重症蛛网膜下腔出血-ICU的干预PPT演示课件

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脑、脑、脊髓被膜解剖结构:
脑和脊髓的外面包有 三层被膜，由外向内依次 为硬膜、蛛网膜、软膜。
硬膜厚而坚韧。蛛网 膜薄而透明、紧邻硬膜。 软膜富有血管和神经，紧 贴脑和脊髓的表面并伸入 其沟裂内。蛛网膜与软膜 之间有许多小纤维束相连 。脑和脊髓的三层被膜在 枕骨大孔处互相移行。
蛛网膜与软膜之间的 间隙，叫蛛网膜下腔，腔 隙内含有脑脊液。
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动脉瘤预防再出血---血压控制 专家共识
• 1.目前尚不明确能够降低动脉瘤再出血风险的最佳血压水 平，动脉瘤处理前可将收缩压控制在140-160 mmHg（中 等质量证据，强推荐）
• 2.处理动脉瘤后，应参考患者的基础血压，合理调整目标 值，避免低血压造成的脑缺血（低质量证据，弱推荐）
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
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动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防 • 抗癫痫药物Yes Or No？
早期癫痫发作的危害主要是引起急性血压 升高和动脉瘤破裂再出血，癫痫发作会引 起ICP和脑血流量（CBF）的改变，加重脑 水肿和脑血管痉挛（CVS）
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动脉瘤预防再出血----癫痫的控制和预防
• 美国卒中协会和心脏协会指南（ASA/AHA 2012） 推荐：出血后可以立即预防性使用抗癫痫药物， 但不推荐长期使用
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动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗
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动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗 专家共识
• 动脉瘤的治疗：
• 1.对技术上同时适合开颅夹闭和血管内介入治疗两种方法的患者，推 荐进行血管内介入治疗（高质量证据，强推荐）。
• 2.后循环动脉瘤；高龄（＞ 70岁）、SaSAH（Hunt Hess Ⅳ ～ Ⅴ级） 以及处于CVS期患者，应优先考虑介入治疗（高质量证据，强推荐）。
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蛛网膜下腔出血（动脉瘤性）的重症管理
• SaSAH的定义和分级方法 • SaSAH头部CT表现的Fisher分级 • 动脉瘤处理及预防再出血 • ICP控制 • 脑血管痉挛（CVS）和迟发性脑缺血损伤的
处理 • SAH相关脑积水 • SAH全身性并发症的处理
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SaSAH的分级方法
• SAH临床分级
• 3.脑实质内血肿量较大(＞30ml)、严重ICP增高及大脑中动脉瘤患者， 优先考虑选择手术夹闭清除血肿，同时根据手术情况，判断是否进行 去骨瓣减压手术（中等质量证据，强推荐）。
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
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动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗
对动脉瘤性蛛网膜 下腔的患者早期（ 72小时）使用抗纤 维蛋白溶解剂（氨 甲环酸），可降低 再出血，不降低死 亡率或致残率
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动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗 专家共识
• 抗纤溶药物治疗： • 在动脉瘤处理前可以进行早期、短程的抗纤维蛋
白溶解药物治疗（诊断后即开始，持续至处理动 脉瘤时），不超过发病后72h（低质量证据，弱推 荐）。
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7.28 19:00
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• 1小时后，患者突然出现颈部疼痛，呼之不 应，呼吸浅慢，立即给予气管插管，人工 机械通气。
• 复查头颅CT：蛛网膜下腔出血。
57.28 21:006 Nhomakorabea7
• 发病后16小时在全麻下行“脑血管造影并 颅内动脉瘤介入栓塞术”。
• 术中诊断：1.右侧椎动脉夹层动脉瘤2.蛛网 膜下腔出血
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SaSAH的定义和分级方法 专家共识
• 蛛网膜下腔出血患者入院后，应采用HuntHess分级或WFNS分级等方法，对病情严 重程度予以分级（高质量证据，强推荐）
• Hunt-Hess分级≧Ⅲ级的患者宜收入NICU 予以观察治疗（中等质量，强推荐）
• 回顾性分析预后应以发病后持续时间较长 的最高病情分级为标准（低质量证据，弱 推荐）
分级量表
Grading Scale
Hunt-Hess分级
Neurological Surgeon Scale (WFNSS)
主要根据头痛、脑膜刺激、 意识水平和局灶神经功能 障碍等参数决定
用来评价神经功能状态、 手术危险性和预后
71%采用Hunt-Hess分级
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SaSAH的定义和分级方法
• 蛛网膜下腔出血头部CT表现的Fisher分级
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• 患者，许顺英，女，51岁，因“头痛2天， 意识不清2小时”于2015年07月28日晚到 我院就诊。
• 患者于2天前出现右侧头痛，呈阵发性，可 以部分缓解，入院当晚患者出现头痛加重， 并出现呕吐一次，到我院就诊，急查CT： 未见明显出血征象，给予：甘露醇+地塞米 松对症处理。
• 既往身体健康。
• 术后行腰大池置管引流。
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• 患者晚间出现呼吸节律不规则，自主呼吸 消失，呛咳反射消失。
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• 术后20小时复查CT：提示出血增多，考虑 枕骨大孔疝。
• 再次在全麻下行右侧脑室钻孔引流术+后颅 窝减压+血肿清除术。
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SAH定义
蛛网膜下腔出血通常为脑底部或脑表面的病变血 管（动脉瘤或动静脉畸形）破裂，血液直接流入 蛛网膜下腔引起的一种临床综合征，约占急性脑 卒中的10%左右，占出血性卒中的２０％．
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理
专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
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动脉瘤处理及预防再出血---动脉瘤的治疗
• 动脉瘤一旦发生破裂再出 血，容易发生再次破裂出 血（24h内再出血发生率 为4%~13.6%），发生再 出血的患者，80%以上预 后不良，并且再出血发生 的越早，预后越差
中国医师协会神经外科分会重症专家委员会,重症动脉瘤性蛛网膜下腔出血管理 专家共识(2015)[J],中国脑血管病杂志,2015,12(4):215-224
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动脉瘤预防再出血---血压控制
血压控制
动脉瘤处理前：降低高血压 相关再出血的风险，减少低
血压造成的缺血性损害
动脉瘤处理后：保持脑组织 灌注，防止缺血性损伤