下载文档原格式
国家卫生健康委员会关于《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则的解读文章属性•【公布机关】国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会,国家卫生健康委员会•【公布日期】2022.12.18•【分类】法规、规章解读正文《三级医院评审标准(2022年版)》及其实施细则解读一、修订背景医院评审是卫生健康行政部门履行监管职能，推动医院高质量发展的重要抓手，对促进医院提高自我管理水平，实现医疗服务高质量发展有重要作用。
2020年，我委在既往工作的基础上，按照“继承、发展、创新”的原则，借鉴国际、国内先进理念和经验，制定了2020年版《三级医院评审标准》（以下简称《标准》）。
《标准》发布后，各级卫生健康行政部门积极落实工作要求、转变工作思路，推动医院评审向日常监测、客观指标、现场检查以及定量与定性评价相结合的方向转变，得到了行业普遍认可。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行政策的一致性，充分发挥医院评审工作在推动医院加强内涵建设、完善和落实医院管理制度、提高管理水平和保障医疗质量安全中的作用，我委在保持《标准》主体框架和内容不变的基础上，对2020年版《标准》及实施细则进行了“更新式”的修订，形成了《三级医院评审标准（2022年版）》及实施细则。
二、主要修订内容一是衔接政策要求，保障政策一致性。
根据2020年以来国家新颁布的政策要求，补充或更新了医疗技术临床应用管理、护理管理、检查检验结果互认、医院安全秩序管理、便利老年人就医等相关条款。
二是吸纳行业进展，丰富标准内涵。
将近2年我委发布的病案管理、心血管系统疾病、超声诊断、康复医院、临床营养、消化内镜等专业或技术的质控指标纳入，并优化相关条款表述。
三是汲取实践经验，保障标准实用性。
根据各地评审实践和行业专家意见，对部分通用术语和编码进行了修订和完善，保障标准与医疗机构实际管理工作相契合。
三、工作要求各省级卫生健康行政部门要根据本标准及时组织修订本辖区医院评审标准，加强宣传教育和贯彻落实，做好新旧《标准》的衔接工作。
三级医院评审标准(2022年版)三级医院评审标准（2022年版）说明《三级综合医院评审标准（2020年版）》公布实施两年以来，在指导各地加强评审标准管理、规范评审行为、引导医院自我管理和健康可持续发展等方面发挥了重要作用。
为指导各地持续做好医院评审工作，保障医院评审标准与现行管理政策的一致性，充分发挥医院评审标准在推动医院加强内部管理、提升医疗质量安全水平等方面的作用，我委对《三级医院评审标准（2020年版）》及其实施细则进行了“更新式”的修订，在保持标准主体内容不变的基础上，补充或更新了近2年来国家新发布的政策要求，并根据行业发展，对部分通用术语和编码进行了修订和完善。
本标准共3个部分107节，设置364条标准和监测指标。
适用于三级医院，二级医院可参照使用。
第一部分为前置要求部分。
共设3节25条评审前置条款。
医院在评审周期内发生一项及以上情形的，延期一年评审。
延期期间原等次取消，按照“未定等”管理。
旨在进一步发挥医院评审工作对于推动医院落实相关法律法规制度要求和改革政策的杠杆作用。
第二部分为医疗服务能力与质量安全监测数据部分。
共设80节154条监测指标。
内容包括医院资源配置、质量、安全、服务、绩效等指标监测、DRG评价、单病种和重点医疗技术质控等日常监测数据，数据统计周期为全评审周期。
本部分在评审综合得分中的权重不低于60%。
指导各地深入推进以日常行为、客观指标、定量评价为主的评审工作模式。
引导医院重视日常质量管理和绩效，减少突击迎检冲动。
各省可根据本地区信息化程度和相关数据监测基础性工作情况，酌情调整相关数据监测内容和范围，所占权重不变。
对于“第四章单病种（术种）质量控制指标”和“第五章重点医疗技术临床应用质量控制指标”，各省级卫生健康行政部门可根据评审医院级别、类别选择部分相关病种（术种）纳入评审内容。
其中限制类医疗技术仅限于开展此类技术的医院，未开展的不纳入评审范围。
第三部分为现场检查部分。
