HT3受体
特
药3次并等换药处干燥后再盖上敷料
殊
护 理
口腔护理
饭后用0.03%呋喃西林和3%碳酸氢钠交替漱口 用软毛牙刷刷牙，一旦出现口腔溃疡改用棉签沾生理
盐水擦拭牙齿，并在溃疡处涂抹消炎膏每日3～5次

制霉菌素或氟康唑
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伪膜性肠炎：
使用氨苄西林、林可霉素、克林霉素者发 生率高 表现：大量水泻、含粘液、发热、腹痛 致病菌为难辨梭菌 治疗：甲硝唑、万古或去甲万古口服7-10d
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预防抗菌药物不良反应的几点原则
1.严格抗菌药物应用指征，减少用药种类；
用药种类越多，不良反应发生率越高：
合并用药 1~5种
酮类 戒酒硫样反应：头孢哌酮
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过敏性休克
表现：呼吸道梗塞症状、微循环症状、中枢 神经系症状、皮肤过敏反应
多数在30min内发生 药物：青霉素最常见，氨基糖甙类 机制：1型变态反应 防治：用药前详细询问病史，青霉素皮试，
首剂青霉素后观察30min，就地抢救， 肾上腺素首选
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变态反应
最常见者为皮疹 尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、 血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、 溶血性贫血、再障、接触性皮炎
预防：给药个性化、滴速适当、尽量避免鞘内给药。
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第八对脑神经损害
表现：
耳蜗损害：耳饱满感、耳鸣 （高频）
耳聋
前庭损害：眩晕、头痛 平衡失调
药物：
氨基糖甙类、糖肽类、多粘菌素、米诺
霉素
预防：
给药个性化、TDM、老年人与儿童少用
及早发现（电测听）
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视神经损害
表现：视神经炎、视神经萎缩、视网膜出血 氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药
素类大环内酯类、氯霉素、磺胺药、氟 喹诺酮。
机制：化学刺激、肠道菌群失调。
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局部
肌注局部疼痛、硬结：青霉素钾盐、林可霉
素类 。
静脉炎：红霉素、乳酸环丙沙星
吸入药物上呼吸道刺激：氨基糖甙类、两性
霉素B

说明书修订的主要内容： 1、加入警示语，警告血糖异常的不良反应 2、在[禁忌]中明确：糖尿病患者禁用。 3、在[注意事项]、[老年患者用药]、[药物相互作用]中进一步加
强了对血糖异常不良反应的警示。
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精选课件
Gh
葛根素注射剂 2003.1，通报(3)葛根素注射剂可引起急性血管内溶血等相关安全性
问题。此后，2003年1月1日-2005年6月30日，在国家ADR中心 病例报告数据库中有关葛根素注射剂的新发病例1006例；中严重 不良反应报告30例，其中11例死亡。严重不良反应报告以急性血 管内溶血为主，共18例，其中8例死亡（占死亡病例的73%）。 2004.11,SFDA发布“关于修订葛根素注射剂说明书的通知”。 2005.11-6.30, 收到ADR报告243例； 2006.2,通报(10) 回顾了通报(3) 以来的相关情况，发专题文章并重 申通报 (3)中的有关内容。
2009年4月, 2种药品： 头孢哌酮钠舒巴坦钠致全身性损害、呼吸系统损害 清开灵注射剂致全身性损害、呼吸系统损害
2009年5月, 1种药品： 左氧氟沙星全身性(中枢及外周神经系统、皮肤及其 附件、呼吸系统、胃肠系统以及过敏反应等）
2009年9月, 2种药品： 穿琥宁、炎琥宁致全身性损害
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精选课件
国内：我院调研使用该药住院患者686例，密切相关14例。论文2006 年10月发表于“药物流行病学杂志”。
ADR监测情况：加替沙星不良反应/事件报告中，血糖异常的报告占总 报告数的1.6%。血糖异常报告中14.6%是严重报告。
SFDA采取的措施：修订说明书、发布不良反应信息通报（06年9月第 一次通报，09年第二次通报）、加强监测
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精选课件