卫生部《三级综合医院评审标准》目录第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的定位和要求二、积极探索科学规范的公立医院管理机制三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务四、临床医学教育五、科研及其成果第二章改进医院服务管理一、开展预约诊疗服务二、优化门诊流程，落实便民措施三、加强急诊绿色通道管理，及时救治急危重症患者四、改善住院、转诊、转科服务流程，提高服务水平五、完善基本医疗保障服务管理六、维护患者的合法权益七、加强投诉管理第三章患者安全目标一、严格执行查对制度，准确识别患者的身份二、严格执行在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序，做到正确执行医嘱三、严格执行手术安全核查，防止手术患者、手术部位及术式发生错误四、严格执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求五、规范特殊药物的管理，提高用药安全六、建立临床“危急值”报告制度七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生八、防范与减少患者压疮发生九、主动报告医疗安全（不良）事件十、鼓励患者参与医疗安全第四章医疗质量管理与持续改进一、医疗质量管理组织二、医疗质量管理与持续改进三、医疗技术管理四、临床路径管理与持续改进五、单病种质量管理与持续改进六、门诊管理与持续改进七、急诊管理与持续改进八、住院诊疗管理与持续改进九、手术治疗管理与持续改进十、麻醉与镇痛治疗管理与持续改进十一、重症医学管理与持续改进十二、传染病管理与持续改进十三、康复治疗管理与持续改进十四、药事和药物使用管理与持续改进十五、临床检验质量管理与持续改进十六、病理质量管理与持续改进十七、医学影像质量管理与持续改进十八、输血质量管理与持续改进十九、医院感染管理与持续改进二十、介入诊疗质量管理与持续改进二十一、血液净化质量管理与持续改进二十二、临床营养质量管理与持续改进二十三、医用氧舱质量管理与持续改进二十四、放射治疗质量管理与持续改进二十五、其他特殊诊疗质量管理与持续改进二十六、病历（案）质量管理与持续改进第五章护理管理与质量持续改进一、整体护理与护理管理组织二、护理人力资源管理三、临床护理管理四、护理质量与安全管理五、特殊护理单元质量管理与监测第六章医院管理一、依法执业二、明确管理职责与决策执行机制，实行管理问责制三、依据医院的功能任务，确定医院的发展目标和中长期发展规划四、人力资源管理五、应急管理六、信息与图书管理七、财务与价格管理八、医德医风管理九、后勤保障管理十、医学装备管理十一、院务公开管理十二、社会评价第七章日常统计学评价指标一、医院运行基本监测指标二、住院患者医疗质量与安全指标三、单病种质量监测指标四、重症医学（ICU）质量监测指标（试行）五、合理使用抗菌药物监测指标（试行）六、医院感染控制质量监测指标（试行）三级医院分等标准本标准是三级医院建设和发展的标准，也是其水平和质量的评价依据。
三级医院综合评审标准任务分解表（国家标准-医院感染部分）一、执行手卫生规范，落实院感控制基本要求二、医院感染管理与持续改进三、感染性疾病管理与持续改进四、重症医学科（室）管理与持续改进五、医学影像管理、介入管理与持续改进八、医院感染监控统计指标（一）呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）指标名称：呼吸机相关性肺炎发病率（‰）对象选则：全医院需要使用机械通气的患者总例数指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例数分母：单位时间内患者使用呼吸机的总人天数计算公式：呼吸机相关肺炎感染发病率（‰）=（发生呼吸机相关性肺炎例数÷患者使用呼吸机总日数）×1000（二）留置导尿管所致泌尿系感染发病率（‰）指标名称：导尿管相关的泌尿系感染对象选择：重症医疗科中所有放置尿管的患者指标类型：结果质量指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用导尿管患者中泌尿系感染人数分母：单位时间内患者使用导尿管的总人天数计算公式：留置导尿管所致泌尿系感染发病率‰=（使用导尿管患者中泌尿系感染人数÷使用导尿管的患者总人数）×1000（三）血管导管所致血行感染（‰）指标名称：中心静脉导管相关性血行性感染（‰）对象选择：重症医学科中所有存在中心静脉置管的患者指标类型：结果指标指标改善：比率的下降分子：单位时间内使用血管导管患者中血行感染人数分母：单位时间内患者使用中心静脉导管的总人天数计算公式：血管导管所致血行感染发病率（‰）=（使用血管导管患者中血行感染人数÷使用中心静脉导管总人数）×1000。
三级综合医院评审标准实施细则(2022年3月1.卫生行政部门等级审核文件。
2.在岗正式职工总数和各类人员(医、护、技)名册及医院劳资报表。
3.床位编制批准文件。
1.抽查5%的上岗人员(医.护)的执业资格证原件。
2.从医院提供名册中，核对2个病区的护士排班表，核查在岗护士人数。
3.核查从事医疗执业活动的时间。
医院提供医院功能、任务、定位符合区域卫生规划的要求，达医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到三级综合医院设臵到卫生行政部门设臵标准。
标准要求。
1.1.2医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力，医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【C】1.有承担本辖区(省、自治区、直辖市)急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处臵能力。
2.急诊科独立设臵，承担本区域急危重症的诊1.1.2.1主疗。
要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像1.急诊科、重症科设臵文件和床位编制报表。
2.涉及急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备目录。
3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。
1.核查10台件涉及急危重症和疑难疾病的诊疗设施、设备。
2.核查急诊科区域的分区布局。
3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。
4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。
重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像岗医护人员的学历、职称情况表。
4.查看医学影像(普放、CT、MRI)、介入患者检查登记本(包括白、夜班)。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务3.重症医学床位数占医院总床位的2%~5%。
4.医学影像与介入诊疗部门可提供24小时急诊诊疗服务。
【B】符合“C”,并疾病诊疗的设施设备目录。
3.急诊科、重症科的在岗医护人员的学历、职称情况表。
局。
3.核查重症医学床位数(含各科重症监护床，下同)与医院总床位比。
三级综合医院评审细则任务分解第一章坚持医院公益性一、医院设置、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设置规划的评审标准评审要点支撑材料自评等级1.1.1 医院的功能、任务和定位明确, 规模适宜。
1.1.1.1医院的功能、任务和定位明确，保持适度规模，符合卫生行政部门规定三级医院设置标准。
人事科负总责【C】1.医院符合卫生行政部门规定三级医院设置标准，获得批准等级至少正式执业三年以上。
（院办）2.卫生技术人员与开放床位之比应不低于1.15:1。
（人事科）3.病房护士与开放床位之比不低于0.4:1。
（人事科、护理部）4.在岗护士占卫生技术人员总数≥50。
5.（人事科）6.全院工程技术人员占全院技术人员总数的比例不低于1。
（人事科）1.等级批准文件;2.3.4.5.6 人事科出具相关证明材料。
【B】符合“C”，并1.临床科室主任具有正高职称≥90。
（人事科、医务科）2.护士中具有大专及以上学历者≥50。
（人事科、护理部）3.平均住院日≤12 天。
（病案室）4.保持适宜的床位使用率≤93。
（病案室、信息科）5.开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
（医务科）1-4.相关科室出具相关材料。
5. 开放床位明显大于执业登记床位时，有增加床位的申请记录。
【A】符合“B”，并医院功能、任务和定位符合卫生区域规划，达到卫生行政部门设置标准。