孕妇用药应特别慎重，尤其是妊娠头三个月应 尽力避免用任何药物，若用药不当有可能致畸。 由于一些药物可经乳汁进入婴儿体内而引起不 良反应，故对哺乳妇女用药应慎重选择。
肝病和肾病患者，除选用对肝肾功能无不良 影响的药物外，还应适当减少剂量。
用药品种应合理，应避免不必要的联合用药， 还应了解患者自用药品的情况，以免发生药物 不良相互作用。 应用新药时，必须掌握有关资料，慎重用药， 严密观察。 用药过程中，应注意发现ADR的早期症状， 以便及时停药和处理，防止进一步发展。

第一节 基本概念

严重不良反应/事件(serious adverse event，SAE):
凡在药物治疗期间出现下列情形之一的称为SAE：
①引起死亡； ②立即威胁生命； ③导致持续的/明显的残疾或机能不全； ④致先天异常或分娩缺陷； ⑤引起机体损害而导致住院或延长住院时间。
严重不良事件发生后24h内向有关部门报告
三 ADR的报告时限

一般药品不良反应病例，逐级、定期报告， 应在发现之日起3个月内完成上报工作； 新的或严重的药品不良反应病例，应于发现 之日起15日内报告；
死亡病例立即报告。


四 监测方法
1、自发呈报系统 spontaneous reporting system 2、医院集中监测系统 intensive hospital
1 自发呈报系统 (spontaneous reporting system)
由国家或地区设立专门的ADR监察中心，负 责收集、整理、分析由医疗机构和药品的生产 与经营企业自发呈报的ADR报告，并反馈相关 信息。又称为黄卡制度。 优点：简单易行、监测覆盖面大； 缺点：有漏报现象。
黄卡系统（Yellow Card Ststem）

药物过敏反应 ➢临床上出现由药物制剂（包括有效药和赋形剂）引起的类似过敏症状的不良反应。 ➢本质上可能是变应性反应或非变应性反应，药物变应性反应是由免疫介导的药物
引起的超敏反应。 ➢超敏反应：是指机体受到某些抗原刺激时，出现生理功能紊乱或组织细胞损伤的
异常适应性免疫应答，又称变态反应。
第一部分 抗菌药物不良反应的主要类型
前言
这里添加标题 案例三：
➢患者：男，68岁，因血肌酐升高2年，水肿、纳差、尿少1月入院，诊断为肾性贫 血、肾性骨病。进行血透后因“透析导管相关性感染” 给予哌拉西林他唑巴坦 2.25g，q12h，ivdrip，用药第6天发现血小板计数减少。
➢案例分析：考虑为哌拉西林他唑巴坦引起的血小板下降，停药后血小板回复正常。
环素可致良性颅压增高症；亚胺培南和氟喹诺酮类，致惊厥和诱发癫痫；林可霉 素的肢体瘫痪不良反应。
第一部分 抗菌药物不良反应的主要类型
血液系统损害 ➢抗菌药物在长期和大量应用时可影响血细胞生成，包括白细胞及粒细胞减少、血小
板减少及全血系统减少（再生障碍性贫血）。 ➢氯霉素类易影响粒白细胞生成，严重可致全血降低而引起药物性再生障碍性贫血； ➢磺胺类药物可引起白细胞减少、血小板减少等； ➢利奈唑胺可引起骨髓抑制，导致血小板减少等。
第一部分 抗菌药物不良反应的主要类型
药物过敏反应-Ⅰ型超敏反应 ➢全身过敏性反应：以药物过敏性休克最为严重，发生时必须就地抢救，保持呼吸
道畅通、吸氧及使用肾上腺素、糖皮质激素等治疗措施。 ➢局部过敏反应：如呼吸道过敏反应（过敏性鼻炎和过敏性哮喘）；消化道过敏反
应；皮肤过敏反应。
第一部分 抗菌药物不良反应的主要类型
限2倍；或ALT/ALP升高倍数比值在2-5之间