（院办）1.1.2 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力，医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
1.1.2.1主要承担急危重症和疑难疾病的诊疗。
医学影像与介入诊疗部门可提供24 小时急诊诊疗服务。
医务科、门诊部【C】1.有承担本辖区（省、自治区、直辖市）急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备、技术梯队与处置能力。
（设备科、人事科、医务科）2.急诊科独立设置，承担本区域急危重症的诊疗。
（门诊部、急诊科）3.重症医学床位数占医院总床位的2～5。
三级综合医院评审细则任务分解
一、引言
1.背景介绍（100字）
2.目的与意义（150字）
二、评审细则制定
1.国内外相关研究综述（200字）
2.评审细则的主要内容
a.医疗服务质量评估指标（200字）
b.医疗设备及设施评估指标（200字）
c.医务人员素质评估指标（200字）
d.物资管理评估指标（200字）
e.综合管理评估指标（200字）
三、评审细则的制定过程
1.初步制定（200字）
a.确定制定团队（50字）
b.收集资料（50字）
c.设定评审细则的框架（100字）
2.专家论证（200字）
a.邀请相关领域专家参与评审细则的论证（100字）
b.整理专家意见，修改细则内容（100字）
3.多次修订（200字）
a.根据专家意见修改评审细则（100字）
b.反复论证和修订，确保评审细则的科学性和实用性（100字）
四、评审细则的应用与效果
1.应用范围（100字）
2.实施流程（200字）
a.提交评审材料（50字）
b.审查评审材料（50字）
c.实地评估（50字）
d.综合评价及结论（50字）
3.应用效果（200字）
a.提高医院服务质量和管理水平（100字）
b.为患者提供安全、高效、高质量的医疗服务（100字）
五、总结与展望
1.已取得的成绩（150字）
2.存在的问题与限制（150字）
3.下一步工作展望（150字）
以上是对于三级综合医院评审细则任务分解的拆分，每个部分都按字数拆分，确保文章的完整性。
一、医院设臵、功能和任务符合区域卫生规划和医疗机构设臵规划的定位和要求(一)医院的功能、任务和定位明确 ,规模适宜。
(二) 医院有承担服务区域内急危重症和疑难疾病诊疗的设施设备技术梯队与处臵能力医学影像与介入诊疗部门可提供 24 小时急诊诊疗服务。
(三)临床科室一、二级诊疗科目设臵、人员梯队与前列。
力达到省级卫生行政部门规定；重点科。
二、医院内部管理机制科学规范(一)坚持医院公益性，把维护人民群众健康权益放在第一位。
(二)按照规范开展住院医师规范化培训工作，做到制度、师资与经费落实，做好培训基地建设。
(三)将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。
(四)提高工作绩效，优化医疗服务系统与流程，缩短平均住院日、缩短患者诊疗等候时间。
(五)按照《国家基本药物临床应用指南》、《国家基本药物处方集》及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用(六)控制公立医院特需服务规模。
三、承担公立医院与基层医疗机构对口协作等政府指令性任务(一) 将对口支援县医院和乡镇卫生院 (以下简称受援医院) 和支援社区卫生。
(二) 承担政府分配的为社区、农村培养人材的指令性任务，制定相关的制度、培训方案，并有具体措施予以保障。
(三)根据《中华人民共和国传染病防治法》和《突发公共卫生事件应急条例》等相关法律法规承担传染病的发现、救治、报告、预防等任务。
(四)建立院前急救与院内急诊“绿色通道”。
(五)开展健康教育、健康咨询等多种形式的公益性社会活动。
在基本医疗保障制度框架内，医院应当建立与实施双向转诊制度及相关服务流程。
(七)根据《统计法》及卫生行政部门规定，完成医院基本运行状况、医疗技术、诊疗信息和临床用药监测信息等相关数据报送工作，数据真实可靠。
四、应急管理(一)遵守国家法律、法规，严格执行各级政府制定的应急预案。
服从指挥，(二)加强领导，成立医院应急工作领导小组，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制(三) 制定和完善各类应急预案，提高快速反应能力。