以头孢噻啶最明显, 亦偶见于甲氧西林及其它第一 代头孢菌素类, 合用其它肾毒性药品可使其肾毒性增加 。 [肝功损害]
一过性血清转氨酶升高, 胆汁代谢紊乱、黄疸及出血 。
第十六页, 共53页。
[神经、精神系统反应]
近年来由于青霉素类用量加大, 常可见中 枢症状, 引起肌肉阵挛、抽搐、昏迷等称 为“青霉素脑病”；鞘内或脑室内注入 青霉素类, 引发脑膜刺激症或神经根刺激 症（颈项强直、头痛、呕吐、感觉过敏 、背及下肢痛）, 大剂量可致高热、惊厥 、昏迷、尿潴留、呼吸和循环衰竭；有
第二十七页, 共53页。
大环内脂类ADR
1、胃肠道反应：口服或静滴红霉素均可引起，临床表现为腹 痛、腹胀、恶心、呕吐及腹泻。 2、肝功损害：以胆汁郁积为主，亦可发生肝实质损害。 3、耳毒性：老年肾功不良者偶发耳鸣及暂时性耳聋。 4、局部反应：静滴或肌注后，可能产生血栓性静脉炎、局部 疼痛、变硬等，如静滴红霉素乳酸盐。 5.其它：偶可引起药疹、药物热等。
环丙沙星致皮下出血
第三十八页, 共53页。
环丙沙星致光敏性皮炎
第三十九页, 共53页。
环丙沙星和诺氟沙星致过敏性紫癜
血药浓度时对治疗有利。若采取静脉滴注给药, 宜将一次剂量的药物溶于约100ml输液中, 于0.5～1小时内滴完。一则可在较短时间内达到较高的血药浓度, 二则可减少药物分解并 产生致敏物质。
第十五页, 共53页。
β-内酰胺类抗菌药物ADR
[低钾血症] 大剂量青霉素G钠盐的应用可致大量钠盐进入循环,
连续应用几日可引起低钾血症, 致精神不振、乏力、腹 胀、心悸等, 也可无症状, 心电图检查可见有关异常, 尚 有窦性心动过速、室性早搏、血气分析异常及代谢性碱 中毒等。 [肾损害]

药物热：
➢各类抗菌药物均可引起 ➢表现：感染症状缓解后发热
➢ 可伴皮疹、 嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少， 常有医师“抱薪救火”
➢ 潜伏期多为7～12天
血清病样反应
➢多见于应用青霉素者 ➢表现：发热、关节痛、荨麻疹、淋巴结 肿大、 嗜酸性粒细胞增多 ➢机制：Ⅲ型变态反应
其他变态反应：
➢血管神经性水肿：波及呼吸系统或脑部时可危及生 命，多数由青霉素引起
不良反应 adverse reactions, ADRs
一般指的是在常用剂量下，由于药物或药 物相互作用而发生的与防治目的无关的有 害或不利的反应
药物引起的毒性反应、变态反应、后遗反 应和致畸作用，以及抗感染药物引起的二 重感染等
不良反应的发生与所用药物的剂量及时间 均密切相关
不良事件 adverse events, ADEs
第一代头孢菌素如头孢噻吩和头孢唑啉在用量较大 时也具一定肾毒性
青霉素类中甲氧西林主要引起急性间质性肾炎
AmB 可引起多种肾损害，发生率高，几乎发生于所 有应用者
磺胺药和FQ较大量长期应用时可在肾小管内结晶析 出，引起血尿或梗阻性肾病，甚至发生少尿或ARF
神经精神系统毒性
中枢神经系统毒性 脑神经 神经肌肉接头 周围神经 精神症状
首剂青霉素后观察30min，就地抢救， 肾上腺素首选
皮疹
➢表现：各种皮疹均可出现， 以荨麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见， 也可出现剥脱性皮炎等严重表现 一般持续5-10天，停药后1-3天内迅速退清
➢药 物 ： 各 类 抗 菌 药 均 可 引 起 ， 以 青 霉 素 、 链 霉 素、 氨苄西林、阿莫西林、磺胺药多见
变态反应
➢ 最常见者为皮疹 ➢ 尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、

20世纪

抗生素发展的黄金期 上世纪最重要的医学贡献 很多制药公司投资研发抗生素 11 种类抗生素 >270 种抗生素在临床应用
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常见引起不良反应的 药物分布比例
抗感染药物 水、电平衡药物 消化系统药物
抗肿瘤药物 代谢类药物 生物制品
心血管系统药物 维生素类药物 专科用药
神经系统药物 血液系统药物
抗菌药物不良反应及处理
xxxxxxx医院 xxx
1
病 人 经 济 负 担 增 加
不 合 理 抗 菌 药 物 应 用 使
细 菌 耐 药 性 增 加
不 合 理 抗 菌 药 物 应 用 使
不 良 反 应 发 生 率 增 加
不 合 理 应 用 抗 菌 药 物 使
为 用什 抗麽 菌要 药合 物理 应
2