(四) 开展应急培训和演练，提高各级、应急能力。
(五)(六)建立医院应急管理的评估与持续改进机制。
五、临床医学教育(一) 教学师资、设备设施符合医学院校教育、毕业后教育和继续医学教育的要求。
(二)(三)承担住院医师规范化培训和县级医院骨干医师培训任务。
开展继续医学教育工作情况。
(五)指导和培训下级医院卫生技术人员提高诊疗水平，推广适宜卫生技术。
六、科研及其成果(一) 有鼓励医务人员参预科研工作的制度和办法，并提供适当的经费、条件与设施。
(二) 承担各级各类科研项目，获得院内外经费，开展临床与基础相结合的研究工作，并取得成效。
(三)医院有将研究成果转化实践应用的激励政策，并取得成效。
(四)依法取得相关资质，并按照药物临床试验管理规范(GCP)要求开展临床试验。
第二章医院服务一、预约诊疗服务(一) 实施多种形式的预约诊疗与分时段服务，对门诊和出院复诊患者实行中长期预约。
(二) 有预约诊疗工作制度和规范，有操作流程，逐步提高患者预约就诊比例。
(三)建立与挂钩合作的基层医疗机构的预约转诊服务。
注：此项工作一定要在信息科 HIS 系统建立平台二、门诊流程管理(一)优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民措施，减少就医等待，改善患者就医体验，有急危重症患者优先处臵的制度与程序。
(二) 公开出诊信息，保障医务人员按时出诊，遇有医务人员出诊时间变更应当提前告知患者。
提供咨询服务，匡助患者有效就诊。
(三)根据门诊就诊患者流量调配医疗资源，做好门诊和辅助科室之间协调配合。
(四)有制度与流程支持开展多学科综合门诊。
(五) 有改善门诊服务、方便患者就医的绩效考评和分配政策，支持医务人员从事晚间门诊和节假日门诊。
(二) 落实首诊负责制，与挂钩合作的基层医疗机构建立急诊、急救转接服务制度。
(三)加强急诊检诊、分诊，及时救治急危重症患者，有效分流非急危重症患者。
(四)实施急诊分区救治、建立住院和手术的“绿色通道”，建立创伤、急性心肌梗死、脑卒中、急性呼吸衰竭等重点病种的急诊服务流程与规范，需紧急抢救的危重患者可先抢救后付费，保障患者获得联贯医疗服务。
(五)开展急救技术操作规程的全员培训 ,实行合格上岗制度。
四、住院、转诊、转科服务流程管理(一) 完善患者入院、出院、转科服务管理工作制度和标准，改进服务流程，方便患者。
(二) 为急诊患者入院制定合理、便捷的收入院制度与程序。
危重患者应当先抢救并及时办理入院手续。
(三)加强转诊、转科患者的交接管理，及时传递患者病历与相关信息，为患者提供连续医疗服务。
(四)提高患者健康知识水平和出院后医疗、护理及康复措施的知晓度。
五、基本医疗保障服务管理(一)有各类基本医疗保障管理制度和相应保障措施，严格服务收费管理，减少患者医药费用预付，方便患者就医。
(二)公开医疗服务收费标准，公示基本医疗保障支付项目。
(三)保障各类基本医疗保障制度参加人员的权益，强化参保患者知情允许。
(一)医院有相关制度保障患者及其家属充分了解其权利。
(二) 应当向患者或者其家属说明病情及治疗方式、特殊治疗及处臵，并获得其允许，说明内容应当有记录。
(三)主管医师能够使用患者易懂的方式、书面允许手续。
(四)开展实验性临床医疗(临床人体试验)应当严格遵守国家法律、法规及部门规章，有审核管理程序，并征得患者书面允许。
(五)保护患者的隐私权，尊重民族习惯和宗教信仰。
七、投诉管理(一)贯彻落实《医院投诉管理办法(试行)》，实行“首诉负责制”，设立或者指定专门部门统一接受、处理患者和医务人员投诉，及时处理并答复投诉人。
(二)发布投诉管理部门、地点、接待时间及其联系方式，同时发布上级部门投诉电话。
建立健全投诉档案，规范投诉处理程序。
)对全体员工进行纠纷防范及处理的专门培训。
(一)为患者提供就诊接待、引导、咨询服务。
)急诊与门诊候诊区、医技部门、住院病区等均有明显、易懂的标识。
(三)就诊、住院的环境清洁、舒适、安全。
和管理措施。
(试行)》及《关于 2022 年起全国医疗卫生系统全面禁烟的决定》。
(六)落实创建“境有成效。
一、确立查对制度，识别患者身份(一)对就诊患者施行惟一标识(如：医保卡、新型农村合作医疗卡编号、身份证号码、病历号等)管理。
(二)在诊疗活动中，严格执行“查对制度”，至少同时使用姓名、年龄2 项核对患者身份，确保对正确的患者实施正确的操作。
(三)实施有创(包括介入)诊疗活动前，实施医师必须亲自向患者或者其家属告知。
(四)ICU、产房、新生儿室之间流程) 的患者识别措施，建全转科交接登记制度。
(五)使用“腕带”手术室、急诊室等部门，以及意识不清、抢救、输血、不同语种语言交流障碍的患者等；对传染病、药物过敏等特殊患者有识别标志(腕带与床头卡)。
二、确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通的程序、步骤(一)在住院患者的常规诊疗活动中，应当以书面方式下达医嘱。
(二) 在实施紧急抢救的情况下，必要时可口头下达暂时医嘱；护士应当对口头暂时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；事后及时补记。
“危（wei）险值”或者其他重要的检查(验)结果时，接获者必须规范、完整、准确地记录患者识别信息、检查(验)结果和报告者的姓名与电话，复述确认无误后方可提供医师使用。
三、确立手术安全核查制度，防止手术患者、手术部位及术式发生错误(一)择期手术的各项术前检查与评估工作全部完成后方可下达手术医嘱。
(三)有手术安全核查与手术风险评估制度与工作流程。
四、执行手卫生规范，落实医院感染控制的基本要求(一)按照手卫生规范，正确配臵有效、便捷的手卫生设备和设施，为执行手卫生提供必需的保障与有效的监管措施。
(二)医护人员在临床诊疗活动中应当严格遵循手卫生相关要求(手清洁、手消毒、外科洗手操作规程等)。
(一) 高浓度电解质、易混淆 (听似、看似) 药品有严格的贮存与使用要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。
(二) 处方或者用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。
六、临床“危（wei）险值”报告制度(一)根据医院实际情况确定“危（wei）险值”项目，建立“危（wei）险值”评价制度。
wei）险值”报告制度与流程。
七、防范与减少患者跌倒、坠床等意外事件发生(一)评估有跌倒、坠床风险的高危患者，要主动告知跌倒、坠床危（wei）险，采取措施防止意外事件的发生。
(二)有跌倒、坠床等意外事件报告制度、处理预案与的工作流程。
八、防范与减少患者压疮发生(一)有压疮风险评估与报告制度，有压疮诊疗及护理规范。
(二)实施预防压疮的护理措施。
九、妥善处理医疗安全(不良)事件(一)有报告医疗安全(不良)事件与隐患缺陷的制度与可执行的工作流程，并让医务人员充分了解。
(二)有激励措施，鼓励不良事件呈报。
(三) 将安全信息与医院实际情况相结合，从医院管理体系、运行机制与规章制度上进行有针对性的持续改进。
对重大不安全事件要有根本原因分析。
十、患者参预医疗安全(一) 针对患者疾病诊疗，为患者及其家属提供相关的健康知识教育，协助患方对诊疗方案作出正确理解与选择。
(二)主动邀请患者参预医疗安全活动，如身份识别、手术部位确认、药物使用等。
第四章医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织(一)有医院质量管理组织，包括医疗质量管理委员会、伦理委员会、药事管理委员会、医院感染管理委员会、病案管理委员会、输血管理委员会、护理质量管理委员会和放射诊疗质量管理委员会等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持。
(二) 有医院、科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持续改进相关任务。
(三) 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改。
(四)建立专门的质量管理部门，负责对全院医疗、护理、医技质量实行监管，并建立多部门质量管理协调机制。
(五)项目，有相关的保障组织、部门职责与协调机制。
二、医疗质量管理与持续改进(一) 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。
(二)(三)坚持“严格要求、严密组织、严谨态度”，强化“基础理论、基本知识、基本技能”培训与考核。
(四) 建立医疗风险防范确保患者安全的体制，按照规定报告医疗安全 (不良)事件与隐患缺陷，不隐瞒和漏报。
(五) 医院、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。