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肾功能不良病人抗菌药物的使用

尽量避免使用肾毒性药物 应按肾功能减退程度减量
尽量选用不经肾排泄、低毒的品种
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内生肌酐清除率Ccr
140 —年龄 血肌酐 标准体重(kg) 72
男＝
×
女= 0.8 ×男
外用药物 呼吸系统药物
医药导报.2002,21:100
4
常见的引起不良反应的 抗菌药物分布
青霉素类 抗结核病药物 抗病毒类
头孢菌素类 磺胺类 其他类
奎诺酮类 大环内酯类
氨基糖苷类 抗真菌类
5
几个概念


药源性危害(Drug misadventure 药害) 指药物不良反应(Adverse drug reaction, ADR)和不合理用药 所致的药物毒副反应,轻则引起不适,重则可致命。 不良反应 (adverse reactions ADR) 含义较广,包括 “狭义的副作用” ﹑毒性反应﹑变态反应﹑ 后遗症﹑三致作用等。

电气照明是建筑电气技术的基本内容是保证建筑物发挥基本功能的必要条件合理的照明对提高工作效率保证安全生产和保护视力都具有重要的意义肾毒性的临床表现肾毒性氨基苷类两性霉素b万古霉等的最早表现为蛋白尿和管型尿此时尿量可无明显改变继而尿中出现红细胞并发生尿量改变增多或减少尿ph改变大多自酸性转为碱性氮质血症肾功能减退尿钾排出增多等其损害程度与剂量及疗程成正比间质性肾炎除外
皮试注射部位和进针方向的选择
常规操作方法是:在病人前臂屈侧或前臂屈侧上1/ 3 处进行皮内注射,与腕横纹皮肤纹方向呈垂直进 针。实践表明,常规注射部位神经末梢分布较多,进 针与皮纹垂直,会使皮纹产生机械断裂损伤,加上药 液逆流阻力,病人有撕裂样痛。局部疼痛会影响皮 试结果的准确性。 有人在前臂腕横纹上3 横指正中处(病人同身指) 与腕横纹皮纹平行进针进行皮内注射,结果88 %的 病人微痛和无痛。因为此处神经末梢分布最稀少, 皮肤感觉不敏感;与皮纹平行方向进针,机械损伤小, 无断裂现象,并且药液是顺流, 阻力小,故病人无痛 或只有微痛感觉。
肾上腺素的用法用量


抢救过敏性休克时用0. 3 ~0. 5毫克。肌注或缓慢静 注(必须以0.9%氯化钠注射液稀释到10ml),多数情况 即可改善，如果疗效不满意，还可将本品4毫克溶 于5%一10%葡萄糖注射液500ml中缓慢静滴，至血 压接近或恢复正常即可停药。 抢救过敏性休克时，1毫克是一个危险用量，一次 注入往往会迅速引起高血压危象、肺水肿，甚至急 性脑出血死亡，老年人对此尤为敏感。
现行青霉素皮试方法是否需要改进

采用青霉素原液进行皮试来诊断青霉素过敏,存在大量的假阴 性。主要原因是青霉噻唑衍生物半抗原在皮试部位不能迅速 产生并与蛋白成分结合,从而导致假阴性。从国外的研究报道 看,新鲜青霉素只能诊断出不到5 %的过敏者。我国还没有关 于青霉素过敏的流行病学资料,但以WHO 的青霉素即刻过敏 及速发型过敏反应占人群约0.01 %的标准,新鲜青霉素皮试 100 万人口只能检测出不到5 例真正的阳性患者。如果去除 有明确青霉素过敏史的患者不做皮试,进行新鲜青霉素皮试能 诊断的青霉素过敏患者就更少了.青霉素皮试方法的不完善, 如不设阴性对照可能导致错误的诊断为青霉素过敏 。而不设 阳性对照则可能导致假阴性的发生。当然对其他几种非IgE 介导过敏反应类型的青霉素过敏反应,皮试是无法诊断的。